ĐÁNH GIÁ kết QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ BẰNG BÓNG COOK TRÊNTHAI QUÁ NGÀY dự KIẾN SINHTẠI BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội từ THÁNG 07 2017 – 032018

Bóng foley gây CD đã được sửdụng ở một số bệnh viện nhưng sond foley được đăng ký và sử dụng chínhthức trong lĩnh vực niệu khoa, chất liệu cao su nhựa của bóng foley về lýthuyết có thể g

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹

B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG 07 /2017 – 03/2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹

B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG 07 /2017 – 03/2018

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62721301

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI – 2018

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TSNguyễn Duy Ánh, người thầy đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trongsuốt quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tôi những ý kiến quý báu để tôi thựchiện đề tài cũng như hoàn thiện luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạosau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Bangiám đốc, khoa A4 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất chotôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng thôngqua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ýkiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Từ đáy lòng mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ người đã

có công sinh thành, dưỡng dục và hướng nghiệp cho tôi, anh chị em, vợ contôi đã luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những sản phụ đã tham gia nghiêncứu và cộng tác cùng chúng tôi hoàn thành đề tài này

Tác giả

Mạch Văn Trường

Tôi là Mạch Văn Trường, học viên Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30,

Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Duy Ánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả

Mạch Văn Trường

ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ

AFI Chỉ số nước ối

TQDKS Thai quá dự kiến sinh

TQNS Thai quá ngày sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu 3

1.1.1 Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai 3

1.1.2 Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ 5

1.2 Thai quá ngày dự kiến sinh 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Tỷ lệ 7

1.2.3 Nguyên nhân 7

1.2.4 Chẩn đoán 7

1.2.5 Biến chứng 11

1.2.6 Xử trí 13

1.3 Chuyển dạ 15

1.3.1 Khái niệm về chuyển dạ 15

1.3.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 16

1.3.3 Cơ chế chuyển dạ 16

1.3.4 Các phương pháp gây chuyển dạ 18

1.3.5 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng .21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.3 Các bước tiến hành 27

2.3.1 Đánh giá trước khi bơm bóng Cook gây CD 27

2.4 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 31

2.4.1 Tiêu chuẩn thai quá ngày sinh 31

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại 31

2.4.3 Tiêu chuẩn thai ngạt 31

2.4.4 Chỉ số Bishop 32

2.5 Các phương pháp thăm dò và phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 33

2.6 Xử lý số liệu 33

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Tuổi của sản phụ 35

3.1.2 Nghề nghiệp của sản phụ 36

3.1.3 Số lần sinh của sản phụ 36

3.1.4 Tỷ lệ thai quá ngày sinh theo tuổi thai 37

3.1.5 Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 37

3.2 Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu 38

3.2.1 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 38

3.2.2 Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD 38

3.2.3 Thời gian trung bình từ khi gây chuyển dạ thành công ở người con so và người con dạ 39

3.2.4.Thay đổi chỉ số Bishop sau bơm bóng Cook 40

3.2.5 Tác động của bơm bóng Cook đối với cơn co tử cung 40

3.2.6 Cách sinh 41

3.2.7 Những nguyên nhân của mổ lấy thai 41

3.2.8 Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai 42

3.2.9 Tình trạng trẻ sơ sinh 42

3.2.10 Tác dụng không mong muốn 43

3.3.1 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo nhóm tuổi sản phụ 44

3.3.2 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh 44

3.3.3 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai 45

3.3.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm bóng 45

3.3.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh 46

3.3.6 Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ 46

3.3.7 Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC như: papaverin, hyosin… 47

3.3.8 Liên quan giữa truyền oxytocin và bơm bóng 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.1 Tuổi của sản phụ 48

4.1.2 Phân bố về nghề nghiệp 48

4.1.3 Phân bố số lần đẻ 49

4.1.4 Tuổi thai 49

4.1.5 Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 49

4.2 Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của bóng Cook 50

4.2.1 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 50

4.2.2 Tác dụng của bóng Cook đối với chỉ số Bishop 52

4.2.3 Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công 52

4.2.4 Tác dụng bơm bóng Cook lên cơn co tử cung 54

4.2.5 Phân bố cách đẻ 55

4.2.6 Các tác dụng không mong muốn 55

4.2.7 Tỷ lệ và các nguyên nhân mổ lấy thai 56

4.2.8 Tình trạng thai nhi và trẻ sơ sinh 58

4.2.9 Các tai biến 58 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook.59

4.3.3 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 604.3.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm

bóng Cook 604.3.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh 614.3.6 Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC 624.3.7 Liên quan giữa truyền oxytoxin với gây chuyển dạ 624.3.8 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ 64

KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop 6

Bảng 1.2 Bảng điểm Manning 11

Bảng 1.3 Hiệu quả của ống thông hai bóng qua các nghiên cứu 24

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 32

Bảng 2.2 Chỉ số Bishop 33

Bảng 3.1: Nghề nghiệp của sản phụ 36

Bảng 3.2: Tỷ lệ thai quá ngày sinh theo tuổi thai 37

Bảng 3.3: Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 37

Bảng 3.4: Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 38

Bảng 3.5: Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công 38

Bảng 3.6: Thời gian trung bình từ khi gây chuyển dạ thành công ở người con so và người con dạ 39

Bảng 3.7: Thay đổi chỉ số Bishop sau bơm bóng Cook 40

Bảng 3.8: Tác dụng bom bóng – lên cơn co TC 40

Bảng 3.9: Cách sinh của sản phụ 41

Bảng 3.10: Nguyên nhân mổ lấy thai 41

Bảng 3.11: Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai 42

Bảng 3.12: Tình trạng thai nhi 42

Bảng 3.13: Tác dụng không mong muốn 43

Bảng 3.14: Các tai biến 43

Bảng 3.15: Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi sản phụ 44

Bảng 3.16: Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh 44

Bảng 3.17: Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai 45

Bảng 3.18: Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm bóng 45

Bảng 3.19: Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh 46

Bảng 3.20: Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ 46 Bảng 3.21: Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC 47

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 35Biểu đồ 3.2: Số lần sinh của các sản phụ 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai quá ngày sinh là trường hợp mang thai quá 41 tuần hay quá 287ngày theo ngày đầu KCC (với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày) hay siêu âm đochiều dài phôi lúc 9 – 11 tuần [2],[15]

Thai quá ngày sinh là sự lo lắng của rất nhiều sản phụ Ngày nay với sựtiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là sự tiến bộ của y học, công tác chămsóc sức khỏe sinh sản được tốt hơn rất nhiều, trình độ dân trí được nâng cao,nền y học hiện đại cho phép các thầy thuốc sản khoa phát hiện sớm cáctrường hợp thai quá ngày dự sinh Việc phát hiện sớm theo dõi sát đánh giásức khỏe thai nhi và xử trí kịp thời làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa và

tử lệ tử vong chu sinh

Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho những sản phụ quá ngày sinhđược nghiên cứu nhiều Việc khởi phát chuyển dạ được chỉ định dựa trên việcmang lại lợi ích cho mẹ và thai nhi nhiều hơn so với việc tiếp tục kéo dài thai

kỳ Có nhiều sự lựa chọn trong thực hành lâm sàng nhằm khởi phát chuyển dạnhư truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch, nong Laminaria, tách màng ối, nongCTC bằng sond foley, bóng Cook, bấm ối hoặc sử dụng các prostanlandin(PGE1, PGE2, PGF2) hay các phương pháp hóa học khác Các bác sĩ sản khoa

sẽ lựa chọn dựa trên việc cân nhắc ưu thế làm chín mùi cổ tử cung và/hoặc tạocơn co tử cung hữu hiệu của các phương pháp kể trên tùy vào từng trườnghợp lâm sàng cụ thể

Việc sử dụng PGE2 gây chuyển dạ đã thu được nhiều kết quả tốt làmgiảm tỷ lệ mổ lấy thai ở thai quá ngày sinh Nhưng từ cuối năm 2014 khôngcòn thuốc gây khó khăn trong việc gây CD Bóng foley gây CD đã được sửdụng ở một số bệnh viện nhưng sond foley được đăng ký và sử dụng chínhthức trong lĩnh vực niệu khoa, chất liệu cao su nhựa của bóng foley về lýthuyết có thể gây ra những phản ứng dị ứng bất lợi cho sản phụ [47]

Bóng làm chín mùi CTC (bóng Cook) là sản phẩm của Utanl Medical công ty thiết bị y tế, được cấp phép bởi cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa

-Kỳ (FDA) vào tháng 9/2013: là dụng cụ sử dụng trong sản khoa, chuyên dùngtrong việc làm chín mùi CTC để khởi phát CD[46] Theo kết quả nghiên cứucủa Eled Mei-Dan năm 2011 tỷ lệ khởi phát CD thành công của bóng Cook là99% và đẻ đường ÂĐ 80% [47] Antonella-cromi năm 2012 tỷ lệ khởi phát

CD thành công là 91,4% và tỷ lệ đường âm đạo là 68,8% [28]

Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu khởi phát CD bằng bóng Cookcòn rất ít Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng bóng Cookkhởi phát CD cho thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội với 2 mụctiêu sau:

1 Đánh giá kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook trên thai quá ngày

dự kiến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook với thai quá ngày dự kiến sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai

1.1.1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu

Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo

tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa; có

2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chiaCTC thành hai phần:

- Phần trên âm đạo: Phía trước là mặt sau bàng quang, mặt sau có phúc

mạc che phủ

- Phần âm đạo: Lồi vào trong âm đạo Tại đầu tròn của phần âm đạo có

lỗ ngoài CTC (hay lỗ tử cung) thông ống CTC với âm đạo Chiều dài CTC ổnđịnh vào khoảng 25 mm [3], [8], [12]

Hình 1.1 Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC

“Hệ thống danh từ giải phẫu quốc tế” 1998 thống nhất: Tử cung chỉ gồmhai phần thân và cổ, còn eo tử cung là đoạn 1/3 trên của CTC Chỗ gập lạigiữa thân và cổ không được gọi là eo như trong các mô tả kinh điển mà chỉ

mô tả là ngang mức với lỗ trong của tử cung

Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗtrong CTC để tạo nên một góc 1700, hiện tượng này gọi là tử cung gấp ratrước, hơn nữa trục của tử cung tạo một góc 900 với trục của âm đạo gọi là tửcung ngả trước Trường hợp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướnglên trên và ra sau so với trục của CTC.

Sự cấp máu: Động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậutrong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo mộtgóc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC Sau đó nó chạy ngược lên theo

bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối với động mạchbuồng trứng Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC vàcác nhánh tới phần trên âm đạo

Tĩnh mạch: Có 3 đường

Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinhgiao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây[3],[8],[12] cho rằng cũng giống như ống tiêu hoá, tử cung và CTC tự điềukhiển bằng hệ thống thần kinh nội tại [2],[4]

1.1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học

Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:

- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống

mô đệm Lớp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày

- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo Biểu

mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sựbong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳkinh nguyệt

Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC CTC có rất

ít cơ bị phân tán trong một mô xơ- chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi

Mô cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở

eo tử cung Phần còn lại là lớp mô liên kết với thành phần chủ yếu là các

sợi keo (collagene) được tạo ra từ phân tử proteoglycan và các sợi chun

(elastin) Đặc tính lớp cơ và mô liên kết này là có thể bị kéo căng ra trong một

thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu Cấu trúcnày làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dễ xoá, mở trong chuyển dạ [1],[3],[14],[29]

1.1.2 Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ

Hiện tượng xoá mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt củaCTC trong chuyển dạ

Sự xóa:

CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả 2 lỗ ngoài và lỗ trong Xoá làhiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc kéo lỗtrong CTC lên và rộng dần làm cho CTC ngắn dần lại và mỏng dần đi

Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến

8 giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ Ở pha tích cực, tốc

độ mở CTC trung bình là 1cm/giờ Độ mở CTC được ghi theo dõi trên biểu

đồ chuyển dạ (BĐCD) bằng đường biểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mở CTC[11],[22]

 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - Chỉ số Bishop

Năm 1964, Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khungchậu để gây chuyển dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụngrộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC Mục đích của việc áp dụng chỉ

số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công,tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng,

dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tốliên quan sau đây: độ mở CTC, độ xoá CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,

1.2 Thai quá ngày dự kiến sinh

1.2.2 Tỷ lệ

Phụ thuộc vào định nghĩa, thời gian mang thai, chủng tộc Tỷ lệ TQNS là2% theo Raybrun và cộng sự (1981)[39], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc(2001) [23] Theo Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệTQNS là 2,71% [10]

Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh thì tỷ lệ TQNDKS là11,8% so với số sản phụ vào viện vì lý do thai già tháng[19]

1.2.3 Nguyên nhân

1.2.3.1 Nguyên nhân thai quá ngày sinh

Nguyên nhân gây TQNS đến nay chưa được biết rõ, người ta thấy cómột số bệnh như: thai vô sọ, giảm thượng thận của thai, thai không có tuyếnyên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng… Các bệnh lý nóichung có một đặc điểm là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn bình thường

mà estrogen đóng vai trò quan trọng trong khởi phát chuyển dạ

1.2.3.2 Các yếu tố liên quan

Liên quan đến số lần sinh và tuổi của sản phụ

Theo Phan Trường Duyệt thì thai phụ tuổi lớn hơn 35 thì TQNS cao gấp

4 lần so với thai phụ tuổi < 35 Tuổi càng lớn và số lần sinh trên 3 lần thìnguy cơ TQNS cao gấp 8 lần [17]

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Dựa vào kỳ kinh cuối

- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng với những thai phụ có chu kỳkinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 28 - 30 ngày, thai phụ nhớ chính xác ngày kinh

1.2.4.2 Dựa vào siêu âm tính tuổi thai

- Dựa vào siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn

- Thai 9 -11 tuần áp dụng phương pháp đo chiều dài phôi thai (CRL:Crow – Rump length) Đây là giai đoạn phôi nên chiều dài phôi thẳng nhất,

sai số của phép đo là nhỏ nhất (±3 ngày) Sự phát triển của thai ở giai đoạnnày ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong củathai sẽ ảnh hưởng đến kết quả phép đo.

- Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 thángđầu có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm nguy cơ trongsản khoa đặc biệt là TQNS và các nguy cơ của hội chứng TQNS [33]

1.2.4.3 Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa.

Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời

cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích tình trạng sức khỏe của thai [6]

- Đường ghi nhịp tim thai cho biết nhịp tim thai cơ bản, độ dao động củanhịp tim thai và các biến đổi nhịp tim thai liên quan đến CCTC

- Đường ghi CCTC cho biết trương lực cơ bản của tử cung, cường độCCTC và tần số CCTC

* Phân tích nhịp tim thai cơ bản.

Nhịp tim thai cơ bản trong phạm vi 120 – 160 l/p, nhịp tim thai cơ bảnchậm là nhịp tim thai < 120 l/p [5], nhịp tim thai cơ bản nhanh là nhịp tim thai

> 160 l/p

* Phân tích độ dao động tim thai.

Độ dao động tim thai được phân thành các mức độ sau:

Dao động độ 0 : Nhịp tim thai dao động < 5 l/p

Dao động độ 1 : Nhịp tim thai dao động 6 - 10 l/p

Dao động độ 2 : Nhịp tim thai dao động 11 -25 l/p

Dao động độ 3 : Nhịp tim thai dao động > 25 l/p

Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai suy rất nặng, đôi khi có gặp trongtrường hợp thai ngủ Trong trường hợp thai ngủ nếu đánh thức thai thì nhịpphẳng sẽ biến mất thay bằng các nhịp khác, dao động nhịp tim thai còn ảnhhưởng bởi các thuốc người mẹ sử dụng

* Phân tích nhịp tim thai liên quan tới cơn co tử cung

- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi tim thai chậm nhất rơi trùng vàođỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây Dip I xuất hiện là

do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép Dip I kéo dài hoặc Dip 1 xuất hiện trênTQDKS có giá trị trong chẩn đoán thai suy

- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiệnsau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxycủa thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán suy thai

- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khitrùng với đỉnh cơn co, khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo mộtquy luật nào Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép

* Các test thăm dò

- Test không đả kích (non – stress test)

Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt cácCCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo các cử động thai.Thời gian tối thiểu là 30 phút

Non - stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất

2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịptim thai Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiếtphải loại trừ tình trạng ngủ của thai

- Test đả kích (stress test)

Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếuoxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau Thường dùngoxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC

Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đãdùng phương pháp kích thích núm vú Kết quả dương tính khi xuất hiệnnhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên Kết quả âm

tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 - 160 lần/phút,dao động độ 1 - 2.

