Bệnh án tâm thần F20.0 thể Paranoid đầy đủ tóm tắt biện luận dành cho sinh viên y khoa

BỆNH ÁN F20.0 PARANOID điều trị bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid, bản đầy đủ bệnh sử, thăm khám, cận lâm sàng, tóm tắt hội chứng, biện luận, chẩn đoán, dự phòng, điều trị, tiên lượng dành cho sinh viên y dược làm bệnh án

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I PHẦN HÀNH CHÍNH.

1 Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐÌNH N

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 23 tuổi

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Không

6 Tôn giáo: không

7 Trình độ văn hóa: 7 /12

8 Tình trạng hôn nhân: chưa

9 Địa chỉ:

11 Ngày giờ vào viện: 9 giờ 45 phút, ngày 16 tháng 8 năm 2023

12 Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ, ngày 11 tháng 9 năm 2023

II BỆNH SỬ.

1 Lý do vào viện: Đập phá

2 Quá trình bệnh lý: Theo lời khai của anh trai

Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất bình thường, hiện đang sống chung với ba

mẹ và anh trai, nghỉ học từ năm lớp 8 vì quậy phá, không chịu học hành, bệnh không làm việc gì kiếm ra tiền, làm được những công việc nhà đơn giản, nghe lời ba mẹ và anh trai Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với biểu hiện đêm ít ngủ, cười nói vô cớ, thay đổi tính tình, hung hăng, luôn nghe tiếng nói người khác bên tai nên gia đình đưa vào Bệnh viện tâm thần với chẩn đoán F20.0 Bệnh nhân về nhà điều trị ngoại trú với Clozapin 100mg x 1v, Olanxol 10mg x 1v nhưng uống thuốc không đều Bệnh tái phát lại 1 tuần nay với triệu chứng đêm không ngủ, đập phá đồ đạc, nói chuyện một mình không rõ nội dung, bệnh nhân cho rằng có người đàn ông nhập vào đang điều khiển mình, bảo bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc khiến bệnh nhân sợ người đang điều khiển đó, luôn nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét mình Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân nhập viện

- Ghi nhận lúc vào viện:

Bệnh tỉnh tiếp xúc tạm

Cảm xúc không ổn định, dễ bùng nổ

Hoang tưởng bị xâm nhập: bệnh nhân cho rằng có người đàn ông nhập vào đang điều khiển mình, bệnh nhân sợ người điều khiển đó

Ảo thanh bình phẩm: luôn nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét mình

Rối loạn hành vi: đập phá đồ đạc

Giảm các hoạt động bản năng và có ý chí

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)

Điều trị: Haloperidol 0.5% (MN): 0,5%/1ml x Sáng: 2 ống lúc 10h15; Tối: 2 ống lúc 20h Tiêm bắp

Olanxol 10mg x Sáng: 1 viên lúc 10h15; Tối 1 viên lúc 20h

- Diễn tiến bệnh phòng:

+ Ngày 16/08 - 29/08/2023:

Bệnh nhân tiếp xúc được, hành vi tạm ổn

Đêm bệnh ít ngủ

Ngồi một chỗ, nghe tiếng nói trong đầu

Khí sắc cảm xúc không ổn

Bệnh còn chăm sóc về bản thân còn được

Ăn uống được

Thể trạng trung bình

+ Ngày 30/08/2023:

Bệnh nhân tiếp xúc tạm

Hành vi còn linh tinh

Nói nhiều, ăn được cơm

+ Ngày 31/08 - 13/09/2023:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

Dấu hiệu sinh tồn sau tiêm tạm ổn

2 Tiền sử:

- Bản thân:

● Được chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid cách đây 3 năm

● Chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ bệnh nhân trước đây

● Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho tới khi phát bệnh, nhân cách hòa đồng, các mối quan hệ xã hội tốt, bệnh nhân khai có vài bạn bè trước khi phát bệnh

● Chưa lập gia đình, con thứ 2/2 sống cùng ba mẹ và anh trai

● Chưa ghi nhận sử dụng chất, không bị té ngã, chấn thương gần đây

● Chưa phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa khác

- Gia đình: Không ghi nhận mắc bệnh lý tâm thần liên quan

III/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn trạng:

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt : 37 độ + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 16 lần/ phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng nhạt

- Thể trạng trung bình

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

1 Khám chuyên khoa tâm thần:

a Biểu hiện chung:

- Thể trạng trung bình

- Ăn mặc luộm thuộm, tóc tai cắt gọn, vệ sinh cá nhân tạm

- Dáng đi, tư thế bình thường

- Không giao tiếp buồng phòng nhiều

- Giao tiếp ánh mắt linh hoạt

b Ý thức:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

c Định hướng lực:

- Không gian: biết đang ở Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng

- Thời gian: biết ban ngày, ban đêm

- Bản thân: biết tên, biết tuổi, biết địa chỉ nhà

d Cảm giác - Tri giác

- Cảm giác: không có rối loạn cảm giác (khám cảm giác)

- Tri giác:

+ Ảo thanh sai khiến: có người đàn ông đang điều khiển bảo bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, khiến bệnh nhân sợ người đang điều khiển đó

+ Ảo thanh bình phẩm: luôn nghe tiếng nói bên tai nói xấu, chê bai, phán xét mình

e Tư duy:

- Hình thức: Trả lời chuyện rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, đúng chủ đề

- Nội dung:

+ Hoang tưởng bị xâm nhập: bệnh nhân cho rằng có người đàn ông nhập vào đang điều khiển mình, bệnh nhân sợ người điều khiển đó

+ Không có các tư duy đặc biệt như tư duy bị áp đặt, vang thanh tiếng, bị phát thanh, bị đánh cắp

f Cảm xúc:

- Khí sắc: ổn định

- Ham thích: không có

g Hoạt động

- Có ý chí:

+ Giảm vận động: bệnh nhân không tham gia các hoạt động lao động, thường xuyên ngồi một mình, ít tiếp xúc nói chuyện với mọi người

- Bản năng:

+ Ngủ được, ngày ngủ 8 tiếng, đêm ngủ yên giấc, không có

mơ thấy ác mộng

+ Bệnh nhân ăn uống được

h Trí tuệ - trí năng:

- Trí nhớ gần, trí nhớ xa còn duy trì Trí nhớ lập tức ổn

- Trí tuệ không giảm

2 Các cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái

- Nghe T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch quay Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, không đau ngực

- Lồng ngực cân đối

- Rung thanh đều, rì rào phế nang rõ ở 2 phế trường Gõ trong 2 phế trường

c Tiêu hoá

- Ăn uống được,đại tiện thường

- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, ấn không đau, không có dấu hiệu bụng ngoại khoa, gan, lách không sờ thấy

d Thận - Tiết niệu:

- Nước tiểu khoảng 1500ml/24h

- Hố thận hai bên không gồ

- Rung thận (-), chạm thận(-)

e Thần kinh - Cơ xương khớp

- Tỉnh , tiếp xúc được Không có vết thương hay xay xát ở vùng đầu

- Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường

- Cảm giác nông, sâu bình thường

- Hiện tại bệnh nhân chưa có hồi hộp, tức ngực, lo âu, vã mồ hôi

- Hiện tại chưa có đau đầu, nôn vọt, sợ ánh sáng

- Hiện tại chưa có rối loạn tri giác, không yếu liệt, không thất ngôn (dấu hiệu thần kinh khu trú)

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

IV CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu (17/08): các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

- WBC 5.69 10^9/L

- HGB 160 %

- RBC 4.89 10^12/L

- PLT 292 10^9/L

2 Hóa sinh (17/08):

- Đo hoạt độ ALT (GPT) 30.1 U/L

- Đo hoạt độ AST (GOT) 48.3 U/L

- Đo hoạt độ GGT 39.1 U/L

3 Điện tim (17/08): bình thường

V.Tóm tắt -Biện luận -Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 23 tuổi vào viện vì đập phá đồ đạc có tiền sử tâm thần phân liệt thể paranoid cách đây 3 năm Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng

em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

- Dấu chứng phân liệt:

+ Triệu chứng dương tính:

Về tri giác:

● Ảo thanh sai khiến

● Ảo thanh bình phẩm

Về tư duy:

● Hoang tưởng bị xâm nhập

Về hành động:

● Trước khi vào viện, bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc

+ Triệu chứng âm tính:

● Giảm vận động: bệnh nhân không tham gia các hoạt động lao động, thường xuyên ngồi một mình, ít tiếp xúc nói chuyện với mọi người

- Hội chứng ảo giác paranoid:

Về tri giác:

● Ảo thanh sai khiến

● Ảo thanh bình phẩm

Về tư duy:

● Hoang tưởng bị xâm nhập

- Dấu chứng rối loạn hành vi - tác phong:

Về hoạt động ý chí:

● Trước vào viện, bệnh nhân gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc Hiện tại thường xuyên ngồi một mình, ít tiếp xúc nói chuyện với mọi người

Về hoạt động bản năng:

●Bệnh nhân ăn mặc luộm thuộm, vệ sinh cá nhân tạm

*Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Về bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 23 tuổi, tiền sử tâm thần phân liệt thể paranoid cách đây 3 năm,

tái bệnh lần này nhập viện vì đập phá đồ đạc, gây hấn với người nhà Trên lâm sàng ghi nhận triệu chứng hoang tưởng bị xâm nhập, ảo thanh sai khiến, ảo thanh bình phẩm xuất hiện trong cùng một giai đoạn bệnh Triệu chứng xảy ra cách đây 3 năm và lần gần đây nhất là cách ngày nhập viện 1 tháng Về tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không có các triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng thời hay xuất hiện trước các triệu chứng trên và tiền sử không mắc các bệnh lý thực thể tại não, không có bệnh lý thần kinh đồng thời không sử dụng các chất kích thích, chất gây nghiện Nên theo tiêu chuẩn của ICD – 10, bệnh nhân thỏa mãn 2 triệu chứng chính trong nhóm triệu chứng chính và 1 triệu chứng phụ âm tính: giảm giao tiếp Do đó em đưa ra chẩn đoán tâm thần phân liệt trên bệnh nhân này

b Về thể bệnh:

- Lâm sàng ghi nhận hội chứng ảo giác paranoid nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng bị xâm nhập, ảo thanh sai khiến và ảo thanh bình phẩm, không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các triệu chứng âm tính và triệu chứng căng trương lực cơ Nên chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid F20.0 là phù hợp trên bệnh nhân này

c Về nguyên nhân:

- Qua thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường như nhiễm trùng tổn thương hệ thần kinh và tiền sử trong gia đình chưa có ai mắc bệnh tương tự giống bệnh nhân Nên em nghĩ nguyên nhân có thể do bất thường trong biến đổi sinh học dẫn tới thay đổi yếu tố sinh học nội sinh tại hệ thần kinh trung ương

d Chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn phân liệt cảm xúc: trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo thanh của tâm thần phần liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hoặc trầm cảm thể hiện rõ rệt đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này

- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm dộc hay nghiện rượu, ma túy: trên bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy

3 Chẩn đoán cuối cùng:

● Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid F20.0

● Bệnh kèm: Không

● Biến chứng: Chưa

VI Điều trị- Tiên lượng-Dự phòng

1 Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng

- Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: hóa liệu pháp, tâm lý liệu pháp, lao động

và tái thích ứng xã hội, đặc biệt đối với các triệu chứng âm tính

- Đơn trị liệu, khi đáp ứng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối hợp

- Theo dõi chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc an thần kinh

- Giáo dục gia đình, cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL

- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát

b Điều trị cụ thể

● Điều trị nội trú

- Hoá trị liệu

- Theo điều trị bệnh phòng

+ Lúc vào viện bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hoang tưởng, ảo giác rầm rộ nên sử dụng thuốc an thần kinh đường tiêm sau đó các triệu chứng này giảm dần nên chuyển qua đường uống Hiện tại, hoang tưởng, ảo giác của bệnh nhân phai mờ nên hướng điều trị em hướng tới là điều trị duy trì bằng an thần kinh đường uống nhưng giảm liều cho bệnh nhân

+ Risdontab 2mg x Sáng: 1 viên lúc 10h15; Tối: 1 viên lúc 20h

+ Olanxol 10mg x Sáng: 1 viên lúc 10h15; Tối 1 viên lúc 20h

- Liệu pháp tâm lý: tư vấn tâm lý cho bệnh nhân, giải thích tình hình bệnh, giúp bệnh nhân hiểu rõ bệnh lý, chấp nhận và có ý thức điều trị

- Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng

+ Nguyên lý là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt được để xây dựng lại lòng tin

+ Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng thẳng

+ Phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh

tế văn hóa nơi họ sống

- Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, quản lý điều trị duy trì tránh tái phát tại cộng đồng

● Điều trị ngoại trú

- Hoá liệu pháp:

+ Theo dõi đáp ứng thuốc trên bệnh nhân khi chuyển sang dùng thuốc uốn + Trường hợp không phát hiện thấy tác dụng phụ thì có thể dùng theo liều hiện tại hoặc giảm liều nếu cần thiết

+ Duy trì sử dụng thuốc đúng phác đồ

+ Tuyệt đối không ngừng thuốc hoặc uống ngắt quãng trong quá trình điều trị

- Tâm lý liệu pháp:

+ Có thể ủng hộ bệnh nhân ngoài làm việc nhà thì có thể làm thêm một số công việc khác giúp đỡ hàng xóm, họ hàng

+ Tạo điều kiện cho sinh hoạt người bệnh như người bình thường

+

+ Phối hợp gia đình can thiệp tâm lý cho bệnh nhân, thường xuyên tâm sự, nói chuyện để bệnh nhân mở lòng hơn

+ Gia đình và bạn bè tích cực tạo môi trường dễ thích nghi hòa nhập, đưa bệnh nhân tới các cơ sở điều trị kết hợp phục hồi để sớm tài hòa nhập trở lại

- Thích ứng liệu pháp:

+ Có thể ủng hộ bệnh nhân ngoài làm việc nhà thì có thể làm thêm một số công việc khác giúp đỡ hàng xóm, họ hàng

+ Tạo điều kiện cho sinh hoạt người bệnh như người bình thường

VII Phòng bệnh:

- Căn nguyên của rối loạn loại phân liệt chưa rõ ràng nên chưa có phương pháp phòng bệnh tuyệt đối

- Rèn luyện tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống

- Theo dõi những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị bệnh TTPL, rối loạn loại phân liệt để phát hiện và điều trị sớm

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố và tích cực chữa các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể để đề phòng bệnh tái phát

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: trung bình

- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân được

- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không nghiện hút

2 Tiên lượng xa: Xấu

- Khả năng tái phát bệnh cao trong tương lai

- Có thể gây nguy hiểm cho bản thân họ và xã hội có khả năng tiến triển