BÁO cáo đề án (NGÀNH y tế) thực hiện lộ TRÌNH TIẾN tới bảo HIỂM y tế TOÀN dân GIAI đoạn 2012 2015 và 2020

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

BỘ Y TẾ

ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

GIAI ĐOẠN 2012-2015 VÀ 2020

MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỀ ÁN

TÊN ĐỀ ÁN: Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015

MỤC LỤC

PHẦN THỨ NHẤT: SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ

TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 5

I SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 5

II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ 6

1 Về ban hành các văn bản quy phạm hướng dẫn thực hiện Luật BHYT 6

2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT 6

3 Bao phủ về quyền lợi bảo hiểm y tế 8

4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT 9

5 Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân 12

III CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 16

1 Căn cứ pháp lý 16

2 Căn cứ thực tiễn 17

PHẦN THỨ HAI: NỘI DUNG ĐỀ ÁN 20

I MỤC TIÊU 20

1 Mục tiêu chung: 20

2 Mục tiêu cụ thể: 20

II CÁC GIẢI PHÁP 21

A NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG 21

1 Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT 21

2 Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị 21

3 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế 21

4 Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT 22

5 Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh toán, giảm chi tiêu từ tiền túi của người dân trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT 25

6 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra 25

7 Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước và củng cố hệ thống tổ chức thực hiện BHYT 25

8 Các giải pháp khác 26

B GIẢI PHÁP CỤ THỂ THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 26

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT 26

1.1 Người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân 26

1.2 Cán bộ không chuyên trách cấp xã 27

2 Nhóm tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 27

2.1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 27

2.2 Học sinh, sinh viên 28

2.3 Hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình 29

3 Nhóm tự đóng BHYT 29

PHẦN THỨ BA: TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 30

1 Thành lập Ban chỉ đạo 30

2 Phân công trách nhiệm 30

2.1 Bộ Y tế 30

2.2 Bảo hiểm xã hội Việt Nam 31

2.3 Bộ Tài chính 32

2.4 Bộ Lao động Thương binh và Xã hội 32

2.5 Bộ Giáo dục và Đào tạo 32

2.6 Bộ Thông tin và Truyền thông 33

2.7 Bộ Nội vụ 33

2.8 Bộ Quốc phòng, Bộ Công an 33

2.9 Bộ Kế hoạch - Đầu tư 33

2.10 Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 33

2.11 Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam 34

2 12 Các đoàn thể xã hội: 34

PHẦN THỨ TƯ: HIỆU QUẢ KINH TẾ XÃ HỘI 35

I VỀ CHÍNH TRỊ VÀ TÁC ĐỘNG XÃ HỘI 35

II HIỆU QUẢ KINH TẾ 35

1 Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong Luật BHYT 35

2 Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển 36

3 Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế khó khăn 36

4 Đối với hệ thống khám chữa bệnh: 36

PHẦN THỨ NĂM: DỰ TOÁN NGÂN SÁCH THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 37

I NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG VÀ HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT 37

II NGÂN SÁCH TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA ĐỀ ÁN 40

1 Nguồn kinh phí thực hiện Đề án 40

2 Chi thực hiện Đề án 40 PHỤ LỤC TÓM TẮT CÁC GIẢI PHÁP MỞ RỘNG BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 41

PHẦN THỨ NHẤT

SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN

TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

I SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã ghi: “kết hợp

phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ” Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục

tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chămsóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu vớingười nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi Luật BHYTđược Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từngày 1/7/2009 đã quy định trách nhiệm tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo

lộ trình Theo đó, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân ViệtNam đều có trách nhiệm tham gia BHYT

Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 3 năm Luật BHYT

có hiệu lực1, BHYT đã bao phủ 63,7% dân số, trong đó người nghèo và các đối tượngchính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT Bảo hiểm y tế

đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, cảithiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trongchăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội

Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 63,7% dân

số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân làrất lớn Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua (1992-2011) cho thấy, mặc

dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tếđược xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăngcường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳngđịnh, song năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011

tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, tháchthức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quyđịnh, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT

Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế-xã hội,

sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chứcthực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhậnthức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thiluật BHYT Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề trên đây đòihỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp vớitừng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thốngchính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân

Về khái niệm BHYT toàn dân: Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải đượctiếp cận đầy đủ trên ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân của Tổ chức y tếthế giới bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2)

1 Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên tại Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005.

Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi củangười bệnh

Theo quy định của Luật Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi ngườidân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế Sử dụng cơ chế tàichính y tế thông qua bảo hiểm y tế để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến

mở rộng bao phủ BHYT Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội củaViệt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân

số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mởrộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm

Luật BHYT năm 2008 xác định BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy địnhtrong Luật đều có trách nhiệm tham gia BHYT Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 làthời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYTtoàn dân

II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ

1 Về ban hành các văn bản quy phạm hướng dẫn thực hiện Luật BHYT

Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, đến hết năm 2011, Chính phủ,liên bộ Y tế - Tài chính, Bộ Y tế và các Bộ đã ban hành các văn bản quy phạm phápluật hướng dẫn thực hiện bao gồm: 2 Nghị định, 2 Thông tư liên tịch và 3 Thông tưhướng dẫn tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế và nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn khác

Để tăng cường sự lãnh đạo và chỉ đạo của các cấp uỷ đảng và chính quyền đốivới việc phát triển bảo hiểm y tế, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trongchăm sóc sức khỏe nhân dân, ngày 7/9/2009 Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38 -CT/TW về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới Thủ tướng Chínhphủ đã quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam

Như vậy, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật được xây dựng và ban hànhkịp thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các yêu cầu đặt ra, đã khẳng định tính phùhợp thực tiễn của Luật BHYT Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quanBHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ các quy định, đảm bảo quyền lợingười tham gia BHYT

2 Bao phủ về dân số tham gia BHYT

Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng theoLuật BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định (trừ đốitượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuậtđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân2) Tính đến 31/12/2011, tổng sốngười tham gia BHYT là 55,9 triệu, tương đương với 63,7% dân số (Bảng 1)

Bảng 1 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng 2011 (Đơn vị tính: người)*

2 Bộ Công an, thừa ủy quyền của TTCP đã có văn bản giải trình, báo cáo và đề nghị Ủy ban thường vụ Quốc hội xem xét cho tạm thời chưa thực hiện BHYT đối với nhóm này.

đích có BHYT BHYT chưa có BHYT

I Đối tượng có trách nhiệm

- Doanh nghiệp có vốn đầu tư

Đại biểu quốc hội, HĐND 124.294 109.033 87,72 15.261 12,28

Người nghèo, dân tộc thiểu số 14.374.981 14.116.231 98,20 258.750 1,80

Thân nhân Quân đội, Công

Trẻ em dưới 6 tuổi 10.209.304 8.300.143 81,30 1.909.161 18,70

4 Tự đóng và NSNN hỗ trợ 19.318.839 11.879.501 61,49 7.439.338 38,51

Học sinh, sinh viên 12.812.221 10.262.589 80,10 2.549.632 19,90

II Đối tượng tự nguyện

* Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam

Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từngnhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 58,8%,trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;

- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99,9%

- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8% Một số nhóm đối tượng do NSNN đóngvẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi,điều này có liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơquan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý

- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25,2% vàhọc sinh, sinh viên đạt 80,01%;

- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồmnông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%

Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có tráchnhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đốitượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6%người lao động trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao động phi chínhthức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT

Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng

8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi chuyển từ hình thức thẻ KCB miễn phí sang hình thứcBHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ

lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010

3 Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế

3.1 Cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và đượcchuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lướikhám chữa bệnh Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tưnhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa,chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương Năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợpđồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước

và 381 cơ sở tư nhân Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, bằngkhoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010

3.2 Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT

Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện

cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám vàđiều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danhmục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 40 lầntháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế vàcác dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả

từ quỹ BHYT

Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến Tỷ lệ tiếp

cận tại các tuyến khá ổn định Trong năm 2010 đã có khoảng 106 triệu lượt người cóthẻ BHYT đi khám chữa bệnh (97,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 8,5 triệu lượt điềutrị nội trú) Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,1 lần/người/năm Số lượt KCBtuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tổng số lượt KCB BHYT Số lượt khám chữabệnh BHYT năm 2011 là 114 triệu (Bảng 2)

Bảng 2: Số lượt KCB nội trú, ngoại trú theo tuyến năm 2010

Bảng 3: Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các tuyến

4 Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT

- Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhànước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao,chi phí lớn

- 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm,

hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi củahộ giađình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009 Điều này cho thấy vai trò củaChính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ

y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sửdụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT (Bảng 4)

Đơn vị tính: nghìn người, tỷ đồng

tham gia Tổng thu BHYT Tổng chi KCB Cân đối thu-chi

so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng được điều chỉnh tăngtheo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đốitượng tham gia BHYT; Thay đổi bước đầu về phương thức thanh toán chi phí (áp dụngphương thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối vớingười bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch

vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh

Bảng 5: Cân đối thu chi quỹ BHYT (Đơn vị: Tỷ đồng)

Phân tích theo chi phí trung bình của các nhóm đối tượng theo trách nhiệmđóng BHYT cho thấy: nhóm do quỹ BHXH đóng có số chi bằng 1,4 lần thu và nhóm

tự đóng (tự nguyện) có số chi gần bằng 2 lần số thu (Bảng 6)

Bảng 6: Thu, chi bình quân của các nhóm đối tượng năm 2010

(Đơn vị tính: đồng)

quân Chi bình quân Cân đối thu-chi

Bảng 7: Chi phí KCB BHYT trung bình của một số đối tượng năm 2010

(Đơn vị tính: lượt, đồng)

Đối tượng

Chung Tổng lượt

KCB BHYT TB/lượt KCB Chi phí Chi phí bình quân/thẻ

5 Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân

5.1 Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ

Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai tròđịnh hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xãhội, trong đó có chính sách BHYT Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban

Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, một sốđịa phương đã cụ thể hóa bằng các Chỉ thị, Nghị quyết, Kế hoạch thực hiện Luật Bảohiểm y tế thì chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấpchính quyền, các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT

Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị,

sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chứcthực hiện của các bên liên quan Điều này thực sự còn có tác động đến việc xử lýnhững phát sinh, vướng mắc trong thực hiện luật BHYT

Rất ít địa phương có Nghị quyết của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân về thực hiệnBHYT Cấp ủy, chính quyền ở một số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ vềvai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địaphương, đơn vị Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trungchỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi còn có biểu hiện “ khoán trắng” việc tổ chức thực hiệnchính sách pháp luật về BHYT cho ngành Y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưaxác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội

5.2 Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và công tác phối hợp BHYT thực hiện

Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những nămqua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có tráchnhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật Đồngthời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như

sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhómđặc thù Cụ thể là:

(1) Đối với người lao động trong các doanh nghiệp:

Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân) không đóng, trốn đónghoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhậnthức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thipháp luật chưa nghiêm Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặchiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặckhông muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiềunơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theoquy định của Luật BHYT

(2) Đối với học sinh, sinh viên:

Sự phối hợp giữa Bộ Giáo dục và Đào tạo và BHXH Việt Nam trong công tácchỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với họcsinh, sinh viên chưa chặt chẽ và hiệu quả, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, caođẳng, đại học Hoạt động của y tế trường học còn hạn chế, 51,5% số trường có y tếtrường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên cũng

đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việctham gia BHYT

(3) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã,phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưathống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đãđược cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được taycác đối tượng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT

Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, sử dụng giấy khaisinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻBHYT, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

(4) Đối với người tự nguyện tham gia BHYT:

- Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT lànhững người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao Vấn đề này có liên quanđến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, tíchcực tham gia BHYT

- Tại một số địa phương chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trongvận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, ngườidân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý bán BHYT chưathuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định thamgia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ củanhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham giaBHYT