- Ý nghĩa của non - stress test và stress test trong TQNS:

Cả non - stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trongTQDKS Non - stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậykhá cao Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy.Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá trị đối vớithai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị để chẩn đoánsớm thai già tháng độ 1 [8],[19]

1.2.4.4 Trắc đồ sinh vật lý – Điểm số Manning

* Cơ sở của điểm số Manning

Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, khôngnhững có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trongnhững cử động toàn thân, cử động hô hấp Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫnđến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận dẫn đếnthiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng

* Cách tính điểm

Trong thời gian 30 phút, hệ thống “khảo sát 5 tham số” Các tham sốđược cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình thường Một vàitác giả cho một điểm đối với kết quả trung gian

Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ

Có ít nhất 3 đợt cử độngthai trong thời gian khảosát

Trương lực cơ

Bàn tay giữ ở tư thếduỗi thẳng trong suốtthời gian khảo sát

Ưỡn cột sống hay duỗi

và gấp nhanh bàn tayThể tích nước ối Thiểu ối Bình thường

Non - Stress test Không đáp ứng Có đáp ứng

* Ý nghĩa

Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQNS.Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thìtiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần Ngược lại, nếu điểm sốkhông bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp Tácgiả nhận thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và

tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ởnhóm có điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm khôngbình thường là 18,7% Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị đểđánh giá tình trạng thai trong TQDKS [15]

1.2.5 Biến chứng

1.2.5.1 Đối với sản phụ

TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gâychuyển dạ thất bại Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai củaTQDKS là 56,79% [10], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng (2001)cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford là 73,7% [24]

1.2.5.2 Đối với thai

* Thiểu ối

Nếu bánh rau bị thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinhdưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậuquả là suy thai trường diễn Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm bàitiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy [15]

* Suy thai trường diễn

Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hóa, dẫn đến cáchiện tượng sau:

- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ vàglucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da

- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải,hồng cầu tăng và huyết sắc tố tăng

- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hòa oxy kém

Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của hội chứng Clifford Trường hợpnặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bịngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [15],[42].Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chếtsau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44]

* Hít phải phân su

Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợpvới nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên Vì vậythai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt(surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [41]

Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bịsuy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24]

* Hội chứng thai già tháng

Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng

Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:

- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ Da khô tựa như bằng giấy

- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo

- Bong da hay chợt da

- Tóc dài, móng dài

- Xương sọ và bộ xương chắc

- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to

- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su

Clifford đã chia hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [43]

Độ 1:

- Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở vànhịp tim bình thường, nước ối có màu xanh

Độ 2:

- Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kéo theo với mức

ối, cuống rốn nhuốm màu xanh bẩn của phân su

- Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II

Độ 3:

- Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn

- Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa

- Suy hô hấp nặng

- Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục

- Cứng khớp, cơ giật và có thể chết sau đẻ

1.2.6 Xử trí

1.2.6.1 Thái độ xử trí

Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất Một số tác giả đềnghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần

vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại

có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ

Cucco [34], Dyson [36], Votta [41], đã cho rằng sản phụ được xử tríchấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt sơsinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ so với sảnphụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.

Nghiên cứu của Alexander [32], Duff [35] và Gibb [37] thì nhóm chủđộng khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trungbình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi Tuynhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ nhưcon so, yếu tố cổ tử cung…) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ

Dùng prostaglandin để làm chín mùi CTC khởi phát chuyển dạ ở nhữngsản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue và cộng sự(1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó

đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [40]

1.2.6.2 Phác đồ xử trí

* Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào AFI

- Nếu AFI ≤ 28mm thì làm stress test nếu âm tính gây CD

- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai

- Nếu 40mm < AFI < 60mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện AFI giảm, để xử trí kịp thời [17]

* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS

Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõiđánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau Trường hợp điểm số không bìnhthường thì phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [45]

* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw và Richard Paul

Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau:

Sản phụ không rõ KKCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá AFI 2lần/ 1 tuần Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết phảiđánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi.

Sản phụ nhớ chính xác KKCC thì thăm khám lâm sàng, đánh giá tìnhtrạng CTC: nếu chỉ số Bishop ≥ 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ, nếuchỉ số Bishop < 6 điểm thì tiếp tục đánh giá bằng siêu âm Nếu siêu âm bìnhthường thì tiếp tục theo dõi 2 lần/1 tuần bằng non - stress test, siêu âm đoAFI Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng đánh giá tình trạng CTC, nếu

có biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay [38]

* Phác đồ điều trị TQNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà nội

Chủ yếu dựa vào AFI:

+ AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần

+ 40 mm < AFI < 60mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghetim thai 3 lần/ ngày, đo AFI 1lần/ngày Nếu không có dấu hiệu bất thường vàchỉ số Bishop > 6 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phátchuyển dạ Nếu chỉ số Bishop ≤ 6 điểm thì theo dõi tiếp

+ 28mm < AFI ≤ 40mm: làm test vê núm vú hay test oxytocin Nếu âmtính thì chủ động khởi phát chuyển dạ, dương tính hoặc gây khởi phát chuyển

dạ thất bại thì mổ lấy thai

+ AFI < 28mm: làm tress test nếu âm tính thì gây CD

1.3 Chuyển dạ

1.3.1 Khái niệm về chuyển dạ

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai đượcđưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ CCTC là động lực chính của cuộcchuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làmthay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài

1.3.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗigiai đoạn dài ngắn khác nhau

- Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi

CTC mở hết Giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ còn gọi là 2 pha:

+ Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 đến 3 cm.

+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở từ 4 đến 10 cm.

Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ Mụctiêu trước tiên của các phương pháp gây chuyển dạ là tác động làm thế nào đểCTC có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào phatiềm tàng là khó khăn nhất

- Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.

- Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau

bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ở ngườicon dạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Các cuộcchuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

1.3.3 Cơ chế chuyển dạ

Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ,tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận [20],[22],[24],[27]

1.3.3.1 Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesteron

Giả thuyết về tác dụng kích thích tử cung của estrogen và tác dụng làmgiãn tử cung của progesterone đã được công bố từ lâu Estrogen làm tăng sựphát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của

tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện tích Cơ tử cung trở lên mẫncảm hơn với các tác nhân gây CCTC Ngoài ra, estrogen còn gián tiếp thúcđẩy sinh tổng hợp các PG, là những chất gây co bóp tử cung Progesteron cótác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung

1.3.3.2 Vai trò của Prostaglandin

Ở người, PG có thể gây CCTC và khởi phát chuyển dạ Tác dụng của

PG làm co bóp tử cung nhịp nhàng Sự tổng hợp PG ngày càng tăng trong quátrình có thai và có nồng độ cao trong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳđầu giai đoạn chuyển dạ Các PG có khả năng gây CCTC ở bất kỳ thời điểmnào của thai nghén Các chất ức chế tổng hợp PG cũng ức chế co bóp tử cung

1.3.3.3 Vai trò của oxytocin

Đã từ lâu, oxytocin được coi là yếu tố đầu tiên gây ra sự chuyển dạ.Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên củangười mẹ trong chuyển dạ

1.3.3.4 Vai trò của Vasopressin

Khi thai đủ tháng, sự nhạy cảm của tử cung với oxytocin cao hơn.Trong khi có thai và chuyển dạ nồng độ vasopressin ở máu người mẹ thấphơn một cách đáng kể so với ở máu động mạch rốn của thai nhi Điều đóchứng tỏ vasopressin được tiết từ thai nhi qua tuần hoàn rau thai vào máu mẹ

- Các yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thìthai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non

- Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ

Nguồn gốc phát sinh sự chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý hết sứcphức tạp, không chỉ do sự tăng giảm đơn thuần của các hormone sinh dục nữ

hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin Hệ thần kinh của thai phụ, tuyến yên,vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham gia mộtcách tích cực vào quá trình chuyển dạ.

1.3.4 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều nhằm mục đích gây được CCTCđều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt, xuống và cuối cùng thai nhiđược đẻ qua đường âm đạo âm đạo một cách an toàn

1.3.4.1 Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học

* Tách màng ối:

Phương pháp tách màng ối (Sweeping of membranes) ra khỏi đoạn dưới

bằng ngón tay để gây chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810.Ngày nay phương pháp này rất ít khi được sử dụng Nó chỉ có kết quả tốt khiCTC hết sức thuận lợi Các CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng PGnội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối Swann (1958) thông báo rằng vớitình trạng CTC đã chín muồi, 69% thai phụ có thể xuất hiện chuyển dạ saukhi thủ thuật này được tiến hành hàng ngày trong vòng 3 ngày [27]

Bấm ối:

Bấm ối (Amniotomy) hay chủ động làm rách màng ối được Thomas

Denman mô tả từ hơn 200 năm nay Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ thường

âm đạo ở các trường hợp có chỉ số CTC không quá thấp

Tuy nhiên bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật tớikhi có cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài, dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn

Từ năm 1971 Patterson đã thấy rằng có 15% con dạ, 22% con so khônggây được chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ Vì vậy ngày nay bấm ối thường kếthợp truyền oxytocin tĩnh mạch

 Que nong ngấm nước còn gọi là que nong bấc giãn, đã được sử dụng ởNhật Bản hơn 1 thế kỷ nay nên có tên gọi là laminaria japonica Que nong

ngấm nước được sản xuất từ dong biển đã được xử lý có đặc tính hút ẩmmạnh Trong phòng thí nghiệm, khi ngâm nước laminaria có thể tăng đườngkính gấp 3 – 4 lần Khi được đặt vào lỗ CTC, que nong này ngấm dịch và nởdần ra tạo áp lực làm mềm và mở CTC Trên một bệnh nhân người ta có thể

sử dụng nhiều que nong với các kích thước khác nhau

 Làm tăng thể tích buồng ối:

Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sử dụngcho việc phá thai có tuổi thai lớn

- Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200

ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vìnguy hiểm và hiệu quả gây chuyển dạ không cao

- Phương pháp Kovacs: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng

ối Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

- Phương pháp đặt túi nước: Có thể gọi là phương pháp Kovacs cải tiến:dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang màng ối Sau

đó bơm căng bóng cao su bằng dung dịch huyết thanh mặn, túi nước được rútsau 12 giờ [28] Đây là phương pháp đang được sử dụng ở nước ta và nhiềunước trên thế giới Tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn [2]

- Phương pháp đặt sond foley: dùng sond foley số 16 đưa phần bóng củasond vào qua lỗ trong CTC sau đó bơm 60 ml nước muối sinh lý, sond đượclưu 12 giờ đẻ gây CD Phương pháp này hiện nay đang được áp dụng rộng và

có hiệu quả cao trong khởi phát CD

1.3.4.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc

Chỉ định: Gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong những trường

hợp chuyển dạ kéo dài hay cần rút ngắn chuyển dạ vì những lý do khác nhau,cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ, cầm máu sau nạo, hút [20],[9]

* Gây chuyển dạ bằng Prostaglandin:

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm, mở CTC và gây chuyển

dạ, sảy thai Từ đầu những năm 1970 và các nhà nghiên cứu đã tập trung tìmhiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn Tác dụng làm mềm và

mở CTC của PG thong qua cơ chế: PG làm tăng hoạt động của mencollagenase và gây tiêu hủy collagen ở CTC do đó làm CTC mềm và mở.Nhiều năm nay, một số dẫn chất của PGE2 đã được ứng dụng làm mềm CTC

để gây chuyển dạ và gây sẩy thai Nghiên cứu để hiểu rõ cơ chế của hiện tượngchuyển dạ qua đó tìm ra những phương pháp gây chuyển dạ có hiệu quả vẫnđang còn là một thách thức lớn đối với các nhà sản khoa Trong các phươngpháp gây chuyển dạ đã trình bày trên, ngoài việc sử dụng oxytocin truyềnthống, các PG gây chuyển dạ đang được tập trung nghiên cứu rộng rãi [13],[14] Nhưng từ năm 2014 không còn thuốc Ceviprim tại Việt nam cho nên việckhởi phát CD cho những sản phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén gặp nhiều khókhăn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu khởi phát CD bằng bóng Cook

1.3.4.3 Cấu tạo và tác dụng của bóng Cook.

Bóng Cook khởi phát CD là sản phẩm của Utal Medical công ty thiết bị

y tế, được cấp phép bởi cục quản lý thuốc và thực phẩm hoa kỳ (FDA) vàotháng 9 năm 2013: là dụng cụ sử dụng trong sản khoa, chuyên dùng trong việclàm chín mùi CTC để khởi phát CD [46]

Cấu tạo: bóng Cook được làm bằng vật liệu silicol, vật liệu được ứng dụngrất nhiều trong y khoa, silicol không gây các phản ứng dị ứng bất lợi cho cơ thể.-Thân bóng số 18 có 2 cathether để bơm dung dịch vào hai bóng trong vàbóng ngoài, một đường để đặt que dẫn hướng

- Que dẫn hướng được làm bằng thép không rỉ để giữ thân và đầu bóngkhi đặt.

- Đầu ngoài có 2 van để bơm dung dịch qua catheter vào bóng, 1 đầu đặtque dẫn hướng

- Bóng có 2 bóng, bóng đặt phía trong lỗ trong CTC có thể tích 80 ml,bóng đặt ngoài lỗ CTC có thể tích 40mm

- Tác dụng khi đặt bóng Cook với thể tích 80 ml là bóc tách màng ối ởđoạn gần CTC giống như phương pháp tách màng ối gây chuyển dạ, tác động

đó làm tăng tổng hợp Prostaglandin ở màng ối và lớp ngoại sản mạc tử cung,tác dụng thứ 2 làm làm tăng áp lực ngoài buồng ối, gây CCTC, 2 bóng phíatrong lỗ trong CTC và bóng phía ngoài CTC có dạng hình nón có tác dụngnong CTC mở một cách hiệu quả[46]

1.3.5 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng

1.3.5.1 Tác dụng làm chín muồi CTC trong gây chuyển dạ đẻ ở thai phụ không có sẹo mổ đẻ cũ

- Năm 1991 Jack Atad và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thử nghiệm lâm sàng sử dụng thiết bị ống thông hai bóng đặt ống CTC làm mềm, mở CTC và gây chuyển dạ đẻ cho 50 sản phụ thu được kết quả làm mềm, mở CTC đạt 94% (47/50 thai phụ) và hiệu quả sinh đường âm đạo đạt 86% [49].

- Năm 1996 Atad và cộng sự nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên về hiệu quảgây chuyển dạ của 3 phương pháp: sử dụng PGE2 (30 bệnh nhân), oxytocin(30 bệnh nhân) và dụng cụ quả bóng đôi (35 bệnh nhân) Kết quả thu được:điểm chỉ số Bishop tăng ở nhóm dùng PGE2 và nhóm dùng thiết bị quả bóngđôi cao hơn nhóm truyền oxytocin, CTC mở > 3 cm ở nhóm dùng thiết bị quảbóng đôi cao hơn ở cả hai nhóm dùng PGE2 và oxytocin (85,7% so với 50%

và 23,3%), tổng thời gian từ khi gây chuyển dạ đến khi đẻ ở nhóm dùng thiết

bị quả bóng đôi ít hơn ở nhóm dùng PGE2 và oxytocin [27]

- Jack Atad và cộng sự (1997) nghiên cứu hiệu quả làm chín muồi CTC

và gây chuyển dạ của thiết bị quả bóng đôi Atad cho 250 trường hợp có CTCkhông thuận lợi (chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) Các chỉ định dùng thiết bị quả bóngđôi gồm: tăng huyết áp (118 thai phụ), thai quá ngày sinh (69 thai phụ), cácchỉ định tương đối (23 trường hợp), các trường hợp thai chậm phát triển trong

tử cung, đái tháo đường, tiền sử phẫu thuật tử cung (40 trường hợp) Kết quảthu được: thiết bị Atad có tác dụng làm tăng điểm chỉ số Bishop có ý nghĩa ởtất cả các nhóm nghiên cứu (từ 2 điểm trước khi đặt lên 6,6 điểm sau khi tháobóng với p < 0,005), tổng thời gian từ khi đặt thiết bị đến khi sinh là 18,9 giờ

và từ khi tháo bóng đến đến khi sinh là 6,9 giờ Tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai

là 39/250 thai phụ (16%), số còn lại sinh đường âm đạo [52]

- Cromi A và cộng sự (2012) [50] đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệuquả làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ của hai phương pháp: đặtdinoproston âm đạo và thiết bị quả bóng đôi trên 210 sản phụ có chỉ sốBishop ≤ 6 điểm thì thu được kết quả: tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong vòng 24giờ của nhóm sử dụng thiết bị quả bóng đôi cao hơn nhóm sử dụng PGE2(68,6% so với 49,5%), tỷ lệ mổ lấy thai là ngang nhau (23,8% so với 26,2%),

sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch thêm ở nhóm dùng thiết bị quả bóng đôinhiều hơn ở nhóm PGE2 Rối loạn cơn co tử cung và CCTC cường tính haygặp ở nhóm PGE2 hơn nhóm sử dụng thiết bị quả bóng đôi (9,7% so với 0%)

- Lê Thiện Thái, Đoàn Thị Phương Lam (2013) [4], bước đầu nghiên cứu

30 bệnh nhân gây chuyển dạ bằng đặt thiết bị bóng đôi cải tiến thu được kếtquả đẻ đường âm đạo 90% (27/30 bệnh nhân), không có một tai biến nào xảy

ra cho mẹ và thai nhi

- Elad Mei - Dan và cộng sự (2012) [47] tiến hành so sánh hiệu quả làmchín muồi CTC trong gây chuyển dạ của hai thiết bị: ống thông Foley và ốngthông hai bóng (bóng làm chín muồi CTC – Cook) tại trung tâm y học ở Israel

từ tháng 10/2007 đến tháng 7/2009 Có 188 thai phụ có đủ tiêu chuẩn (1 thai

ngôi đầu, tuổi thai ≥ 37 tuần, màng ối còn, chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) được chiathành hai nhóm: nhóm 1 gồm 100 thai phụ được đặt bóng Cook với thể tíchmỗi bóng là 80 ml, nhóm 2 gồm 88 thai phụ được đặt ống thông Foley với thểtích bóng được làm căng là 30 ml kèm thêm có truyền nhỏ giọt dung dịchnước muối sinh lý vào ngoài ối đạt tốc độ 50 ml/giờ Sau 12 giờ đặt nếuchuyển dạ chưa xuất hiện thì thiết bị được tháo ra và CTC được đánh giá lạibằng thang điểm Bishop, trong trường hợp làm chín muồi CTC thành công(điểm chỉ số Bishop tăng lên 2 điểm so với trước đặt hoặc CTC mở ≥ 3 cm)thì gây chuyển dạ tiếp theo được tiến hành: truyền oxytocin tĩnh mạch và/hoặc làm rách màng ối Còn với các trường hợp CTC không chín muồi sẽđược đánh giá lại để sử dụng các phương pháp gây chuyển dạ khác theo chỉđịnh sản khoa Kết quả nghiên cứu thu được điểm chỉ số Bishop thay đổi ởnhóm dùng bóng Cook cao hơn nhóm dùng ống thông Foley ở người sinh con

so, thời gian từ khi đặt bóng đến khi bóng bị trục xuất ra ngoài và thời gian từkhi đặt bóng đến khi sinh ở nhóm dùng Foley ngắn hơn ở nhóm dùng bóngCook Không có sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu về: thời gian từ khitháo bóng đến khi sinh, làm rách màng ối, sử dụng oxytocin, tỷ lệ phẫu thuật,cảm giác đau trong khi đặt bóng

- Zhang L, Liu XH và cộng sự nghiên cứu so sánh sự an toàn của haiphương pháp gây chuyển dạ dùng ống thông hai bóng đặt kênh CTC hoặcdùng Dinoproston đặt âm đạo thai phụ bị có cổ tử cung không thuận lợi, chỉ

số Bishop CTC ≤ 6 điểm Nghiên cứu được tiến hành ở 155 thai phụ trong đó

76 thai phụ được đặt ống thông hai bóng vào kênh CTC, 79 thai phụ được đặtDinoprospone âm đạo Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau

về tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai hay sự thay đổi chỉ số Bishop giữa hai nhóm,

sử dụng ống thông hai bóng [51]

1.3.5.2 Tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đẻ trên thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ hoặc những thai phụ đã sử dụng phương pháp gây chuyển dạ khác thất bại

- A Nnochiri và cộng sự (2010) sử dụng bóng Cook làm chín muồi cổ tửcung và gây chuyển dạ cho 43 thai phụ (24 thai phụ đã thất bại trong gâychuyển dạ bằng Prostaglandin và 19 thai phụ có tiền sử mổ đẻ cũ nhưng lầnnày muốn sinh đường âm đạo) Kết quả sinh đường âm đạo của nhóm đã thấtbại trong sử dụng PG là 15/24 bệnh nhân (62,5%) và nhóm có tiền sử mổ đẻ

cũ là 63% Sự thay đổi chỉ số Bishop có giá trị là 4,1 [37]

Bảng 1.3 Hiệu quả của ống thông hai bóng qua các nghiên cứu

Tác Giả

Số sản phụ gây chuyển

dạ bằng bóng Cook và bóng cải tiến

Hiệu quả thành công

Jack Atad và cs (1991) 50 47/50 (94%)Jack Atad và cs (1997) 250 250 211/250 (84,4%)

A Nnochiri va CS(2010) 43 27/43 (62,8%)Elad Mei-Dan và CS

mở CTC và gây chuyển dạ ở thai phụ chưa mổ đẻ lần nào mà nó còn có tácdụng trong những trường hợp gây chuyển dạ bằng phương pháp khác thất bại

và các trường hợp có sẹo mổ đẻ cũ Tuy nhiên phương pháp này vẫn chưađược nghiên cứu và ứng dụng ở Việt Nam, vì vậy cần thiết phải có nhữngnghiên cứu khẳng định tác dụng của bóng Cook đặt kênh CTC làm mềm, mởCTC và gây chuyển dạ, qua đó giúp các thầy thuốc có thêm một phương pháphữu hiệu trong thực hành sản khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các thai phụ được chẩn đoán là thaiquá ngày dự kiến sinh được sử dụng bóng Cook đẻ khởi phát CD

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Thai quá ngày sinh: theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu chu kỳ kinh nguyệt28- 30 ngày hoặc siêu âm đúng tiêu chuẩn tại thời điểm thai 9 – 11 tuần

Một thai, ngôi chỏm, thai sống

- Chưa có dấu hiệu CD

- Sản phụ không có bệnh lý toàn thân (bệnh lý nội khoa, bệnh lýngoại khoa)

- Tiên lượng đẻ đường âm đạo

- Không có dấu hiệu suy thai: Stress test âm tính

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu của nghiên cứu

- Chỉ số Bishop ≤ 4

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ được xác định không thể đẻ được đường âm đạo vì:

+ Bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo

mổ cũ, rau tiền đạo, suy thai

+ Thai phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén vì OVS, OVN, rỉ ối

+ Sản phụ không chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn n = 100 BN

Dựa vào công thức:

n=Z2 1-α/2

p(1-p) (ε.p)2

Trong đó:

+ n: cỡ mẫu tối thiểu dành cho người nghiên cứu

+ α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

+ p: tỷ lệ thành công thực sự của nghiên cứu sử dụng bóng Cook gâychuyển dạ của Elad Mei-Danlà 80%

+ : khoảng cách sai lệch tương đối, chọn  = 0,1

(p.) là độ chính xác mong muốn

+ Z( 1−α / 2)2 : hệ số tin cậy 95% (Z = 1,96).

Thay vào công thức ta được n ≥ 96

Từ công thức trên chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là n = 100bệnh nhân

2.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành theo các bước như sau:

2.3.1 Đánh giá trước khi bơm bóng Cook gây CD.

- Khai thác các dữ liệu cần thiết theo mẫu bệnh án

- Làm các xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm máu, siêu âm

- Làm test quỳ để xác định xem bệnh nhân có tình trạng ối vỡ hay không:

Mở âm đạo bằng mỏ vịt vô khuẩn, dùng kẹp vô khuẩn cặp giấy chỉ thị màu

pH chấm vào dịch ở cùng đồ sau âm đạo (không được để giấy chạm vàoCTC), để 30 giây đến 1 phút rồi đem so sánh với bảng màu Nếu kết quảtương ứng với độ pH 6,5 đến 7,5 thì kết luận là dịch ối Những bệnh nhân cótest quỳ (+) sẽ không dùng bóng Cook gây chuyển dạ chủ động.

- Khám lâm sàng, theo dõi tim thai và cơn co tử cung bằng monitoring

để đánh giá tình trạng tim thai và xác định chưa có dấu hiệu chuyển dạ

- Trên cơ sở các kết quả thu được qua lâm sàng và xét nghiệm đánh giá.+ Tình trạng mẹ

+ Tình trạng thai

+ Đánh giá chỉ số Bishop

2.3.2 Đặt bóng Cook gây CD theo quy trình

- Kỹ thuật đặt bóng Cook [46]

- Chuẩn bị: sát trùng tầng sinh môn, đặt mỏ vịt bộc lộ và sát trùng CTC,

âm đạo với dung dịch Betadin 10% Nới lỏng đầu trên que thăm và điều chỉnhsao cho đầu que thăm chạm đến cuối quả bóng

- Bóng tử cung dung tích tối đa 80 ml: ký hiệu “U”

- Bóng âm đạo dung tích tối đa 40 ml: ký hiệu “ V”