Báo cáo bệnh án môn y học cơ sở

I.Ph n hành chính ầ1.

Trường Đại học Dược Hà Nội

Bộ môn Y học cơ sở  

 Bệnh án

Nhóm thực hiện:

I.Ph n hành chính ầ

1 H và tên:Hoàng Văn Tọ

2 Tu iổ : 29

3 Gi i tínhớ : Nam

4 Ngh nghi pề ệ : Nông nghi pệ

5 Đ a chị ỉ : Nghi Xuân- Hà tĩnh

6 Ngày vào vi nệ : 30/09/2012

II.Ph n h i b nh ầ ỏ ệ

A Quá trình b nh lý ệ

1.Lý do vào vi n ệ :phù toàn thân, khó th , ti u ít, ngở ể ười m t m iệ ỏ

2.B nh s ệ ử :

B nh di n bi n 15 ngày,kh i đ u b nh nhân s t, ho, kèm đau h ng ệ ễ ế ở ầ ệ ố ọ không đi u tr gì sau đó 4 – 5 hôm có c m giác n ng 2 mí m t, xu t hi n ề ị ả ặ ắ ấ ệ phù nh m t, 2 chân r i lan ra toàn thân, phù đ u 2 bên và thẹ ở ặ ồ ề ường xu t ấ

hi n khi b nh nhân n m lâu ,không thay đ i theo th i gian trong ngày, theoệ ệ ằ ổ ờ

t th hay m c đ v n đ ng , ăn nh t không đ phù Tình tr ng phù ti n ư ế ứ ộ ậ ộ ạ ỡ ạ ế tri n nhanh ( b nh nhân tăng 8kg/15 ngày) ể ệ

Kèm ti u ít(kho ng 1000ml/ ngày),nể ả ước ti u vàng, trong , không ể

bu t, d t.ố ắ

Cùng th i gian đó b nh nhân c m th y chờ ệ ả ấ ướng b ng liên t c , ụ ụ tăng d n, khó th khi n m nghiêng, ng i d y d th h n, kèm theo bìu ầ ở ằ ồ ậ ễ ở ơ

s ng to, b nh nhân không đau ng c, không ho, không s tư ệ ự ố

Ngoài ra còn đau lâm râm vùng thượng v , không lan, không nônị

Nh p vi n B ch Mai đi u trậ ệ ạ ề ị

3 B nh tình hi n t i ệ ệ ạ :

 B nh nhân t nhệ ỉ

 M t m i, ăn u ng kémệ ỏ ố

 N ng hai chân, t c b ngặ ứ ụ

 Phù 2 chân nhi u, kèm phù b ph n sinh d cề ộ ậ ụ

 Khó th nhở ẹ

 Hay b chu t rút, y u cị ộ ế ơ

 Tim đ u 80 l n/phút Huy t áp 120/80 mmHgề ầ ế

 Không s tố

B Ti n s ề ử :

1 Ti n s b n thân ề ử ả :

Không có ti n s n i ngo i khoa(không đái tháo đề ử ộ ạ ường, không cao huy t ế áp)

Ch a phát hi n ti n s d ngư ệ ề ử ị ứ

2 Ti n s gia đình ề ử :

Ch a phát hi n gì đ c bi tư ệ ặ ệ

III Ph n khám b nh ầ ệ

1 Toàn thân

 B nh nhân t nh ti p xúc t tệ ỉ ế ố

 Th tr ng bình thể ạ ường

 Da niêm m c h ngạ ồ

 Phù nhi u, tr ng m m n lõm không đau, đ i x ng 2 bên, ề ắ ề ấ ố ứ phù nhi u chânề ở

 Lông tóc móng bình thường

 Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi không s th yế ạ ạ ờ ấ

 Ti u ít kho ng 1000ml/ngàyể ả

2 C quanơ :

2.1 Ti t ni u và sinh d cế ệ ụ

 Ch m th n (-)ạ ậ

 B p b nh th n (-)ậ ề ậ

 C u bàng quang(-)ầ

 Tinh hoàn : tràn d ch mành tinh hoànị 2.2 Tiêu hóa

 B ng cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũụ ố ộ ị ở ẹ ổ

 B ng m m,chụ ề ướng nh sang 2 bênẹ

 Không đi m đau khu trú, gõ đ c vùng th p ể ụ ấ

 Gan, lách không s th yờ ấ 2.3 tim m chạ

 Nh p tim đ u 80 l n/phútị ề ầ

 Huy t áp 120/80 mmHgế

 Ti ng tim bình thế ường, T1, T2 rõ, không ti ng th iế ổ

 M ch ngo i vi đ u b t rõạ ạ ề ắ 2.4 Hô h pấ

 L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p thồ ự ố ộ ị ở

 Rung thanh bình thường, không đi m đauể

 Nh p th 18 l n/phútị ở ầ

 Gõ trong

 RRFN rõ, không rale

2.5 Th n kinhầ

• Không có t n thổ ương th n kinh khu trúầ

• Ph n x gâm xả ạ ương bình thường

• Ph n x b nh lýả ạ ệ : không

2.6 C xơ ương kh pớ

• Chu t rút, y u cộ ế ơ

• ngoài ra không phát hi n gì đ c bi tệ ặ ệ

2.7 Các b ph n khácộ ậ

- Không phát hi n gì đ c bi tệ ặ ệ

IV Xét nghi m c n lâm sàng ệ ậ

• Xét nghi m huy t h cệ ế ọ : H ng c u máuồ ầ

Ngày 30/09/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t qu ế ả Ch s bình ỉ ố

thường K t lu nế ậ

EO% 5.0 0-8

LUC#

H ng c u nhânồ ầ

Tb b t thấ ường

Tb kích thích

Ngày 04/10/2010

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t qu ế ả Ch s bình ỉ ố

thường K t lu nế ậ

LYM#(G/l) 1.99 1-4.5

LUC#

H ng c u nhânồ ầ

Tb b t thấ ường

Tb kích thích

• Xét nghi m sinh hóaệ

Ngày 30/09/21012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K tế

quả đ n vơ ị Ch s bình thườỉ ống K t lu nế ậ

Sinh hóa

Protein toàn ph nầ 49.5 g/l 66 – 87 Th p h nấ ơ

Cholesterol toàn

Triglyceride 5.00 mmol/l 0.46 - 1.88 Cao h nơ HDL – C 1.34 mmol/l >= 1.45 Th p h nấ ơ

Đi n gi i đ ệ ả ồ

Ngày 04/10/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K tế

quả đ n vơ ị Ch s bình thườỉ ống K t lu nế ậ

Sinh hóa

acid uric 381 umol/l 202 – 416

Calci 2.06 mmol/l 2.15 – 2.55 Th p h nấ ơ Protein toàn ph nầ 49 U/L 66 – 87 Th p h nấ ơ

Đi n gi i đ ệ ả ồ

• Xét nghi m sinh hóa n ệ ướ c ti u ể

Ngày 30/09/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t quế ả đ n vơ ị Ch s bình ỉ ố

thường K t ế

lu nậ

Đi n gi i ệ ả

ĐL protein ni uệ 21.6g/2

N ướ c ti u ể

T ng phân tích ổ

Đi n gi i đ ệ ả ồ

Ngày 04/10/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t quế ả đ n vơ ị Ch s bình ỉ ố

thường K t ế

lu nậ

Đi n gi i ệ ả

ĐL protein ni uệ 6.5g/2

N ướ c ti u ể

T ng phân tích ổ

• Xét nghi mệ

Ngày 30/09/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t quế ả Đ n vơ ị Ch s bình ỉ ố

thường

Ngày 04/10/2012

Yêu c u xét nghi mầ ệ K t quế ả Đ n vơ ị Ch s bình ỉ ố

thường

APTT Benh/Chung 1.01 0.85 – 1.2

h nơ

• Siêu âm m u th nầ ậ : nhu mô hai bên th n tăng nh echoậ ẹ

 K t lu n ế ậ :

• Protein ni u caoệ

• Protein máu gi m th pả ấ

• Albumin máu gi mả

• Cholesterol máu tăng

• Triglycerid máu tăng

• Gi m calciả

• Tăng các y u t đông máuế ố

V K t lu n ế ậ

A Tóm t t b nh án ắ ệ

• B nh nhân nam 29 tu i, ch a có ti n s v các b nh n i, ngo i ệ ổ ư ề ử ề ệ ộ ạ khoa và d ng, vào vi n vì phù toàn thân, b nh di n bi n 15 ngày ị ứ ệ ệ ễ ế nay, có u ng thu c nh ng không kh i qua h i b nh và thăm khám ố ố ư ỏ ỏ ệ phát hi n các h i ch ng và tri u ch ngệ ộ ứ ệ ứ : phù toàn thân, tr ng m m ắ ề

n lõm, đ i x ng 2 bên, ti n tri n nhanh, ăn nh t không không đ ,

đái ít kho ng 1000ml/ngày C chả ổ ướng t do m c đ trung bình, ự ứ ộ tràn d ch màng tinh hoàn Đau vùng thị ượng v m c đ nh , không ị ứ ộ ẹ lan, không nôn Nh p tim 80 l n/phút, huy t áp 120/80 mmHg.ị ầ ế

B.Ch n đoán ẩ :

1 Ch n đoán s b ẩ ơ ộ : H i ch ng th n hộ ứ ậ ư

- Tri u ch ng có th ngh đ n HCTHệ ứ ể ỉ ế

• Phù toàn thân, tr ng m m n lõm, đ i x ng hai bên, ti n tri n ứ ề ấ ố ứ ế ể nhanh, m c đ nhi u, ăn nh t không đứ ộ ề ạ ỡ

• Đái ít 500ml/ngày

• C chổ ướng t do, m c đ trung bìnhự ứ ộ

• Tràn d ch màng tinh hoànị

• Đau vùng thượng v , m c đ nh , không lan, không nôn, phân vàngị ứ ộ ẹ

• H i ch ng thi u máu (-)ộ ứ ế

• H i ch ng nhi m trùng (-)ộ ứ ễ

 Có th ch n đón s b là h i ch ng th n hể ẩ ơ ộ ộ ứ ậ ư

2.Ch n đoán xác đ nh ẩ ị : H i ch ng th n h do viêm c u th nộ ứ ậ ư ầ ậ

 Phù nhi u toàn thânề

 Đái ít kho ng 1000ml/ngàyả

 Protein toàn ph n (49.5g/24h)< 60g/24hầ

 Albumin máu (19.5g/24h) < 30g/24h

 Protein ni u 21.6g/24h ệ

 Cholesterol máu (14.44mmol/l) > 6.5 mmol/l

 Triglyceride 5.00 mmol/l

 H ng c u nồ ầ ước ti u 10cells/ulể

 Tăng n ng đ fibrinogenồ ộ

C tiên l ượ t t ng ố

D h ướ ng đi u tr : ề ị

 nguyên t c đi u tr ắ ế ị

 đi u tr gi m protein ni uề ị ả ệ

 đi u tr b o t n ch c năng th nề ị ả ồ ứ ậ

 đi u tr gi m tri u ch ngề ị ả ệ ứ

 ph i h p ch đ dinh đố ợ ế ộ ưỡng đi u trề ị

 Ch đ ăn và sinh ho tế ộ ạ

 H n ch ăn các ch t ch a nhi u ch t béoạ ế ấ ứ ề ấ

 Ăn nh tạ

 Ăn nhi u th c ăn giàu ch t đ mề ứ ấ ạ

 Ăn nhi u th c ph m có nhi u vitaminề ự ẩ ề

 Thu c đi u tr :ố ề ị

 Đi u tr đ c hi u ề ị ặ ệ

- Corticoid : Prednisolon 5mg

 Đi u tr tri u ch ng ề ị ệ ứ

- Gi m phù : ch đ ăn gi m mu i, nả ế ộ ả ố ước, giàu đ mạ

- Các thu c l i ti u : ố ợ ể Furocemid 40mg, vinzic 40mg, solummedrol 40mg(ngoài ra còn có tác d ng gi m ụ ả protein ni u) ệ

- Nâng áp l c keo huy t tự ế ương b ng truy n : ằ ề Human albumin

- B sung calci: ổ Calcium Sandoz 500mg

- Các vitamin : vitamin 3B, vitamin A, vitamin E

 Đi u tr bi n ch ng ề ị ế ứ :

- Nhi m khu nễ ẩ :cetolactam 40mg, tetrasoan 6%(ch ng ố nhi m khu n, kst) ễ ẩ

- Ch ng viêm: ố alpha choay

- T c m ch : ắ ạ lovenox 40mg, fraxiparine 0.3ml

- Thu c b o v d dày: ố ả ệ ạ nexium 40mg

 Theo dõi sau khi ra vi nệ

- Xét nghi m theo dõi protein ni u/24h, h ng c u ni u, ệ ệ ồ ầ ệ huy t áp, tình tr ng phù, công th c máuế ạ ứ

****************************************************************

B nh nhân nam 29 tu i, ch a có ti n s v các b nh n i, ngo i khoa và d ệ ổ ư ề ử ề ệ ộ ạ ị

ng, vào vi n vì phù toàn thân, b nh di n bi n 15 ngày nay, có u ng thu c

nh ng không kh i qua h i b nh và thăm khám phát hi n các h i ch ng và ư ỏ ỏ ệ ệ ộ ứ tri u ch ngệ ứ : phù toàn thân, tr ng m m n lõm, đ i x ng 2 bên, ti n tri n ắ ề ấ ố ứ ế ể nhanh, ăn nh t không không đ , đái ít < 500ml/ngày C chạ ỡ ổ ướng t do m cự ứ

đ trung bình, tràn d ch màng tinh hoàn Đau vùng thộ ị ượng v m c đ nh , ị ứ ộ ẹ không lan, không nôn huy t áp 120/80 mmHg.ế

Câu 1 : v i các tri u ch ng trên có th ch n đoán s b b nh nhân b b nhớ ệ ứ ể ẩ ơ ộ ệ ị ệ

gì ?

Đáp án : H i ch ng th n h do có các tri u ch ng lâm sàng sau ộ ứ ậ ư ệ ứ

- Phù toàn thân n lõm (phù t m t đ n chân vào bu i sáng ấ ừ ặ ế ổ

ng d y), phù nhi u , đói x ng 2 bên, ti n tri n nhanhủ ậ ề ứ ế ể

- Đái ít kho ng 1000ml/ngàyả

- C chổ ướng t do m c trung bìnhự ứ

- Tràn d ch màng tinh hoànị

Câu 2: B nh nhân c n làm nh ng xét nghi m gì đ đ a ra ch n đoánệ ầ ữ ệ ể ư ẩ xác đ nh?ị

Đáp án

- Xét nghi m công th c máuệ ứ

- Xét nghi m sinh hóa máuệ

- Xét nghi m nệ ước ti u ể

- Siêu âm màu th nậ

- Xét nghi m đông máu c b nệ ơ ả

K t qu ế ả

V i các xét nghi m: ớ ệ

 Xét nghi n máu ệ

• HGB 173 g/l

• HCT 0.519l/l

• LYM 22.0%

 Xét nghi m sinh hóa máuệ

• Protein toàn ph n 49.5g/24hầ

• Creatinin 120 mmol/l

• Albumin 19.5g/24h

• Cholesterol toàn ph n 14.44 mmol/lầ

• Triglyceride 5.00 mmol/l

• LDL- C 9.76 mmol/l

• HDL- C 1.34 mmol/l

 Xét nghi m nệ ước ti uể

• Protein ni u 21.6g/24hệ

• H ng c u 10 cells/ulồ ầ

• Siêu âm màu th n :ậ nhu mô hai bên th n tăng nh echoậ ẹ

Câu3 : V y t các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng trên có th ch nậ ừ ệ ứ ậ ể ẩ đoán xác đ nh BN b b nh gi?vì sao?ị ị ệ

Đáp án: BN b b nh HCTH do viêm c u th n vì:ị ệ ầ ậ

BN có các tri u ch ng sau:ệ ứ

- Phù nhi u toàn thân t m t đ n chânề ừ ặ ế

- Đái ít

- Tràn d ch màng tinh hoànị

- C chổ ướng nhẹ

- Các ch s xét nghi m ỉ ố ệ

+ Protenin ni u 21.6g/24h > 3.5g/24h ệ

+ Protein toàn ph n 49.5g/24h < 60g/24h ầ

+ Albumin máu 19.5g/24h < 30g/l

+ Cholesterol toàn ph n 14.44 mmol/l > 6.5mmol/lầ

+ Triglyceride 5.00 mmol/l

+ H ng c u trong n ồ ầ ướ c ti u : 10cells/ul ể

Câu 4: gi i thích nguyên nhân gây phù trong h i ch ng th n h Phân bi t ả ộ ứ ậ ư ệ phù trong b nh lý v th n v i phù trong suy tim trong ch n đoán?ệ ề ậ ớ ẩ

Đáp án: c ch gây phù trong h i ch ng th n hơ ế ộ ứ ậ ư

+ Phù trong suy tim khác v i trong phù c a b nh lý v th n là phù ch ớ ủ ệ ề ậ ở ổ

th p trấ ước nh hai chân sau đó m i phù lên m t và phù vào bu i t i Phùư ở ớ ặ ổ ố toàn th k c ngo i vi và n i t ng Còn phù trong b nh lý v th n là phù ể ể ả ạ ộ ạ ệ ề ậ

t trên m t xu ng chân và phù vào bu i sang lúc ng d y.ừ ặ ố ổ ủ ậ

Câu 5 : Ch đ ăn c a BN HCTH nh th nào? Và lế ộ ủ ư ế ượng protein trong kh u ẩ

ph n ăn c a BN VCT c p trong HCTH có gì khác nhau?ầ ủ ấ

Tr l iả ờ

 Ch đ ăn c a BN HCTHế ộ ủ

- Giàu ch t đ m, nh ng cũng không nên quá nhi u vì có ấ ạ ư ề

th làm x hó c u th n d n đ n suy th n nh : ăn th ể ơ ầ ậ ẫ ế ậ ư ị

n c, cá, tr ng, s a…ạ ứ ữ

- Năng lượng, lượng năng lượng t 35-40kcalo/ngàyừ

- Nên h n ch ch t béo nh :ph t ng đ ng v t, não, có ạ ế ấ ư ủ ạ ộ ậ

th dùng d u th c v t nh ng h n ch ,…ể ầ ự ậ ư ạ ế

- Ăn nh t, gi m mu i, mì chính,…ạ ả ố

- Lượng nước h ng ngày b ng lằ ằ ượng nước ti u + 500mlể

- Ăn nhi u lo i rau xanh, qu có ch a nhi u vitamin C, ề ạ ả ứ ề beta caroten, vitamin A, selenium nh : các lo i rau xanh ư ạ hoa qu màu đ và vàng nh đu đ , xoài, cam, cà r t…ả ỏ ư ủ ố (n u ti u ít và lế ể ượng kali máu tăng thì h n ch rau qu )ạ ế ả

 Lượng protein trong kh u ph n ăn c a BN VCT c p và trong ẩ ầ ủ ấ HCTH:

- Trong VCT c p, m c l c c u th n b suy gi m ( do l ng ấ ứ ọ ầ ậ ị ả ắ

đ ng PHMD, thâm nhi m BCĐNTT, phù n t bào mao ọ ễ ề ế

m ch c u th n ạ ầ ậ T c vi m ch c u th n ) ăn nhi u ắ ạ ầ ậ ề protein làm b nh n ng h n, d n đ n suy th n.ệ ặ ơ ẫ ế ậ

- Trong HCTH, lượng protein có th m t đi nhi u, cho nên ể ấ ề

ph i bù l i lả ạ ượng protein đã m t b ng cách tăng proteinấ ằ trong kh u ph n ăn c a BN, có th truy n albumin ẩ ầ ủ ể ề

nh ng không đư ược truy n qua nhi u , làm c u th n ho tề ề ầ ậ ạ

đ ng quá m c, d n đ n nhanh x hóa c u th n và suy ộ ứ ẫ ế ơ ầ ậ

th n.ậ

- Khi BN b VCT có HCTH thì vi c ch n ch đ ăn ph ị ệ ọ ế ộ ụ thu c vào s lộ ố ượng protein trong máu