5.3 Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT

Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự không có khác biệtnhiều so với nhóm đối tượng nghèo nhưng các chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượngcận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tượng nghèo Mức hỗ trợ đóng BHYT(70%) có thể không đảm bảo người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT Tuynhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% nhưng số đối tượngtham gia vẫn đạt thấp Điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việctham gia BHYT chưa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưathuận lợi cho người tham gia

Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quyđịnh hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem

là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặcbiệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

5.4 Công tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu

- Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công cho nhiều Bộ,ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu mối do vậy hiệu quả của công tácnày còn tương đối hạn chế Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện khôngthường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cậnvới thông tin về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị,đồng bằng

- Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT,UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyêntruyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúngmức Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng,vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp.

- Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền hiện nay chưa được quy định

rõ ràng và còn thấp so với yêu cầu UBND các tỉnh, thành phố thực hiện chức năngquản lý nhà nước về BHYT tại địa phương nhưng việc bố trí kinh phí cho công táctuyền truyền chính sách BHYT tại địa phương còn gặp nhiều khó khăn

- Chưa phát huy được vai trò, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoànthể quần chúng trong công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham giaBHYT

5.5 Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế

Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB củanhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điềukiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộcòn hạn chế Hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiệnkhám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sởchậm Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với

mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến

Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCBban đầu, việc tổ chức, quản lý KCB tại Trạm y tế xã còn một số khó khăn vướng mắc

do việc tổ chức KCB tại Trạm y tế xã chưa thống nhất; điều kiện về cơ sở vật chất,trang thiết bị, nhân lực còn hạn chế, vẫn còn 30% Trạm y tế xã chưa có bác sĩ

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh cònhạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻBHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm điphần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại cácbệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đếnchất lượng dịch vụ Đây cũng là nguyên nhân làm cho người dân không muốn thamgia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặcphải vào điều trị nội trú

5.6 Quyền lợi bảo hiểm y tế chưa đáp ứng nhu cầu

Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêuhao và vật tư thay thế không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh chưa đượcthụ hưởng đầy đủ Công tác KCB và thanh toán chi phí còn nhiều vướng mắc Việc lựachọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong khám, chữa bệnh khôngthống nhất của các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.Trong khi đó, bệnh nhân vẫn đang phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đãđược quy định trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT

Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo

ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng

“trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnhphải trả thêm tiền Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũngảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh

5.7 Cơ chế thu viện phí ảnh hưởng đến bảo đảm quyền lợi người bệnh

Giá thu một phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 không cònphù hợp với thực tế nhưng chậm được sửa đổi, bổ sung Trong khi các bệnh viện đangphải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ, vì vậy có tình trạng

là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện

và số tiền được quỹ BHYT thanh toán Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạchnhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này

Tỷ lệ chi tiền túi tuy giảm nhưng vẫn ở mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao hơnkhuyến cao của WHO3 (30%)

Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tínhthực tiễn và khoa học khi xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnhviện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo địnhsuất) Tương tự như vậy, phương thức thanh toán theo ca bệnh mới được thí điểmtrong phạm vi hẹp Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được

áp dụng nhưng không có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêmphần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh

Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theonhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹthuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kểđến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thậnnhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết)

(2) Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trongviệc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấpphát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời;

(3) Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhànước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách phápluật về BHYT Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có chức năngtham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thựchiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định rõ nhiệm

vụ liên quan đến quản lý nhà nước về BHYT;

(4) Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụcho quản lý, xây dựng chính sách, giám sát chưa kịp thời;

(5) Số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT còn thiếu về số lượng và chấtlượng chưa cao nên việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB cònhạn chế; công tác giám định chất lượng KCB chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lòngcủa người có thẻ BHYT còn thấp

5.9 Điều kiện kinh tế-xã hội

Bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu có tác động nhất định đến tình hình pháttriển kinh tế của đất nước, đến sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp, đặc biệt lànhững doanh nghiệp nhỏ và vừa - nơi thu hút một số lượng lớn người lao động Để đốiphó với những thách thức này, một số doanh nghiệp này đã tìm mọi biện pháp để cắtgiảm chi phí hoạt động, trong đó không loại việc trừ các doanh nghiệp sẽ trốn đóng, nợtiền đóng BHXH, BHYT Đây là lý do dẫn tới việc bao phủ cho các nhóm đối tượng làngười lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh gặp nhiều khó khăn

Tương tự, điều kiện kinh tế của nhiều hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp,hoặc những người lao động tự do vẫn gặp nhiều khó khăn Trong khi đó thời gian gầnđây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham giaBHYT của các đối tượng này cũng hạn chế Mặt khác, một bộ phận trong số họ cònchưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT

III CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN

1 Căn cứ pháp lý

Luật Bảo hiểm y tế quy định các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYTtheo lộ trình đến 01/01/2014 Để thực hiện điều này, các tổ chức, cá nhân đều đượcquy định cụ thể về trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia và mức đóng, mứchưởng BHYT Luật BHYT cũng quy định rõ ràng và quyền và trách nhiệm của các

Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam và các cơ quan, tổ chức liên quan trong thựchiện các quy định về BHYT trên các phương diện về xác định quyền lợi về BHYT, sự

hỗ trợ của nhà nước đối với một số nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sửdụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt các vi phạm quy định về BHYT

Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy địnhchi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thểviệc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chứctrong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia,phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khámchữa bệnh và thanh toán chi phí

Định hướng của Đảng cộng sản Việt Nam về công tác chăm sóc và bảo vệ sứckhỏe nhân dân, các văn kiện Đại hội Đảng lần thứ X, XI đã xác định “Phát triển vànâng cao chất lượng BHYT, thực hiện BHYT đối với toàn dân”, ngay sau khi Luật

BHYT có hiệu lực, ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương đã ban hànhChỉ thị số CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới” Nội dung Chỉ thịghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT,nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiếntới BHYT toàn dân

38-2 Căn cứ thực tiễn

2.1 Về đặc điểm tham gia BHYT của một số nhóm tượng

Số lượng người tham gia BHYT theo Luật BHYT gia tăng nhanh so với thờiđiểm trước khi luật BHYT có hiệu lực, chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng được hỗtrợ hoàn toàn mức đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đốitượng thuộc nhóm chính sách xã hội khác Với nhóm đối tượng này, do nhà nước đãđảm bảo ngân sách đóng BHYT nên vấn đề còn lại chỉ là trách nhiệm của các cơ quanchức năng thực hiện đúng và đầy đủ nhiệm vụ tổ chức, quản lý đối tượng, lập danhsách và cấp phát thẻ BHYT là đả đảm bảo sự tham gia BHYT đầy đủ theo quy định.Điều này cho thấy, đối với các chính sách xã hội như việc tham gia BHYT thì sự hỗtrợ của nhà nước đóng vai trò cơ bản và quan trọng hàng đầu.

Với các đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng BHYT như người thuộc hộgia đình cận nghèo, sự hỗ trợ 50% được xem như còn thấp so với điều kiện kinh tế của

họ cùng với vấn đề cùng chi trả và nhận thức về BHYT cũng như trách nhiệm thựchiện luật BHYT hạn chế có thể là những trở ngại để mở rộng đối tượng tham gia Vớihọc sinh, sinh viên cũng là đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng (nếu khôngthuộc hộ gia đình nghèo) nhưng do được tổ chức quản lý chặt chẽ, có sự phối hợp giữangành BHXH với Giáo dục- Đào tạo, cùng với sự quan tâm của gia đình đối với con

em mình nên tỷ lệ tham gia BHYT đạt khá, song chưa đủ theo yêu cầu phải có 100%sinh viên, học sinh tham gia BHYT theo quy định của Luật

Đối với người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước, tỷ lệ tham giathấp có nguyên nhân trực tiếp từ ý thức trách nhiệm trong thực thi pháp luật về laođộng, BHXH hay BHYT của người sử dụng lao động và người lao động còn rất hạnchế Trong khi đó, việc áp dụng cơ chế xử phạt chưa đủ mạnh, chưa kiên quyết để cóthể sớm khắc phục tình trạng này

Với đối tượng là nông dân, người lao động thuộc khu vực phi chính thức, thânnhân người lao động tự nguyện tham gia BHYT đạt tỷ lệ thấp Phần lớn họ tham giaBHYT khi thực sự đã có nhu cầu khám chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh cần điều trị lâudài và có chi phí lớn Điều này cho thấy ý thức về trách nhiệm cộng đồng của ngườitham gia BHYT còn hạn chế, đồng thời cũng phản ánh các quy định hiện hành chưa đủmạnh để tạo nên sự tham gia ở quy mô lớn hơn để tạo ra nên sự đóng góp BHYT mangtính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình hay trong cộng đồng Đồng thời, cầnmột cơ chế phù hợp với việc phân định trách nhiệm của chính quyền địa phương và cơquan BHXH trong phối hợp thực hiện chính sách BHYT

2.2 Về quyền lợi BHYT của người tham gia và chất lượng dịch vụ y tế

Quyền lợi BHYT chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia, đôikhi những dịch vụ y tế thuộc phạm vi quyền lợi đã được xác định cũng không đượcđảm bảo Thủ tục hành chính phức tạp có nguyên nhân từ cơ chế thanh toán chi phí vàcách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT cũng góp phần làm giảm đi tính hấp dẫn củaBHYT đối với người đã tham gia BHYT và những người chưa tham gia BHYT Hạnchế này vẫn đang là một trở ngại cho việc mở rộng bao phủ BHYT

2.3 Về vai trò và trách nhiệm của các cơ quan trong thực hiện Luật BHYT

Tính thiếu nhất quán và đồng bộ trong xây dựng, ban hành các văn bản pháp luật,các cơ chế chính sách và tính thiếu ổn định, thậm chí là không rõ ràng trong tổ chứcthực thi pháp luật về BHYT sẽ trở thành một trở ngại trong mở rộng bao phủ BHYTliên quan đến niềm tin, thái độ ủng hộ của người tham gia Thêm vào đó, vai trò, trách

nghiêm minh trong thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT của các cá nhâncũng sẽ ảnh hưởng đến sự chủ động, tính quyết liệt và mạnh mẽ trong lập kế hoạch vàtriển khai thực hiện kế hoạch phát triển BHYT ở từng địa phương

2.4 Điều kiện kinh tế xã hội

Tăng trưởng kinh tế của nước ta trong những năm vừa qua liên tục đạt mứctương đối cao (Theo số liệu từ Tổng cục Thống kê, tốc độ tăng trưởng trung bình củagiai đoạn 2001 – 2010 là 7,25% Trong đó, tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 -

2005 là 7,51% và giai đoạn 2006 – 2010 là 7%) Đời sống của nhân dân không ngừngđược nâng cao, thu nhập bình quân đầu người từ năm 2010 đã vượt ngưỡng 1000

$/người/năm Tuy nhiên, với mức đóng tăng lên theo mức lương tối thiểu, một sốnhóm yếu thế như: cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình mặc dù được ngânsách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng nhưng sẽ vẫn gặp nhiều khó khăn khi thamgia BHYT

Với tốc độ phát triển kinh tế như hiện nay thì số lượng người lao động làm việctrong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, lao động phi chính quy sẽ không ngừngtăng lên, lao động trong khu vực nông nghiệp, nông thôn sẽ ngày càng giảm dần.Trong khi mức đóng BHYT của nhóm người lao động này do người lao động và chủ

sử dụng lao động đóng, quản lý số lượng lao động này cũng tương đối khó khăn, đây

sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ ở những đối tượng nàynếu như không có sự vào cuộc đồng bộ, triệt để của các Bộ, ngành, cấp Mặt khác, việcbao phủ BHYT ở các nhóm đối tượng là thân nhân người lao động, hộ nông dân cómức sống trung bình trở lên cũng gặp nhiều khó khăn do nhận thức của các đối tượng

về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có chế tài xử lý khi các đối tượngkhông tham gia BHYT

3 Kinh nghiệm quốc tế

Chiến lược bao phủ BHYT toàn dân là việc đảm bảo cho tất cả công dân đượchưởng quyền lợi về chăm sóc y tế đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm

xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và nhà nước Kinh nghiệm cácnước đã thành công về BHYT đòi hỏi phải có: Cam kết chính trị mạnh mẽ, tham giatheo hình thức bắt buộc và vai trò quan trọng của ngân sách công trong tài chính y tế.Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện theo

Tổ chức y tế thế giới bao gồm:

(1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;

(2) Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảmbảo;

(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túicủa người tham gia

Kinh nghiệm cho thấy, những yếu tố đóng góp vào việc thực hiện thành côngBHYT toàn dân bao gồm: (1) Sự phát triển về kinh tế và mức thu nhập bình quân Cácnước khi triển khai BHYT toàn dân đều có GDP đạt trên 1000 đô la/người; (2) Cấutrúc của nền kinh tế với quy mô của lao động chính quy; (3) Sự phân bổ dân số; (4)Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT; (5) Vai trò và khả năng điều hànhquản lý, điều hành của nhà nước; (6) Truyền thống đoàn kết, chia sẻ của nhân dân

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 60 nước thực hiện cơchế BHYT Những nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân đều có Luật BHYT vàthực hiện trên cơ sở bắt buộc toàn dân tham gia Mặc dù có Luật nhưng thời gian quá

độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT của mỗi nước rất khác nhau Theonghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theocác quốc gia, ví dụ: 79 năm (Austria), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127năm (Germany), 84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic of Korea) and 72năm (Luxembourg)

Hàn Quốc, nước thành công nhất ở khu vực châu Á trong thực hiện BHYT toàndân trong một thời gian tương đối ngắn Nếu tính từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đếnnay đã nhiều lần sửa đổi) cho đến khi đạt được BHYT toàn dân năm 1989 thì mất 26năm vì trong 14 năm đầu tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện Đến năm 1977, Hàn Quốcban hành Luật BHYT bắt buộc và sau 12 năm (đến năm 1989) thì đạt được mục tiêubao phủ toàn dân

Từ thực tiễn trên, Việt Nam cần đưa ra lộ trình BHYT toàn dân phù hợp vớiđiều kiện kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng đảm bảo ngân sách của Chính phủ vàkhả năng đóng góp của người dân

PHẦN THỨ HAI NỘI DUNG ĐỀ ÁN

I MỤC TIÊU

1 Mục tiêu chung:

Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm

vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm mức chi trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ; tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; Mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ

lệ trên 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia BHYT

2.2 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

2.3 Từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi củahộ gia đình xuống dưới 40%

Bảng 8: Chỉ tiêu bao phủ BHYT theo năm

Tỷ lệ bao phủ chung (%) 66 69 72 75 90

Tỷ lệ bao phủ theo nhóm 1 Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng 68 73 76 79 96

Lao động trong DN, Tổ chức 62 67 71 75 95

Hành chính sự nghiệp, cán bộ xã 100 100 100 100 100

2 Nhóm do BHXH đóng 100 100 100 100 100

3 Nhóm do NSNN đóng 94 96 96 97 100

4 Nhóm được NSNN hỗ trợ 56 63 70 76 99

Cận nghèo 41 68 82 90 99

Học sinh, sinh viên 75 77 79 81 99

Hộ gia đình nông dân có mức sống trung bình - - 16 35 99

5 Nhóm tự đóng 31 32 37 43 64

II CÁC GIẢI PHÁP

Các giải pháp được đề xuất trong Đề án này thực hiện cho giai đoạn 2012-2015 Sau năm 2015, mục tiêu cụ thể đối với các nhóm đối tượng, nhiệm vụ và các giải pháp

sẽ được điều chỉnh cụ thể trên cơ sở tổng kết quá trình thực hiện Đề án giai đoạn

