Thai già tháng và khởi phát chuyển dạ

NGUY CƠ VỚI THAI Tăng tỷ lệ thai lưu, chết chu sinh gấp đôi so với thai đủ tháng Thai suy, hít phân su, nhiễm khuẩn trong tử cung …  Thai to hơn so thai đủ tháng  chuyển dạ kéo dài, b

THAI GIÀ THÁNG (POSTTERM PREGNANCIES)

ĐỊNH NGHĨA

 Theo ACOG (1997) là thai kỳ quá 42 tuần vô kinh (294 ngày) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối của chu kỳ kính 28 ngày đều

 Có thể có những thai kỳ không quá ngày thật sự

do việc nhớ ngày kinh cuối sai đưa đến việc tính tuổi thai sai

 Khoảng 3 - 12% thai nghén vượt quá tuần 42,

nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4%

 Ở Mỹ 2005 tỷ lệ 6 % Theo siêu âm 3 tháng đầu 2%

YẾU TỐ NGUY CƠ THAI GIÀ THÁNG

 Nguyên nhân thai già tháng chưa biết rõ

 Con so hoặc tiền sử thai già tháng: tăng 2 – 3 lần

NGUY CƠ VỚI MẸ

NGUY CƠ VỚI THAI

 Tăng tỷ lệ thai lưu, chết chu sinh gấp đôi so với thai đủ tháng (Thai suy, hít phân su, nhiễm khuẩn trong tử cung …)

 Thai to hơn so thai đủ tháng  chuyển dạ kéo dài, bất tương xứng thai – khung chậu, mắc vai  chấn thương thai khi đẻ

 Ngược lại 20% thai già tháng bị suy dinh dưỡng mạn tính trong tử cung

SINH LÝ BỆNH

 Lượng nước ối giảm dần, bánh rau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu ở bánh rau và các chất dinh dưỡng đến thai

  Thai bị suy trường diễn trong tử cung và có thể chết trong tử cung hoặc chết trong khi chuyển dạ (do có cơn go tử cung)

  Khi thai đẻ ra sống thì nó có biểu hiện tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su

CHẨN ĐOÁN

XÁC ĐỊNH TUỔI THAI

Kinh cuối cùng: lấy mốc là ngày đầu của

kinh cuối cùng để tính tuổi thai.

Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để chẩn đoán tuổi thai.

Siêu âm 3 tháng đầu

- Điểm cốt hóa của xương:

+ Đầu dưới xương đùi: 33 tuần, trước 3 tuần/X quang

+ Đầu trên xương chày: 37 tuần và 2/3 > 35 tuần.

CHẨN ĐOÁN

 XÁC ĐỊNH ĐỘ TRƯỞNG THÀNH

 Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: điểm

Béclard (đầu dưới xương đùi) Điểm TOD (đầu trên xương chày ) Tỷ lệ âm tính giả khá cao hiện nay ít được sử dụng

 Chọc hút nước ối: chỉ cho khẳng định thai đã

trưởng thành mà không cho phép chẩn đoán thai già tháng

CHẨN ĐOÁN

 XÁC ĐỊNH ĐỘ TRƯỞNG THÀNH – CHỌC ỐI

 Đo nồng độ bilirubine: lượng bilirubine giảm dần theo tuổi thai và biến mất khi thai > 36 tuần.

 Đo lượng creatinine và acid uric: thận thai nhi càng trưởng thành thì

creatinine và acid uric càng tăng Trên 36 tuần: creatinine ≥ 20 mg/l, acid uric ≥ 92,9 mg/ l.

 TB cam: sự trưởng thành của da thai nhi, tb tuyến nhày của da bắt màu cam khi nhuộm Bleu de Nil 0,1%.

+ Thai 36 tuần: > 30%

+ Thai 38 tuần: > 50%

+ Thai 40 tuần: > 80%

CHẨN ĐOÁN

 XÁC ĐỊNH ĐỘ TRƯỞNG THÀNH – CHỌC ỐI

 Các xét nghiệm đánh giá sự trưởng thành phổi:

+Định lượng phospholipide: trưởng thành = 600 mg/l.

+Tỉ lệ Lecithine / Sphingomyeline.

Trước 34 tuần: L/ S = 1, sau đó tăng dần.

L/ S ≥ 2: thai đủ trưởng thành.

+ Photphatidyl glycerol test: nhạy gần 100%,

+ Tỉ lệ acide palmitique/ acide stearique (P/ S): > 5 thai trưởng thành.

 Lượng nước ối: Nước ối ít.

 Sau khi đã loại trừ các sai lầm lớn về tuổi thai, chỉ còn một khả năng là theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ thai nghén để phát hiện suy thai.

XỬ TRÍ

 Bilan theo dõi và đánh giá: Sau 40 tuần

- Ghi cử động thai 3 giờ/ ngày, sự xuất hiện cơn gò

- Soi ối ghi nhận tình trạng nước ối

- Thực hiện NST (3 lần/ tuần)

- Siêu âm đánh giá chỉ số Manning, lượng ối (3 lần/ tuần), chỉ số sinh học của thai, tình trạng bánh

nhau

XỬ TRÍ

 Nếu tuổi thai trên 41 tuần nhập viện phải được theo dõi sát, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng thành và tình trạng sức khoẻ thai nhi.

 Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào một giờ nhất định

trong ngày Bình thường thai cử động trên 10 lần trong thời gian 12 giờ Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột là dấu hiệu của suy thai.

 Ví dụ sau 2 giờ mà không thấy thai máy cần cảnh giác Sau

12 giờ không thấy thai máy có thể thai đã chết.

XỬ TRÍ

 Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối ít nhất 2 lần/tuần Thiểu ối được định nghĩa khi chỉ số nước ối ≤ 5 hoặc túi ối lớn nhất ≤ 2 x 2cm) Thiểu ối

có liên quan đến nguy cơ cao của suy thai và tử vong sơ sinh.

 Theo dõi suy thai bằng máy monitor: hai thử nghiệm hay được dùng là thử nghiệm không đả kích (non-stress test)

và thử nghiệm đả kích (contraction stress test) như test vê núm vú hoặc test truyền oxytocin.

XỬ TRÍ

Chấm dứt thai kỳ ngay:

- Thiểu ối.

- Ối nhuộm phân su.

- Bất thường nhịp tim thai.

- Thai thật sự quá ngày dự sanh ≥ 10 ngày.

KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

Các biện pháp KPCD dung thuốc

Prostaglandin E1 (Misoprostol)

Không sử dụng misoprostol (biệt dược của misoprostol được sử dụng thông dụng nhất hiện nay có tên là Cytotec) gây chuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và thai sống

vì nguy cơ vỡ tử cung và suy thai Đối với các trường hợp khác, khi sử dụng

misoprostol, ngoài việc tuân thủ các điều kiện, chỉ định, chống chỉ định, đánh giá trước khi gây chuyển dạ, cần phải theo dõi sát cơn co tử cung, tim thai, các tác dụng phụ, tiến triển của cuộc chuyển dạ để đánh giá, tiên lượng và xử trí kịp thời

Tư vấn cho sản phụ và gia đình hiểu rõ thời gian phải theo dõi chuyển dạ, sự xuất hiện những con đau do cơn co tử cung, một số tác dụng phụ của thuốc để sản phụ

và gia đình yên tâm, hợp tác chặt chẽ với thầy thuốc.

XỬ TRÍ

Mổ lấy thai khi

1. Suy thai cấp, stress test (+).

2. KPCD thất bại.

3. BXĐC.

4. Con so lớn tuổi, điều kiện sản khoa không thuận lợi.