Bệnh sử: - Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống cách đây 9 năm, điều trị thường xuyên dùng Medrol 8mg/ngày.. - 2 tuần nay, bệnh nhân ho đờm vàng, sốt 38oC, khó thở khi gắng sức, khi xú
Trang 1Bệnh Án
I Phần hành chính
1 Họtên: NguyễnThị H
2 Tuổi: 52
3 Giới tính: nữ
4 Nghề nghiệp: tự do
5 Địa chỉ: Thuận Châu, Sơn La
6 Ngày vào viện: 09/10/2012
II Phần hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: Khó thở
2 Bệnh sử:
- Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống cách đây 9 năm, điều trị thường xuyên dùng Medrol 8mg/ngày
- 2 tuần nay, bệnh nhân ho đờm vàng, sốt 38oC, khó thở khi gắng sức, khi xúc động mạnh hay giá lạnh thường có biến đổi màu sắc da ở đầu ngón tay, ngón chân: từ nhợt nhạt đến xanh tái đến đỏ tím, đau mỏi các khớp nhỏ và vừa, dầy da,xơ cứng
da toàn thân, cứng ngón tay, hạn chế gấp duỗi
3 Bệnh tình hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Khó thở khi gắng sức
- Đau mỏi các khớp nhỏ và vừa
- Xơ cứng da toàn thân
- Da căng nhẵn và bị sạm
- Viêm xơ kẽ phổi
- Hoại tử 1 đầu ngón chân
- Nuốt nghẹn nhiều
Trang 2III Tiền sử bệnh nhân:
1 Bản thân:
a) Sinh lý:không có thói quen có hại b) Bệnh lý: năm 2003, phát hiện bệnh xơ cứng bì hệ thống
2 Gia đình:Không phát hiện gì đặc biệt.
IV. Khám lâm sàng:
1 Toàn thân:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy
- Dầy da, cứng da toàn thân, da căng nhẵn và bị sạm
- Niêm mạc: bình thường
- Các hạch bạch huyết :không sờ thấy
- Tuyến giáp: không to
2 Cơ quan:
2.1 Tim mạch:
- Nhịp đều
- Mạch: 90lần/phút
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Tiếng tim: bình thường, T1,T2: rõ
- Không nghe tiếng thổi bệnh lý
2.2 Hô hấp:
- Nhìn: hình dạng lồng ngực: cân đối, Nhịp thở: 22 lần/phút
- Sờ: Rung thanh bình thường
- Gõ: trong
- Nghe: RRFN giảm, không ran 2.3 Tiêuhóa:
- Bụng không chướng
- Gan, lách bình thường
Trang 3- Không có dấu hiệu bất thường khác của hệ tiêu hóa 2.4 Tiết niệu:
- Khối thận 2 bên bình thường
- Chạm thận: (-)
- Bập bềnh thận (-) 2.5 Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không co giật, trương lực cơ bình thường
- Phản xạ thần kinh bình thường
- Không có dấu hiệu bất thường 2.6 Xương cơ khớp:
- Các khớp nhỏ và vừa: khớp ngón tay, bàn tay, cổ tay, ngón chân, bàn chân,…cứng lại, hạn chế vận động
2.7 Nội tiết:
- Không có dấu hiệu bất thường 2.8 Các cơ quan khác:
- Không có dấu hiệu bất thường
V Xét nghiệm:
1 Xét nghiệm máu:
Ngày 09/10/2012
Yêu cầu huyết học Kết quả Chỉ số bình thường
của nữ Đơn vị Huyếthọc
Trang 4WBC 7.35 4.0 – 10.0 G/l
MONO% 9.3 0 - 8 %
2 Xét nghiệm sinh hóa:
Ngày 09/10/2012
Yêu cầu huyết học Kết quả Chỉ số bình thường
của nữ Đơn vị Sinh hóa
Glucose 8.9 Người lớn: 4.1 - 6.7 mmol/l Creatinin 61 Người lớn: 44 -80 umol/l Billirubin toàn phần 7.3 <17.1 umol/l
Miễn dich
ProBNP 71.52 < 14.47 pmol/l
Điện giải đồ
Natri 146 133 - 147 mmol/l Kali(P) 3.5 3.4 – 4.5 mmol/l
Trang 53 Xét nghiệm sinh hóa máu:
Ngày 10/10/2012
Yêu cầu huyết học Kết quả Chỉ số bình thường
của nữ Đơnvị Sinh hóa
Acid uric 173 143 - 399 umol/l Calci ion hóa 0.96 1.17 – 1.29 mmol/l Sắt 12.6 5.4 – 28.6 umol/l
Cholesterol toàn phần 3.49 3.9 – 5.2 mmol/l Triglycerid 1.61 0.46 – 1.88 mmol/l HDL_ C 1.27 >= 1.68 mmol/l LDL_ C 1.49 <=3.4 mmol/l
Miễn dich
C4 0.45 0.1 – 0.4 g/l Ferritin 155.70 13 - 150 ng/ml
4 Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu:
Ngày 09/10/2012
Yêu cầu huyết học Kết quả Chỉ số bình thường
của nữ Đơn vị Nước tiểu
Tổng phân tích
PH 7 5.5 – 6.0
Trang 6BIL NEG Âmtính umol/l
5 Siêuâmtim:
- Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
- Hở van 2 lá nhẹ
- Có ít dịch màng ngoài tim
6 Điệntim:
- Nhịp xoang đều, tần số: 80 lần/phút
- Block nhánh (P) hoàn toàn
Thiếu máu cơ tim
7 X-quang:
- Xơ đáy phổi
- Viêm ứ đọng, màng phổi dầy có dịch
VI Kết luận:
1 Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bị xơ cứng bì hệ thống cách đây 9 năm, điều trị thường xuyên đang dùng Medrol 8mg/ngày
- Lý do vào viện: Khó thở, diễn biến bệnh trong hai tuần nay
- Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:
+Bệnh nhân tỉnh, mệt, khó thở khi gắng sức, ho đờm vàng, sốt nhẹ 38oC:
nhịpthở: 22lần/phút
RRFN giảm + Hội chứng Raynaud, đau mỏi các khớp nhỏ và vừa, da dầy, cứng da toàn thân, hoại tử đầu chi
+ Viêm xơ phổi kẽ
+ nuốt nghẹn nhiều
Trang 7+ Mạch 90 lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg
- Xét nghiệm thấy:
o Pro-BNP: 71,52pmol/l
o Calci ion hóa: 0.96mmol/l
o Siêu âm: Có ít dịch màng ngoài tim
o XQ: Xơ đáy phổi
2 Chuẩn đoán:
Chẩn đoán: xơ cứng bì hệ thống
3 Điềutrị:
a) Hướng điều trị:
Điều trị toàn thân và các hệ cơ quan bị tổn thương có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện chức năng b) Điều trị hiện tại:
Thuốc ức chế miễn dịch: Solumedron 40mg x 1 ống
Kháng sinh: H2K Levofloxacin 500mg/ 100ml x 1
lọ, Dixapim 1g x 2 lọ
Thuốc giảm đau: Voltaren SR75mg x 1 viên
Thuốc long đờm: ACC 200mg x 3 gói
Thuốc chống loét dạ dày- tá tràng và trào ngược thực quản (thuốc kháng H2 receptor):Protodil 40mg x 1 lọ
Bổ sung Calci: Calcinol RB 0.5g x 2 viên
Trang 8Bệnh nhân nữ 52 tuổi, biểu hiện bệnh 9 năm nay, điều trị thường xuyên bằng medrol 8mg/ngày.
vào viện vì 2 tuần nay bị khó thở khi gắng sức
Khám thấy: ho đờm vàng, sốt nhẹ 380C, tần số thở:
22 lần/phút Xuất hiện hội chứng raynaud, đau mỏi các khớp nhỏ và nhỡ, dầy da, căng cứng da toàn thân,cứng ngón tay, hạn chế gấp duỗi ngón, viêm
xơ phổi kẽ, có hoại tử đầu chi, nuốt nghẹn nhiều.
CA LÂM SÀNG
XN máu:
Glucose: 8.9mmol/l ( CSBT: 4,1- 6.7mmol/l)
Calci ion hoá: 0.96mmol/l (CSBT: 1.17-1.29mmol/l)
Cholesterol TP: 3.49mmol/l( CSBT: 3.9-5.2mmol/l)
Các chỉ số khác đều bình thường
MD:
ProBNP: 71.52pmol/l (CSBT: <14.47pmol/l)
Siêu âm:
Có ít dịch màng ngoài ngoài tim
Điện tim:
Block nhánh (P) hoàn toàn→ thiếu máu cơ tim
X-quang:
Xơ đáy phổi
Trang 9Câu 1:Từ các triệu chứng lâm
sàng có thể chuẩn đoán bệnh
nhân mắc bệnh gì?
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm khớp dạng thấp
Xơ cứng bì hệ thống
Câu 2: Từ đâu mà bạn
nghĩ đến chuẩn đoán đó ?
Trang 10Tiêu chu n chu n đoán x ẩ ẩ ơ
c ng bì h th ng (H i kh p ứ ệ ố ộ ớ
h c Hoa Kỳ,1982) ọ
Để chuẩn đoán: cần 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Qua khám lâm sàng và xét nghiệm, ta thấy:
Trang 11ơ đ
á
y
p
ổ
i Câu 3: B n hãy nêu ạ
nguyên nhân gây các t n ổ
th ng t ch c? ươ ổ ứ
Cơ chế bệnh sinh
Cơ thể sinh
tự KT
kháng nhân
chống TB
nội mạc
mao mạch
RLCN nguyên bào sợi
Tăng sinh collagen trong mô liên kết
Xơ hóa
da và
mô liên kết
Trang 12Hẹp tắc m ạchXơ hóa và lắng đọng collagenTăng sinh TB nội m ôVi m
thương
cá cơ quan:
viêm màng tim, viêm
cơ, viêm
xơ phổi kẽ,…
Câu 4: B n hãy nêu ạ
h ng đi u tr cho ướ ề ị
b nh nhân? ệ
Trang 13Hướng điều trị:
Điều trị toàn thân và các hệ cơ quan bị tổn thương có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện chức năng.
Điều trị hiện tại:
Thuốc ức chế miễn dịch: Solumedron 40mg x 1 ống
Kháng sinh: H2K Levofloxacin 500mg/ 100ml x 1 lọ, Dixapim 1g x 2 lọ Thuốc giảm đau: Voltaren SR75mg x 1 viên
Thuốc long đờm: ACC 200mg x 3 gói
Thuốc chống loét dạ dày- tá tràng và trào ngược thực quản (thuốc kháng H2 receptor):Protodil 40mg x 1 lọ
Bổ sung Calci: Calcinol RB 0.5g x 2 viên