Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng có những cơn đau nhói nhẹ ở vùng hông lưng phải, đau thường xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng, đau không lan và không có tư t
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I Phần hành chánh:
1 Họ và tên : ĐỖ TẤN TÀI
2 Tuổi : 36 Dân tộc: Kinh
3 Nghề nghiệp : Kỹ sư cơ khí
4 Địa chỉ : ấp 6, xã Hậu Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long
5 Ngày giờ vào viện : 16g00p ngày 30/10/2020
II Phần chuyên môn:
1 Lý do vào viện : đau hông lưng (P)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng có những cơn đau nhói nhẹ ở vùng hông lưng phải, đau thường xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng, đau không lan và không có tư thế giảm đau, mỗi cơn khoảng 3-5 phút, ngày khoảng 1-2 cơn, bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống, khi hết đau thì không điều trị gì thêm Đến cách nhập viện 6 ngày, trong lúc bệnh nhân đang làm việc thì đột ngột đau quặn vùng hông lưng phải, đau từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 phút, cách nhau khoảng 2-3 phút, không có tư thế giảm đau, vã nhiều mồ hôi kèm ớn lạnh, không sốt, không buồn nôn, nôn Bệnh nhân có đi chích thuốc tại bác sĩ tư 2 lần/ngày trong 3 ngày, sau chích có giảm đau nhưng khoảng 2-3 giờ sau thì đau lại Trong vòng 3 ngày này bệnh nhân thấy khi đi tiểu
có hơi gắt, buốt và nước tiểu có màu đỏ nhạt, toàn bãi, xen kẽ với những lần đi tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường Đến cách nhập viện
3 ngày bệnh nhân thấy đau ngày càng tăng nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận
2 bên, cho nằm viện theo dõi 2 ngày nhưng không giảm đau nên được chuyển lên bệnh viện DKTW Cần Thơ
Từ lúc nhập Bv Sa Đéc bệnh nhân còn tiểu gắt nhưng đã hết tiểu đỏ
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST : Mạch : 82l/p
Huyết áp: 120/80 mmHg
Trang 2Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20l/p
- Than đau quặn hông lưng P
- Bụng mềm, ấn đau hông lưng P
- Tim đều
- Phổi trong
* Diễn tiến bệnh phòng và tình trạng hiện tại:
- Qua 4 ngày điều trị tại bệnh phòng, bệnh nhân ăn ngủ được, đau vùng hông lưng P giảm dần chỉ còn thỉnh thoảng đau tức âm ỉ hông P khoảng 2 lần/ ngày, mỗi ngày uống # 2 lít nước, đi tiểu khoảng 5 lần vào ban ngày, 2 lần vào ban đêm, nước tiểu vàng trong, không gắt, buốt
3 Tiền sử
a Bản thân:
- Cách # 4 năm, bệnh nhân bị đau hông lưng phải đi khám và được chẩn đoán sỏi thận P, chỉ theo dõi không điều trị gì, sau đó bệnh nhân
đi tiểu ra viên sỏi
- Cách # 2,5 năm bệnh nhân cũng bị đau lưng phải, đi khám được chẩn đoán sỏi thận P, sau đó bệnh nhân về uống thuốc nam (rau ngò
ôm tím + nước dừa), sau đó bệnh nhân tự đi tiểu ra viên sỏi
- Cách # 1 năm, được chẩn đoán sỏi thận P, kích thước 8mm, sau đó khoảng 4 tháng thì phát hiện thêm sỏi thận T, bệnh nhân điều trị bằng thuốc nam như đợt trước
- Không phẫu thuật ngoại khoa trước đó
- Không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, huyết học
- Thói quen: Uống # 2 lít/ngày Công việc thường xuyên đi lại, ít ngồi lâu một chỗ
b Gia đình: có cha ruột cũng bị sỏi thận (không rõ bên nào, điều trị bằng uống thuốc nam)
4 Khám lâm sàng: lúc 8h00 ngày 03/11/2020
a Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- BMI = 23,43 kg/m2 (chiều cao:160 cm, cân nặng:60 kg)
Trang 3- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhịp tim: 82 lần/phút Nhiệt độ: 370C
b Khám thận - tiết niệu:
- Hố thắt lưng cân đối, không sưng nề hay bầm tím
- Không cầu bàng quang
- Chạm thận (-)
- Rung thận (-)
- Nước tiểu vàng trong (hết tiểu đỏ)
c Khám tim mạch
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), không
có ổ đập bất thường
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Nhịp tim đều tần số 80 lần/phút
d Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ
cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường
e Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 10 lần/2 phút
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
f Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng: đau quặn vùng hông lưng (P), tiểu gắt buốt,
ớn lạnh
- Triệu chứng thực thể: nước tiểu đỏ nhạt toàn bãi
Trang 4- Tiền sử:
* Bản thân:
Cách # 4 năm, bệnh nhân bị đau hông lưng phải đi khám và được chẩn đoán sỏi thận P, chỉ theo dõi không điều trị gì, sau đó bệnh nhân đi tiểu ra viên sỏi
Cách # 2,5 năm bệnh nhân cũng bị đau lưng phải, đi khám được chẩn đoán sỏi thận P, sau đó bệnh nhân về uống thuốc nam (rau ngò ôm tím + nước dừa), sau đó bệnh nhân tự đi tiểu ra viên sỏi
Cách # 1 năm, được chẩn đoán sỏi thận P, kích thước 8mm, sau đó khoảng 4 tháng thì phát hiện thêm sỏi thận T, bệnh nhân điều trị bằng thuốc nam như đợt trước
Không phẫu thuật ngoại khoa trước đó
Không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, huyết học Thói quen: Uống # 2 lít/ngày Công việc thường xuyên đi lại,
ít ngồi lâu một chỗ
* Gia đình: có cha ruột cũng bị sỏi thận (không rõ bên nào, điều trị bằng uống thuốc nam)
6 Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận nghĩ do sỏi niệu quản 1/3 trên (P)
Chẩn đoán phân biệt:
- Sỏi thận (P) biến chứng viêm đài bể thận cấp
Biện luận:
- Nghĩ nhiều đến sỏi niệu quản 1/3 trên (P) do bệnh nhân có cơn đau quặn thận vùng hông lưng,đau thường xuất hiện khi làm việc nặng, có tiểu ra máu toàn bãi, kèm triệu chứng tiểu buốt, tiểu gắt tuy nhiên đau trong sỏi niệu quản thường lan xuống dọc theo
Trang 5đường đi của niệu quản là đi xuống vùng hố chậu (P) lan xuống vùng bẹn và mặt trước đùi và khám thấy điểm đau niệu quản (-)nên cần siêu âm bụng và làm thêm 1 số xét nghiệm để chẩn đoán
- Nghĩ đến sỏi thận (P) do bệnh nhân có cơn đau quặn thận điển hình: xuất hiện đột ngột sau làm việc nặng (cơ khí), đau quặn vùng hông lưng (P) sau đó đau lói ra sau lưng, đau từng cơn kèm vã mồ hôi ớn lạnh, kém đáp ứng với thuốc (đau lại khi hết thuốc), và tiền
sử bệnh nhân nhiều lần đau với tính chất tương tự được chẩn đoán
là sỏi thận không điều trị gì tự đái ra sỏi
- Nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm đài bể thận cấp tính do sỏi
do bênh nhân có xuất hiện cơn đau quặn thận,trong cơn đau bệnh nhân có ớn lạnh, có rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu gắt kèm theo nước tiểu có máu đỏ nhạt toàn bài, tuy nhiên bệnh nhân không có sốt cao đột ngột, rét run và vẻ mặt nhiễm trùng, thăm khám dấu hiệu rung thận(-) nên cần làm thêm cận lâm sàng để xác định rõ chẩn đoán
7 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:
* Cận lâm sàng đề nghị:
Nhóm cận lâm sàng hướng đến chẩn đoán:
- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị KUB
- Siêu âm bụng
- Chụp cắt lớp vi tính CTscan
- Tổng phân tích nước tiểu
Nhóm cận lâm sàng theo dõi điều trị và biến chứng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Điện giải đồ (Na,K,Cl)
Nhóm xét nghiệm theo dõi chức năng thận:
Trang 6- Định lượng Creatine máu, urea máu, eGFR
Nhóm cận lâm sàng thường quy:
- X-quang ngực thẳng
- Điện tâm đồ
- Bộ đông cầm máu: aPTT, PT, Fibrinogen
- Đo hoạt độ SGOT (AST), SGPT (ALT)
- Định lượng Glucose huyết
* Kết quả Cận lâm sàng đã có:
Tổng phân tích nước tiểu: ngày 02/11/2020
Tên xét nghiệm Giá trị bình thường Kết quả
Tỉ trọng 1.015 -1.025 1.020
Bạch cầu <10 μL NEG Hồng cầu <5 μL 10
Protein <0,1 g/L NEG Glucose <0,84 mmol/L 5.5 Thể Cetonic <5 mmol/L NEG Bilirubin <3,4 μmol/L NEG Urobilinogen <16,9 μmol/L 3,2
=> Nhận_định :
Có hiện diện hồng cầu trong nước tiểu nghĩ nhiều do sỏi làm tổn thương
vi thể đường niệu
Trang 7 Công thức máu: ngày 02/11/2020
Số lượng bạch cầu 11.370 /mm³
o Neutro 7.750 /mm³
o Lympho 2040 /mm³
Số lượng hồng cầu 5.560.000 /mm³
o MCHC 32,8 g/dl
Số lượng tiểu cầu 360.0 /mm³
=>Nhận định: Bạch cầu tăng nghĩ do phản ứng viêm do sỏi gây nên hoặc có tình trạng nhiễm trùng tiết niệu do sỏi
- Siêu âm: ngày 02/11/2020
o Thận (P): Có vài cản âm kt 5 à 12
mm Ứ nước cục bộ cực trên Chủ mô phân biệt vỏ tủy rõ
o Thận (T): Có 01 cản âm kt 8mm, không ứ nước, chủ mô phân biệt vỏ tủy
o Kết luận: Sỏi thận (P), Sỏi thận (T) Thận (P)
ứ nước cục bộ do sỏi đài bể thận
- Chụp cắt lớp vi tính CTscan 32 lát: ngày 02/11/2020
Trang 8Mô tả: thận: sỏi thận (T)
d#6mm, đậm độ #800HU Nhiều sỏi thận (P), kích thước lớn nhất #19×6
mm, đậm độ #950HU
=> Kết luận: Sỏi thận (T), nhiều sỏi thận (P)
- Sinh hóa máu:
o Urea: 4,1 mmol/L
o Glucose: 3,4 mmol/L (thấp)
o Creatinin: 64 μmol/L
o eGFR (MDRD): 130,45 mL/phút/1,73m²
o AST (GOT): 25 U/L
o ALT (GPT): 38 U/L
o Na : 138 mmol/L
o K : 3,2 mmol/L (thấp)
o Cl : 104 mmol/L
- Đông cầm máu:
o PT: 99,7 %
o APTT: 24,5 giây
- Điện tim: nhịp xoang đều tần số 84 lần/phút
8 Chẩn đoán sau cùng: Cơn đau quặn thận do sỏi thận (P)
+ sỏi thận (T) biến chứng thận phải ứ nước độ 1
9 Điều trị
* Mục tiêu điều trị
- Lấy hết sỏi
Trang 9- Phục hổi thông lưu khi lấy sỏi.
- Giải quyết chỗ hẹp(nếu có) bằng cách tạo hình
- Giảm đau, giảm co thắt cơ trơn
- Kháng sinh
* Điều trị cụ thể:
a Ngoại khoa: Tán sỏi ngoài cơ thể
b Nội khoa:
Augbidil 1g 1v x 2 uống 8h_16h
Paracetamol 0,5g 1v x 2 uống 8h_16h
No-spa forte 80mg 1v x 2 uống 8h_16h
c Thay đổi lối sống:
- Uống 2 lít nước mỗi ngày
- Hạn chế ăn thực phẩm giàu oxalate
- Lựa chọn chế độ ăn ít muối và đạm tốt cho cơ thể
- Vẫn được ăn những thực phẩm giàu canxi nhưng không được uống các thuốc bổ sung canxi
9 Tiên lượng:
- Gần : khá vì hiện tại bệnh nhân ổn, giảm đau nhưng do bệnh nhân
có sỏi cả 2 bên thận, thận phải nhiều sỏi nên khi tán sỏi ngoài cơ thể nguy cơ tán lại 2 cao, và dễ bị đái máu sau tán sỏi
- Xa: trung bình, vì bệnh nhân có tiền sử bị sỏi thận nhiều lần nên
có nguy cơ cao bị lại lần sau
10 Dự phòng
- Theo dõi biến chứng sau tán sỏi như: đái máu đại thể, phù nề tụ dịch xuất huyết dưới bao, mất ranh giới vùng vỏ và và vùng tuỷ thận
Trang 10- Khám sức khỏe định kỳ để theo dõi nguy cơ mắc sỏi thận