Bệnh án Nội Y học cổ truyền Bệnh Liệt nửa người phải

Đây là một bệnh án Y học cổ truyền về môn nội, cũng là một from bệnh án rất đúng trình tự và được làm kỹ càng, mọi sinh viên y khoa có thể tham khảo và áp dụng làm cho các môn học khác. Các bạn có thể xem và ghi ra những đề mục chính, nên lưu ý sẽ có một vài mục trong bệnh án bị đảo lộn thứ tự phù hợp với phong cách của trường.

Họ tên: Đỗ Trang Nhung

Tổ: 04 - Lớp: Y6A

BỆNH ÁN NỘI YHCT

I, Hành chính.

1, Họ tên: NGUYỄN THỊ LẮM

2, Tuổi: 66

3, Giới: Nữ

4, Nghề nghiệp: Nội trợ

5,Địa chỉ: Quảng Bố - Quảng Phú- Lương Tài- Bắc Ninh 6,Liên hệ: Con Gái: Nguyễn Thị Thành- Sđt: 0967546781

Địa chỉ: Quảng Bố- Quảng Phú- Lương Tài- Bắc Ninh

7, Ngày vào viện: 8 giờ 00 phút Ngày 14/09/2020

8, Ngày làm bệnh án: 30/09/2020

II, Chuyên môn:

A, Y học hiện đại:

1, Lí do vào viện: Yếu ½ người (P)

2, Bệnh sử:

Bệnh nhân tiền sử Đái tháo đường cách đây 01 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc………., đường huyết tự kiểm tra ở nhà sau dùng

thuốc giao động 5-6 Tai biến mạch máu não cách đây 06 tháng điều trị tại bệnh viện 108 , Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid điều trị thường xuyên( không rõ thuốc)

Cách vào viện…… ………… bệnh nhân xuất hiện đau đầu âm ỉ, thi thoảng

có từng cơn dữ dội kèm theo chóng mặt, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân yếu nửa người phải, cảm giác nửa người phải kém, nói khó hơn bình thường, không nói ngọng, ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường=> vào viện Hiện tại, sau 16 ngày điều trị bệnh nhân:

- Hết đau đầu, hết chóng mặt

- Đỡ yếu nửa người (P)

- Cảm giác nửa người (P) đỡ kém

- Còn nói khó

- Ăn ngủ, đại tiểu tiện bình thường

3,Tiền sử:

3.1.Bản thân:

- ĐTĐ phát hiện cách đây 01 năm, điều trị thường xuyên bằng

thuốc………

………

- Rối loạn chuyển hóa lipid điều trị thường xuyên bằng thuốc( không rõ)

- Tai biến mạch máu não cách đây 06 tháng

- Tăng Huyết áp cách đây 06 tháng đang điều trị thường xuyên bằng

thuốc………

……… 3.2.Gia Đình:

………

………

4, Khám:

4.1.Khám vào viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mạch 83 l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 36 độ C

- Dáng đi hơi lệch (P)

- Yếu ½ người (P)

- Bare chi trên(-) , chi dưới (-)

- Babinski(-)

- Nói khó, không nói ngọng

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường

4.2 Khám hiện tại

4.2,1 Khám toàn thân:

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-Thể trạng trung bình (Cao: 1,50m ; Nặng: 56kg; BMI: 24,88)

-Da, niêm mạc hồng, không phù, không XHDD

-Tuyến giáp không to

-Hạch ngoại vi không sờ thấy

-DHST: HA: 130/70mmHg M: 83l/p NT: 19l/p to: 36,8oC 4.2.2 Khám bộ phận

a,Cơ xương khớp:

+ Dáng đứng nghiêng phải, dáng đi tập tễnh

+ CSTL:

- Mất đường cong sinh lý, không sưng nóng đỏ, không u cục

- Co cứng nhẹ khối cơ cạnh cột sống bên (T)

- Ấn đau ngang đốt sống L5, S1

- Hạn chế vận động cúi ngửa nghiêng xoay

- Tay đất: 20 cm, Schober: 14/10 cm

- Không đi được bằng mũi chân

- Các nghiệm pháp:

- Phải Trái

- Lasegue 90 độ 70 độ

- Bonnet (-) (+)

- Valleix (-) 3/5 điểm

- Bấm chuông (-) (-)

- Néri (-) (-)

+ Khớp gối:

-Khớp gối bên (P) không sưng nóng đỏ, bên (T) còn nóng nhẹ, không sưng

đỏ Không lệch trục, không biến dạng

-Ấn không đau các điểm xung quanh khớp gối

-Có tiếng lạo xạo ở khớp gối 2 bên

-Bào gỗ 2 bên (+)

-Bập bềnh xương bánh chè: bên(P) (-) ; bên (T) (±)

-Hạn chế vận động chủ động và thụ động khớp gối 2 bên, khoảng cách mông gót: (P):15cm (T): 20cm

+ Khớp háng: Không có điểm đau tại khớp háng Nghiệm pháp Partrick (-) + Khớp cùng chậu: Không có điểm đau tại khớp

Nghiệm pháp ép giãn cánh chậu(-)

+ Các khớp khác chưa phát hiện gì bất thường.

b, Tuần hoàn:

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

-Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T), không có ổ đập bất thường

-Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 78ck/p, không có tiếng thổi

-Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

c,Hô hấp:

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, kiểu thở bình thường

-Rung thanh đều 2 bên

-RRPN rõ, không có ran

d,Thần kinh:

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G:15đ

-HCMN (-), HCTALNS (-)

-Không có dấu hiệu TKKT

e,Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo

mổ cũ

-Bụng mềm, không chướng

-Không có điển đau khu trú

-Gan, lách không sờ thấy

f,Thận-tiết niệu:

-Hai hố thắt lưng không sưng nề.

-Không có cầu bàng quang, không có điểm đau niệu quản

-Dấu hiệu chạm thận(-) Dấu hiệu bập bềnh thận(-)

g,Các bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường.

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 66 tuổi,vào viện vì lý do yếu ½ người (P).Tiền sử ĐTĐ, Tai biến mạch máu não, THA Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy các hội chứng, triệu chứng sau:

*Tiền sử :

-THA phát hiện cách 4 năm điều trị thường xuyên bằng Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày, HA max 160/90mmHg, HA duy trì ổn định khi dùng thuốc 120-130/80mmHg

- Đau thần kinh tọa (T) / Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 6 năm nay

- Thoái hóa khớp gối 2 bên 6 năm nay

- Hội chứng dạ dày phát hiện cách 3 tháng đã điều trị ổn định

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Đau thần kinh tọa (T) theo dỡi do thoát vị đĩa đệm L5-S1 – Thoái hóa khớp gối 2 bên có phản ứng viêm/ Tăng huyết áp độ 2 (JNC VIII)

7 Cận lâm sàng

- Công thức máu Máu lắng

- Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, acid uric, cholesterol, HDL, LDL, triglycerid, GOT, GPT, GGT, calci máu, calci ion hóa, điện giải đồ, CRP

- Tổng phân tích nước tiểu

- X-quang tim phổi thẳng, X-quang CSTL thẳng – nghiêng XQ khớp gối

2 bên

- MRI cột sống thắt lưng

- Siêu âm ổ bụng Siêu âm khớp gối 2 bên

- Đo mật độ xương

- Điện tâm đồ Soi đáy mắt

* Kết quả xét nghiệm:

- Công thức máu: HC: 3,47 T/l Hb: 125 g/l Hct: 38,7% BC: 6,08 G/l NEU: 56% TC: 97,8 G/l

- Máu lắng: 1h-97mm ; 2h-107mm

-Sinh hóa máu: Glucose: 4,2 mmol/l Ure: 4,0 mmol/l Creatinin: 60 mcmol/l Acid uric: 393 mcmol/l

Triglycerid: 1,7 mmol/l Cholesterol: 4,2 mmol/l HDL: 0,8 mmol/l GPT:

21 U/l GOT: 31 U/l Na+: 140 mmol/l K+: 3,8 mmol/l Cl-: 100 mmol/l -Siêu âm khớp gối 2 bên: Tràn dịch khớp gối 2 bên

-Điện tâm đồ: Nhịp xoang 97 ck/p, trục trái, không có phì đại buồng tim, không có DH thiếu máu cơ tim

8 Chẩn đoán xác định

Đau thần kinh tọa (T) theo dỡi do thoát vị đĩa đệm L5-S1 – Thoái hóa khớp gối 2 bên có phản ứng viêm/ Tăng huyết áp độ 2 (JNC VIII)

9 Điều trị

9.1 Nguyên tắc điều trị:

- Nghỉ ngơi, bất động tương đối CSTL, đeo đai hỗ trợ

- Giảm đau, chống viêm, giãn cơ, chống thoái hóa, bổ thần kinh.

- Phục hồi chức năng vận động

- Kiểm soát HA, thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và dự phòng biến chứng

- Dự phòng tái phát hội chứng dạ dày

9.2 Điều trị cụ thể:

*Không dùng thuốc:

-Chế độ ăn uống:

+ Giảm lượng muối ăn hang ngày( <6g/ngày): bớt muối trong đồ ăn, hạn chế chấm nước mắm và ăn thực phẩm chế biến sẵn,dưa muối,cà muối,… + Hạn chế ăn đồ xào rán,các thực phẩm giàu cholesterol và axit béo no(mỡ

và phủ tạng động vật,da đv,bơ,sữa nguyên kem,dầu dừa,…) nên thay mỡ bằng dầu thực vật

+ Không dùng bia,rượu,thuốc lá và hạn chế các chất kích thích

khác( café,chè,…)

-Sinh hoạt,tập luyện:

+ Nằm giường cứng

+ Đeo đai cột sống thắt lưng

+ Hạn chế leo cầu thang, đi bộ đường dốc, mang vác nặng, tránh vận động sai tư thế.Chế độ làm việc, nghỉ ngơi hợp lí

+Tập luyện thể dục nhẹ nhàng, có thể tập bơi lội, đạp xe (qua giai đoạn cấp)

-Vật lý trị liệu

+ Nếu không có ccđ: Kéo giãn cột sống thắt lung ( sau giai đoạn cấp)

+ Chiếu đèn hồng ngoại CSTL và khớp gối 15ph/ngày.

*Dùng thuốc

1 Milgamma N × 01 ống/ ngày, tiêm bắp sáng

2 Celebrex (celecoxib) 200mg × 2v/ ngày, uống sau ăn sáng chiều

3 Efferagan codein 500mg × 1v/ngày, uống khi đau nhiều

4 Mydocalm 150 mg ×3 v/ngày, uống sáng chiều

5 Omeprazol 20 mg × 1v/ngày uống sau ăn sáng 8h

6 Glucosamine 500mg x 3v/ngày chia 3 lần S-C-T

7 Amlodipin 5mg x 1v/ngày, uống buổi sáng

10 Tiên lượng

10.1 Tiên lương gần: khá, bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị

10.2 Tiên lương xa: dễ tái phát

11 Phòng bệnh

-Tránh mang vác nặng, các động tác sai tư thế cột sống thắt lưng: hạn chế cúi, thay đổi tư thế đột ngột, ngồi thẳng không vắt chân, không ưỡn trượt trên ghế Nằm giường cứng Hạn chế leo cầu thang, đi bộ đường dốc,

- Đeo đai hỗ trợ Tránh lạnh ẩm

- Tuân thủ điều trị: Uống thuốc đúng theo đơn,chế độ ăn uống Tập luyên nhẹ nhàng các động tác CSTL

- Theo dõi huyết áp và phát hiện các bất thường để tái khám kịp thời

B Y HỌC CỔ TRUYỀN

1 Vọng chẩn:

-Thần tỉnh táo.

- Trạch : kém tươi nhuận

-Hình thái: cân đối Đi tập tễnh

-Mắt: 2 mắt không sưng,đỏ,không có gỉ

-Mũi: sắc hồng, không chảy nước mũi

-Môi: hơi thâm, khô nẻ

-Tai: không biến dạng,không chảy dịch

-Da: Khô, không nứt nẻ,không có ban chẩn

-Móng: Móng tay,chân khô,có khía Tóc bạc

-Thiệt chẩn: + Lưỡi cân đối, cử động linh hoạt

+Bệu,có vết hằn răng

+Sắc lưỡi nhợt, 2 rìa lưỡi đỏ

+Rêu dày, trắng , có ánh vàng ở gốc lưỡi, nhớt

- Bộ phận bị bệnh:

+ Cột sống thắt lưng mất đường cong, không có sưng nóng đỏ, hạn chế vận động các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay (trái, phải) CSTL +Chân: 2 gối không còn sưng nóng đỏ.Không biến dạng, không lệch trục

+ Không có teo cơ

2.Văn chẩn:

-Tiếng nói đủ nghe, không đoản khí, đoản hơi

-Không ho, không ợ hơi, không nôn, không nấc

-Hơi thở không hôi

-Chất thải tiết không mùi bất thường.

3.Vấn chẩn:

-Hàn nhiệt:

+Không sốt

+ Thỉnh thoảng có cảm giác nóng trong người Hay có cảm giác khô miệng khát nước.Thích uống nước ấm, ăn đồ nóng

+Thỉnh thoảng có các cơn bốc hỏa

-Hãn: đạo hãn

-Ẩm thực: Ăn uống kém ngon miệng, nhạt miệng, ăn xong hay bị đầy

chướng bụng, ăn đồ sống lạnh dễ bị đi ngoài phân nát

-Nhị tiện: + Không tiểu buốt, rắt, không tiểu khó, nước tiểu vàng

đậm,trong Hay đi tiểu đêm, khoảng 2-3 lần/đêm

+ Đi ngoài phân khuôn 1-2 ngày 1 lần Ăn đồ sống lạnh dễ bị đi ngoài phân nát

-Đầu thân:

+ Cách vào viện khoảng 2 tuần, tự nhiên xuất hiện đau và tê bì vùng thắt lưng hông lan xuống chân (T), đau âm ỉ, liên tục, đau tăng khi vận động,khi trời lạnh ẩm; giảm khi nghỉ ngơi, chườm ấm, hạn chế vận động vùng CSTL.Kèm theo sưng nóng đau khớp gối 2 bên đau tăng khi đi lại và về đêm, giảm khi nghỉ ngơi và chườm mát Khó khăn khi ngồi xổm, đứng lên ngồi xuống , đi lại

+ Thỉnh thoảng đau đầu vùng đỉnh từng cơn âm ỉ, có lúc váng nặng đầu +Thỉnh thoảng có hoa mắt,chóng mặt kèm theo cơn bốc hỏa

+ Hai mắt nhìn mờ, đôi lúc ù tai

+ Hay đau mỏi lưng gối

-Hung phúc:

+Không đau tức ngực,không hồi hộp trống ngực,không khó thở Không có cảm giác đầy tức ngực sườn

+Thỉnh thoảng đầy chướng bụng sau ăn Không đau bụng

-Miên:

Ngủ kém, khoảng 3-4h/đêm, khó vào giấc, dễ tỉnh, ngủ dậy người vẫn mệt mỏi

-Khát: hay khô miệng, khát nước

-Cựu bệnh: Huyễn vựng 4 năm nay, chứng tý 6 năm nay, vị quản thống cách

3 tháng đã điều trị ổn định

4 Thiết chẩn:

*Xúc chẩn:

-Da khô Không phù

-Cơ nhục nhẽo Cơ cạnh cột sống thắt lưng co cứng bên (T)

Điểm đau: thừa phù, ân môn, ủy trung (T), đau cự án

-Khớp gối (T) còn sưng nóng nhẹ, ko đỏ khớp gối (P) không còn sưng nóng, không đỏ

-Lòng bàn tay, bàn chân ấm

*Phúc chẩn:

Bụng mềm,không chướng,không có chưng hà tích ,tụ

*Mạch chẩn: trầm tế

5,Tóm tắt tứ chẩn :

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, vào viện vì đau khớp gối 2 bên, đau thắt lưng lan xuống chân (T) Bệnh diễn biến 4 tuần nay Qua tứ chẩn thấy các chứng hậu

và chứng trạng sau:

- Phong hàn thấp nhiệt tý: đau và tê bì vùng thắt lưng hông lan xuống chân (T), đau tăng khi khi trời lạnh ẩm; giảm khi nghỉ ngơi, chườm ấm.Kèm theo sưng nóng đau khớp gối 2 bên đau tăng khi đi lại và về đêm, giảm khi nghỉ ngơi và chườm mát

-Can thận âm hư: Có đạo hãn, thỉnh thoảng có các cơn bốc hỏa kèm theo choáng váng, hoa mắt,chóng mặt Đôi lúc xuất hiện đau đầu vùng đỉnh từng cơn âm ỉ, có lúc váng nặng đầu Hay đau mỏi lưng gối, mắt nhìn mờ,ù tai, tóc bạc Đỏ 2 rìa lưỡi, rêu ánh vàng ở gốc lưỡi Ngủ kém, tiểu đêm 2-3 lần/đêm, mạch trầm tế

-Tỳ khí hư: người mệt mỏi, chân tay nặng nề, ăn uống kém ngon miệng,nhạt miệng, hay bị đầy chướng bụng sau ăn, ăn đồ sống lạnh dễ bị đi ngoài phân nát Cơ nhục nhẽo Chất lưỡi nhợt, bệu, nhớt

6,Biện chứng luận trị:

Bệnh nhân tuổi cao,thiên quý bắt đầu suy giảm.Thận chủ về tiên thiên nên công nặng tạng thận suy kém đầu tiên.Thận âm hư trước gây các chứng đau mỏi lưng gối,mắt mờ,tai ù, hay khô miệng khát nước, đạo hãn,mạch xích bên (T) trầm nhược,rêu dày ánh vàng gốc lưỡi, 2 rìa lưỡi đỏ.Thận âm hư không nuôi dưỡng được can âm khiến BN xuất hiện các cơn bốc hỏa kèm theo choáng váng,hoa mắt,chóng mặt,thỉnh thoảng đau đầu vùng đỉnh

Bệnh nhân ăn uống không điều độ,ăn nhiều chất béo ngọt, lại thêm lao động nặng nhọc lâu ngày làm tổn hại tỳ khí Tỳ hư không vận hóa được thủy cốc và thủy thấp nên thể trạng béo, người mệt mỏi, chân tay nặng nề, ăn uống kém ngon miệng, nhạt miệng, hay đầy chướng bụng sau ăn, ăn đồ sống lạnh

dễ bị đi ngoài phân nát Cơ nhục nhẽo Chất lưỡi nhợt, bệu, nhớt

Bệnh nhân tuổi cao, chính khí hư suy lại thường xuyên sống ở môi trường

ẩm thấp nên phong hàn thấp thừa cơ xâm nhập gây đau và tê nhức từ thắt lưng lan xuống chân trái, trời lạnh ẩm đau tăng, chườm ấm vùng TL giảm đau kèm theo sưng đau nóng khớp gối 2 bên,bệnh dai dẳng hay tái phát Thấp khiến cho BN tê bì nhiều ở mặt sau đùi ,mặt sau bắp chân (T) và khớp gối 2 bên sưng nề Thấp lâu ngày hóa nhiệt nên 2 khớp gối sưng nóng nhưng

không đỏ, chườm mát thì dễ chịu do đó cần trừ thấp thì gối mới hết đau nóng

7.Chẩn đoán:

1 Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên hàn

2 Tạng phủ: Can thận âm hư, tỳ khí hư

3 Nguyên nhân: nội thương, bất nội ngoại nhân, ngoại nhân

4 Bệnh danh: Yêu cước thống – Hạc tất phong/ Huyễn vựng

8 Điều trị:

a Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, tư bổ

can thận, kiện tỳ

b Điều trị cụ thể:

*Không dùng thuốc:

-Chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập: giống YHHĐ

-Châm cứu: Điện châm 30’/ngày ,1 liệu trình 15 ngày

● Huyệt toàn thân:

Châm bổ các huyệt: Can du,Thận du,Tỳ du, Thái khê,Tam âm giao,Túc tam lý,Mệnh môn

Châm tả: Phong long

● Huyệt tại chỗ: Châm tả

A thị huyệt, thận du, Đại trường du, Thượng liêu, trật biên, hoàn khiêu

2 bên, thừa sơn, ân môn, ủy trung, thừa sơn, côn lôn (T).Lương khâu, huyết hải, Hạc đỉnh, Độc tỵ, tất nhãn, âm lăng tuyền, dương lăng tuyền

2 bên

-Xoa bóp bấm huyệt vùng TL và chân (P) hoặc khớp gối 2 bên ( luân phiên)

30 phút/ngày ×15 ngày: xoa, xát, miết, phân, day cơ, lăn, bóp, vờn, đấm, day huyệt, ấn huyệt, bấm huyệt (các huyệt ở trên)

*Dùng thuốc: Độc hoạt tang kí sinh gia giảm

phong

Tang kí

sinh

truật

12g

thược

× 05 thang, sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần sáng chiều

9 Dự hậu:

- Gần: Tốt, BN hợp tác điều trị, tiến triển bệnh tốt, đáp ứng điều trị

- Xa: bệnh hay tái phát

10 Phòng bệnh: Như phần YHHĐ