Bệnh án sỏi niệu quản (p) 1 3 giữa cạnh khớp cùng chậu (p) biến chứng thận (p) ứ nước độ i

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hông lưng P kèm theo tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong khong lẫn máu.. *CHẨN ĐOÁN VÀO KHOA -Bệnh chính: Sỏi niệu quản P -Bệnh kèm: K

BỆNH ÁN YÊU CẦU

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên: N L A

2.Tuổi: 43 tuổi

3.Giới: Nữ

4.Dân tộc: Kinh

5.Địa chỉ:

6.Ngày giờ vào viện: 15 giờ 22, 30/09/2022 7.Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ, 02/10/2022 II.BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: Đau hông lưng (P)

2.Qúa trình bệnh lý

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hông lưng (P) kèm theo tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong khong lẫn máu Đến khuya hôm nhập viện, cơn đau vùng hông lưng (P) tăng lên, đau quặn từng cơn, lan xuống vùng ben (P), không có tư thế giảm đau Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không bí trung đại tiện, nước tiểu vàng trong vì lo lắng nên bệnh nhân nhập viện

*GHI NHẬN TẠI KHOA

-Bệnh tỉnh

-Da niêm mạc hồng

-Sinh hiệu:

+Mạch: 86 lần/phút

+Nhiệt độ: 370C

+Huyết áp: 130/70 mmHg

+Nhịp thở: 20 lần/phút

-Đau hông lưng (P)

-Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

*CHẨN ĐOÁN VÀO KHOA

-Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P)

-Bệnh kèm: Không

-Biến chứng: Chưa

*XỬ TRÍ TẠI KHOA

-Paracetamol 500mg 2 viên/ngày.

-Paracol 10mg/ml x 1 chai truyền TM

III.TIỀN SỬ

1.Bản thân

-Nội, ngoại khoa: chưa ghi nhận

-Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận

2.Gia đình

-Sống khỏe

IV.THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1.Toàn thân

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm mạch hồng

-Sinh hiệu:

+Mạch: 92 lần/phút

+Nhiệt độ: 370C

+Huyết áp: 125/80 mmHg

+Nhịp thở: 20 lần/phút

-Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2.Cơ quan

a)Thận-tiết niệu

-Đau âm ỉ vùng hông lưng (P)

-Nước tiểu vàng trong, tiểu lắt nhắt

-Chạm thận (-)

b)Tiêu hóa

-Không buồn nôn, không nôn

-Bụng mềm, cân đối

-Phản ứng thành bụng (-)

-Gan, lách không sờ thấy

c)Hô hấp

-Không ho, thở đều 20 lần/phút

-Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

-Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d)Tuần hoàn

-Không đau ngực, không khó thở

-Mỏm tim đập ở gian sườn V-trung đòn trái

-Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, tần số 92 lần/phút -Chưa nghe âm bệnh lý

e)Các cơ quan khác

-Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG

1.Công thức máu

WBC 8,9.109/L

%NEU 60,4%

NEU 7,8.109/L

RBC 4,72.1012/L

HGB 123 G/L

PLT 218.109/L

2.Sinh hóa máu

-Glucose 4,44

-Ure 5

-Creatnin 70

-AST 10,5

-ALT 13

-Na+ 135

-K+ 2,75

-Cl- 100

3.Siêu âm

-Thận:

+Trái: Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường +Phải: Ứ nước độ II, niệu quản vướng hơi khó khảo sát

-Bàng quang xẹp

-Dịch ổ bụng (-)

-Các tạng còn lại bình thường

4.Xquang

-Nốt cản quang cạnh khớp cùng chậu phải

 Theo dõi sỏi niệu quản

VI.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 43 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (P) Qua thăm khám lâm sàng và cận lân sàng rút ra được các dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:

-Cơn đau quặn thận điển hình:

+Đau quặn từng cơn vùng hông lưng (P) lan xuống vùng bẹn cùng bên, không có tư thế giảm đau

+Tiểu lắt nhắt

-Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 giữa

+Xquang: nốt cản quang cạnh khớp cùng chậu (P) +Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ I

-Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu trên

+Cơn đau quặn thận (P)

+Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ I

+Xquang: Nốt cản quang cạnh khớp cùng chậu phải -Dấu chứng có giá trị khác:

+Không sốt

+Không nôn, không buồn nôn

+Cơn đau không liên quan tới bữa ăn

+Bệnh nhân nữ kinh nguyệt đều

2.Biện luận

-Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 43 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P) Qua thăm khám khai thác được trên bệnh nhân cơn đau quặn thận điển hình, xquang cho thấy nốt cản

quang cạnh khớp cùng chậu (P) nên e hướng tới chẩn đoán sỏi niệu quản (P) 1/3 giữa

Về số lượng, mật độ, kích thước sỏi chưa ghi nhận được vì niệu quản vướng hơi, khó khảo sát trên siêu âm

-Chẩn đoán phân biệt: Đau do viêm tụy, bệnh lý sản-phụ khoa không nghĩ tới vì cơn đau không liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn và bệnh nhân nữa

43 tuổi kinh nguyệt đều, siêu âm chưa phát hiện bất thường tại buồng trứng, tử cung

-Bệnh kèm: Chưa ghi nhận tiền sử có bệnh lí nội-ngoại khoa khác

-Về biến chứng:

+Ứ nước: Trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu lắt nhắt, siêu âm thấy thận (P) ứ nước độ I nghĩ đến nguyên nhân tắc nghẽn do sỏi niệu quản gây ra nên chẩn đoán biến chứng thận (P) ứ nước đội I

+Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt-tiểu rát, không tiểu máu nên hiện tại chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tuy nhiên đề nghị làm thêm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, công thức máu để theo dõi và phát hiện biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu sớm trên bệnh nhân

3.Chẩn đoán xác định:

-Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 giữa cạnh khớp cùng chậu (P)

-Bệnh kèm: Không

-Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ I

VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG

1.Nguyên tắc

-Điều trị triệu chứng: giảm đau

-Điều trị sỏi niệu quản

-Dự phòng: uống nhiều nước, chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập thể dục

2.Điều trị cụ thể

-Giảm đau: paracetamol 500mg 2 viên/ngày

-Bệnh nhân nữ 43 tuổi sỏi niệu quản 1/3 giữa cạnh khớp cùng chậu (P) đã ghi nhận biến chứng thận (P) ứ nước độ I

Đề nghị điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng

3.Tiên lượng

-Tiên lượng gần: Tốt

Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa, hiện tại đã có biến chứng

ứ nước độ I, chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiểu, sinh hiệu ổn định nên thuận lợi cho tiến hành nội soi tán sỏi ngược dòng

-Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử sỏi thận, thói quen sinh hoạt tốt nên ít có nguy cơ tái phát

4.Dự phòng

-Uống nước 2 lít/ngày, giảm sử dụng thức uống như café, trà, …

-Ăn uống đảm bải đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh, hạn chế thức ăn nhiều canxi

-Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe