Báo cáo bệnh án môn (y học cơ sở) ca lâm sàng xơ gan

 Cách đây 15 ngày bệnh nhân khám đa khoa Thái Bình chẩn đoán viêm gan điều trị không đỡ..  10 ngày trước khi vào viện,bệnh nhân vàng da,vàng mắt tăng nhiều,phù 2 chi dưới,tiểu vàng sẫm

Trường Đại Học Dược Hà Nội

Bộ Môn: Y Học Cơ Sở

*************

BỆNH ÁN

xơ gan

BỆNH ÁN:

I - Phần Hành Chính:

1) Họ Tên: Nguyễn Văn X

2) Tuổi: 44

3) Giới tính: Nam

4) Nghề nghiệp: Làm ruộng

5) Địa chỉ: Thụy Sơn,Thái Thụy,Thái Bình

6) Vào viện lúc : 9h30ph ngày 14/10/2012

II – Phần Hỏi Bệnh:

A- Bệnh sử:

1 – Lí do vào viện ( chính, chủ yếu):

Vàng da, vàng mắt,chướng bụng

2 – Quá trình bệnh lí:

 Bắt đầu từ 1 tháng trước khi vào viện

 Bệnh nhân mệt mỏi.ăn uống kém,đi ngoài phân lỏng từng đợt,không sốt,kèm theo vàng da,vàng mắt tăng dần.Khám ở bệnh viện huyện chẩn đoán viêm gan không rõ điều trị.Về nhà uống thuốc

 Cách đây 15 ngày bệnh nhân khám đa khoa Thái Bình chẩn đoán viêm gan điều trị không đỡ

 10 ngày trước khi vào viện,bệnh nhân vàng da,vàng mắt tăng nhiều,phù 2 chi dưới,tiểu vàng sẫm,đi ngoài phân vàng,chảy máu chân răng=>vào viện Bạch Mai=>điều trị tại khoa tiêu hóa

3 - Bệnh tình hiện tại

 Tỉnh, tiếp xúc tốt

 Không sốt, không nôn

 Da vàng,mắt vàng

 Hạch ngoại biên không sờ thấy

 Bụng cổ chướng tự do mức độ vừa

 Phù 2 chi dưới

 Nhịp tim đều ( 90 lần/phút) , không có tiếng bệnh lí HA:130/80 mmHg

B- Tiền sử:

 Bản thân: Nghiện rượu(500ml/ngày trong 7 năm),hút thuốc lào nhiều

 Gia đình: không có ai mắc bệnh

III – Khám Bệnh:

1 – Khám toàn thân:

 Chiều cao: 170 cm Cân nặng:54 kg

 Thân nhiệt :37 độ C

 Mạch: 80 lần/ phút

 Huyết áp động mạch: 130/80 mmHg

 Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt Glasgow:15 điểm

 Da vàng, củng mạc mắt vàng, môi hồng

 Phù 2 chi dưới

 Hạch ngoại biên không thấy rõ

 Tuyến giáp không to

2 – Khám các cơ quan:

a) Tim mạch:

 Mỏm tim đập: liên sườn V đường giữa xương đòn trái

 T1, T2: rõ

 Nhịp đều, tần số : 80 lần/ phút

 Huyết áp: 130/80 mmHg

 Không có tiếng thổi tâm thu

b) Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, không co kéo, nhịp thở đều

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 RRPN rõ, không có ran

c) Tiêu hóa:

 Bụng không đau

 Bụng chướng , dịch

 Thành bụng : mềm

 Gõ:nằm ngửa:trong

 Điểm đau: Murphy (-) Macburey (-)

 Gan không sờ thấy

 Lách không sờ thấy

d) Hệ thống thần kinh:

 Phản xạ gân xương: bình thường

 Babinsky, hoffmam: (-)

 Không có rối loạn cảm giác

 Hội chứng màng não: (-)

 Liệt chi: (-)

 Liệt thần kinh: (-)

 Liệt thần kinh sọ: (-)

 Lasegue: (-)

e) Thân, tiết niệu:

 Chạm thận (-), không bập bềnh, rung thận (-)

 Lượng nước tiểu: bình thường (1,5 l/ngày),tiểu vàng sẫm

 Phân vàng

f) Cơ – Xương – Khớp:

 Các khớp bình thường, không hạn chế vận động

 Cơ không teo

 Khớp không viêm, không tràn dịch

 Hạt tophus: không

g) Nội tiết:

 Sơ bộ chưa phát hiện bệnh lí gì khác thường

 Bướu giáp: không thăm khám được

h) Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí

Chẩn đoán sơ bộ: XƠ GAN

IV – Xét nghiệm:

o Xét nghiệm máu:

Yêu cầu XN Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị So sánh

Công thức máu

Số lượng hồng cầu 3.30 4.0-5.8 10^12/l Giảm

Đông máu

o Xét nghiệm sinh hóa máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Trị số bình thường So sánh

xét nghiệm Sinh Hóa

Creatinin 41 Umol/L Người lớn:

62 – 106

Người lớn:

44 – 80

Giảm

Umol/L Trẻ em:15

-77

Trẻ em:15 – 77

Bilirubin toàn phần 322 Umol/L < 17.1 < 17.1 Tăng Bilirubin trực tiếp 263.8 Umol/L < 5.1 < 5.1 Tăng

Điện giải đồ

Kali (P) 4.69 Mmol/L 3.4 – 4.5 3.4 – 4.5 Tăng

o Xét nghiệm virut:

Tên xét nghiệm Kết quả Máy xét nghiệm/PPXN

HBsAg Dương tính Cobas 6000/ECLIA

Anti HCV Âm tính Cobas 6000/ECLIA

o Siêu âm:

 Gan: teo nhỏ,nhu mô thô bờ gan không đều,không thấy khối khu trú

 Tĩnh mạch cửa:không giãn,không có huyết khối

 Đường mật trong gan: không giãn, không có sỏi

 Túi mật: không căng,thành đều,dịch trong,không có sỏi

 Ống mật chủ: không giãn,không có sỏi

 Tụy: nhu mô đều,ống tụy không giãn,quanh tụy không có dịch

 Lách: to,dọc lách 15cm

 Thận trái: kích thước bình thường,nhu mô dày đều.Đài bể thận không giãn,không thấy sỏi.Niệu quản không giãn,không có sỏi

 Thận phải: kích thước bình thường,nhu mô dày đều.Đài bể thận không giãn,không thấy sỏi.Niệu quản không giãn,không có sỏi

 Bàng quang: thành mỏng đều,nước tiểu trong,không có sỏi

 Tiền liệt tuyến:không to,nhu mô đều

 Nhiều dịch tự do trong ổ bụng

Kết luận: Xơ gan teo,lách to.Dịch tự do trong ổ bụng.

o Soi thực quản – dạ dày – tá tràng:

 Thực quản 1/3 dưới có giãn TMTQ độ II

 Dạ dày: dịch trong Niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết có một số trợt nông

 Lỗ môn vị: tròn đều, co bóp bình thường

 Hành tá tràng: bình thường

 Tá tràng: bình thường

Chẩn đoán: Giãn TMTQ độ II – Viêm dạ dày

 Chẩn đoán phân biệt: XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

V- Kết luận:

1) Tóm tắt bệnh án:

 Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vì vàng mắt, vàng da,bụng chướng,phù 2 chi dưới Không phát hiện tiền sử bệnh trước đấy.Bệnh nhân nghiện rượu và hút nhiều thuốc lào.Phát hiện viêm gan B ở bệnh viện huyện cách đây 1 tháng.Bệnh diễn biến 1 tháng nay.Khởi đầu bệnh nhân thấy mệt mỏi,ăn uống kém,đi ngoài phân lỏng từng đợt,không sốt,kèm theo da,củng mạc mắt vàng tăng dần 10 ngày nay bệnh nhân bụng chướng,phù 2 chân,phù trắng mềm ấn lõm,tiểu vàng sẫm,đi ngoài phân vàng.Bệnh nhân mệt mỏi,ăn uống kém=>vào viện Bạch Mai điều trị tại khoa tiêu hóa

 Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

 Hội chứng suy chức năng gan:

o Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút,…

o Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu,…

o Cổ chướng (bụng to + dịch)

o Vàng da, vàng niêm mạc

o Chảy máu chân răng

o Phù 2 chi dưới

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

o Cổ chướng

o Lách to

2) Chẩn đoán xác định: XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

3) Tiên lượng:

Dựa vào tiêu chuẩn Child – Pugh (1982): Child C, tiên lượng xấu, bệnh

đã chuyển sang giai đoạn mất bù, tổn thương không thể hồi phục được, nếu điều trị thích hợp có thể ổn định hoặc chậm tiến triển

4) Hướng điều trị:

Ngày Diễn biến bệnh Thuốc

14/10

Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.Da,củng mạc mắt vàng.Mạch:80 lần/phút.Huyết áp:130/80 mmHg

Phù 2 chân,bụng cổ chướng,gan

không sờ thấy Tim,phổi:bình thường

 Morihepamin× 500 ml.Truyền TM 1 giọt/phút

 Verospiron 50mg× 2 viên(uống sáng+chiều)

 Ciprobay 500 mg×2 viên(uống sáng+ chiều)

 Uroso 300mg×2 viên

 Duphalac 15 ml× 2 gói(uống sáng+chiều)

 Furosemid 40 mg×1 viên

ml.Truyền TM 1 giọt/phút

 Verospiron 50 mg× 2 viên(uống 8h)

 Ciprobay 500 mg× 2 viên(uống sáng+chiều).

 Uroso 300 mg ×2 viên

 Dd glucose 20% ×500ml Insulin Actrapid× 10uI

Truyền TM 1 giọt/phút

 Dd glucose 5% ×500 ml Truyền TM 1 giọt/phút

Ngay 16/10 Nt Nt

ml.Truyền TM 1 giọt/phút

 Verospiron 50 mg ×2 viên(uống 8h)

 Ciprobay 500 mg ×2 viên(uống sáng+chiều).

 Uroso 300mg 2 viên

 Dd glucose 20%× 500ml Insulin Actrapid ×10uI

Truyền TM 1 giọt/phút

 Dd glucose 5% ×500 ml

Truyền TM 1 giọt/phút

Phân tích thuốc:

1. Dd glucose Cải thiện chuyển hóa tb gan

2 Insulin actrapid Đưa nồng độ glucose trở về mức

bình thường sau khi truyền

glucose

Kích hoạt chu trình ure ở gan để chuyển hóa ammoniac và giảm ammoniac trong máu

 Chỉ định bệnh não do gan

4 Ciprobay Ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng

 Điều tri hôn mê gan và tiền hôn mê gan

 Điều hòa sinh lí đại tràng

 Bệnh ở đường mât và túi mật do giảm bài tiết mật

 Cải thiện chức năng gan trong bệnh gan mạn tính

 Tăng cholesterol huyết

 Bệnh sỏi mật

7 Furosemid Thuốc lợi tiểu,chống phù

 Phù do các nguyên nhân khác nhau

 Phù hay cổ chướng theo xơ gan

 Giảm K huyết

 Cao huyết áp

 Phòng ngừa điều trị bệnh

lý não do gan ở bệnh nhân suy gan mạn

 Điều trị rối loạn acid amin do bệnh lý gan nặng

 Dinh dưỡng TM trong bệnh gan

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 44 tuổi,1 tháng trước khi vào viện cảm thấy mệt mỏi,ăn uống kém,vàng da,vàng mắt tăng dần.Khám ở bệnh viện huyện chẩn đoán viêm gan không rõ điều trị,về nhà uống thuốc.Cách đây 15 ngày bệnh nhân khám đa khoa Thái Bình chẩn đoán viêm gan điều trị không đỡ.10 ngày ngày trước khi vào viện,bệnh nhân vàng da,vàng mắt tăng nhiều,phù

2 chi dưới,bụng chướng,tiểu vàng sẫm,đi ngoài phân vàng,chảy máu chân răng=>vào viện Bạch Mai=>điều trị tại khoa tiêu hóa.

Qua thăm khám thấy:

 Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút,chán ăn,không sốt,không nôn,có chảy máu chân răng,tiểu tiện vàng sẫm.Không sờ thấy gan,lách to

 Nhịp tim đều ( 90 lần/phút), không có tiếng bệnh lí HA:130/80 mmHg Thở: bình thường

 Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh về tim mạch

1) Từ các triệu chứng trên,có thể chuẩn đoán sơ bộ bệnh nhân mắc bệnh gì? Giải thích.

A) Hội chứng thận hư

B) Xơ gan

C) Viêm gan vi rút

D) Áp xe gan do amip

E) Suy tim phải

Đáp án: B) Xơ Gan.

Giải thích:

A) Hội chứng thận hư:

 Phù 2 chi dưới

 Cổ chướng, có dịch

 Mệt mỏi, chán ăn

Tuy nhiên bệnh nhân lại có vàng mắt, vàng da, nước tiểu vàng sậm, chảy máu chân răng => không phải triệu chứng của hội chứng thận hư => loại

C) Viêm gan vi rút:

 Vàng da, vàng mắt

 Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, mệt

 Nước tiểu sẫm màu

Tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng phù chi, cổ chướng,chảy máu chân răng, không sốt=> không phải triệu chứng của viêm gan virut đơn thuần=> loại D) Áp xe gan do amip:

 Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, gầy sút

 Vàng da ( thể không điển hình)

Tuy nhiên BN có triệu chứng phù chi, cổ chướng, chày máu chân răng, không sốt=> không phải triệu chứng áp xe gan do virut => loại

E) Suy tim phải:

 Mệt mỏi, kém ăn

 Phù chi dưới, phù mềm, cổ chướng

 Nước tiểu sẫm màu

Tuy nhiên BN có triệu chứng chảy máu chân răng,vàng da, vàng mắt, HA tối thiểu bình thường (80 mmHg) => không phải triệu chứng suy tim phải, đặc biệt bệnh nhân ko có tiền sử mắc các bệnh tim mạch => loại

Kết luận: chẩn đoán sơ bộ : Xơ Gan Lí do: bệnh nhân thể hiện các triệu chứng

và hội chứng của xơ gan:

 Hội chứng suy chức năng gan:

o Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút,…

o Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu,…

o Cổ chướng (bụng to + dịch)

o Vàng da, vàng niêm mạc

o Chảy máu chân răng

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

o Cổ chướng, phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

o Lách to

2) Để có chẩn đoán xác định Xơ Gan, bệnh nhân cần làm những xét nghiệm gì?

Trả lời: để chẩn đoán xác định Xơ Gan, bệnh nhân cần làm những xét nghiệm sau:

 Xét nghiệm công thức máu

 Xét nghiệm hóa sinh gan

 Xét nghiệm thăm dò hình thái

 Soi ổ bụng

 Siêu âm gan

 Sinh thiết gan

Kết quả các xét nghiệm của bệnh nhân để có thể chuẩn đoán xác định bệnh

Xơ Gan như sau:

 Xét nghiệm máu:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình

thường

Đơn vị

Số lượng bạch cầu 4.9 4-10 10^9/l

Số lượng hồng cầu 3.30 4-5.8 10^12/l

Số lượng tiểu cầu 65 150-450 g/l

 Thiếu máu

 Prothrombin s tăng (giá trị bình thường 11- 13 giây) => thời gian đông máu tăng

=> chảy máu chân răng, dễ xuất huyết dưới da

 Xét nghiệm hóa sinh :

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét

nghiệm

Đơn vị Trị số bình thường

62 – 106

Người lớn:

44 – 80

Bilirubin toàn phần 322 Umol/L < 17.1 < 17.1 Bilirubin trực tiếp 263.8 Umol/L < 5.1 < 5.1

 Men gan(ASAT,ALAT,GGT) tăng cao

 Albumin giảm

 Bilirubin máu tăng => vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu

 Xét nghiệm thăm dò hình thái

o Soi ổ bụng:

 Thực quản 1/3 dưới có giãn TMTQ độ II

 Dạ dày: dịch trong Niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết có một số trợt nông

o Siêu âm gan

 Gan: teo nhỏ,nhu mô thô bờ gan không đều,không thấy khối khu trú

 Túi mật,đường dẫn mật bình thường nên bệnh nhân không bị xơ gan do tắc mật lâu ngày

 Lách: to,dọc lách 15cm

 Chẩn đoán xác định: Xơ Gan giai đoạn mất bù

3) Theo bạn bệnh xơ gan có dẫn đến loét dạ dày-tá tràng không? Tại sao?

Trả lời:

Tb mast tiết Histamin Histamin tác động lên Receptor H2 =>hoạt hóa adenylcyclase => kích thích sự tạo thành AMPv trong TB viền,hoạt hóa một loạt quá trình tiếp theo=> thúc đẩy quá trình tạo H+ => ↑ HCl

Gan phân hủy Histamin Khi bị xơ gan,chức năng gan suy giảm làm Histamin tăng,sẽ dẫn đến tăng tiết dịch vị.

4) Nêu hướng điều trị cho bệnh nhân này?

Trả lời:

 Chế độ ăn uống,sinh hoạt:

• Không nên uống rượu

• Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi,tránh lao động nặng

• Chế độ ăn hợp lý:ăn nhạt,hạn chế muối ,mỡ.Ăn nhiều protein,đủ vitamin,đảm bảo đủ năng lượng

 Các thuốc điều trị:

• Nhóm thuốc làm cải thiện tb gan:glucose,vitamin B,C

• Nhóm thuốc bảo vệ tế bào gan

• Truyền đạm khi albumin <40 g/l

• Nhóm thuốc điều trị cổ chướng:thuốc lợi tiểu(furosemid +spironolacton)

*Tốt nhất nên kiểm soát theo dõi và điều trị nguyên nhân đưa đến xơ gan.