Các chỉ định khám siêu âm trong sản phụ khoa

Các chỉ định trong chẩn đoán siêu âm trongphụ khoa : - Xác định kích thước, hình dạng tử cungbình thường và không bình thường như tửcung đôi, tử cung hai buồng, không có tử cung.. Siêu â

CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁM SIÊU ÂM TRONG SẢN PHỤ

KHOA Người soạn : Bs CKIIPhan Viết Tâm

Mục tiêu : Biết được các chỉ định siêu

âm trong sản phụ khoa

1 Chỉ định chẩn đoán siêu âm trong sản khoa :

1.1 Chỉ định sớm trong 3 tháng đầu củathai nghén :

- Chẩn đoán có thai

- Xác định thai bình thường

- Chẩn đoán đa thai

- Chẩn đoán chửa trứng

- Chẩn đoán chửa ngoài tử cung (Chửakẽ, chửa loa bóng vòi, chửa ở buồng cổ tửcung hay chửa trong ổ bụng)

- Xác định thai sống

- Chẩn đoán thai chết lưu

- Xác định tuổi thai để xác định phươngpháp hủy thai thích hợp như hút, nạo, đặt túinước

- Chẩn đoán có thai kèm khối u của tửcung (u xơ) hoặc khối u ngoài tử cung (ubuồng trứng v.v )

- Xác định chẩn đoán phân biệt có thaihoặc ung thư tế bào nuôi trên sản phụ đangđược theo dỏi sau chửa trứng

- Chẩn đoán có thai và dụng cụ tử cung(còn dụng cụ tử cung hoặc đã bị rơi rangoài)

- Xác định có thai trên tử cung bấtthường (tử cung hai buồng, hai tử cung, v.v )để hướng dẫn phương pháp nạo có kết quảkhi có chỉ định ngừng thai nghén

- Theo dõi sự phát triển của thai bằngcách đo tử cung, đo thể tích buồng ối, đochiều dài đầu mông thai.

1.2 Chỉ định muộn sau 3 tháng đầu củathai nghén :

- Chẩn đoán chửa trứng

- Chẩn đoán ung thư tế bào nuôi Kếthợp với lâm sàng và xét nghiệm và các di căntại chổ hoặc lan xa đến gan thận

- Chẩn đoán thai chết lưu

- Chẩn đoán đa thai và hiện tượngchuyền máu giữa hai thai

- Có thai kèm theo khối u

- Chẩn đoán các dị dạng thai (dị dạng ởđầu, ngực, tim, thận)

- Xác định tư thế thai chẩn đoán ngôi thếkhí chuyển dạ (rất có giá trị đối với sảnphụ béo)

- Xác định độ trưởng thành của thai(bằng phương pháp đánh giá độ trưởng thànhcủa rau)

- Xác định tuổi thai (bằng phương pháp đođường kính lưỡng đỉnh thai)

- Chẩn đoán thai kém phát triển

- Đánh giá cân nặng (kết hợp với tuổithai) để có chỉ định ngừng thai nghén đúngthời điểm trong những trường hợp đặc biệt

- Do khung chậu đánh giá sự bất tươngxứng giữa đường kính lưỡng đỉnh thai và cácđường kính nhô hậu vệ, lưỡng gai hông trongthời kỳ chuyển dạ (rất có giá trị đối với ngôingược)

- Xác định vị trí rau bám (bám đáy, bámbên, tiền đạo bán trung tâm, và trung tâm đểđiều trị và áp dụng trong thủ thuật chọc ối

- Đo kích thước bánh rau để tiền lượngthai

- Chẩn đoán rau bong non.

- Xác định lượng nước ối, đa ối, thiểuối Có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượngthai kém phát triển, thai già tháng, thai suymạn tính trong tử cung

- Theo dõi về sinh lý thai để tiên lượngthai suy

- Các hoạt động của thai

- Động tác hô hấp của thai

- Huyết động học của thai

- Chức năng bài tiết thận

1.3 Các chỉ định sau đẻ, sau sẩy :

- Kiểm tra sau nạo để xác định sót rau,sót thai

- Theo dõi sự co hồi tử cung, chẩn đoánsót rau trong tử cung

- Chẩn đoán nhiểm trùng, tạo khối mũ ởtiểu khung sau đẻ, sau phẩu thuật

- Chẩn đoán các khối huyết tụ khối mủsau đẻ, sau mổ

- Chẩn đoán sót gạc sau mổ

2 Các chỉ định trong chẩn đoán siêu âm trongphụ khoa :

- Xác định kích thước, hình dạng tử cungbình thường và không bình thường như tửcung đôi, tử cung hai buồng, không có tử cung

- Theo dõi sớm sự phát triển của nannoãn, và xác định thời gian

- Chẩn đoán u buồng trứng : u cơ năng - uthực thể phóng noãn

- Định rõ vị trí tính chất của khối u : uthể đặc, u hỗn hợp, nang nước

- Xác định một số tính chất của khối uthường có liên quan với tính chất ác tính củakhối u

- Chẩn đoán u xơ tử cung và xác định vịtrí u xơ

- Chẩn đoán các khối u, các túi mủ, cácnang ở phần phụ.

- Theo dõi sự tiến triển của khối u, túimủ và các nang

- Chẩn đoán các viêm nhiểm tiểu khung,lạc nội mạc tử cung

- Chẩn đoán nước cổ chướng tự do

- Xác định vị trí các khối mủ tiểu khung

- Xác định loại dụng cụ tránh thai trongtử cung

KHÁM SIÊU ÂM THAI BÌNH THƯỜNG

Người soạn : Bs CKII PhanViết Tâm

3 Dự kiến được ngày sinh dự đoán,trọng lượng thai, sự phát triển của thai vàgiá trị của chúng qua từng thời điểm của thaikỳ

Do sự cải tiến nhanh chóng về kỷthuật, hình ảnh học siêu âm ngày nay đượcgắn chặt vào việc chăm sóc tiền sản ngườimẹ ở hầu hết các nước Mặc dù một đôilúc siêu âm cung cấp những thông tin chính xácnhư tuổi thai trong 3 tháng đầu, nhưng chođến nay vẫn không thấy có sự cải thiện vềhậu vận thai nhi

1 Hình ảnh siêu âm thai bình thường tronggiai đoạn đầu :

1.1 Trong giai đoạn sớm siêu âm có thểtrả lời 5 câu hỏi :

1.1.1 Thời kỳ Morula :

Trứng được thụ tinh ở 2/3 ngoài vòitrứng và được phân chia thành nhiều tế bàogọi là thể dâu và di chuyển đến tử cung.Chưa chẩn đoán được trên siêu âm (hình 1)

Hình 1: Sơ đồ di chuyển của trứng đã thụ tinh

1.1.2 Giai đoạn làm tổ :

Ngày thứ 6 sau khi thụ tinh các tế bàomầm từ thể dâu mầm đã xếp thành lớp, lớpngoài biệt hóa thành tế bào nuôi và đi dầnvào lớp niêm mạc tử cung tạo thành các gairau có trở kháng âm của lớp tế bào nuôi khácbiệt với tổ chức tử cung tạo thành phản xạsiêu âm có kích thước 1 - 2cm thường ở vùngđáy tử cung dày

Hình 2: Niêm mạc tử cung dày 11mm

1.1.3 Giai đoạn thành lập túi ối :

Túi ối được thành lập từ lớp tế bàomầm ngoài vào ngày thứ 25 kể từ khi thụtinh (khoảng 5 tuần sau khi tắt kinh) Túi ốichứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng, cótrở kháng âm khác với tử cung, trên màn ảnh

siêu âm sẽ thấy một vùng echo trống bờ đềulà túi thai (hình 3)

Hình 3: Túi thai sớm (2mm)

1.1.4 Giai đoạn hoàn thành thai:

Thai phát triển từ lớp thai nằm trong túiối, nên dễ nhận định nhờ phản xạ siêu âmmạnh từ thành phần dịch nước ối và thànhphần thai khác nhau

1.2 Khám siêu âm thai bình thường :

Túi thai có thể thấy rõ tuần thứ 5 của vôkinh Đó là hình ảnh tròn, đường kính 10-15mmbao quanh bởi lớp màn rụng thành và màngrụng bao tạo nên 2 vòng echo giàu, ở giữa làdịch ối là một khoảng echo trống Dấu túiđôi này là cần thiết để chẩn đoán xác địnhvà loại trừ túi thai giả Phôi thai chưa thấyđược (hình 4)

Hình 4: phân biệt túi thai thật và túi thai giả

* Lúc 6 tuần thai phôi xuất hiện tronglòng tử cung cho những chấm phản âm sáng,đường kính túi thai khoảng 15mm (hình5)

Hình 5: Thai 6 tuần

* Lúc 7 tuần nhịp đập của tim phôi đãthấy được Tần số khoảng 140 phút, đôi lúccó nhịp chậm sinh lý, đường kính túi thaikhoảng 20mm, chiều dài đầu mông (CRL)khoảng 8mm

* Lúc 8 tuần các cử động chủ động củatoàn bộ thai xuất hiện Thai phôi dài ra cóhình hạt đậu CRL : 13mm

* Lúc 9 tuần các cử động từng phầncủa thai có thể thấy được Tần số tim cóthể lên đến 180 phút rồi giảm xuống 150phút vào tuần 11, CRL : 23cm Màng rụng dày

Bắt đầu cho được khoảng 20m, có thểquan sát được mũi, bốc mắt, tay, chân, cộtsống, bụng, xác định rõ vị trí rau bám.

Hình 6: Cách đo chính xác chiều dài đầu mông

Chỉ rõ hoạt động của phôi cho phép chẩnđoán đúng một thai nghén tiến triển, hơn nữa

đo CRL là một tiêu chuẩn cơ bản để xác địnhchính xác tuổi thai  3, 4 ngày, bằng cáchđồng thời xác định CRL và BDP

Trong khoang ngoài ối túi noãn hoàng làcấu trúc đầu tiên có nguồn gốc phôi, có thểthấy được từ tuần thứ 5 trở đi cũng thấyđược, đó là một túi hình cầu nhỏ có đườngkính 3 - 5mm nằm cạnh hoặc ở phần kéo dàicủa phôi Nó hiện diện từ tuần thứ 5 đếntuần thứ 11, không hiểu biết về sự hiệndiện này có thể dẫn đến sai lầm trong đánhgiá kích thước thai Một kích thước lớn hơnthường liên quan đến hậu vận xấu như sẩythai, bất thường nhiễm sắc thể

Hình 7 : Túi noãn hoàngMàng ối và phôi:

Màng ối có thể được nhìn thấy từtuần thứ 6 như 1 màng sợi mỏng bao quanhphôi Giữa tuần thứ 12 & 14, màng ối vàmàng đệm sẽ hợp nhất Phôi được nhìnthấy từ kích thước 2mm trở đi Hoạt độngtim phôi phải được nhìn thấy khi phôi có chiềudài 5mm trở đi

Siêu âm qua ngã AD với đầu dò tần sốcao cho phép xác định rõ hơn trong các hìnhảnh : 4 tuần đối với túi thai, 6 tuần đối vớitim thai

2 Hình ảnh siêu âm thai bình thường 6 thángsau :

Trong khi vài chi tiết của thai thấy đượctrên thân ảnh siêu âm trong 3 tháng đầu của thainghén thì trong 6 tháng sau tình trạng nàybiểu hiện một cách rõ rệt trên siêu âm Thờigian từ 18 đến 22 tuần là tốt nhất để pháthiện những bất thường của thai về phươngtiện giải phẫu học Siêu âm thai nghén 3tháng cuối để theo dõi sự phát triển củathai nhi

2.1 Đầu thai :

Từ 3 tháng giữa về sau, sọ thai nhi pháttriển là một cấu trúc hình Elip, echo giàu bỡrõ nét trên đường cắt ngang, không thể phânbiệt được giữa xương sọ và lớp Cân Galia(cân bọc sọ) Trên đường cắt ngang chẩmtrán, cấu chúc nội sọ là một đường echo

dọc giữa tạo nên bởi thế liềm (falxcerebritiểu não), khe liên hai bán cầu, vách trongsuốt ở giữa Bên cạnh đường echo dọc giữanày là 2 não thất bên, mà trong giai đoạn sớmnó rất rộng và chiếm gần hết khoang nộisọ Ngoài ra khoang này cũng được làm đầybởi đám rối mạng nhện (Choroid plexus) cóecho giàu hơn (hình 8)

Hình 9: Các mặt cắt qua đầu thai

Mặt cắt ngang I : Ở phần cao nhất củađầu thai cho thấy não thất bên là 2 vạch echonghèo song song với đường echo dọc giữa,đường cắt này dùng để phát hiện não ứngthủy trong giai đoạn sớm

Mặt cắt ngang II : Miêu tả mặt phẳngchẩm trán rất quan trọng để đo BPD của thai.Đường echo dọc giữa không liên tục ở giữa làkhoang vách trong suốt (Cavum Septi pellucidi).Não thất 3 định vị giữa 2 nhân đồi thị cóecho nghèo tương đối và thường chỉ xuấthiện như là một vạch echo nghèo Sừngtrước của não thất bên cũng có thể thấy ởmặt cắt này (hình 10)

Hình 10: Mặt cắt II (đo BPD)

Mặt cắt III : Đi ngang qua não giữa, cuốnnão có dạng cánh bướm, echo nghèo ở trungtâm của mặt cắt

Mặt cắt IV : Ngang đáy sọ trước và hốsọ sau, xương bướm tạo nên vùng echo giàu ởchỗ nối ở hố sọ trước và hố sọ giữa Ởmặt cắt này có thể thấy được mạch đậpcủa động mạch trong ở vùng sừng trước củaxương bướm Tiểu não thấy được ở hố sọsau và càng rõ hơn khi đi chuyển đầu dòxuống mặt cắt ngang V

Mặt cắt VI : Mô tả diện nghiêng thai

Mặt cắt dọc giữa bên VII : qua sọ thai,võ não, nhân cầu, sừng trước của não thấtbên và đám rối nhện (choroid plesus).

Mặt cắt VIII, mặt cắt IX, mặt cắt X : Đểphát hiện sự bất thường của mô trên, mắt,mũi, hàm trên và dưới (hình 11)

Hình 11: Mặt cắt II: đo BPD; mặt cắt X: quan

sát mũi miệng

Lúc thai 18 tuần, sử dụng mặt cắt VII, IXđể quan sát trán, mũi, hàm trên, hàm dưới, 2hốc mắt, mi mắt, 4 cơ thẳng bao quanh, nhãncầu, 2 tai

2.2 Cột sống :

Sau tuần 12 vô kinh thấy được cột sốngnhư là một đường đôi từng đoạn echo giàu(dấu hiệu đường ray xe lửa) Sự cốt hóacủa thân đốt sống bắt đầu sau 90 ngày vôkinh với trung tâm cốt hóa xuất hiện ở thânđốt sống và mỗi bên của cung thần kinh.Quan sát cột sống khi thai ở vị trí chẩmtrước là tốt, 2 đường song song tụ lại ở vùngxương cùng và duỗi nhẹ ra sau Băng echonghèo chạy dọc ở giữa 2 đường song song làống tủy Trên đường cắt ngang ở thai kỳ gầnđủ tháng cột sống xuất hiện như là cấutrúc echo giàu hình nhẫn

2.3 Lồng ngực về hệ mạch máu :

Lồng ngực xuất hiện như một hìnhnón trên đường cắt dọc, với những dãi ngang

do bóng lưng của xương sườn Đường cắtngang qua thân thai ở vị trí đai vai phát hiện 2cung xương đòn ở 2 bên cột sống, 2 xương vaicũng thấy được ở hai bên cột sống

Phổi là cơ quan phái quan sát trong lồngngực Trên đường cắt ngang nó xuất hiệngiữa tim và cột sống như một cấu trúc echođồng nhất tương đối và có tính sinh echotương tự như gan Trên đường cắt dọc phổiphân cách với gan bởi cơ hoành mà nó xuấthiện như một dãi băng lồi về phía đầu thai.Trong khi tổ chức phổi thường co echo nghèohơn gan ở 3 tháng giữa của thai kỳ, thì 3 thángcuối điều này sẽ đảo ngược trở lại chứngtỏ sự trưởng thành của phổi (hình 12)

Hình 12: cơ hoành (thai 30 tuần)Khi di chuyển đầu dò về phía chân thainhi ta thấy xuất hiện mạch đập của tim thai

ở bên trái lồng ngực Tim thai có khuynhhướng nằm ngang hơn là tim của bé mới sinh

do sự lớn của gan và sự chưa dãn nở củaphổi Bởi vì lý do này ta có thể thấy đượcdiện 4 buồng tim trên một mặt cắt nganggập góc nhẹ về phía tâm thất

* Tim T luôn nằm phía sau, tim P nằm phíatrước.

* Tâm thất T nằm cạnh dạ dày gần sátcột sống hơn tâm thất P

* Tâm thất P nằm cạnh thành ngựctrước

* Tâm nhỉ T nằm cạnh cột sống

Các mặt cắt qua tim (hình 13)

Mặt cắt I: Mặt cắt 4 buồng tim: quan sát

4 buồng tim, kích thước các buồng tim,vách tâm thất, vách tâm nhĩ

Mặt cắt II: Mặt cắt dọc cạnh ức

Mặt cắt III: Mặt cắt ngang cao cạnh ứcMặt cắt IV: Mặt cắt ngang qua 2 tâmthất

Diện cắt qua 4 buồng tim còn cho phépquan sát được lỗ bầu dục mà máu đi qua từtâm nhỉ phải đến tâm nhỉ trái Van 2 lá và van

3 lá thấy được giữa tâm nhỉ và tâm thất.Vách biên thất quan sát được giữa 2 tâm thất(mặt cắt I)

Đường cắt dọc cạnh ức (mặt cắt II) môtả dòng chảy thất trái và góc động mạchchủ; mặt cắt ngang qua tâm nhỉ (mặt cắt III)

mô tả dòng chảy động mạch phổi, trong khi

mặt ngang qua hai tâm thất (mặt cắt IV) làmxuất hiện cấu trúc của tâm thất.

Trên đường cắt ngang xuyên qua bụngthai, động mạc chủ bụng và tỉnh mạch chủdưới xuất hiện như những vùng echo trốngtròn ở ngay trước cột sống

2.4 Bụng :

Gan là cơ quan lớn nhất trong ổ bụng, ởtuần đầu của thai kỳ, thùy phải và thùy tráicó kích thước tương tự nhau, sau tuần thứ 8thùy phải gan phát triển nhanh hơn thùy trái.Trên siêu âm gan xuất hiện như một cấu trúcecho đồng nhất và tương đối hơi giàu

Chổ nối tỉnh mạch rốn với xoang cửa làmột trong các điểm mốc để đo đường kínhngang bụng, đường kính trung bình bụng:(hình 14)

Hình 14: Mặt cắt đo đường kính trung bình

bụng

Sự sản xuất mật bắt đầu từ tuần 15

-18 của thai kỳ Trên đường cắt ngang gập gócnhẹ về phía trước có thể thấy được túimật như là một khoang dài đầy dịch nằm ởvùng thùy phải của gan

Dạ dày, lách, cực trên của tuyếnthượng thận, động mạch chủ bụng, tỉnhmạch chủ dưới Dạ dày thai nhi được thấytrên đường cắt ngang là một hình tròn đến

T M c ư ía

D D

S P

hình Ovale có echo nghèo ở phần tư trên tráicủa bụng và đường cắt dọc có dạng hìnhchữ nhật xiên ra trước và xuống dưới.

Lách xuất hiện ở ngay phía sau dạ dàytrên đường cắt ngang, nhưng thường khó phânbiệt với gan vì tính sinh echo tương tự nhưgan

Ruột xuất hiện như một cấu trúc cuốnlại, echo giàu, tương đối đồng nhất Một khitrong lòng ruột có dịch, đặc biệt ở thai kỳmuộn có thể chứa nhiều dịch, một vàidạng vôi Dịch trong lòng ruột chứng tỏ khôngteo ruột hoặc teo hậu môn

Một đôi khi thấy một lớp dịch mỏnggiữa gan và thành bụng hiện tượng giảbáng bụng (pseudoascites)

Thận thai nhi xuất hiện sau 13 tuần,nhưng quan sát tốt nhất là lúc thai được 17tuần Trên đường cắt dọc cạnh cột sốngthận xuất hiện như một cấu trúc hìnhOvale, echo giàu ở chủ mô và echo nghèo hơn ởbể thận Tỷ lệ chu vi thân trên chu vi bụngkhoảng 0,27 - 0,30 trong suốt thai kỳ (hình 15)

Hình 15:

Thận thai nhi

- Tuyến thượng thận khó phân biệt vớithận vì cả hai có mức độ sinh echo tương tựnhư nhau và tuyến thượng thận nằm sátcực trên của thận Ở 3 tháng cuối tỷ lệtrọng lượng giữa tuyến thượng thận vàthận là 1/3 Trên đường cắt ngang bụng trênthận, tuyến thượng thận nằm sát cột

sống, có dạng elip có echo nghèo ở vỏ thậnvà echo nghèo ở tủy thận

- Bàng quang xuất hiện ở bụng dưới nhưmột cấu trúc hình tròn đến hình ovale, echotrống dạng nang ở khung chậu nhỏ Nếukhông thấy bàng quang qua nhiều lần khámkỹ thì phải xem chừng bất thường hệ tiếtniệu

Hình 16: Chiều dài xương đùiXương chày và xương mác xuất hiện ởphần nối dài của đầu dưới xương đùi Nếuđầu gối gấp phải di chuyển theo góc gấpcủa đầu gối

2.6 Giới tính :

Xác định giới tính từ sau 19-20 tuần Tùythuộc vào kinh nghiệm của người khám, máymóc và còn phụ thuộc vào tư thế của thai

nhi xác định giới tính dễ nhất khi cắt ngangqua bụng dưới thai khi thai nằm nghiêng với 2chân dạng Nếu môi lớn phát triển quá độ,một đôi khi lầm với 2 bìu dái dặc biệt khi thaitrước 8 tháng Dây rốn nằm giữa 2 chân cũngcó thể lầm với thai nam.

- Thấy được 2 bìu dái và dương vật :nam, mặc dù cả 2 đôi khi không luôn luôn đượcthấy cùng một lúc (hình 17)

- Ở thai nữ, môi lớn và môi nhỏ xuất hiệnnhư 3 vạch echo song song mong manh Môi lớntrở nên rõ ràng hơn ở cuối thai kỳ

Bánh rau phát triển từ màng đệm lôngvà màng rụng đáy khoảng tuần thứ 7 củathai nghén : ở thời điểm đó, màng đệm lôngđã phân biệt được trên siêu âm với màng đệmnhẵn mỏng hơn ở phía đối diện Bánh rau cóthể nhận thấy như là một cơ quan tách biệt

ở tuần thứ 9 của thai nghén Ban đầu bánhrau hiện diện như là một cấu trúc dạng