Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) lupus ban đỏ hệ thống kết hợp hội chứng thận hư

Sau khi điều trị ở khoa nhiễm trùng nhưng không hạ sốt, ngày 27/09/2012 được chuyển từ khoa truyền nhiễm sang khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng do xét nghiệm ANA+, DNA+.. Được chẩn đoán l

ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN

BẢN THU HOẠCH

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

Phần I: HÀNH CHÍNH.

1 Họ tên: Nguyễn Thị Q

2 Tuổi:22

3.Giới tính: Nữ

4 Địa chỉ: Xóm I – An Mỹ - Trung Đông – Trực Ninh – Nam Định

5 Nghề nghiệp: Công nhân

6 Ngày vào viện: 21/09/2012 vào khoa truyền nhiễm

27/09/2012 chuyển tới khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng

Phần II: PHẦN HỎI BỆNH.

A BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện:

Sốt cao, kéo dài

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân bị bệnh 3 tuần nay, biểu hiện nổi ban đỏ trên da vùng mặt, ít ngứa, da ngoài nắng da mặt đỏ nóng, sau phát toàn thân Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện khoa truyền nhiễm do sốt cao, sau đó có rét, không đau đầu, không co giật Bệnh nhân vẫn còn sản dịch màu hồng (sau khi mổ đẻ nửa tháng) Được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng sau mổ đẻ

Sau khi điều trị ở khoa nhiễm trùng nhưng không hạ sốt, ngày 27/09/2012 được chuyển từ khoa truyền nhiễm sang khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng do xét nghiệm ANA(+), DNA(+)

3 Bệnh tình hiện tại:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc

- Không nôn, không sốt

- Không khó thở

- Nổi ban đỏ toàn thân

- Phù mặt và 2 chân

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhịp tim: 70 lần/phút

- Đại tiểu tiện bình thường.

- Ăn uống tiêu hóa bình thường

B TIỀN SỬ

1 Bản thân:

Sinh lý: Bệnh nhân mổ đẻ sau hơn 1 tháng và đã được điều trị nhiễm khuẩn sau mổ đẻ

Những dị ứng hay gặp: không

Chấn thương: Không

Tinh thần: Bình thường

Lối sống: Không rượu, chè, thuốc lá, cà phê

2 Gia đình:

Không phát hiện gì đặc biệt

Phần III PHẦN KHÁM BỆNH

1 Toàn thân:

- Thể trạng: trung bình

- Da niêm mạc:

Ban đỏ hình đĩa trên da, tập trung chủ yếu ở mặt

Ban đỏ rải rác ở toàn thân

Có các chấm xuất huyết dưới da ở cẳng chân

- Hạch ngoại biên: không sờ thấy

- Tuyến giáp: bình thường

- Lông, tóc, móng:tóc khô, có rụng nhiều

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhiệt độ: 38.5 oC

2 Khám cơ quan:

* Hệ tim mạch:

- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường giữa xương đòn sườn bên trái

- T1, T2 rõ, không có tạp âm.

- Nhịp tim: đều, 70 lần/phút

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Không thấy tiếng thổi

* Hệ hô hấp:

- Hình dáng lồng ngực: cân đối, thở đều

- Nhịp thở: 20 lần/phút

- Gõ: trong Sờ không có điểm đau khu trú

- Nghe: rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale bệnh lý, rung thanh rõ đều 2 bên

* Hệ tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng, không sao mạch, không THBH, không

có u cục bất thường trên thành bụng

- Gan, lách không sờ thấy

* Hệ thận - tiết niệu:

-Hố thận 2 bên không sưng đau

- Bập bềnh thận (-)

- Chạm thận (-)

- Không cầu bàng quang

* Hệ thần kinh:

Bình thường

* Cơ xương khớp:

- Không biến dạng, các khớp không sưng - nóng - đỏ

- Không giới hạn vận động khớp

Chẩn đoán sơ bộ: Lupus ban đỏ hệ thống.

IV CÁC XÉT NGHIỆM

1 Xét nghiệm huyết học: Ngày 28/09/2012

HUYẾT HỌC

2 Xét nghiệm sinh hóa máu: ngày 28/09/2012

XN

Đơn vị

Trị số bình thường

Sinh hóa

l

1.7 - 8.3 1.7 - 8.3

l

4.1 - 6.7 4.1 - 6.7

Cholesterol toàn phần 3.96 mmol/

l

3,9-5,2 3,9-5,2

l

0,46-1,88 0,46-1,88

l

>= 1.45 >= 1.68

l

<= 3.4 <= 3.4

Điện giải đồ

l

2.15 - 2.60 2.15 - 2.60

l

133 - 147 133 - 147

l

3.4 - 4.5 3.4 - 4.5

l

94 - 111 94 - 111

3 Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu:

Bảng xét nghiệm nước tiểu ngày 28/09/2012

Yêu cầu XN Kết quả XN Đơn vị Trị số bình thường

Bảng xét nghiệm ĐL Protein niệu ngày 08/10/2012

Điện giải

4 Xét nghiệm miễn dịch: Ngày 26/09/2012

Yêu cầu

XN

Kết quả xét nghiệm

Tiêu chuẩn

lượng ANA_

Screen

OD (Mật độ quang)

Dương tính 5,75

Âm tính: < 0,7 Nghi ngờ: 0,7–1,0 Dương tính: >1,0

tính 945,12

Âm tính:< 60 Nghi ngờ: = 60 Dương tính: > 60

5 Siêu âm (Ngày 24/09/2012):

Gan: Bình thường, nhu mô đều, không có khối khu trú

Đường mật trong gan không giãn, thành không dày, không có sỏi Tĩnh mạch cửa: Không giãn

Tụy: Kích thước bình thường, nhu mô đều

Lách: Kích thước: bình thường

Nhu mô âm vang đều

Thận: Thận trái: kích thướng bình thường, nhu mô đều, ĐBT không giãn,

không có sỏi

Thận phải: kích thướng bình thường, nhu mô đều, ĐBT không giãn, không có sỏi

Niệu quản: 2 bên không giãn, không có sỏi

Bàng

quang:

Thành mỏng, không có sỏi

Tử cung,

phần phụ:

Tử cung trong lòng có nhiều dịch Kích thước: 3.3 cm

Ổ bụng Không có dịch

Màng phổi 2 bên không có dịch

Kết luận: Trong tử cung có dịch.

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân: Phạm Thị Q, nữ, 22 tuổi, quê ở Nam Định, đang làm công nhân

Cách đây 3 tuần, bệnh nhân có biểu hiện nổi ban đỏ trên da vùng mặt, ít ngứa, da ngoài nắng da mặt đỏ nóng, sau phát toàn thân

Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện khoa truyền nhiễm do sốt cao, sau

đó có rét, không đau đầu, không co giật Bệnh nhân vẫn còn sản dịch màu hồng (sau khi mổ đẻ nửa tháng) Được chẩn đoán là nhiễm trùng sau đẻ và điều trị

bằng các nhóm thuốc: thuốc thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau hạ sốt nhóm thuốc không steroid và thuốc kháng histamin

Sau khi điều trị ở khoa nhiễm trùng nhưng không hạ sốt, ngày 27/09/2012 được chuyển từ khoa truyền nhiễm sang khoa Dị ứng - miễn dịch lâm sàng do được chẩn đoán là lupus ban đỏ hệ thống

Diễn biến bệnh:

 Tình trạng bệnh nhân ngày 27/09/2012 (khi mới vào khoa):

Bệnh nhân bị bệnh từ khoảng 3 tuần nay, biểu hiện nổi ban đỏ ở mặt, toàn thân, ngứa ít, không đau mỏi khớp Bệnh nhân sau mổ đẻ xuất hiện sốt liên

tục 38 - 39oC Vào khoa truyền nhiễm đã dùng thuốc kháng sinh, hạ sốt nhưng không hết sốt, làm xét nghiệm giảm 3 dòng tế bào máu, ANA(+), anti ds-DNA(+) Chẩn đoán: Dị ứng

Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, sốt 38 - 39oC, ban đỏ dạng teo da toàn thân Ban không điển ở mặt, không phù chi, niêm mạc hồng

Huyết áp: 120/80 mmHg Tim đều, rì rào phế nang rõ, bụng mềm, gan không to, tiểu bình thường

 Từ ngày 28/09/2012 đến ngày 08/10/2012:

Huyết áp: hơi cao, không sốt

Phổi: rì rào phế nang rõ, không có tiếng rale bệnh lý

Tiểu: bình thường (khoảng 1,5 - 2l)

Diễn biến đặc biệt:

Bệnh nhân có phù ở mặt và 2 chi dưới từ ngày 28/09/2012

Đến ngày 04/10/2012 phù tăng nhẹ

Qua khám lâm sàng và các xét nghiệm có các hội chứng và triệu chứng sau:

 Toàn thân:

 Sốt kéo dài, mệt mỏi

 Tổn thương da:

 Xuất hiện các ban đỏ hình đĩa ở mặt và toàn thân

 Xuất huyết dưới da

 Tổn thương thận:

 Protein niệu (+) ( > 0.5 g/24h)

 Hội chứng thận hư:

 Phù ở mặt và 2 chi (từ ngày 28/09/2012)

 Protein niệu: 13.5g/24h (ngày 08/10/2012)

 Albumin máu giảm: 21,4 g/l ( < 30 g/l)

 Protein máu: 53.9 g/l ( < 60 g/l)

 Triglycerid máu tăng: 5.56 mmol/l (bình thường 0.46 - 1.88 mmol/l)

 HDL-C giảm: 0.57 mmol/l (bình thường >= 1.45mmol/l).

 Hội chứng thiếu máu

 Số lượng hồng cầu giảm

 Nồng độ huyết sắc tố giảm

 Hematocrit giảm

 Hội chứng xuất huyết

 Số lượng tiểu cầu tăng

 Các nốt xuất huyết dưới da

2 Chẩn đoán:

Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp hội chứng thận hư

Chẩn đoán SLE là do có 6/11 dấu hiện theo tiêu chuẩn chẩn đoán SLE-1982:

 Ban đỏ hình đĩa

 Da nhạy cảm với ánh sáng

 Tổn thương thận:

- Protein niệu (+)

 Huyết học

- Bạch cầu giảm ( 3.55 G/l)

- Lympho giảm ( 0.85 G/l)

 Miễn dịch

- Kháng thể kháng DNA(+) (945,12 IU/mL)

 Kháng thể kháng nhân ANA (+)

Ngoài ra bệnh nhân này là nữ, còn trẻ, phù hợp với dịch tễ của lupus

3 Tiên lượng:

Bệnh đã có dấu hiện tổn thương nội tạng: thận Bệnh có khuynh hướng tự duy trì và phát triển qua nhiều đợt tiến triển Bệnh không điều trị khỏi hoàn toàn được, tuy nhiên nếu được điều trị thích hợp có thể ổn định, chậm tiến triển

4 Hướng điều trị:

NHÓM THUỐC:

- Các thuốc trị bệnh căn bản:

 Thuốc ức chế miễn dịch, corticoid (Sử dụng liều tấn công sau đó giảm dần số lượng)

 Thuốc sốt rét tổng hợp

- Thuốc trị triệu chứng (có thể phối hợp điều trị):

 Sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm phù (do tác dụng phụ của corticoid)

 Thuốc bổ sung Calci phòng thiếu hụt Calci

 Các tổn thương trên da có thể sử dụng corticoid dạng bôi

 Các tổn thương thận: tránh các thuốc độc cho thận

 Triệu chứng tim mạch: các thuốc ổn định nhịp tim, điều hòa huyết áp

SINH HOẠT:

 Ăn nhạt, phòng tránh phù

 Ăn thức ăn có nhiều đạm để bổ sung protein đã mất

 Tránh các yếu tố có hại cho gan: rượu bia,…

 Tập luyện, vận động vừa phải, phù hợp

 Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, có thể dùng kem tránh nắng

DỰ PHÒNG

 Tránh các biến chứng về thận, gan, tim

 Thường xuyên kiểm tra, thăm khám nhằm theo dõi tiến triển và hiệu quả điều trị

ĐƠN THUỐC CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

- Solumedron 40mg x 2 ống

Tiêm tĩnh mạch chậm 2 lần/ngày, mỗi lần 1 ống

(Corticoid kéo dài, liều giảm dần, tác dụng làm giảm triệu chứng bệnh)

- Calcium sandoz 500mg (sủi) x 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên

(Bổ sung thêm calci khi sử dụng corticoid lâu ngày có thể làm hạ)

- Cefolatam 1g x 3 lọ

Tiêm tĩnh mạch chậm 3 lần/ngày, mỗi lần 1 lọ, 9h-15h-20h, test thử trước tiêm mũi 1

(Thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn, đề phòng nhiễm khuẩn)

- Cozaar 50mg (losartan) x 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên

(Thuốc điều hòa huyết áp, điều trị tăng huyết áp).

Bệnh nhân nữ 22 tuổi

Mổ đẻ cách đây 1 tháng

- Cách đây 3 tuần, bệnh nhân có biểu hiện nổi ban đỏ trên da vùng mặt sau phát toàn thân

- Ngày 21/09/2012 bệnh nhân nhập viện do sốt cao, sau đó có rét Bệnh nhân vẫn còn sản dịch màu hồng (sau khi mổ đẻ nửa tháng)

- Được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng sau đẻ nhưng không có hạ sốt

 Qua thăm khám bệnh nhân có các triệu chứng:

- Sốt kéo dài

- Tổn thương da

 Xuất hiện các vết ban đỏ hình đĩa

 Da nhạy cảm với ánh sáng

 Có các vết xuất huyết dưới da

- Rụng tóc nhiều

-Phù nhẹ ở mặt và 2 chân

Câu hỏi 1:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng trên hãy chẩn đoán sơ bộ ban đầu?

Giải thích lí do?

Đáp án

Chẩn đoán sơ bộ:

Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh nhân có các triệu chứng khi thăm khám:

1 Ban đỏ ở mặt

2 Da tăng nhạy cảm với ánh sáng

3 Xuất huyết dưới da

4 Sốt

5 Rụng tóc.

6 Phù mặt và 2 chân

Câu hỏi 2:

Theo các bạn cần làm những xét nghiệm nào để giúp cho chẩn đoán xác định và điều trị

Đáp án

 Cần làm các xét nghiệm:

- Sinh hóa máu

- Sinh hóa nước tiểu

- XN miễn dịch

- Siêu âm ổ bụng, tim, phổi

 Xét nghiệm có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định là: XN miễn dịch

XÉT NGHIỆM ĐƯỢC TiẾN HÀNH:

 1 Công thức máu:

- RBC: 3,08 T/l (bình thường: 3,9 – 5,4 T/l)

- WBC: 3,55 G/L (bình thường: 4,0 – 10 G/l)

- PLT: 108 G/l (bình thường:150-450 G/l)

- LYM#: 0,85 G/l (bình thường: 1 – 4,5 G/l)

 2 Xét nghiệm nước tiểu

- Protein niệu: 13,5 g/24h

 3 Sinh hóa máu:

- Protein toàn phần giảm: 53,9 g/l

- Albumin giảm: 21,4 g/l

- Triglycerid tăng: 5,56 mmol/l

- HDL-C giảm: 0,57 mmol/l

 4 Miễn dịch:

- Kháng thể kháng DNA (+)

- ANA (+)

(Các chỉ số khác bình thường)

Câu hỏi 3:

Qua kết quả xét nghiệm, hãy chẩn đoán bệnh?

Giải thích cơ sở chẩn đoán?

Đáp án

Chẩn đoán:

Lupus ban đỏ hệ thống kết hợp HCTH

Bệnh nhân có 6/11 tiêu chuẩn SLE (Tiêu chuẩn của hội khớp học Hoa

Kỳ, 1892)

 Ban đỏ hình đĩa

 Da nhạy cảm với ánh sáng

 Tổn thương thận: protein niệu (+)

 Huyết học: thiếu máu, giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu Lympho

 Kháng thể kháng DNA (+)

 Kháng thể kháng nhân ANA (+)

Ngoài ra, bệnh nhân là nữ, trẻ tuổi, phù hợp với dịch tễ của Lupus

Hội chứng thận hư:

 Phù ở mặt và 2 chi (từ ngày 28/09/2012)

 Protein niệu: 13.5g/24h (ngày 08/10/2012)

 Albumin máu giảm: 21,4 g/l ( < 30 g/l)

 Protein máu: 53.9 g/l ( < 60 g/l)

 Triglycerid máu tăng: 5.56 mmol/l (bình thường 0.46 - 1.88 mmol/l)

 HDL-C giảm: 0.57 mmol/l (bình thường >= 1.45mmol/l)

Câu hỏi 4:

Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này?

Đáp án

 Các nhóm thuốc điều trị

- Các thuốc trị bệnh căn bản:

Thuốc ức chế miễn dịch, corticoid (Sử dụng liều tấn công sau đó giảm dần số lượng)

Thuốc sốt rét tổng hợp

- Thuốc trị triệu chứng:

Sử dụng thuốc lợi tiểu để giảm phù

Thuốc bổ sung Calci

Các tổn thương trên da có thể sử dụng corticoid dạng bôi

Các tổn thương thận: tránh các thuốc độc cho thận

Triệu chứng tim mạch: các thuốc ổn định nhịp tim, điều hòa huyết áp

 Ngoài ra cần chú ý đến

 Ăn nhạt, phòng tránh phù

 Ăn thức ăn có nhiều đạm để bổ sung protein đã mất

 Tránh các yếu tố có hại cho gan: rượu bia,…

 Tập luyện, vận động vừa phải, phù hợp

Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, có thể dùng kem tránh nắng

Đơn thuốc của bệnh viện Bạch Mai

- Solumedron 40mg x 2 ống

Tiêm tĩnh mạch chậm 2 lần/ngày, mỗi lần 1 ống

- Calcium sandoz 500mg (sủi) x 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên

- Cefolatam 1g x 3 lọ

Tiêm tĩnh mạch chậm 3 lần/ngày, mỗi lần 1 lọ, 9h-15h-20h, test thử trước tiêm mũi 1

- Cozaar 50mg (losartan) x 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên.