định nghĩa, cách đo, phân loại, ls, cls, phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp 1.. Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này: - Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA b
Trang 1TĂNG HUYếT áP
1 Trình bày định nghĩa, cách đo, phân loại tăng huyết áp
2 Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp
3 Trình bày các biến chứng thờng gặp của tăng huyết áp
4 Trình bày điều trị tăng huyết áp tiên phát
5 Trình bày các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
định nghĩa, cách đo, phân loại, ls, cls, phân tầng nguy cơ bệnh
nhân tăng huyết áp
1 Định nghĩa
- Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140
và hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90 mmHg dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ:
+ Nguy cơ tai biến mạch não rất cao ở ngời lớn có huyết
áp > 140/90 mmHg
+ Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt
- ở nớc ta, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng
- Bệnh có nhiều biến chứng nặng, có thể dẫn đến tàn phế hoặc tử vong
2 Giai đoạn THA
Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại
t-ơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1)
Bảng 1 Phân loại THA theo JNC VI (1997)
Khái niệm
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm
tr-ơng (mmHg)
HA bình thờng < 130 và < 85
Bình thờng cao 130 - 139 hoặc 85-89
Tăng Huyết áp
Giai đoạn I 140 - 159 hoặcvà/ 90 - 99
Giai đoạn II 160 - 179 hoặcvà/ 100 - 109
Trang 2Giai đoạn III ≥ 180 và/hoặ
Bảng 2: Phân loại THA theo WHO-ISH (1999)
Loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trơng (mmHg)
• T.H.A:
- Độ 1 ( nhẹ)
Phân nhóm: giới hạn
- Độ 2 (trung bình)
- Độ 3 (nặng)
- THA tâm thu đơn độc
Phân nhóm: giới hạn
140 - 159
140 - 149
160 - 179 ≥ 180
≥ 140
140 - 149
90 - 99
90 - 94
100 - 109
≥ 110
< 90
< 90
Khi HATT và HATTr không cùng độ : Chọn phân độ ở nhóm cao
hơn
Hiện nay cỏch phõn loại này vẫn được nhiều nơi trờn thế giới ỏp dụng do tớnh thực tiễn của chỳng Tuy nhiờn, gần đõy JNC đó đưa ra một cỏch phõn độ mới 7 năm
2003 như sau:
Bảng 3 Phõn độ THA theo JNC VII năm 2003
- Bỡnh thường < 120 < 80
- Tiền THA
- THA độ I
- THA độ II
120 - 139
140 - 159
≥ 160
80 - 89
90 - 99
≥ 100
Phân loại của JNC VII dựa trên 4 dữ kiện:
- Sự công bố của nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng mới về THA
- Sự cần thiết một hớng dẫn mới ngắn gọn, rõ ràng và súc tích hơn cho các thầy thuốc lâm sàng
Trang 3- Tính cần thiết của việc đơn giản hoá phân loại THA.
- Sự ghi nhận rằng nhiều nội dung trong báo cáo của JNC VI
ch-a đợc áp dụng để đạt đợc các lợi ích tối đch-a
Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:
- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (vd tiểu đờng) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị
- Đã không còn giai đoạn III nh trớc đây vì trong thực tế trờng hợp này cần có phơng án điều trị tích cực giống nh giai đoạn III
- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt nam vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này
3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng của THA phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh Theo
tổ chức y tế thế giới THA có 3 giai đoạn:
3.1 Giai đoạn I: Bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về
tổn thơng thực thể nào
3.2 Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu thực
tổn sau:
- Dày thất trái phát hiện đợc trên lâm sàng, XQ, điện tâm
đồ, siêu âm
- Hẹp các động mạch võng mạc lan rộng hay khu trú
- Protein niệu hoặc creatinin huyết tơng tăng nhẹ
3.3 Giai đoạn III: bệnh THA đã gây ra những tổn thơng ở các cơ
quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và các dấu hiệu thực thể sau đây:
- Tại tim:
+ Suy thất trái
+ NMCT
+ Đau thắt ngực
- Tại não:
+ Xuất huyết não
+ Bệnh não do THA
+ Tắc mạch não
- Tại các mạch máu lớn:
+ Phình tách động mạch
+ Viêm tắc động mạch
- Tại đáy mắt:
+ Xuất huyết võng mạc và xuất tiết
+ Có thể có phù gai thị
- Tại thận: suy thận
4 Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA
Trang 44.1 Xác định chẩn đoán một ngời bị THA rất đơn giản là đo
huyết áp
4.1.1 Những lu ý khi xác định huyết áp:
- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết
áp (vd Cà phê, hút thuốc lá)
- Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim
- Trong một số tròng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm
và ngồi hoặc đứng
- Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do
đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn
- Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân
- Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkof (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập) Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một
số bệnh nhân
- Nên đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn
- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg
4.1.2 Xác định là THA.
- Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 1)
Bảng 4 Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC
VI)
HA tối
< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm
130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm
140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1
tháng
≥ 180 ≥ 110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay
hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng
4.1.3 Một số phơng pháp đo huyết áp khác.
- Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là:
Trang 5+ Tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục giảm chi phí
+ Giúp theo dõi điều trị tốt
+ Tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng”
+ Làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA
- Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp này không dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh:
+ Nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”
+ THA cơn
+ THA kháng lại điều trị
+ Tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA
4.2 Đánh giá một bệnh nhân THA
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)
- Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích)
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh
4.2.1 Khai thác bệnh sử.
- Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA
- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn
mỡ máu
- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế
độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống
- Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch
- Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng
a Thăm khám thực thể.
- Đo huyết áp (đã nêu trên) Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi
- Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng
- Thăm khám đáy mắt
- Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn
- Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay
động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng
b Các thăm dò cận lâm sàng.
- Các thăm dò thờng quy trong THA là:
+ Phân tích nớc tiểu
+ Công thức máu
+ Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol)
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Trang 6- Các thăm dò hỗ trợ Trong một số tròng hợp nếu cầ thì có thể thể thăm dò thêm:
+ Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu
+ Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số tròng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân
+ Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác
5 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA
Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thơng cơ quan đích
Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
- Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà
không có tổn thơng cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch
- Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng cơ
quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch mà không phải là tiểu đờng
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn
thơng cơ quan đích hoặc có tiểu đờng và có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
Bảng 5 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân
THA
Giai đoạn
THA
Nhóm nguy cơ A
Bình thờng
cao
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
Dùng thuốc**
Giai đoạn I Điều chỉnh lối
sống (tới 12 tháng)
Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)*
Dùng thuốc
Giai đoạn II và
III
Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc
Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống
(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đ-ờng
Trang 7Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lợng ở bệnh nhân THA
Huyết áp (mmHg) Yếu tố nguy cơ
khác và bệnh sử
của bệnh
Độ 1
(THA nhẹ)
HATT 140-159 hoặc HATTr 90
-99
Độ 2
(THA trung bình)
HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109
Độ 3
(THA độ 3)
HATT ≥ 180 hoặc HATTr ≥ 110
1 Không yếu tố
nguy cơ khác Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
2 1 - 2 yếu tố
nguy cơ Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất
cao
3 ≥ 3 yếu tố
nguy cơ hoặc
tổn thơng cơ
quan đích hoặc
tiểu đờng
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao
4 Tình trạng
lâm sàng đi kèm Nguy cơ rất
cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao
- Nhóm nguy cơ thấp: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: < 15%
- Nhóm nguy trung bình: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 15 - 20%
- Nhóm nguy cơ cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 20 - 30%
- Nhóm nguy cơ rất cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: ≥ 30%