Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ trên sản phụ đẻ con so tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 122010 đến tháng 42011

Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cáchgiảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện phápgiảm đau trong chuyển dạ đợc tìm ra nh những biện phápkhông dùng thuốc liệu ph

đặt vấn đề

Mỗi giây trên thế giới có 16020 cháu bé sinh ra đời [45].Mang thai và sinh con là thiên chức của ngời phụ nữ Mặc dùchuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý bình thờng nhng nócũng gây ra sự đau đớn về thể xác nhất định cho ngời mẹ

Đau đẻ đã đợc đánh giá là một trong những cơn đaunặng nề nhất trong cuộc đời của ngời phụ nữ [42], [43],[49] Trong nghiên cứu của Wandenstrom, sau 5 năm ngời phụnữ vẫn không hề quên đi cơn đau đẻ và theo hiệp hội chấnthơng của Anh, mỗi năm có gần 10000 phụ nữ bị ảnh hởnglâu dài sau khi trải qua những cơn đau đẻ khó khăn [60],[32] Không những thế cơn đau còn làm cho ngời phụ nữ bịkích thích, lo lắng, làm tăng cortisol và cathecholamin trongmáu dẫn đến làm tăng nhịp tim, huyết áp và làm cho ngời

mẹ tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, làm ảnh hởng tới tuần hoàn tửcung và rau thai gây ra suy thai [20], [35], [39]

Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cáchgiảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện phápgiảm đau trong chuyển dạ đợc tìm ra nh những biện phápkhông dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…) hay cácbiện pháp sử dụng thuốc (gây tê cạnh cổ tử cung, gây tê tủysống, gây tê ngoài màng cứng…) Trong số đó, gây tê ngoàimàng cứng (GTNMC) đợc đánh giá là phơng pháp an toàn,hiệu quả và đợc sử dụng rộng rãi tại nhiều nớc trên thế giới nhAnh, Pháp, Mỹ [19], [43]

Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng đợc ápdụng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm 1980 Tuynhiên do đòi hỏi về nhân lực, chi phí còn cao nên phơngpháp này vẫn cha đợc phổ biến Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung

Ương (BVPSTƯ) phơng pháp này đã đợc sử dụng từ lâu nhngtrong những năm gần đây mới đợc áp dụng rộng rãi Bên cạnhnhững lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phải xemxét đến những ảnh hởng nhất định của phơng pháp này

đối với quá trình chuyển dạ nh ảnh hởng lên cơn co tử cung,

cổ tử cung, sức rặn của ngời mẹ, nhịp tim thai… Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ trên sản phụ đẻ con so tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011”.

Mục tiêu của đề tài là:

1 Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quátrình chuyển dạ của sản phụ đẻ con so

2 Đánh giá tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thainhi

Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ

đẻ còn cha đợc rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết

đợc đa số chấp nhận

1.1.2.1.Prostaglandin

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay

đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 vàPGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt đỉnh caotrong nớc ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầuchuyển dạ

Ngời ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêmProstaglandin dù ở bất kỳ tuổi thai nào

Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung.Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tácnhân kích thích gây chuyển dạ.

1.1.2.3.Vai trò của oxytocin

Ngời ta đã xác nhận đợc có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳsau tuyến yên của ngời mẹ trong quá trình chuyển dạ Các

đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quátrình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

1.1.2.4.Các yếu tố khác

Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng

đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thợngthận thì thai nghén thờng bị kéo dài, ngợc lại có cờng tuyếnthợng thận thì sẽ đẻ non

Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi vàphần phụ của thai đợc đa ra khỏi buồng tử cung qua đờng

âm đạo

Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung):

Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mởhết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ Giai

đoạn này là kết quả của cơn co tử cung

 Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầuchuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm.

 Pha tích cực (giai đoạn Ib): tính từ lúc cổ tử cung mở3cm đến lúc mở hết

- Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):

Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài Giai

đoạn này đợc thực hiện nhờ 2 yếu tố:

 Sức mạnh của cơn co tử cung

 Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sứcrặn của ngời mẹ

- Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):

Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ rangoài cùng màng rau [13], [16]

Thời gian của cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn I:

o Đối với con so 9 - 18 giờ Pha tiềm tàng 8 giờ Pha tíchcực 7 giờ

o Đối với con rạ 6 - 13 giờ

- Giai đoạn II:

o Con so: 30 phút đến 2 giờ Trung bình 50 phút

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốncủa sản phụ Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ởmột trong hai sừng của tử cung.

- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp làkhoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác.Thời gian giữa các cơn co ngắn dần

- CCTC dài dần ra, cờng độ cơn co tử cung tăng dần lên

- CCTC gây đau, ngỡng đau phụ thuộc vào từng ngời Khi áplực cơn co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy

đau Cơn đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC và mất

đi trớc khi hết CCTC Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh

và thời gian càng dài thì càng đau nhiều Khi có tìnhtrạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tửcung giảm dần từ trên xuống dới, thời gian cơn co tử cunggiảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung cũng giảm dần từtrên xuống [13], [16]

1.1.5.2.Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Thời gian co

o Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây

o Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây

1.1.5.3.Những thay đổi khi có cơn co tử cung:

- Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dới

- Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu ngờimẹ

- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau

và sổ rau

- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩythai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ[16]

Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngời mẹ

- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống củathai nhi làm căng giãn tầng sinh môn, tác động đến cácdây thần kinh gây ra phản xạ Ferguson Cảm giác này th-ờng xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăngdần theo độ lọt của đầu thai nhi

- Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ Khi sản phụ rặn

đẻ có sự tham gia của các cơ thành bụng và cơ hoành làmtăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử cung tống thai rangoài Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lêntới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đónggóp tới 60 - 100 mmHg Do vậy việc hớng dẫn sản phụ rặn

đẻ rất có giá trị [57]

Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ

1.1.1.1 Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ

- Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phứctạp của sinh lý và tâm lý của ngời phụ nữ Nó phụ thuộcvào cảm xúc của từng ngời, mục đích, nhận thức, xã hội,nền văn hóa [39]

- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ đợc gây rabởi cơn co TC và sự mở cổ tử cung Cảm giác đau đợc dẫn

truyền theo sợi hớng tâm (thần kinh giao cảm) đi vào tủysống từ mức sống T10 - L1 [6], [37], [39].

- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ, cảm giác

đau chủ yếu có nguồn gốc từ âm đạo và tầng sinh môn

đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ ở giai đoạnnày cảm giác đau đợc dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đếncác đoạn tủy sống từ S2 - S4 [6], [37], [39]

- ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung

động đau xảy ra thông qua các con đờng phức tạp baogồm các hệ thống ức chế đợc hoạt hóa bởi các đờng đixuống từ các cấp độ trên tủy sống Kích thích đau đợc xử

lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồithị, thân não và tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thờigian và không gian, các hệ dới đồi và hệ viền nơi phátsinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [6], [37], [39]

1.1.1.2 Hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ

và thai nhi:

- Cơ thể ngời mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giảiphóng corticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine,β-endorphins Epinephrine có tác dụng lên TC làm kéo dàicuộc chuyển dạ Những nghiên cứu trên sản phụ bìnhthờng cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độnorepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lợng máu

đến TC 50% Catecholamine đợc giải phóng làm tăng lu

lợng tim, tăng sức cản thành mạch dẫn đến tăng huyết

áp, tăng tiêu thụ oxy của ngời mẹ [37], [54]

- Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây

ra những biến đổi ở cơ thể ngời mẹ nh sau [20],[32], [35], [34], [61] :

 Tăng tiêu thụ oxy

 Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềmhô hấp

 ức chế tiêu hóa

 Tăng tiết acid dịch dạ dày

 Tăng sức cản ngoại biên, tăng lu lợng tim, tăng huyết

áp

 Giảm tới máu rau thai

 Giảm phối hợp hoạt động tử cung

 Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ nh trầm cảm sau đẻ

Cơn đau đẻ không ảnh hởng trực tiếp đến thai nhi nhnggián tiếp tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hởng đếntuần hoàn tử cung - rau:

- Tăng tần số và cờng độ cơn co TC do tăng giải phóngoxytocin và epinephrine

- Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóngnorepinephrine và epinephrine

- Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực củahemoblobin đối với oxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sựtrao đổi oxy từ mẹ sang con

Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lợng oxy từ mẹ sangthai, gây toan hóa, làm giảm nhịp tim thai [35], [48]

Hình 1.1: Nguồn gốc cơn đau đẻ và đáp ứng của cơ thể

ngời mẹ [37]

1.2 lịch sử và Các kỹ thuật giảm đau trong đẻ

Lịch sử giảm đau trong đẻ

Từ thời cổ đại, con ngời đã cố gắng tìm cách để giảm

đau cho ngời phụ nữ khi chuyển dạ nhng phần lớn đềukhông hiệu quả

Thời kỳ sơ khai, ngời ta dùng những biện pháp ám thịbằng các vật nh vòng, dây đeo cổ, vật có ma thuật hay làdùng các biện pháp gây kích thích đau khác để làm giảm

sự tập trung vào cảm giác đau đẻ

Tài liệu đầu tiên đợc ghi lại về biện pháp giảm đautrong đẻ đó là ở thế kỷ thứ I, do Ephesus ghi lại: giảm cơn

đau bằng cách đặt một bàn tay ấm áp lên bụng sau đó dùngkhăn ấm tẩm dầu ô liu lên bụng và âm hộ

Thời trung cổ, nhiều loại thuốc pha chế từ cây anh túc,cây kỳ nham thậm chí cả rợu cũng đợc dùng để GĐTĐ

Ngay cả đến những thập kỷ đầu của thế kỷ XIX,Benjamin Rush còn khuyến cáo để sản phụ mất máu vì ôngcho rằng cơn đau đẻ kích thích hệ thống thần kinh trung -

ơng của ngời phụ nữ sẽ tạo nên các tác động có hại, vì vậynếu để sản phụ mất thêm khoảng 1 lít máu sẽ ức chế đợcviệc kích thích thần kinh trung ơng

Năm 1847, James Simson đã dùng ête để thực hiện cagiảm đau trong đẻ đầu tiên mở đầu cho một thời kỳ mới củagiảm đau trong đẻ Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của

gây mê hồi sức đã có rất nhiều các biện pháp GĐTĐ đã đợcphát minh, áp dụng và ngày càng hoàn thiện [30], [43]

Các phơng pháp giảm đau trong đẻ:

1.2.1.1.Các phơng pháp giảm đau không dùng thuốc:

Phơng pháp giảm đau không dùng thuốc đợc sử dụngnh: liệu pháp tâm lý, châm cứu, mát xa, chờm ấm, th giãn vàtập thở, âm nhạc… hiệu quả còn rất hạn chế [55]

1.2.1.2.Phong bế cạnh CTC

Phong bế cạnh cổ tử cung là một phơng pháp tơng đối

đơn giản mà các bác sĩ sản khoa dùng để giảm đau trongchuyển dạ Gây tê đợc tiêm dới niêm mạc vào túi cùng âm đạonằm bên cổ tử cung Hạch Frankenhauser, tất cả các sợi thầnkinh cảm giác tạng từ tử cung, cổ tử cung và phần trên âm

đạo đợc gây tê Các sợi cảm giác thân thể từ tầng sinh mônkhông bị phong bế, do đó kỹ thuật này chỉ hiệu quả tronggiai đoạn 1 của chuyển dạ Nhợc điểm chính của phong bếcạnh cổ tử cung là có tỷ lệ cao tim thai chậm sau khi phong

bế [6], [19]

1.2.1.3.Phong bế thần kinh thẹn

Phong bế này đợc dùng trong giai đoạn 2 của chuyển dạhoặc ngay trớc sinh để giảm đau do căng giãn phần dới âm

đạo, âm hộ và tầng sinh môn Nó có lợi cho đẻ thờng đờng

âm đạo, đẻ giác hút và forceps, nhng có thể không đủ vôcảm cho sinh bằng dụng cụ từ giữa khung chậu hoặc các thủthuật nh khâu lại vết rách cổ tử cung hoặc phần trên âm

đạo hoặc bóc rau Phong bế thần kinh thẹn cũng gây phong

bế vận động cho các cơ tầng sinh môn và cơ thắt ngoàihậu môn Phong bế thần kinh thẹn đợc thực hiện phổ biếnnhất qua âm đạo [6], [19]

So với giảm đau ngoài màng cứng thắt lng liên tục,phong bế giao cảm thắt lng là một phong bế khó thực hiệnhơn về mặt kỹ thuật và không cung cấp giảm đau giai đoạn

2 Do đó, phơng pháp này ít đợc sử dụng trong sản khoa.Hơn nữa, hiếm bác sĩ gây mê hồi sức có thể thực hiện thànhthạo kỹ thuật này và mục tiêu giảm đau với giảm vận động tốithiểu có thể đạt đợc bằng các kỹ thuật ngoài màng cứng Tuynhiên, nó có thể có lợi cho một thai phụ có tiền sử mổ ở lng khi

đó giảm đau ngoài màng cứng khó khăn [6], [19]

tủy và do thay đổi t thế đầu cao hay thấp của bệnh nhân

mà quyết định [6], [19]

1.2.1.6.Gây tê ngoài màng cứng

GTNMC: Là phơng pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC

mà khoang này đợc giới hạn bởi ống xơng sống và màng cứng

Do vậy mà thuốc gây tê không vào đợc tủy sống GTNMCtránh đợc nhiều nhợc điểm mà gây tê tủy sống thờng gặp

Trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinhnơi có xuất phát từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và rễ saungấm thuốc nhiều hơn rễ trớc nên bệnh nhân mất hoàn toàncảm giác, liệt hạch giao cảm nhng chỉ bại 2 chân mà khôngliệt hoàn toàn [7]

Năm 1900 các nhà khoa học Pháp là Cathelin và Sicard

đã thực hiện lần đầu tiên trên ngời bằng cách tiêm cocaine ởkhe cùng và họ chắc chắn vào đợc khoang NMC

GTNMC trong sản khoa đợc thực hiện năm 1909 bởiStockel khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt80% Nhng phải tới năm 1931 nhà bác học ngời Italia là AchilleMario Digliotti mới đa ra kỹ thuật gây tê NMC phân đoạn

vùng thắt lng Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũikim vào khoang NMC và ông cũng đa ra những chi tiết rõràng về giải phẫu và sinh lý để có thể chắc chắn đi vàovùng thắt lng.

Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt

l-ng liên tục bằl-ng đa một catheter vào khoal-ng NMC qua kimchọc tủy cho phép thời gian gây tê không hạn chế Sau đóHingston và Southwourth sử dụng catheter bằng chất dẻo cókhả năng tốt cho kỹ thuật GTNMC

Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vàokhoang NMC để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệtcác nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa trong giảm đau và

vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này đợc sửdụng rộng rãi Từ những năm 1960 kỹ thuật này đợc sử dụngrộng rãi ở Canada, Mỹ, úc [17], [25], [37]

Hiện nay kỹ thuật này đợc sử dụng phổ biến trên thếgiới, ở Anh và Pháp kỹ thuật này đợc áp dụng cho khoảng 40%

o Giải phẫu khoang NMC

 Tủy sống có 3 màng bao bọc

 Màng nuôi bọc sát tủy sống

 Màng nhện dính sát vào màng cứng ở ngoài nóvì vậy nếu chọc thủng màng cứng sẽ chọc thủngmàng nhện Giữa màng nhện và màng nuôi làdịch não tủy.

 Màng cứng ở ngoài cùng, là màng dày nhất trong

3 màng Màng này tiếp theo màng cứng của não ở

 Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớnnhất là da rồi đến dây chằng vàng

 Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng vàmàng cứng từ lỗ chẩm đến xơng cùng Màngcứng tận cùng ở đốt sống cùng 2 nhng khoangNMC tận cùng ở khe xơng cùng

 Trên thiết đồ cắt ngang thấy khoang NMC phíatrớc hẹp, phía sau và 2 bên rộng ở các đốt sống

cổ, bề dày khoang này phía sau chỉ khoảng 1

 Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránhkhỏi chấn động, sức ép

 Khoang NMC có áp lực âm

 Những chất tiêm vào khoang NMC có một ít theo

đờng bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoangdới nhện nhng ít gây tai biến [7]

Đặc điểm nổi bật nhất của bupivacain dù có phốihợp hay không với epinephrin là thời gian tác dụngdài Có thể lựa chọn các dung dịch tiêm khác nhau:2,5 mg/ml hay 5 mg/ml hay 7,5 mg/ml tùy theo mức

độ cần phong bế hệ thần kinh vận động nhiềuhay ít

Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain,lidocain hay prilocain

Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiềugiữa chế phẩm bupivacain chứa và không chứaepinephrin Thuốc có thể gây tê thần kinh liên sờn,giảm đau kéo dài 7 - 14 giờ sau phẫu thuật và có

thể gây tê tốt ngoài màng cứng trung bình trong

3 - 4 giờ Bupivacain còn là thuốc thích hợp đểgây tê ngoài màng cứng liên tục Bupivacain không

có epinephrin còn đợc dùng để gây tê tủy sốngtrong các phẫu thuật tiết niệu, chi dới, bụng dới, sảnkhoa

o Dợc động học

Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổngliều và nồng độ thuốc sử dụng, vào cách gây tê, sựphân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt củaepinephrin trong dịch tiêm Epinephrin với nồng độthấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) làm giảm tốc

độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tơng đốilớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ

Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài vớinửa đời là 1,5 - 5,5 giờ ở ngời lớn và khoảng 8 giờ ởtrẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tợngtích lũy chậm

Sau khi tiêm bupivacain gây tê xơng cùng, ngoàimàng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ

đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30

-45 phút Tùy thuộc đờng tiêm, thuốc đợc phân bốvào mọi mô của cơ thể ở mức độ nào đó, nồng

độ cao nhất thấy ở các cơ quan đợc tới máu nhiều

nh não, cơ tim, phổi, thận và gan Bupivacain có

khả năng gắn vào protein huyết tơng cao (95%).Bupivacain đợc chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạothành 2, 6 - pipecoloxylidin dới dạng liên hợp với acidglucuronic, chỉ có 5% bupivacain đợc đào thải ranớc tiểu dới dạng không đổi.

o Tác dụng không mong muốn :

- Tuần hoàn: Suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều

- Thần kinh trung ơng: Mất ý thức và co giật doquá liều

- Tác dụng không mong muốn về thần kinh nh dịcảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quangcũng có khi xảy ra nhng hiếm

Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trờnghợp không may tiêm phải động mạch đa máu tới nãokhi gây tê vùng họng (cắt amidan, phong bế hạchsao) hay trờng hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ởnửa trên của cơ thể khiến bupivacain đi ngợc dòng

lên não Những trờng hợp nói trên đều có nguy cơgây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung -

ơng, cơn co giật, ngay cả ở liều thấp

 Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp taibiến về hệ thần kinh trung ơng, nhng tác dụngkhông mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn Khivô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thầnkinh trung ơng có thể xảy ra là: Kích động, vật vã,trạng thái say rợu, ù tai, tê cứng lỡi và môi, hoa mắt,chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rungcơ cục bộ Những triệu chứng này đợc coi là triệuchứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêmngay Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và

ức chế hô hấp toàn bộ

Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quáliều Tuy nhiên nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnhmạch sẽ có thể đa một lợng lớn thuốc vào mạch vành,gây nguy cơ suy cơ tim nặng dẫn đến suy tâm thu

Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thờng gâyphong bế hệ giao cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp vàchậm nhịp tim [1]

 Fentanyl

o Dợc lý và cơ chế tác dụng :

Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủmorphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lầnmorphin

Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn

định và làm giảm biến chứng nội tiết do stress

Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phútsau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ

 Tác dụng không mong muốn

o Khoảng 45% trờng hợp điều trị với fentanyl có thể xuấthiện tác dụng không mong muốn

Tiết niệu: Đái khó.

Tuần hoàn: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua,

đánh trống ngực, loạn nhịp, suy tâm thu

Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh

Cơ xơng: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giậtrung cơ

Mắt: Co đồng tử

o Hiếm gặp, tỉ lệ < 1/1000

Toàn thân: Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phếquản, ngứa, mày đay

Hô hấp: Co thắt thanh quản

Tuần hoàn: Giảm nhịp tim và suy tim có thể tăngnếu ngời bệnh đang dùng thuốc điều trị khángcholinergic, hoặc fentanyl kết hợp với các thuốc giãncơ (hủy thần kinh đối giao cảm)

Có thể làm giảm nguy cơ cứng cơ nếu tiêm tĩnhmạch chậm và đợc chỉ định dùng các thuốcbenzodiazepin trớc khi dùng fentanyl Có thể xảy rasuy hô hấp thứ cấp sau mổ.[1]

 Chuẩn bị bệnh nhân

 Bệnh nhân đợc t vấn và giải thích kỹ thuật giảm

đau trong đẻ, có nguyện vọng tham gia kỹ thuật này

 Khám toàn trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp, tim ,phổi, viêm nhiễm tại vùng lng, đánh giá tình trạng cộtsống, các xét nghiệm đặc biệt là xét nghiệm đôngmáu cơ bản.

 Lấy đờng truyền tĩnh mạch giữ ven

 Mắc máymonitor theo dõi mẹ

 Để bệnh nhân nằm nghiêng, lng cong ra sau hoặcngồi gập ra trớc tạo điều kiện cho các khe khớp đốtsống mở hơn

 Xác định vị trí chọc kim: đờng kẻ ngang hai gaichậu trớc trên là khe liên đốt L4 - L5, thông thờng

điểm chọc kim đợc chọn là đờng giữa cột sống vàchỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3 - L4

 Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùngmột kim nhỏ 24 gauge, gây tê lần lợt từ lớp trong da,dới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa là 20mm vàluôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch nãotuỷ mới bơm thuốc tê.

 Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằngphơng pháp mất sức cản trên pít-tông

 Thuốc:

o Liều test: 3 ml lidocain 2% và adrenalin1/200000 Hỏi cảm giác của sản phụ xem có hoamắt, chóng mặt… theo dõi nhịp tim của sảnphụ xem có nhanh lên không

o Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp củasản phụ ổn đinh thì tiêm hỗn hợp dung dịchBupivacain và Fentanyl Liều đầu tiêm 5 - 10 mlhỗn hợp Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2 μg/ml Khisản phụ đau trở lại tiêm ngắt quãng 3 - 5 ml hỗnhợp dung dịch Bupivacain 0,1% và Fentanyl2μg/ml

o Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2% + 1 mlFentanyl 50μg

 Theo dõi sau GTNMC :

o Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế

o Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh dựa vào bảng

điểm Apgar

 Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà ít gây ngủ, anthần hơn

 Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trởlại bình thờng sớm hơn

 Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong nhữngtrờng hợp rối loạn cơn co tử cung

 Chống co thắt CTC làm giãn, giúp cổ tử cung mở nhanhhơn

 Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lợng máu chảysau đẻ, giảm đờ TC sau đẻ

 Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh mônhoặc làm các thủ thuật nh: forceps, giác hút, nội xoaythai, kiểm soát tử cung [6], [25], [37], [44]

 Gây ra kiểu thế ngang hoặc chẩm-cùng do sự giãn cơvùng chậu

 Chi phí còn cao so với đại bộ phận nhân dân [6], [25],[37], [44]

1.2.1.7.Một số nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ bằng

gây tê ngoài

màng cứng

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về gây tê ngoài màngcứng để giảm đau trong đẻ Thời kỳ đầu các nghiên cứu chủyếu về độ an toàn cũng nh về hiệu quả giảm đau củaGTNMC nhng giai đoạn về sau trong khoảng 10 năm trở lại

đây các nghiên cứu tập trung vào tác động của GTNMC lêncuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháplàm hạn chế tỷ lệ đẻ thủ thuật ở các sản phụ GTNMC

Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so đợcchia làm 2 nhóm GTNMC hoặc đợc tiêm bắp meperidine,ngửi nitơ oxít Thang điểm đau đợc tính từ 1 - 100 Mức

đau trung bình trớc khi giảm đau của nhóm GTNMC là 80 vànhóm không GTNMC là 85 Sau khi GTNMC thì mức điểm

đau trung bình giảm xuống còn 27 so với mức 75 ở nhómkhông GTNMC [29] Hay theo Sharman khi nghiên cứu trên

2703 sản phụ con so với một nhóm đợc GTNMC và một nhóm

đợc tiêm meperidine tĩnh mạch, trớc khi giảm đau cả hainhóm đều có mức đau trung bình là 9 điểm Sau khi giảm

đau, ở giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảmxuống 2 điểm ở nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùngmeperidine Mức độ đau ở giai đoạn 2 tăng lên 3 - 5 điểm

và có tới 95% sản phụ hài lòng khi đợc GTNMC và chỉ có 66%sản phụ hài lòng khi đợc dùng meperidine [53]

Về ảnh hởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu chothấy GTNMC làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn 1,kéo dài thời gian sổ thai, giảm hoạt động của tử cung vì

vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài ra còn làm giảmsức rặn và cảm giác mót rặn của ngời mẹ [33], [52], [23],[28].

Về ảnh hởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca,Matouskova, Caruselli GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuậttuy nhiên không ảnh hởng đến tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [28],[23], [40]

Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja,Raabe thì GTNMC làm giảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2trong máu thai nhi tuy nhiên không ảnh hởng đến nhịp timthai cũng nh chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ [36], [46]

Về biến chứng của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppentrên 1,37 triệu sản phụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màngcứng là 1/168000, áp xe khoang NMC là 1/145000, tổn thơnglâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổn thơng thoáng quacủa hệ thần kinh là 1/6700 [51] Ngoài ra các tác dụng phụ cóthể gặp khi GTNMC nh hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lng,rét run, nôn, rối loạn tiểu tiện…

Chơng II : đối tợng và phơng pháp nghiên cứu2.1 đối tợng nghiên cứu

 Chuyển dạ ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm)

 Đã đợc theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiệnthai suy

 Không có bất tơng xứng thai – khung chậu, tiên lợng đẻ

đợc đờng âm đạo

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Mẹ có bệnh lý nội khoa cấp hoặc mạn tính Bệnh lýnhiễm trùng toàn thân hoặc vùng thắt lng

 Di tật hoặc chấn thơng cột sống

 Xét nghiệm đông máu biểu hiệu bất thờng

 Có sẹo mổ cũ ở TC, u tiền đạo

 Đa thai

 Nghi ngờ bất tơng xứng thai chậu

 Rau tiền đạo

 Monitor sản khoa có biểu hiện suy thai

Phân nhóm

 Nhóm 1: Đã đợc t vấn và đồng ý thực hiện gây tê ngoàimàng cứng để giảm đau trong đẻ

 Nhóm 2: Chọn ngẫu nhiên một sản phụ tơng xứng vớicác đặc điểm về nhóm tuổi sản phụ, tuổi thai, trọng l-ợng thai ớc tính nh ở nhóm 1 và không yêu cầu thực hiệngây tê ngoài màng cứng.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

Phơng pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu

Vì là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứngnênchúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức sau:

2

2( , )

p1: chúng tôi lấy tỷ lệ đẻ thờng của gây tê ngoài màng cứng

để giảm đau trong đẻ tại Bệnh viện Hùng Vơng theo nghiêncứu của Lê Minh Tâm là 73,05% [10]

p2: chúng tôi lấy tơng đồng tỷ lệ đẻ thờng tại Bệnh ViệnHùng Vơng năm 2009 là 67% [10]

α: sai lầm loại 1, tính bằng 10%

β: sai lầm loại 2, tính bằng 10%

Nh vậy chúng tôi sẽ lấy tròn mỗi nhóm 100 sản phụ.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu đợc thực hiện tại Khoa đẻ - Bệnh Viện Phụ SảnTrung Ương từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011

Các bớc tiến hành

 Khám, t vấn và lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiêncứu

 Sản phụ kí vào phiếu yêu cầu đợc giảm đau

 Sản phụ đợc monitor sản khoa trớc khi tiến hành GTNMC

 Bác sỹ gây mê hồi sức tiến hành GTNMC

 Sản phụ đợc monitor sản khoa theo dõi sau khi gây tê

 Đánh giá mức độ đau cho sản phụ tại thời điểm: trớc khiGTNMC (CTC mở 3 cm), sau khi GTNMC 30 phút, khi CTC

- M· ho¸ sè liÖu, nhËp vµ xö lý trªn m¸y vi tÝnh sö dôngphÇn mÒm SPSS 15.0

- Tính theo tuần Xác định theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớ kinh cuối cùng.

2.2.7.2 Mục tiêu 1

* Mức độ đau:

Đánh giá theo thang đánh giá mức độ đau bằng hình đồngdạng (Visual analogue scale) (VAS) tại các thời điểm: Trớc khigiảm đau (CTC mở 3 cm), sau khi giảm đau 30 phút, khi CTC

mở hết và sổ thai

+ Đặc điểm:

- Là thang điểm đợc đánh giá dựa trên một thớc dài 10cm

- Một mặt có hình biểu tợng khuôn mặt thể hiện mức

độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nhất

- Một mặt chia số từ 0 – 10

- Bệnh nhân sẽ nhìn vào hình biểu tợng để dịchchuyển thanh trợt trên thớc tơng ứng với mức độ đaumình cảm nhận

+ Đánh giá:

- 0 điểm : Không đau

- 1 – 2 điểm : Đau ít

- 3 – 4 điểm : Đau vừa

- 5 – 6 điểm : Đau nhiều

- 7 – 8 điểm : Đau rất nhiều

- 9 – 10 điểm : Đau khủng khiếp

* Truyền oxytocin: biến định tính

* Kiểm soát tử cung: biến định tính

*Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ: biến định lợng

*Tác dụng phụ của GTNMC :

- Biến định tính

- Chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau

đầu, đau lng, rét run, bí đái, khác

* Mức độ phong bế vận động theo Bromage [56]

Tiêu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận

Thở đều, khóc

to

Đánh giá vào phút thứ 1 và 5 sau khi sinh

Tính điểm:

- <3 : ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực

- 4 - 7 : ngạt, cần đợc hồi sức tốt

- >7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chacần hồi sức [15]

2.2.1 Đạo đức trong nghiên cứu

- Sản phụ đợc t vấn đầy đủ và đồng ý tham gia vàonghiên cứu

- Đợc sự đồng ý của hội đồng y đức

- Các thông tin đợc giữ bí mật

- Đảm bảo tính trung thực trong việc thu thập và xử lý

số liệu

Chơng iii: Kết quả Nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011chúng tôi đã lựa chọn ngẫu nhiên đợc 200 sản phụ phù hợp vớitiêu chuẩn lựa chọn và đợc chia làm 2 nhóm Nhóm 1 là cácsản phụ đợc thực hiện GTNMC, nhóm 2 là các sản phụ không

đợc thực hiện GTNMC Tỷ lệ giảm đau bằng GTNMC trong thờigian này là 60% nên chúng tôi chọn 2 nhóm nghiên cứu theo tỷ

lệ 1:1

3.1 đặc điểm đối tợng nghiên cứu

Tuổi sản phụ

Bảng 3.1: Tuổi sản phụ ở hai nhóm nghiên cứu

Tuổi sản phụ Trung bình Độ lệch chuẩn

- Không có sự khác biệt về độ tuổi sản phụ giữa 2nhóm nghiên cứu (t-test, p> 0,05).

Tuổi thai

Bảng 3.2: Tuổi thai ở hai nhóm nghiên cứu

Tuổi thai Trung bình Độ lệch chuẩn

Nghề khác 19 19 23 23

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ là cán bộ - công nhân viên chức(CBCNVC) ở nhóm 1 là 55% cao hơn so với ở nhóm 2 là 31%

- Tỷ lệ sản phụ là nông dân ở nhóm 2 là 46% cao hơn

so với tỷ lệ này ở nhóm 1 là 26%

- Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ ở hai nhóm có

sự khác biệt với độ tin cậy 95% (2,p< 0,05)

Địa d

Biểu đồ 3.1: Phân bố về địa d ở hai nhóm

Nhận xét:

- Tỉ lệ số sản phụ sinh sống ở thành thị ở nhóm 1 là63% cao hơn so với ở nhóm 2 là 37%

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy95% (2,p < 0,05)

3.2 hiệu quả của GTNMC lên cuộc chuyển dạ đẻ

3.2.1 Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ

Biểu đồ 3.2: Mức độ đau trung bình ở hai nhóm

- Tại thời điểm CTC mở hết, sản phụ rặn đẻ thì mức

độ đau ở nhóm 1 là 4,67 + 1,69 , nhóm 2 là 8,92 + 0,99 Sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (t-test,p <0,01)

B¶ng 3.4: Ph©n bè ®iÓm ®au theo thang ®iÓm VAS t¹i c¸c

Sau gi¶m

®au 30 phót

CTC 10

cm + sæ thai

CTC më

3 cm

CTC 10

cm + sæ thai