Bài giảng Viêm dạ dày ruột tăng Eosinophil

Bài giảng Viêm dạ dày ruột tăng Eosinophil – ThS.BS. Hồ Quốc Pháp được biên soạn với mục tiêu giúp người học nắm được những kiến thức về giúp người học nắm được tổng quan, lịch sử, dịch tễ, nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán phân biệt về bệnh viêm dạ dày ruột tăng Eosinophil.

VIÊM DẠ DÀY RUỘT TĂNG EOSINOPHIL

ThS BS Hồ Quốc Pháp Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Nhi đồng 2

Tổng quan

Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu Eosinophil (EGID) là

các rối loạn đặc trưng bởi sự xâm nhập bệnh lý của

bạch cầu ái toan (eosinophil) vào thực quản, dạ dày,

ruột non hoặc ruột già dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và gây ra các triệu chứng lâm sàng.

Spergel et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 52: 300–306, 2011 Gonsalves N et al Clin Rev Allergy Immunol 2019 Oct;57(2):272-285

Licari A et al Curr Pediatr Rev 2020;16(2)

EGID: Eosinophilic Gastrointestinal Disorders, bao gồm

EoE: Eosinophilic Esophagitis (Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan) EG: Eosinophilic Gastritis (viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan)

EGE: Eosinophilic Gastroenteritis (viêm dạ dày- ruột tăng bạch cầu ái

toan)

EC: Eosinophilic Colitis (viêm đại tràng tăng bạch cầu ái toan)

Lịch sử

• 1937: Keijser lần đầu đề cập khái niệm EGID

• 1970: Klein phân loại dựa vào độ sâu (niêm, cơ,thanh mạc)

• 1985: Oyaizu chứng minh mối quan hệ với IgE và mast cell

• 1990: Talley mô tả trên số lượng lớn và đề nghị chẩn đoán gồm 3 tiêu chí: triệu chứng LS, thấm nhập eosinophil trên mô sinh thiết và không nhiễm KST hay bệnh

lý khác.

• 1996:Desreumaux và Bischoff mô tả chi tiết vai trò của cytokines, mast cell trong

cơ chế bệnh sinh.

Dịch tễ

• 2-28/100.000 bệnh nhân

• Mọi lứa tuổi, gặp nhiều nhất 30-50 tuổi, Nam/Nữ = 3/2

• ± tăng eosinophil máu

• Trẻ em: EG 1.5- 6.4/100000, EGE 2.7- 8.3/100000, EC 1.7 to 3.5/100000

Kaijser R et al Arch Klin Chir 1937;188:36–64.

Eosinophil

• Bản chất là tế bào đóng ở mô.

• Trên đường tiêu hoá: thấy ở dạ dày, ruột, nhưng hầu như không có ở thực quản.

• Cytokine quan trọng: IL-5

- IL3, IL5 , GMCSF, eotaxin 1-3→ Tăng

cường phá triển bạch cầu ái toan và di chuyển

- IL1, IL5 , IL4, IL13, TNF-a→ kích thích

sự di chuyển bạch cầu ái toan

- Eotaxin 1: Tích tụ bạch cầu ái toan trong

đường tiêu hoá

- IL5 : Yếu tố tăng trưởng bạch cầu ái toan

Marc E Rothenberg Allergy Clin Immunol 2004;113:11-28

Nguyên nhân

1 Vô căn

2 Liên quan dị ứng:

- Qua trung gian IgE

- Không qua trung gian IgE

Simon D, et al The Journal of allergy and clinical immunology 2010;126(1):3-13

Đặc điểm lâm sàng

• Triệu chứng không đặc hiệu, dễ nhầm bệnh lý đường ruột khác

• Thường được chẩn đoán trễ (trung bình 3 tháng)

• Phần lớn có tiền căn dị ứng

Tràn dịch màng bung (dịch có tăng bạch cầu ái toan)

Vị trí tổn thương: lớp niêm mạc: 57-100% (thường gặp nhất), lớp cơ 30-70%, thanh mạc 4.5-13%

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321.

Sunkara T et al Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives Clin Exp Gastroenterol 2019 Jun 5;12:239-253

Đặc điểm lâm sàng (theo phân loại Klein)

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng

EoE Nôn ói, triệu chứng giống GERD, chậm phát triển, nuốt khó…

EG Buồn nôn, nôn, đau vùng sau hoặc thượng vị, khó tiêu, nôn trớ ( tổn thương niêm mạc);

tắc nghẽn đầu ra bắt chước hẹp môn vị (tổn thương lớp cơ)

EGE Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, chậm phát triển, giảm cân, mất protein hoặc xuất

huyết tiêu hóa (lớp niêm mạc); các triệu chứng tắc nghẽn, lồng ruột, thủng (lớp cơ); chướng bụng, cổ trướng (lớp thanh mạc)

EC Đau bụng, mót rặn, tiêu chảy có phân nhầy và / hoặc máu, tắc ruột, lồng ruột, thủng

ruột.

Koutri E, et al Ann Nutr Metab 2018;73 Suppl 4:18-28

Xét nghiệm tuỷ xương:

Sinh thiết tuỷ, tuỷ đồ, Đột biến gen (PDGFRA và FIP1L1)…

XÉT NGHIỆM KHÁC

- Test dị ứng: Test lẫy da,

IgE toàn phần- IgE đặc

hiệu, Path test, Test thử

thách

- Bilan ký sinh trùng

- Bilan bệnh viêm ruột

mạn khác

Gonsalves N, Clinic Rev Allerg Immunol 2019;

Nội soi thực quản

Nội soi dạ dày tá tràng

A: Phù nề niêm mạc và xung huyết của độ cong lớn hơn của dạ dày

B: Hẹp môn vị với loét ở hành tá tràng;

C: Phù và sung huyết của tá tràng.

Abassa KK, et al World J Gastroenterol 2017; 23(19): 3556-3564

Abassa KK, et al World J Gastroenterol 2017; 23(19): 3556-3564

A: Phù nề niêm mạc và điểm xuất huyết nhỏ ở đoạn xa hồi tràng

B: Phù ban đỏ từng mảng và sung huyết ở đại tràng xuống

C: Phù bạch huyết và sung huyết ở đại tràng Sigma.

Nội soi đại tràng

Jeon YW et al, Clin Endosc 2012;45(4):444-447

Mô học

Hình ảnh Nội soi

Mô học

Chẩn đoán

Chẩn đoán khi đủ 3 tiêu chuẩn:

1 Triệu chứng tiêu hóa

2 Bạch cầu ái toan tăng cao trong các mẫu sinh thiết lấy từ đường tiêu hóa (*)

3 Loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu ái toan

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition, 1st edition, 307-321

Papadopoulou A et al (2014) ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee

Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;58(1):107-18

Tiêu chí số lượng BC ái toan (Eos)/ Quang trường GPBTrong EoE (*)

>15 eosinophil/hpf

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition, 1st edition, 307-321

Papadopoulou A et al (2014) ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee

Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;58(1):107-18

Tiêu chí số lượng BC ái toan (Eos)/ Quang trường GPB(*)

Trong EGID

Stefano Guandalini et al

(Textbook of Pediatric , Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition, 1st edition)

Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn hệ thống: viêm mạch, bệnh mô liên kết, HES, lao…

• Bệnh đường tiêu hóa: bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, bệnh celiac,

bệnh lý bụng cấp tính, thủng ruột, hẹp và tắc môn vị, hội chứng kém hấp thu…

• Dị ứng thức ăn / thuốc: thức ăn (sữa, đậu nành, trứng, lúa mì, hạt đậu

phộng ); thuốc (penicillin, cephalosporin, aspirin, sulfonamide…)

• Khối u: ung thư biểu mô, u bạch huyết

• Ký sinh trùng: Echinococcus (sán chó), Toxocara canis (giun đũa),

Cysticercus (sán dây lớn), Trichinella (giun xoắn), Stronglyloides (giun lươn)…

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

Bệnh Phương tiện chẩn đoán

Hypereosinophilic syndrome Liên tục tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 1500 bạch

cầu ái toan / mm3 trong ít nhất 6 thángQuan sát lâm sàng với kiểm tra sự liên quan của tim, hệ thần kinh hoặc tủy xương

Kiểm tra các đột biến liên quan đến gen PDGFRA và FIP1L1

vô tính tế bào TNhiễm trùng đường ruột

Nhiễm ký sinh trùng đường ruộtGiun đũa, giun xoắn, sán máng, giun đầu gai, sán dây, giun lươn, giun xoắn

Helicobacter pylori, Escherichia coli, Shigella

Tiền sử bệnh, kiểm tra ký sinh trùng trong phân, huyết thanhhọc (bệnh sán máng, bệnh giun đũa, bệnh giun chỉ), điều trịchống ký sinh trùng

Sinh thiết dạ dày, cấy phân và máuThuốc và các chất độc hại Tiền sử dùng thuốc

Bệnh Crohn và viêm loét đại tràng Nội soi GI trên và dưới, ANCABệnh Celiac Kháng thể kháng transglutaminase, teo nhung mao tá tràng

Viêm mạch và các bệnh tự miễnViêm nốt sần quanh tử cung, u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa tuyến, xơ cứng bì

ANCA, kháng thể kháng nhân, sinh thiết mạch máu, khám lâmsàng

Bệnh hệ thống, u, bệnh tuỷ xương khác Xét nghiệm hình ảnh, mô học (khối u đặc, hạch bạch huyết, tủy

đồ, sinh thiết xương tủy)

Chẩn đoán

phân biệt

Abou Rached A, El

Hajj W World J

Gastrointest Pharmacol Ther

2016;7(4):513–23

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán viêm dạ dày ruột

tăng eosinophil

• Ăn kiêng: (chế độ ăn kiêng sáu loại

thực phẩm, chế độ ăn kiêng nguyên tố)

• Phẫu thuật Stefano Guandalini, Anil Dhawan, David Branski (2016),

Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321

Ba phương thức điều trị chính: Thuốc, liệu pháp ăn kiêng, phẫu

thuật.

Antoine Abou Rached Et al World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016; 7(4): 513-523

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition, 1st edition, 307-321

• Có lợi đặc biệt trong trường hợp điều trị kéo

dài hoặc BN phụ thuộc steroid.

Liều lượng của BUD:

Trẻ em dưới 1 tuổi được điều trị với 1 mg x 2 lần / ngày.

Trẻ em từ 1 đến 7 tuổi được cho 1 mg ba lần mỗi ngày, 7-12 tuổi được cho 2 mg ba lần mỗi ngày và trên 12 tuổi được cho 3 mg ba lần mỗi ngày

Fang S et al Pediatr Res 86, 505–509 (2019)

Thuốc sinh học

Chất ức chế chọn lọc leukotriene: Montelukast Quá trình chết của tế bào T và B: Azathioprine

Ức chế tế bào Mast: Ketotifen

Anti-IL 5 và Anti IgE: Mepolizumab,

reslizumab

Anti TNF-α: Infliximab, adalimumab

• Thường chỉ định EoE, EG

• Ức chế hoạt động IL4, IL13 (update)

• Thuốc: Omeprazole, esomeprazole, lansoprazole

Hua et al., Exp Rev Clinic Pharm 2016

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

(Cần xác minh hiệu quả)

Lucendo AJ, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61(1): 56-64

Katz AJ et al J Allergy Clin Immunol 1984 Jul;74(1):72-8 571

Phẫu thuật

• Giải quyết tắc nghẽn, điều trị biến chứng

• Nên cố gắng hạn chế.

Lưu đồ tiếp cận

điều trị EG

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

- Tử vong: hiếm gặp (trong đợt cấp)

Pineton G et al Curr Gastroenterol Rep

2018, 2;20(8):37

Tóm lại:

• Viêm dạ dày ruột tăng eosinophil: là bệnh lý hiếm gặp, triệu chứng

không đặc hiệu

• Bệnh sinh: liên quan mật thiết đến mast cell, IL-5 và các cytokine khác

• Nguyên nhân: chưa tường tận, phần lớn liên quan đến dị ứng

• Chẩn đoán: bao gồm lâm sàng, số lượng eosinophil tại mô sinh thiết

(được nhiều đồng thuận) kèm loại trừ nguyên nhân khác

• Điều trị: kháng viêm và một số thuốc sinh học, chế độ ăn, phẫu thuật

Thông tin liên hệ:

Email: Drquocphap@gmail.com

1 Spergel JM et al Variation in prevalence, diagnostic criteria, and initial management options for eosinophilic gastrointestinal diseases in the United States J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Mar;52(3):300-6.

2 Gonsalves N Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Clin Rev Allergy Immunol 2019 Oct;57(2):272-285.

3 Licari A , et al Eosinophilic Gastrointestinal Diseases in Children: A Practical Review Curr Pediatr Rev 2020;16(2)

4 Kaijser R Zur Kenntnis der allergischen Affektionen des Verdauugskanals vom Standpunkt des Chirurgen aus Arch Klin Chir.

1937;188:36–64

5 Rothenberg ME Eosinophilia N Engl J Med 1998 May 28;338(22):1592-600.

6 Rothenberg ME Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID) J Allergy Clin Immunol 2004 Jan;113(1):11-28;

7 Simon D, et al Organspecific eosinophilic disorders of the skin, lung, and gastrointestinal tract The Journal of allergy and clinical

immunology 2010;126(1):3-13.

8 Jeon YW, Hong SJ, Kim HJ, et al A hypereosinophilic syndrome presenting as eosinophilic colitis Clin Endosc 2012;45(4):444-447.

9 Koutri E, et al Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and

subserosal tissues Gut 1990; 31(1): 54-8.

10 Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st

edition, 307-321.

11 Sunkara T et al Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives Clin Exp Gastroenterol 2019 Jun 5;12:239-253

12 Pineton G, et al Diagnosis, Natural History and Treatment of Eosinophilic Enteritis: a Review Curr Gastroenterol Rep 2018 Jul

2;20(8):37

13 Gonsalves N Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Clin Rev Allergy Immunol 2019 Oct;57(2):272-285.

14 Abassa KK, et al Diagnosis of eosinophilic gastroenteritis is easily missed World J Gastroenterol 2017 May 21;23(19):3556-3564.

Tài liệu tham khảo

15 Papadopoulou A et al (2014) ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee.

Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;58(1):107-18

16 Abou Rached A, El Hajj W Eosinophilic gastroenteritis: Approach to diagnosis and management World J Gastrointest Pharmacol

Ther 2016 Nov 6;7(4):513-523.

al Retrospective study of budesonide in children with eosinophilic gastroenteritis Pediatr Res 86, 505–509 (2019).

18 Hua S, Cook D, Walker MM, Talley NJ Pharmacological treatment of eosinophilic gastrointestinal disorders Expert Rev Clin Pharmacol 2016 Sep;9(9):1195-209.

19 Lucendo AJ, Serrano-Montalbán B, Arias Á, Redondo O, Tenias JM Efficacy of Dietary Treatment for Inducing Disease Remission in

Eosinophilic Gastroenteritis J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015 Jul;61(1):56-64.

20 Katz AJ et al Eosinophilic Gastrointestinal Disease in childhood J Allergy Clin Immunol 1984 Jul;74(1):72-8 571.

21 Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of

the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues Gut 1990; 31(1): 54-8

22 Furuta GT, et al Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recom- mendations for diagnosis

and treatment Gastroenterology 2007;133:1342 – 63.

23 Lwin T, et al Eosinophilic gastritis: histopathological characterization and quantification of the normal gastric eosinophil content Mod

Pathol 2011 Apr; 24(4):556–63.

24 Collins MH, Capocelli K, Yang GY Eosinophilic gastrointestinal disorders pathology Front Med (Lausanne) 2018 Jan;4:261.

25 Prussin C Eosinophilic gastroenteritis and related eosinophilic disorders Gastroenterol Clin North Am 2014 Jun;43(2):317–27.

26 Okpara N et al Eosinophilic colitis World J Gastroenterol 2009 Jun; 15(24):2975–9.

Tài liệu tham khảo