2012-2015 và thực hiện các quy định mới của Luật BHYT sửa đổi năm 2014

A NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG

1 Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT

- Nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội năm 2014 theohướng: tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; xây dựng gói quyền lợi cơ bản; sửa đổi bổsung quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, thanh toán chuyển tuyến…

- Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và cácvăn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng bộ trong thực hiệnchính sách BHYT: Viện phí, Tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập,

xã hội hoá trong y tế,…

2 Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị

- Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong chính sách “đảm bảo an sinh

xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế xã hội của đấtnước Các cấp ủy Đảng, chính quyền phải xác định rõ nhiệm vụ và chỉ đạo quyết liệttrong thực hiện pháp luật về BHYT Các Đoàn thể, các tổ chức xã hội và mỗi cá nhâncần ý thức đầy đủ về trách nhiệm của mình đối với sự nghiệp BHYT toàn dân củaĐảng và quy định pháp luật của nhà nước về BHYT

- Bộ Chính trị, Ban Bí thư, Quốc hội, Chính phủ,… ban hành các văn bản chỉ đạocác cấp, bộ, ngành thực hiện chính sách BHYT, coi đây là một trong những nhiệm vụtrọng tâm trong chính sách an sinh xã hội

- Hàng năm Hội đồng nhân dân các cấp cần xây dựng Nghị quyết về thực hiện chính sách BHYT tại đại phương, coi đây là một trong những chỉ tiêu chủ yếu về kinh

tế - xã hội của mỗi địa phương

- Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải đưa mục tiêu,

kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào các chương trình phát triển kinh tế - xãhội của tỉnh, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT trong chươngtrình phát triển nông thôn mới Chỉ đạo các Sở, ban, ngành, UBND cấp huyện, xãtrong phạm vi nhiệm vụ quyền hạn của mình thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các quyđịnh của Luật BHYT

3 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế

3.1 Phân công trách nhiệm cụ thể

- BHXH Việt Nam là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạtđộng tuyên truyền về chính sách BHYT

- Phối hợp liên ngành, huy động sự tham gia của các đoàn thể, các tổ chức phichính phủ trong đóng góp, thúc đẩy sự tham gia BHYT

3.2 Hình thức, nội dung tuyên truyền

- Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động,giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các

tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụcủa mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT Tăng cường

trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và

tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT

- Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân vềchính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về vaitrò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích củaBHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội

3.3 Tập trung nhóm đối tượng

Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đốitượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên…

và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đốitượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách BHYT và cáchthức tham gia

3.4 Kinh phí

BHXH Việt Nam có trách nhiệm dự toán kinh phí tuyên truyền hàng năm từquỹ quản lý, quỹ kết dư BHYT (nếu có), chuyển cho các địa phương nhằm thực hiệncông tác tuyên truyền Ngoài kinh phí BHXH Việt Nam dự trù hàng năm, các địaphương (UBND các cấp) cần chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho cáchoạt động tuyên truyền chính sách BHYT tại các địa phương Đồng thời khuyến khíchviệc huy động các nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyềnBHYT

4 Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT

4.1 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT

a) Việc triển khai chính sách BHYT phải thực hiện từng bước và đồng bộ vớiviệc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải cách thủ tụchành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượngphục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT:

- Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng bộ tiêu chuẩn chất lượngbệnh viện làm cơ sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB Tăng cường chăm sóctoàn diện người bệnh Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị một cách hợplý

- Cải cách thủ tục hành chính trong KCB, trong thanh toán chi phí KCB, tạo điềukiện thuận lợi cho người bệnh khi đến KCB, tăng số phòng khám, tăng ca, tăng giờlàm việc Giảm diện tích khu hành chính, sắp xếp khoa phòng hợp lý để tăng diện tíchbuồng bệnh trực tiếp phục vụ người bệnh

- Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mớitrong khám chữa bệnh Mở dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám quađiện thoại Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống

tự động trả kết quả xét nghiệm

b) Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phạm vi quyềnlợi và mức hưởng bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, sự ổn định củaquỹ BHYT, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe