TỔNG QUAN
Giải phẫu thận và hệ thống đài thận
Thận là cơ quan парное nằm sau phúc mạc, ở vị trí hố sườn thắt lưng, dọc theo cơ đái chậu và có hướng nghiêng vào giữa, trong đó thận phải thường thấp hơn thận trái.
Thận người lớn dài 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng chừng 130g
Thận được cố định nhờ lớp mỡ quanh thận, cuống thận, trương lực cơ bụng và các tạng trong phúc mạc, với mức độ di động thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả tư thế và nhịp thở, có thể hạ thấp 2-3 cm khi hít vào hoặc đứng.
1.1.1.2 Sự liên quan của thận
Thận phải trải dài từ đốt sống D11-D12 đến giữa đốt sống L3, trong khi thận trái cao hơn, từ giữa D11 đến đĩa gian đốt sống L2-L3 Thận và lớp mỡ quanh thận nằm trong hố giới hạn bởi mạc quanh thận, liên quan đến các cấu trúc xung quanh.
- Về phía sau: Thành ngực, màng phổi và tuyến thượng thận ở phía trên, thành thắt lưng ở phía dưới
Về phía trước, bên phải là mặt dưới thùy phải gan, góc đại tràng phải và đoạn 2 tá tràng; bên trái là đại tràng ngang, mặt trong dưới lách, thân và đuôi tụy.
- Về phía trong: Bên phải là tĩnh mạch chủ dưới Bên trái là động mạch chủ bụng [26]
1.1.1.3 Mạch máu và bạch mạch Động mạch: động mạch thận phải và trái phần lớn tách từ động mạch chủ bụng ngang mức L1- L2, dưới động mạch thân tạng gần 1cm, thường chỉ có một động mạch cho mỗi thận, nhưng cũng có trường hợp có 2 - 3 động mạch cho một thận Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai thân động mạch, trước và sau bể thận Sự phân chia các động mạch về sau rất thay đổi Thông thường nhánh trước bể thận thường chia làm 2 hay 4 nhánh vào nhu thận; nhánh sau bể thận đi về phía trên rốn thận để cung cấp máu cho mặt sau thận Trong 1/4 trường hợp có các động mạch cực, xuất phát từ động mạch thận hay động mạch chủ bụng
Động mạch thận phân chia thành các nhánh trước và sau bể thận, tiếp tục chia thành động mạch gian thuỳ khi đi vào nhu mô thận Từ động mạch gian thuỳ, các động mạch cung xuất phát và sau đó là các động mạch gian tiểu thuỳ, cung cấp máu cho tiểu động mạch nhập của tiểu thể thận Tiểu động mạch xuất lại chia thành lưới mao mạch quanh ống lượn của nephron Do nhánh trước bể thận cung cấp máu cho vùng rộng hơn, đường vô mạch Hyrtl nằm ở phía sau, cách bờ ngoài thận khoảng 1 cm.
Ngoại khoa thận chia thành bốn phân thuỳ: trên, dưới, trước và sau Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tủy thận, hợp thành tĩnh mạch gian thuỳ và tĩnh mạch cung, sau đó đổ vào tĩnh mạch thận Trong xoang thận, tĩnh mạch được chia thành ba lớp.
+ Tĩnh mạch trước bể thận
+ Tĩnh mạch sau bể thận
+ Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên
3 lớp tĩnh mạch hợp thành tĩnh mạch thận, nằm trước động mạch thận
Bạch mạch từ thận dẫn lưu qua 4-10 ống bạch mạch, đổ vào hạch cạnh tĩnh mạch chủ phải và hạch cạnh động mạch chủ trái, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch và cân bằng dịch của cơ thể.
1.1.2 Giải phẫu đài bể thận
Bể thận có hình phễu dẹt, nối giữa đài thận và niệu quản, vị trí có thể nằm trong hoặc ngoài xoang thận.
Nước tiểu từ các gai thận được dẫn vào các đài nhỏ, sau đó đổ vào 2-3 đài lớn trước khi đến bể thận Mỗi đài nhỏ tiếp nhận nước tiểu từ một hoặc nhiều gai thận và được sắp xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau của thận Bể thận có trục thẳng đứng tạo thành một góc đặc trưng.
Góc độ giữa các đài thận nhỏ và bể thận có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái, với thận phải có góc 70\$$^{\circ}\$$ ở đài trước và 20\$$^{\circ}\$$ ở đài sau, trong khi thận trái có xu hướng ngược lại Điều này có nghĩa là, theo trục của bể thận, đài thận nhỏ hàng sau nằm ở bên phải và đài thận nhỏ hàng trước nằm ở bên trái.
Mỗi thận thường có 2-3 đài lớn, bao gồm đài lớn trên và đài lớn dưới, trong đó đài lớn giữa có thể vắng mặt Đài lớn trên hướng lên trên và ra sau, tạo góc 45 độ so với mặt phẳng ngang, trong khi đài lớn dưới hướng xuống dưới và ra sau, có xu hướng nằm ngang và ổn định hơn.
Hình 1.1 Hệ thống đài bể thận (Nguồn: Aslast giải phẫu người Netter F.H [51])
Các yếu tố giải phẫu đài dưới, bao gồm góc tạo bởi trục đài dưới với niệu quản và bể thận, chiều dài và chiều rộng cổ đài dưới, có thể ảnh hưởng đến sự đào thải mảnh sỏi sau ESWL Góc giữa trục đài dưới và bể thận lớn hơn hoặc bằng 45 độ có thể tiên lượng sự đào thải mảnh sỏi dễ dàng hơn sau tán sỏi ngoài cơ thể.
Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
Dựa trên các hiểu biết về bản chất hóa học của sỏi tiết niệu, cấu trúc vi thể và sinh lý của hệ thống tiết niệu, sỏi tiết niệu được phân loại thành hai nhóm chính: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan.
Sỏi cơ thể là sỏi tiết niệu phát sinh do các bệnh lý và rối loạn chức năng của cơ quan khác, hoặc do các bệnh lý toàn thân như ưu năng cận giáp trạng, bệnh Goutte, chấn thương xương nặng và chứng tăng canxi máu.
Sỏi cơ quan hình thành do các tổn thương tại hệ tiết niệu như phình bể thận, hẹp niệu quản, dị dạng thận, túi thừa niệu quản và bàng quang Các tổn thương vi thể ở thận cũng liên quan đến sự hình thành sỏi, theo [9].
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu vẫn còn nhiều điều phức tạp và chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên, một số thuyết đã được xây dựng để mô tả quá trình này.
Thuyết "Keo - tinh thể" giải thích sự hình thành sỏi do mất cân bằng giữa chất keo (Albumin, Mucin, acide Nucléotide) và tinh thể (muối vô cơ, hữu cơ) trong nước tiểu Khi lượng chất keo giảm hoặc tinh thể tăng quá cao, các tinh thể kết hợp lại, tạo thành sỏi.
Thuyết "hạt nhân" giải thích sự hình thành sỏi tiết niệu bắt đầu từ một "hạt nhân" ban đầu, thường là các dị vật hoặc tế bào thoái hóa trong hệ tiết niệu Các muối canxi, phốt pho và magiê sẽ bám vào và bồi đắp xung quanh "hạt nhân" này, dần dần tạo thành viên sỏi.
Thuyết nhiễm khuẩn chỉ ra mối liên hệ nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sự hình thành sỏi, trong đó nhiễm khuẩn niệu cung cấp các tiểu thể đóng vai trò là hạt nhân cho quá trình tạo sỏi Một số vi khuẩn như Proteus và Pseudomonas có khả năng phân hủy urê thông qua men urease, tạo ra amoni và magie, từ đó thúc đẩy sự hình thành sỏi Struvit (P.A.M).
Có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được 1 khía cạnh, một giai đoạn của quá trình phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu [9].
Hình thái và thành phần hoá học của sỏi tiết niệu
Hình thái sỏi rất đa dạng, thường đúc khuôn theo vị trí trên đường tiết niệu Sỏi niệu quản thường hình bầu dục, thuôn dài, kích thước 2-5mm đến 2-3cm Sỏi bàng quang hình cầu hoặc ovale, thường lớn 2-3cm, có khi hơn 10cm Sỏi bể thận có hình tháp, đỉnh quay về cột sống, kích thước 2-3cm đến 5-6cm.
7 cm Sỏi ở đài thận thường hình khối tròn hay đa diện, kích thước nhỏ từ 2 -
3 mm đến 1 - 3 cm và thường tụ thành đám Nếu sỏi đúc khuôn toàn bộ đài bể thận, lúc đó sỏi có hình dạng như một cành san hô [68], [22]
Sỏi tiết niệu có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu, từ thận đến niệu đạo, và một người có thể có một hoặc nhiều viên sỏi Theo thống kê tại Việt Nam, sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là sỏi niệu quản (28,27%) và sỏi bàng quang (28,31%).
Sỏi tiết niệu đa dạng về màu sắc và hình dạng, từ nhẵn nhụi đến sù sì gai góc, tùy thuộc vào thành phần hóa học Ví dụ, sỏi photphat canxi thường có màu trắng và bề mặt nhẵn, trong khi sỏi oxalat canxi có màu vàng ngà hoặc xám với bề mặt gai góc Sỏi urat có màu gạch cua, sỏi cystin có màu xanh hoặc vàng ngà và nhẵn bóng, còn sỏi cacbonat có màu phấn trắng.
1.3.2 Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu
Ngày nay, các phương pháp phân tích hoá học hiện đại như phân tích nhiệt, quang phổ hồng ngoại và nhiễu xạ Rơnghen cho phép xác định thành phần hoá học của sỏi một cách chính xác.
Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Khanh và CS (1992) đã phân tích 91 mẫu sỏi bằng phương pháp hóa học, so sánh với 205 mẫu sỏi phân tích quang phổ hồng ngoại tại Đại học Dược Hà Nội, từ đó thu được những kết quả quan trọng về thành phần và cấu trúc của sỏi.
Bảng 1.1 Thành phần hoá học của sỏi [25]
Hàm lượng trung bình % trong sỏi Phương pháp hoá học
Nghiên cứu chỉ ra rằng sỏi chủ yếu chứa các chất vô cơ (>90%), còn lại là chất hữu cơ như hợp chất của axit oxalic, axit cacbonic, axit photphoric với canxi, magiê, photpho, cystin, cholestin, xantin và axit uric.
Các nghiên cứu cũng nhận thấy oxalat canxi và photphat canxi có mặt hầu hết trong các mẫu sỏi, chiếm tỉ lệ cao (90,1 - 92,4%) ở Việt Nam [23], [24].
Tổn thương giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu do sỏi
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 phương thức cơ bản:
1.4.1 Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu
Sỏi thận gây tắc nghẽn đường tiết niệu, dẫn đến ứ tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, cấp tính hoặc mãn tính, làm tăng áp lực phía trên sỏi và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận Tắc nghẽn đột ngột hoàn toàn có thể gây vô niệu do sỏi, trong khi tắc nghẽn mãn tính làm giãn xoang thận, teo nhu mô thận và xơ hóa, dẫn đến mất chức năng thận Sỏi ở đài thận gây nghẽn cục bộ, ứ niệu và mất chức năng từng phần của thận.
Sỏi tiết niệu, đặc biệt là sỏi cứng và gai góc như oxalat và urat, gây tổn thương và chảy máu hệ tiết niệu do cọ xát Tổn thương này tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển và khởi động quá trình xơ hóa nhu mô thận, ảnh hưởng chức năng thận và gây hẹp đường dẫn niệu, làm tăng tình trạng bế tắc.
Nhiễm khuẩn niệu phát triển do tắc nghẽn và tổn thương tổ chức trên hệ tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, loét, xơ hoá, hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu Kết cục dẫn đến tổn thương chức năng và hình thể thận, niệu quản.
Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do sỏi
Sỏi thận có thể gây ứ nước ở thận, mức độ tùy thuộc vào đặc điểm của sỏi Biến chứng nhiễm khuẩn có thể dẫn đến ứ mủ, áp xe, hoặc xơ hóa thận.
Cầu thận xơ hoá và co thắt mạch máu, bao Bowmann phù nề Ống thận có trụ niệu, biểu mô teo đét, xâm nhiễm tế bào viêm.
Khe thận có nhiều tổ chức liên kết và tế bào viêm, thành mạch máu xơ hoá [9].
Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận
Sỏi thận có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ âm thầm đến đau quặn thận dữ dội, lan xuống vùng bẹn và sinh dục, kèm theo rối loạn tiểu tiện Xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, đánh giá ảnh hưởng của sỏi và tìm nguyên nhân sinh sỏi.
Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể phát hiện được sỏi cản quang (trên 90% trường hợp) Trên phim X quang ta có thể xác định được hình thái, số lượng, kích thước và sơ bộ vị trí sỏi Chụp phim ở tư thế nằm cho một hình ảnh khá đầy đủ của sỏi thận, có thể chụp ở tư thế nghiêng, tốt nhất là phim chụp góc nghiêng sau của Abreu giúp ta phân biệt được các cản quang trong thận với những cản quang ngoài thận nằm ở phía trước (sỏi túi mật, sụn sườn) [23], [65]
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) giúp xác định chính xác vị trí và tính chất của sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, đồng thời đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi đến chức năng thận UIV còn cho phép phát hiện các dị dạng hệ tiết niệu bẩm sinh.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) - rất ít dùng, trừ trường hợp thận không ngấm thuốc mà không tìm thấy sỏi hoặc nguyên nhân gây tắc nghẽn [6]
Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner) 128 dãy giúp phân biệt sỏi, u đường niệu và sỏi không cản quang, đồng thời xác định chức năng thận và hình thái sỏi Phương pháp này còn đánh giá độ dày mỏng nhu mô thận, hình thái đài bể thận, sự lưu thông đường bài xuất và các dị dạng bẩm sinh của thận.
Siêu âm vùng bụng và chậu giúp phát hiện sỏi, bao gồm cả sỏi cản quang và không cản quang, với hình ảnh đặc trưng là tăng âm và vệt bóng tối phía sau.
Siêu âm cho phép đo kích thước thận, độ dày nhu mô thận và mức độ giãn của đài bể thận một cách tương đối chính xác, đồng thời hỗ trợ ước lượng kích thước sỏi thận \[17].
Mức độ giãn của đài bể thận:
Thận giãn độ 1 được mô tả bởi cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và xoang thận hội tụ về trung tâm Đặc trưng là bể thận có đường kính trước sau lớn hơn 3cm, trong khi độ dày nhu mô thận ít thay đổi.
Thận giãn độ 2: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận, độ dày nhu mô thận giảm
Thận giãn độ 3 cho thấy sự xuất hiện của nhiều ổ dịch chiếm phần lớn hoặc toàn bộ hố thắt lưng thận, làm mờ đi cấu trúc thận bình thường Nhu mô thận chỉ còn lại một lớp mỏng, dấu hiệu của sự suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.
Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.7.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa được chỉ định cho những trường hợp sỏi nhỏ, ở vị trí ít ảnh hưởng tới chức năng thận, có khả năng di chuyển xuống bàng quang hoặc trong những trường hợp không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp khác [22], [23]
Điều trị nội khoa sỏi thận bao gồm phòng ngừa, hạn chế tăng kích thước sỏi, dùng thuốc hỗ trợ đào thải sỏi và ngăn tái phát Uống nhiều nước (>2 lít/ngày) giúp tăng bài tiết, hỗ trợ quá trình điều trị.
1,5 lít nước tiểu mỗi ngày Đây là biện pháp điều trị tích cực, tác động lên tất cả các giai đoạn trong quá trình hình thành sỏi:
+ Giảm nồng độ các chất hoà tan, do đó ngăn sự hình thành các sản phẩm hoà tan (solubility product)
Tăng lưu lượng dòng tiểu giúp loại bỏ tinh thể hòa tan, ngăn ngừa hình thành sỏi niệu Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt ở nữ giới và trẻ nhỏ có dị tật bẩm sinh hoặc bàng quang thần kinh, là rất quan trọng.
Tổ chức cuộc sống lành mạnh, tích cực vận động, thể dục thể thao nâng cao thể trạng [22], [23]
1.7.2 Điều trị sỏi thận bằng các phẫu thuật mở
Chỉ định điều trị ngoại khoa sỏi thận khi chức năng thận bị ảnh hưởng, gây ứ trệ đường niệu hoặc biến chứng Mổ mở vẫn đóng vai trò quan trọng dù có nhiều tiến bộ trong điều trị sỏi niệu Phẫu thuật mở được chỉ định khi các phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc không khả dụng.
Các phương pháp phẫu thuật mở lấy sỏi thận bao gồm:
1.7.2.1 Các đường mở bể thận đơn thuần lấy sỏi
Mở mặt sau bể thận lấy sỏi (V.Czerry)
Mở bờ dưới bể thận lấy sỏi (Boeminghaus, Fedoroff, Zuckerandl)
Mở bể thận ở dưới bao để lấy sỏi (Frumkin)
Mở bể thận trong rốn thận kiểu Gil - Vernet (1965)
1.7.2.2 Phẫu thuật mở bể thận - nhu mô thận lấy sỏi
Khi sỏi thận quá lớn và không thể lấy ra bằng cách rạch bể thận đơn thuần, cần phải mở rộng đường rạch sang nhu mô thận Có nhiều kỹ thuật để thực hiện việc này, nhưng trong thực tế, một số phương pháp sau đây thường được sử dụng.
Phẫu thuật theo phương pháp Marion
Phẫu thuật bể thận kéo dài sang hệ thống đài dưới (Turner - Warwick) Phẫu thuật bể thận và nhu mô thận đồng thời (Flock và Culp)
Phẫu thuật bể thận - nhu mô thận mặt sau kiểu Resnick
1.7.3 Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn
1.7.3.1 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy - PCNL)
* Lịch sử: năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận được đặt trước đó Sau đó, và năm
Năm 1977, Kurth đã mở đầu kỷ nguyên tán sỏi san hô bằng siêu âm qua đường dẫn lưu thận Đến năm 1979, Smith giới thiệu kỹ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da, mở ra phương pháp nội soi niệu quản mới Nhờ sự phát triển của các công nghệ phá sỏi như điện thủy lực, siêu âm, xung hơi và laser, việc lấy sỏi qua da trở nên hiệu quả hơn, với tỷ lệ sạch sỏi có thể lên đến 90%.
(Lingeman, 1987) Kỹ thuật này ưu việt hơn nhờ giảm được tai biến và biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn [10], [65]
Phương pháp PCNL có thể lấy được hầu hết các loại sỏi thận, kể cả sỏi san hô và sỏi quá rắn, nhưng đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật viên cao Với sỏi thận kích thước ≤ 2cm, ESWL thường là lựa chọn hàng đầu.
* Chỉ định tán sỏi qua da gồm [10]:
+ Sỏi nằm trong túi thừa đài thận
+ Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối bể thận - niệu quản cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa
+ Sỏi san hô, sỏi bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên
+ Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định
Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao tiết niệu chưa ổn định
+ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, bệnh kết hợp
Khi chỉ định PCNL cho bệnh nhân có sỏi thận kèm dị dạng thận (thận móng ngựa, thận xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống hoặc hẹp đài bể thận, cần đặc biệt thận trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Tổn thương hệ thống đài bể thận và các cơ quan lân cận như: phổi, màng phổi, đại tràng
Sót sỏi gây tắc nghẽn đường niệu, hẹp cổ đài, cao huyết áp…
1.7.3.2 Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (Intraureteral Nephrolithotripsy – INL)
Nội soi niệu quản là một bước tiến từ nội soi bàng quang, mở đường cho việc tiếp cận đường tiểu trên Hugh Hampton Young đã thực hiện thành công ca nội soi niệu quản đầu tiên vào năm 1912 trên một bệnh nhi Đến năm 1964, Marshall báo cáo ca nội soi niệu quản bằng ống soi mềm đầu tiên Những năm 1980 chứng kiến sự tiên phong của Bagley và cộng sự trong việc ứng dụng máy soi mềm để điều trị bệnh lý niệu quản Sự phát triển của công nghệ nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi Laser, điện thủy lực đã giúp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng thành công.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
Sỏi thận thường gặp ở bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu trong thận, đặc biệt là sỏi nằm trong túi thừa đài thận, nhất là khi sỏi khu trú ở túi thừa đài trên.
- Sỏi thận trên những bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi…[5]
* Chống chỉ định đối với những bệnh nhân có viêm nhiễm đường tiết niệu chưa ổn định, đường niệu phía dưới bị chít hẹp [5]
* Biến chứng cần đề phòng là thủng niệu quản, chít hẹp niệu quản do năng lượng hoặc do kỹ thuật lấy sỏi [5]
1.7.3.3 Điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Các kỹ sư Dornier (Đức), khi nghiên cứu công nghệ hàng không, đã phát hiện ra "sóng xung kích" và hợp tác với các nhà y học để ứng dụng lâm sàng Fossman (1977) nhận định rằng lực căng vượt trội lực nén gây ra sự tan vỡ vật rắn Ngày 20/02/1980, bệnh nhân đầu tiên được tán sỏi tại Muchen bằng máy Dornier HM-1.
Ngày nay, có hơn 3000 máy tán sỏi đang được sử dụng trên toàn thế giới để điều trị cho khoảng 1 triệu bệnh nhân mỗi năm Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ngày càng trở nên phổ biến [65].
* Cấu tạo máy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm :
- Môi trường truyền sóng là gel siêu âm hoặc nước
Định vị sỏi chính xác là yếu tố then chốt trong tán sỏi, đặc biệt với máy tán sỏi công suất lớn (800-900 bars), nhằm giảm thiểu tổn thương mô xung quanh.
+ Định vị bằng siêu âm: Siêu âm có thể thực hiện định vị sỏi thuận lợi với những đặc điểm sau:
Tránh gây độc hại cho thầy thuốc và bệnh nhân
Có thể theo dõi trong suốt quá trình tán sỏi
Các sỏi ít cản quang và sỏi nhỏ vẫn có thể phát hiện được chính xác
Ít gây tốn kém về giá thành cũng như bảo trì
Tuy nhiên, sỏi khó định vị khi bị xương sườn 12 hoặc các mỏm ngang cột sống che khuất và có một số nhược điểm sau:
Khó định vị sỏi ở vùng 1/3 giữa niệu quản
Tán sỏi thận có đặt sonde JJ
Phụ thuộc vào kinh nghiệm thầy thuốc
Định vị sỏi bằng X quang là một bước quan trọng bổ sung cho siêu âm, đặc biệt khi máy tán sỏi được trang bị cần hình chữ C hỗ trợ định vị.
Kv và 3.0 mA có thể chịu 2 rads Nhưng một pha chụp nhanh (quick - pick) trong 500 milli giây với 60Kv, 160 mA thì chỉ chịu 0,5 rad
Hiện nay, nhiều nước sản xuất máy tán sỏi ngoài cơ thể với đa dạng nguyên lý phát sóng xung Bên cạnh nguyên lý điện - thủy lực (hydroelectronic generator) phổ biến, các nguyên lý điện từ trường (electro - magnetic) và áp sứ điện (piezo - electric) ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi
Hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như vị trí sỏi (bể thận, đài thận), kích thước, số lượng, thành phần hóa học và độ cứng của sỏi.
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến hiệu quả tán sỏi bao gồm hình thái đài bể thận, đậm độ cản quang của sỏi, khoảng cách từ da tới sỏi (SSD), chức năng thận, tình trạng sức khỏe và tuổi bệnh nhân Hiệu quả còn phụ thuộc vào thế hệ máy, cơ chế phát xung của máy tán sỏi và kinh nghiệm của các nhà niệu khoa.
1.8.1 Kết quả theo kích thước sỏi Đa số các tác giả đều nhận định rằng kết quả ESWL giảm khi kích thước sỏi tăng lên, đúng với mọi vị trí trên thận Vì vậy kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng trong chỉ định, cũng như là tiên lượng kết quả điều trị bằng ESWL
Kích thước sỏi thận tỷ lệ nghịch với hiệu quả tán sỏi, sỏi càng lớn thì khả năng tán vỡ và đào thải càng giảm Kích thước sỏi là yếu tố quan trọng nhất để lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận phù hợp.
Hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) giảm khi kích thước sỏi tăng lên, điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khác nhau \$$[14], [24], [65], [67]$$ Theo Lê Đình Khánh và cộng sự (2005) \$$[14]$$, tỷ lệ thành công của ESWL đối với sỏi kích thước 20-30 mm là 91,8% và 75% cho sỏi 30-40 mm Nghiên cứu của Lingeman và cộng sự (1989) cho thấy tỷ lệ hết sỏi lần lượt là 81,75% cho sỏi ≤ 10 mm, 71,5% cho sỏi 11-20 mm và 35% cho sỏi 21-30 mm Albala cũng chỉ ra tỷ lệ hết sỏi giảm dần theo kích thước, với 74% cho sỏi < 10mm, 56% cho sỏi 11-20 mm và 33% cho sỏi < 20mm \$$[46]$$.
Theo nghiên cứu của Lê Viết Hải (2007), hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể giảm khi kích thước sỏi tăng, với tỉ lệ sỏi vỡ ≤ 4 mm sau lần tán đầu tiên là 63,0% cho sỏi 20-25 mm, giảm xuống 22,2% và 0,0% cho sỏi 26-30 mm và 31-35 mm tương ứng, đồng thời tỉ lệ hết sỏi cũng giảm từ 96,3% xuống 55,6% và 0%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Cường (2010), kích thước sỏi thận tỉ lệ nghịch với khả năng tự đào thải; sỏi càng lớn, khả năng hết sỏi càng giảm Cụ thể, sỏi một viên, kích thước trung bình 1,2 cm nằm ở bể thận có tỉ lệ tự đào thải thành công là 87%.
Theo Tan và CS (2002) [83], thì tỉ lệ hết sỏi đối với sỏi có kích thước ≥ 2 cm theo vị trí bể thận, đài thận và đài dưới lần lượt là 63%, 60%, 44%
1.8.2 Kết quả theo vị trí sỏi
Vị trí sỏi ảnh hưởng lớn đến kết quả tán sỏi, với sỏi bể thận thường cho kết quả tốt hơn so với sỏi đài thận Đặc biệt, sỏi đài dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn so với các vị trí khác trong thận.
Nghiên cứu của Gupta và CS (1999) chỉ ra rằng tỷ lệ sạch sỏi sau 6 tháng là 72%, và giải phẫu đài dưới thận có liên quan đến sự đào thải mảnh sỏi sau ESWL, trong đó góc 1 hoặc 2 càng lớn, cổ đài dưới càng rộng, càng ngắn thì tỷ lệ sạch sỏi càng cao Trần Văn Hinh (2008) cũng cho thấy sỏi đài dưới khó đào thải hơn, dẫn đến tỷ lệ thành công thấp hơn (60%) so với sỏi bể thận, đài trên và đài giữa (75-80%).
Kết quả hết sỏi theo vị trí của sỏi trong nghiên cứu của Lê Viết Hải
Các nghiên cứu cho thấy sỏi bể thận chiếm tỉ lệ cao nhất (89,5%), tiếp theo là sỏi đài bể thận (64,3%) và sỏi đài thận (55,6%) Tỉ lệ hết sỏi sau điều trị ở các vị trí bể thận, đài thận và đài bể thận lần lượt là 69,6%, 67,5% và 47,1%.
Theo nghiên cứu của Chaussy và cộng sự (1982), tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy hiệu quả cao với sỏi thận kích thước nhỏ hơn 1 cm, đặc biệt khi sỏi nằm ở bể thận, với tỉ lệ sạch sỏi đạt trên 90% Đối với sỏi thận dưới 2 cm nằm tự do trong bể thận, phương pháp này cho kết quả rất cao (99%), trong đó 90% hết sỏi vụn hoàn toàn và 9,3% còn mảnh sỏi nhỏ có khả năng tự đào thải, chỉ 0,7% cần can thiệp ngoại khoa sau 3 tháng.
1.8.3 Kết quả theo số lượng viên sỏi
Số lượng sỏi ảnh hưởng đến hiệu quả tán sỏi, sỏi càng nhiều hiệu quả càng giảm do sóng xung kích bị phân tán Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công ở bệnh nhân có một viên sỏi là 60,7%, trong khi ở bệnh nhân có nhiều sỏi là 36,5%, đồng thời số buổi tán và số lượng xung sử dụng cũng tăng lên đáng kể.
Theo Nguyễn Bửu Triều (2001), kết quả tán sỏi kém hơn ở những bệnh nhân có nhiều sỏi, có thể do số lượng sóng xung tác dụng lên mỗi viên sỏi ít hơn so với trường hợp sỏi đơn độc [24].
1.8.4 Kết quả theo thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi
Độ bền của sỏi thận phụ thuộc vào thành phần hóa học: sỏi cystin, brushite và calcium oxalate monohydrate (COM) khó phân rã nhất, trong khi calcium oxalate dihydrate (COD) và sỏi uric dễ vỡ hơn Nghiên cứu của Graff và cộng sự (1988) chỉ ra rằng tỷ lệ sạch sỏi của calcium oxalate và acid uric lần lượt là 81% và 83%, cao hơn so với sỏi cystine (60%) và struvite (63%).
[68] Dretler và CS cũng thấy tỷ lệ điều trị lại của sỏi COM (10,3%), sỏi struvite (6,4%) và COD (2,8%) [78]
Theo nghiên cứu của Theo Lingeman (2007), sỏi cystin và brushite có khả năng chịu tác động của sóng xung kích tốt nhất, tiếp theo là COM, struvite, COD và cuối cùng là sỏi uric Đặc biệt, sỏi cystin và COM thường vỡ thành các mảnh lớn, gây trở ngại cho quá trình đào thải [66].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 86 bệnh nhân sỏi thận, được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5/2017 đến tháng 7/2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
- Sỏi thận kích thước < 25 mm
- Số lượng viên sỏi ≤ 3 viên
- Chức năng bài tiết của thận tốt, khá (thấy rõ hình đài bể thận trên phim UIV ở phút thứ 15 và 30)
- Không có dị dạng bẩm sinh hay mắc phải làm tắc nghẽn đường niệu dưới sỏi
- Không có nhiễm khuẩn niệu (nếu có nhiễm khuẩn, bệnh nhân được điều trị ổn định trước khi tán sỏi)
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân như: cao huyết áp, đái tháo đường được điều trị ổn định trước khi tán
- Sỏi thận không cản quang
- Có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông
- Bệnh nhân đang mang thai
- Bệnh nhân bị cong vẹo cột sống
- Bệnh nhân có cân nặng vượt quá tải trọng của giường điều trị (181 kg)
- Bệnh nhân không khám lại theo hẹn.
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả
Chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 5/2017 đến tháng 7/2018 Địa điểm: Khoa ngoại tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái nguyên.
Phương tiện nghiên cứu
Máy tán sỏi ngoài cơ thể Econolith 2000 của hãng Medispec (Mỹ) sử dụng nguồn phát sóng xung điện thuỷ lực, tạo ra hiệu điện thế từ 15 – 22,5 Kv và áp suất tối đa lên đến 910 Bar Hệ thống định vị sỏi bằng X quang và điều khiển tán sỏi từ phòng ngoài giúp tăng hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.
- Hệ thống phát sóng xung kiểu điện thủy lực và hệ thống hội tụ sóng (F2) hình Elip có kích thước 13 x 60mm
Hệ thống điều chỉnh cường độ và tần số sóng xung, cùng khả năng ghi số lượng xung phát ra, là yếu tố then chốt để kiểm soát chính xác quá trình điều trị Cường độ phát sóng được điều chỉnh dễ dàng thông qua bảng điều khiển với các mức tăng dần, giúp người dùng tùy biến liệu trình phù hợp với nhu cầu.
Bác sĩ tham gia tán sỏi phải là những người được đào tạo và có kinh nghiệm về tán sỏi ngoài cơ thể
Hình 2.1 Hình ảnh hệ thống máy tán sỏi ngoài cơ thể Econolith 2000
Hình 2.2 Hình ảnh màn hình định vị và hệ thống điều khiển từ xa
Kỹ thuật điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng trong nghiên cứu
100% BN tán sỏi chúng tôi sử dụng thuốc giảm đau và an thần với liều như sau:
- Efferalgan codein 0,5g x 2 viên (uống trước tán 1 giờ) + Voltarel 100mg (đặt hậu môn trước tán 30 phút) + Seduxen 10mg x 1 ống (tiêm bắp 2/3 ống trước khi tán)
Truyền dịch, theo dõi mạch, huyết áp
Trong quá trình tán nếu bệnh nhân đau nhiều (tương ứng với 6 điểm theo thang điểm VAS), bệnh nhân được xử trí bằng Morphin
Bệnh nhân nằm ngửa trên tán silicone bơm nước căng, có lớp gel siêu âm bôi giữa lưng, hông và tán để tăng tiếp xúc Tư thế bệnh nhân có thể điều chỉnh hơi nghiêng để tách sỏi khỏi cột sống, xương sườn, mỏm ngang đốt sống, tối ưu cho việc điều trị.
- Đo mạch, huyết áp, đặt đường truyền tĩnh mạch BN ngay trước khi tán sỏi
Định vị sỏi được thực hiện dưới hướng dẫn của X quang sử dụng máy C-arm (50-110 KV, 0-6 mA), đảm bảo sỏi nằm đúng tiêu điểm F2 và hình ảnh hiển thị rõ nét nhất thông qua điều chỉnh độ tương phản và sắc nét.
- Sau khi định vị sỏi, bệnh nhân được yêu cầu nằm im và hợp tác trong quá trình tán sỏi
- Bắt đầu tán sỏi với cường độ từ 15 Kv tán sỏi tăng dần từ thấp đến cường độ tán ổn định, tối đa là 22,5 Kv
Trong quá trình tán sỏi, việc định vị lại viên sỏi sau mỗi 200 xung là cần thiết để điều chỉnh vị trí sỏi vào đúng vùng tiêu điểm F2, đồng thời đánh giá mức độ vỡ của sỏi để điều chỉnh tần số và cường độ tán cho phù hợp.
Ưu tiên tán sỏi ở bể thận trước khi điều trị sỏi ở các đài thận khác như đài trên, đài giữa và đài dưới, đảm bảo tán hết từng viên sỏi trước khi chuyển sang các viên khác.
- Số sóng xung sử dụng: tính từ sóng xung đầu tiên phát ra đến số sóng xung cuối cùng được ghi trên máy
- Dừng tán sỏi khi sỏi đã vỡ không quan sát được trên màn hình định vị
X quang hoặc khi đã tán được 3000 xung (tối đa 3000 xung/1 lần tán sỏi)
Thông tin về phương pháp tán sỏi được thu thập và ghi nhận chi tiết theo bệnh án mẫu, bao gồm phương pháp định vị sỏi, thời gian cần thiết để định vị, cũng như cường độ và tần số được sử dụng trong quá trình tán sỏi.
2.5.3 Điều trị và theo dõi sau tán
- Bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh, giãn cơ và uống nhiều nước
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp
- Theo dõi các triệu chứng sau tán như: đái ra máu (< 24h), đái dắt, đái ra sỏi, cơn đau quặn thận
- Theo dõi các biến chứng: đái máu kéo dài (>24h), nhiễm khuẩn, tắc niệu quản, tụ máu dưới bao thận, tổn thương cơ quan lân cận …
- Bệnh nhân được cho ra viện sau 1 ngày nếu như không có biến chứng
Bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được cấp đơn thuốc bao gồm kháng sinh, thuốc giảm đau giãn cơ và chống phù nề, đồng thời được tư vấn uống đủ nước (trên 2 lít mỗi ngày) và vận động tích cực để hỗ trợ quá trình di chuyển và đào thải sỏi.
Bệnh nhân cần tái khám sau 3 tuần và ngay lập tức nếu có dấu hiệu bất thường như sốt cao, tiểu ra máu nhiều hoặc đau dữ dội để được theo dõi và điều trị kịp thời.
- Sau 3 tuần bệnh nhân đến khám lại được chụp Xquang và siêu âm hệ tiết niệu để đánh giá và điều trị:
+ Nếu mảnh vỡ có kích thước ≤ 5 mm, bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa theo dõi tiếp ngoại trú và hẹn khám lại sau 3 tháng
Nếu sỏi không vỡ hoặc mảnh vỡ lớn hơn 5mm, bệnh nhân cần được tán lại sỏi Số lần tán sỏi tối đa là ba, và nếu không thành công sau ba lần, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phương pháp điều trị khác.
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 3 tháng kể từ lần tán sỏi cuối cùng để đánh giá kết quả điều trị, xác định tình trạng hết sỏi hoặc còn sót sỏi.
Chỉ tiêu và chỉ số đánh giá kết quả tán sỏi thận ngoài cơ thể
2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm tuổi: gồm những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, được chia thành 4 nhóm tuổi theo Nguyễn Việt cường (2010) [3]:
- Đặc điểm giới: nam, nữ
2.6.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
2.6.2.1 Siêu âm hệ tiết niệu
- Xác định kích thước sỏi (tính theo đường kính lớn nhất của viên sỏi), chia làm 3 nhóm theo Nguyễn Bửu Triều (2001) [24]:
- Xác định mức độ giãn của đài bể thận theo Trần Văn Hinh (2013) [9]:
Thận giãn độ 1 đặc trưng bởi cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và xoang thận hội tụ về trung tâm Bể thận có đường kính trước sau lớn hơn 3cm, trong khi độ dày nhu mô thận ít thay đổi.
+ Thận giãn độ 2: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận, độ dày nhu mô thận giảm
Thận giãn độ 3 là tình trạng các ổ dịch chiếm phần lớn hoặc toàn bộ hố thắt lưng thận, làm mờ cấu trúc thận bình thường Nhu mô thận lúc này chỉ còn lại một lớp mỏng.
2.6.2.2 Chụp X quang hệ tiết niệu
Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) giúp xác định vị trí và số lượng sỏi cản quang KUB cũng đánh giá mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12 cùng bên.
+ Vị trí sỏi được chia thành các nhóm theo Lê Danh Vinh (2016) [28]: o Sỏi bể thận o Sỏi đài trên o Sỏi đài giữa o Sỏi đài dưới
+ Số lượng viên sỏi: 1 viên, 2 viên, 3 viên
Độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12, theo Krishnamurthy M.S [62], được phân loại thành ba mức: cản quang kém (kém hơn xương sườn 12), cản quang trung bình (tương đương xương sườn 12), và cản quang mạnh (mạnh hơn xương sườn 12).
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
Đánh giá chức năng bài tiết của thận được phân loại theo ba mức độ theo Trần Văn Hinh (2013): chức năng thận tốt (thận ngấm thuốc tốt, hình đài bể thận rõ ở phút thứ 15), chức năng thận khá (thận ngấm thuốc chậm, hình đài bể thận thấy ở phim 30 phút), và chức năng thận kém (thận ngấm thuốc rất chậm, hình đài bể thận thấy sau 60 phút hoặc không ngấm thuốc).
+ Đánh giá tình trạng lưu thông của đường tiết niệu phía dưới sỏi
2.6.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trong kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể
Sử dụng thang điểm VAS (Visual Analog Scale) để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân trong quá trình tán sỏi, từ đó có cơ sở sử dụng thuốc giảm đau phù hợp, với thang điểm từ 0 đến 10 giúp lượng hóa mức độ đau một cách trực quan [91].
Hình 2.3 Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS
Ghi nhận cường độ duy trì tán và chia làm 2 nhóm theo Lê Danh Vinh
+ ≥ 20 Kv (20 Kv tương đương 820 Bar)
Chia làm 2 nhóm theo Yuji Kato (2006) [90]:
Chia làm 3 nhóm theo Lê Danh Vinh (2016) [28]:
2.6.3.5 Số lần tán sỏi trong đợt điều trị
Chia làm 3 nhóm theo số lần tán:
2.6.4 Chỉ tiêu về đánh giá, phân loại kết quả tán sỏi ngoài cơ thể
2.6.4.1 Đánh giá kết quả tán sỏi sau mỗi lần tán (sau 3 tuần)
Đánh giá kết quả tán sỏi được thực hiện thông qua chụp Xquang và siêu âm hệ tiết niệu theo tiêu chuẩn Lingeman (2012) [65], nhằm xác định mức độ vỡ sỏi, sự phân tán và di chuyển của các mảnh vỡ, cũng như kích thước của chúng.
- Kích thước mảnh vỡ được chia ra làm 4 mức độ trên siêu âm [65]: + Mảnh vỡ có kích thước < 2 mm
+ Mảnh vỡ có kích thước 2 – 5 mm
+ Mảnh vỡ có kích thước > 5 mm
2.6.4.2 Phân loại kết quả tán sỏi theo tiêu chuẩn sau mỗi lần tán (sau 3 tuần)
Dựa vào kết quả mức độ vỡ sỏi và kích thước mảnh vỡ, chúng tôi phân loại kết quả vỡ sỏi làm 3 mức độ theo Lingeman (2012) [65]:
- Tốt: Mảnh vỡ có kích thước < 2 mm, có khả năng đào thải xuống bàng quang và đái ra ngoài trong những ngày sau
- Trung bình: Mảnh vỡ có kích thước từ 2 – 5 mm, cần theo dõi, đánh giá sau 3 tháng Không có biến chứng
- Xấu: sỏi không vỡ hoặc mảnh vỡ có kích thước > 5 mm, phải tán lại hoặc phải kết hợp thủ thuật bổ sung hoặc có biến chứng
2.6.4.3 Đánh giá kết quả hết sỏi chung theo tiêu chuẩn (sau 3 tháng)
Dựa vào mức độ hết sỏi hay sót sỏi sau 3 tháng từ lần tán cuối cùng, theo tiêu chuẩn đánh giá của Trần Đình Hưng (2012) [13]:
- Hết sỏi: không còn hình ảnh sỏi trên siêu âm và Xquang
- Sót sỏi: còn hình ảnh sỏi trên siêu âm và Xquang
2.6.5 Chỉ số hiệu quả của máy tán sỏi
Chỉ số hiệu quả Clayman được tính theo công thức [65]:
100% ban đầu + % tán lại + % điều trị hỗ trợ
2.6.6 Chỉ tiêu về triệu chứng, biến chứng của tán sỏi
- Triệu chứng sau tán: đái ra máu, đái ra sỏi, đái rắt, đau âm ỉ thắt lưng, cơn đau quặn thận
- Biến chứng sau tán: tắc niệu quản do mảnh vỡ, tụ máu dưới bao thận, tổn thương các cơ quan lân cận khác
2.6.7 Chỉ tiêu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quản tán sỏi ngoài cơ thể 2.6.7.1 Một số đặc điểm về kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị
- Số xung sử dụng trong 1 lần tán
2.6.7.2 Một số đặc điểm của sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Mức độ cản quang của sỏi
2.6.7.3 Một số đặc điểm của thận ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Mức độ giãn của thận trên siêu âm
- Chức năng bài tiết của thận trên UIV.
Xử lý số liệu
Phần mềm SPSS 16.0 được sử dụng để xử lý số liệu thống kê Các kiểm định 2, Gamma của Goodman và Kruskal, T-test và phân tích phương sai (ANOVA) được dùng để so sánh tỷ lệ và số trung bình, đảm bảo độ tin cậy của phân tích.
Tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân được tư vấn chi tiết về phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, bao gồm lợi ích và rủi ro, trước khi ký cam kết đồng ý điều trị.
Luận văn được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng thông qua đề cương, của Khoa phòng, Bệnh viện cũng như bộ môn và Nhà trường
Số liệu được thu thập, xử lý và báo cáo trung thực, khách quan.
![Hình 1.1. Hệ thống đài bể thận (Nguồn: Aslast giải phẫu người Netter F.H [51]) - Kết quả điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể bằng máy econolith 2000 tại bệnh viện trung ương thái nguyên](https://123doc.top/img.php?url=https%3A%2F%2F123docz.com%2Fimage%2Fdoc_normal.png)