− Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/ rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do đó gây ch/ máu
Trang 1Cõu 45: Rau tiền đạo: định nghĩa, phõn loại theo giải phẫu và lõm sàng, triệu chứng và hướng xử trớ.
I. Đại cương.
− Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/ rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do
đó gây ch/ máu và làm cho ngôi bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó.
− RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối của thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản khoa.
− RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử MLT.
− Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu), hạn chế tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con.
II. Phõn loại.
II.1. Theo giải phẫu.
• Rau tiền đạo bám thấp
− Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dới.
− Không gây chảy máu, thờng hay gây vỡ ối sớm
− Đa số đợc chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới lỗ màng rau dới
10 cm.
• Rau tiền đạo bám bên
− Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dới nhng bờ rau cha tới cổ tử cung.
− Chảy máu nhẹ.
− Chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới lỗ màng rau dới 10 cm.
• Rau tiền đạo bám mép:
Trang 2− Bờ bánh rau đi tới cổ tử cung nhng cha che lấp cổ tử cung.
− Chảy máu vừa.
− Khi chuyển dạ, CTC mở hết, thăm trong cú thể thấy bờ bỏnh rau sỏt mộp CTC.
• Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:
− Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung.
− Khi chuyển dạ, CTC mở: thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau.
− Chảy máu nhiều.
• Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
− Rau bỏm lan qua lỗ trong CTC và bánh rau che kín cả lỗ trong cổ tử cung.
− Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, thăm âm đạo: chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau.
− Chảy máu rất nhiều.
Về phơng diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại
có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%).
II.2. Theo lõm sàng.
• RTĐ chảy mỏu ớt:
− Thường là RTĐ bỏm thấp, bỏm bờn, bỏm mộp
− Cú khả năng đẻ đường dưới nếu chảy mỏu ớt
− Khi ch/dạ cần bám ối để cầm máu, nếu ko cầm => MLT
• RTĐ chảy mỏu nhiều:
− Thường gặp: RTĐ trung tõm ko hoàn toàn và RTĐ trung tõm hoàn toàn
− Khụng cú khả năng đẻ được đường dưới, mổ lấy thai chủ động
− Loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vỡ mẹ chảy mỏu nhiều và con non thỏng
III. Triệu chứng.
III.1. RTĐ trước chuyển dạ.
a. Cơ năng
Ra mỏu õm đạo là triệu chứng chớnh, với cỏc tớnh chất:
• Thường xuất hiện vào 3 thỏng cuối thai kỳ, và thường vào ban đờm
• Xảy ra đột ngột, tự nhiờn,tự phỏt, ko đau bụng, ko CCTC
• Mỏu đỏ tươi, loóng, cú thể lẫn mỏu cục
• Số lượng nhiều hoặc ớt, cú thể tự cầm sau ớt ngày dự ko điều trị gỡ
Trang 3• Tái phát nhiều đợt:
− Lần sau nhiều hơn lần trước
− Khoảng cách giữa các lần ngắn hơn
− Thời gian chảy máu dài hơn
• Nhiều TH RTĐ ko chảy máu phát hiện nhờ siêu âm
b. Toàn thân: RTĐ hay gây CM=> toàn trạng thường thiếu máu
• Thiếu máu với các mức độ tùy số lượng máu mất:mất ít=> toàn trạng ít thay đổi,mất nhiều => toàn trạng H/c thiếu máu cấp
• h/c thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt,…
• Có thể có sock nếu mất máu nhiều: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh,…
c. Thực thể:
• Nhìn: tử cung hình trứng (ngôi dọc) hoặc bè ngang (ngôi ngang) Dh này ko có giá trị cđ,
mà chỉ giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có các dh khác kèm theo
• Nắn: thường gặp ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng
• Nghe tim thai:
+ Nếu mất máu nhiều có thể tim thai suy hoặc ko nghe thấy: nhanh, chậm hoặc mất
+ Nếu mất máu ít=> tim thai vẫn tốt
• Ko có cơn co tử cung
• Thăm âm đạo:
− Nên hạn chế, thăm nhẹ nhàng Ko nên thô bạo, nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC tìm bánh rau => sẽ gây CM
− Thăm bằng tay thấy:
o Ngôi còn cao, cổ tử cung có thể lệch là nơi rau bám
o Qua túi cùng giữa ngôi thai và ngón tay thấy 1 lớp đệm dày khác với ối:
đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung
− Khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo: loại trừ nguyên nhân chảy máu do tổn thương
cổ tử cung: polyp CTC, K CTC chảy máu,…
− Các tr/c trên ls RTĐ khi chưa CD thường ko đặc hiệu CĐXĐ, mà chỉ nghi ngờ RTĐ
d. Cận lâm sàng:
• Siêu âm:
− Là phương tiện thăm dò quan trọng nhất, độ chính xác cao 80%, nhanh, đơn giản,
ít tốn kém, ko nguy hại
− Có thể phát hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu
− Điều kiện: Khi bàng quang căng đầy nước tiểu
− Nhanh, ct thực hiện khi đang chảy máu, là thủ thuật ko xâm nhập
− Xác định chính xác vị trí bánh rau, đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong CTC, cđ đc các thể lâm sàng( phân loại đc theo SA, GP)
− Theo dõi sự di chuyển bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ
− Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai, ngôi thai, các đk của thai, chỉ số ối…
• Trước đây có 1 số pp chẩn đoán khác mà hiện nay ko dùng:
+ Chụp XQ tia mềm:ct thấy hình mờ bánh rau khi RTĐ trc ngôi thai, làm cho ngôi đầu cao
Trang 4+ chụp XQ cú bơm thuốc cản quang vào ĐM TC qua ĐM đựi:nguy hiểm cho thai nhi
+ Chụp phúng xạ: I125, I131, I132, Na24, ∆ chính xác nhng tốn tiền và thời gian Khó xác định khi b/rau mỏng, ngôi ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống
+ Chụp XQ cú bơm thuốc cản quang vào BQ:thấy h/a thuốc cản quang ở BQ như đầu thai nhi đội mũ nồi
• CTM: biểu hiện thiếu mỏu tựy mức độ
III.2. RTĐ trong chuyển dạ.
a. Cơ năng
• Tiền sử: chảy mỏu 3 thỏng cuối: tự nhiờn, tự cầm, tỏi phỏt
• Ra mỏu õm đạo:
− Khi chuyển dạ chảy mỏu nhiều nếu cơn co tử cung càng mau, CTC mở càng nhiều
− Mỏu đỏ tươi lẫn mỏu cục
− Dấu hiệu ra nhầy hồng lẫn với dấu hiệu ra mỏu nờn ko thấy
− Nằm nghỉ cũng ra mỏu
• Đau bụng: dấu hiệu cơn co tử cung khi chuyển dạ
• Thai đủ thỏng hoặc non thỏng
b. Toàn thõn:
• Thiếu mỏu cỏc mức độ tựy lượng mỏu mất: da xanh, niờm mạc nhợt,…
• Cú thể cú sock nếu mất mỏu nhiều: vó mồ hụi, chõn tay lạnh, hốt hoảng, mạch nhanh, thở nhanh, HA tụt,…
• Toàn trạng bn cũn phụ thuộc kết quả đt avf chăm súc sản phụ khi nằm viện trong 3th cuối
c. Thực thể
• Nhỡn: tử cung hỡnh trứng (ngụi dọc), hoặc bố ngang (ngụi ngang)
• Nắn:
− Cú thể thấy ngụi bất thường: ngụi ngang, ngụi ngược, ngụi đầu cao lỏng
− Cú cơn co tử cung
• Nghe tim thai:
− Bỡnh thường nếu mất mỏu ớt
− Thay đổi: tim thai suy nếu mất mỏu nhiều
• Thăm trong bằng tay:
− Hạn chế tối đa vỡ dễ gõy bong rau, chảy mỏu nhiều, ồ ạt
− ngôi cao
− Khi CTC cha mở, mới đang xoá, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của b/rau
− Khi CTC cha xoá còn dài nhng hé mở nh CTC của ngời con rạ, với RTĐ TT h/toàn
có thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC
− Khi cổ tử cung mở: cú thể sờ thấy rau, màng ối dày:
o Sờ thấy cỏc mỳi rau bịt kớn CTC: RTĐ trung tõm hoàn toàn
o Sờ thấy cả mỳi rau và đầu ối: RTĐ trung tõm ko hoàn toàn
o Sờ thấy bờ bỏnh rau, bỏnh rau ko che lấp CTC: RTĐ bỏm mộp
o Sờ chỉ thấy màng ối dày cứng: RTĐ bỏm thấp hay bỏm bờn
Trang 5• Khỏm bằng mỏ vịt hay bằng van õm đạo:
− Là pp thăm trong tốt nhất hiện nay
− Thấy mỏu từ lỗ CTC chảy ra
− Khi CTC mở:
o Nhỡn thấy rừ màng ối, rau
o Tổn thương CTC, đường sinh dục nếu cú
d. Cận lõm sàng:
• Siờu õm: thấy vị trớ rau bỏm, tỡnh trạng thai
• CTM: đỏnh giỏ tỡnh trạng thiếu mỏu
IV. Xử trớ.
IV.1. Nguyờn tắc: Cầm mỏu để cứu mẹ là chớnh, chiếu cố tới con.
IV.2. RTĐ trước chuyển dạ.
a. Chăm súc:
• Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, trỏnh nằm ghộp
• Chế độ ăn uống:
− Dinh dưỡng tốt đảm bảo trọng lượng thai
− Chống tỏo bún: nhiều rau, nhiều chất xơ
• Theo dừi:
− Toàn trạng mẹ: số lần, số lượng mỏu chảy, siờu õm xem sự dịch chuyển của bỏnh rau
− Tỡnh trạng thai
• Trỏnh thăm õm đạo nhiều
b. Thuốc
• Giảm co tử cung:
− Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 – 0,4g/ngày, ngày đầu tiờn tiờm tĩnh mạch hoặc tiờm bắp, những ngày sau: uống
− Salbutamon: trong cơn co tử cung truyền dưới 20μg/phỳt Sau đú uống rải rỏc trong ngày
− Progesteron (thai từ thỏng thứ 6): 25 – 50 mg/ngày trong 5 – 7 ngày, tiờm bắp sõu
− Aspirin: đối khỏng PG (thai < 32 tuần), dựng trong 3 – 5 ngày
− Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch của BN: nếu > 100 l/ph -> thay thuốc khác
− Ritodrin HCl
Có td trên β2, làm giãn cơ TC mạnh, ức chế cơn co TC về tần số và cờng độ
CĐ: đtrị dọa đẻ non trên thai > 20 tuần, suy thai cấp
Td phụ: làm tăng nhịp tim của mẹ và thai -> theo dõi mạch, nếu nhịp tim của
mẹ > 120 l/ph -> ngừng thuốc
− Terbutalin sulfat
Trang 6 Td: kích thích thụ thể β2, giãn cơ TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh, ức chế phù
Liều: 5 – 7,5 mg/ngày, max 10 – 15 mg/ngày
CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ )
Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA
• Khỏng sinh: nhúm β – lactam
• Cỏc thuốc khỏc:
− Corticoid: trưởng thành phổi cho trẻ đẻ non: dexamethasone 4mg x 4 ngày/đợt, tiờm bắp hoặc TM
− Nhuận tràng chống tỏo bún: MgSO4 uống
− Viờn sắt hay Vit B12, hay truyền mỏu tươi cựng loại: BN thiếu mỏu
c. Sản khoa
• Nếu điều trị chảy mỏu cú kết quả: giữ thai đến đủ thỏng
− RTĐ trung tõm và bỏn trung tõm: khi thai đủ thỏng chủ động mổ lấy thai
− Cỏc loại khỏc: đợi chuyển dạ đẻ tự nhiờn
• Nếu vẫn cũn ra mỏu nhiều: chủ động ĐCTN bằng cỏch mổ lấy thai cầm mỏu cứu mẹ
là chớnh
IV.3. RTĐ trong chuyển dạ.
• Hồi sức tớch cực: truyền mỏu nếu mất mỏu nhiều
• RTĐ trung tõm hoặc bỏn trung tõm: mổ lấy thai ngay, kể cả khi thai đó chết trước mổ nờn cho thuốc giảm co=> hạn chế CM
• Cỏc TH khỏc: theo dừi đẻ đường dưới Bấm ối sớm giảm chảy mỏu, xộ màng ối song song bỏnh rau Nếu vẫn ko cầm mỏu mổ lấy thai
• Giữa hai hình thái trên có những hình thai trung gian xử trí tuỳ trờng hợp cụ thể:
o Nếu CTC cha xoá nhng hé mở, qua đó thấy 1 phần brau và màng ối (bán TT, bám mép) CM nhiều => MLT
o Nếu CTC mở đợc 2-3 cm, thấy brau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán TT nặng), CM nhiều, con > 2000g => MLT
o Nếu CTC đã mở đợc 4 cm, có thể bấm ối để cầm máu tạm thời sau đó vẫn phải MLT vì b/rau che lấp một phần đờng thai chui ra
o Nếu thai còn non tháng => xem có đẻ đờng dới đợc ko (bấm ối cầm máu) Nếu ko cầm máu => MLT
o Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thấy bờ BRau (bám mép), hoặc 1 phần nhỏ BRau che
lỗ CTC (bán TT nhẹ) => bấm ối cầm máu, đẻ đờng dới (nếu ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu => MLT
Trang 7− Ngoài ra còn cần chú ý đến một số ytố khác để qđịnh: con so hay con rạ, nguyện vọng của thai phụ và gđình, tiền sử sản khoa, tuổi thai
− Tóm lại, tuỳ trờng hợp mà giải quyết, những ytố qđịnh là loại RTĐ, tình trạng xoá mở CTC Nên mổ sớm trong cac trờng hợp sau:
RTĐ TT bán TT, ra máu nhiều, con > 2000g
sau xé rộng màng ối vẫn CM nhiều
Sau xé rộng màng ối, CTC ko mở hoặc mở rất chậm, con> 2000g
• Kỹ thuật mổ lấy thai:
− Trỏnh rạch vào bỏnh rau chảy mỏu dữ dội
− Lỏch tay qua mặt bỏm bỏnh rau để lấy thai
− Nếu diện rau bỏm chảy mỏu: khõu cầm mỏu bằng mũi chữ X
− Nếu ko cầm mỏu:
o Thắt ĐM tử cung
o Nếu ko đc cắt tử cung bỏn phần thấp
o Ko đc thắt ĐM hạ vị
• Đẻ đường dưới: thời kỳ sổ rau nếu chảy mỏu búc rau nhõn tạo, kiểm soỏt tử cung và cho thuốc co tử cung Nếu vẫn ko kết quả, phải cắt tử cung bỏn phần thấp dưới chỗ rau bỏm
• Chăm súc sau đẻ:
− Mẹ cần đc theo dừi toàn trạng, số lượng HC, HGB, nếu thiếu mỏu phải truyền mỏu
− Cho khỏng sinh chống NK
− Trẻ sơ sinh cần đc chăm súc đặc biệt vỡ non thỏng