Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bện
Trang 1LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Tác giả
i
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơquan liên quan
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS TS Nguyễn Văn Sơn Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôihoàn thành luận văn
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới: TS Khổng Thị Ngọc Mai,
Trưởng Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.Cùng toàn thểcán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn
Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trường Đại học YDược Thái Nguyên
Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo Bộ môn Nhi Trường Đại học Y DượcThái Nguyên
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện ĐaKhoa Trung ương Thái Nguyên
Ban Giám đốc, khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sơn La, đã giúp đỡ vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao họckhóa 15 đã luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi vô cùng biết ơn chồng, con cùng những người thân trong gia đình đãgiúp đỡ động viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này
Thái Nguyên, ngày 6 tháng11năm
ii
Trang 3MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
MỤC LỤC iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT v
DANH MỤC BẢNG vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN 3
1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh 3
1.1.1 Một số khái niệm 3
1.1.2 Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể 3
1.1.3 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do 7
1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da sơ sinh non tháng 15
1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng 20
1.1.6 Hậu quả của vàng da tăng bilirubin tự do 21
1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD 24
1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước 24
1.2.2 Nghiên cứu ở ngoài nước 25
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28
2.3 Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2 Chọn mẫu 28
2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29
2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 33
Trang 42.4 Xử lý số liệu 36
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 36
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do 37
3.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44
3.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố với vàng da 48
Chương 4.BÀN LUẬN 53
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do 53
4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tư do ở trẻ sơ sinh non tháng
57 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59
4.2 Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 60
KẾT LUẬN 64
1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vàng da do tăng bilirubin tự do 64
2 Một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên 65
KHUYẾN NGHỊ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO 67
Trang 5NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO 10
Bảng 1.2: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [52] 16
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu [58] 21
Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [13] 34
Bảng 2.2: Chỉ định chiếu đèn ở trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin 35
Bảng 2.3: Chỉ định thay máu khi chiếu đèn thất bại 35
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính 37
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cân nặng lúc sinh 37
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 38
Bảng 3.4: Tiền sử của mẹ, con 38
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo tuổi thai
39 Bảng 3.6: Phân bố đối tượng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo cân nặng 39 Bảng 3.7: Tỉ lệ mắc bệnh kèm theo có trước khi vàng da 40
Bảng 3.8: Thời điểm xuất hiện vàng da 40
Bảng 3.9: Thời điểm xuất hiện vàng da theo cân nặng 41
Bảng 3.10: Mức độ vàng da theo vùng (theo Kramer) của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.11: Biểu hiện thần kinh ở đối tượng nghiên cứu 43
Bảng 3.12: Tần xuất nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây vàng da theo tuổi 43 Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm máu con hệ ABO 44
Bảng 3.14: Đặc điểm nhóm máu mẹ hệ ABO 44
Bảng 3.15: Mức độ bilirubin trung bình lúc trước điều trị vàng da của trẻ theo cân nặng 45
Bảng 3.16: Mức độ bilirubin trung bình lúc trước điều trị vàng da theo tuổi thai
45 Bảng 3.17: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 46 Bảng 3.18: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu theo cân 47 Bảng 3.19: Liên quan giữa cân nặng và mức độ vàng da 48
Bảng 3.20: Liên quan giữa tuổi thai và mức độ vàng da 49
Bảng 3.21: Liên quan giữa tuổi thai và thời gian kéo dài vàng da 49
Bảng 3.22: Liên quan giữa cân nặng với thời gian kéo dài vàng da 50
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa bệnh kèm theo trước vàng da với thời gian vàng da trung bình 51
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chế độ nuôi dưỡng với thời gian vàng da 51
Trang 7Bảng 3.25: Mối liên quan giữa một số chỉ số xét nghiệm với thời gian vàng da 52
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da ở trẻ sơ sinh (VDSS) là hiện tượng sinh lý xảy ra ở phần lớn trẻ sơsinh liên quan tới đặc điểm về chuyển hóa bilirubin trong cơ thể trẻ ở nhữngngày đầu sau sinh Vàng da bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ năm sau đẻ vàhầu hết kết thúc ở ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau đẻ do tăng phá hủy hồng cầuphôi thai, giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và tăng chutrình ruột gan Vàng da được xem là bình thường khi nồng độ bilirubin trong máudưới 14,8 mg/dl (251 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và dưới 10 mg/dl (170 µmol/l) ở trẻthiếu tháng, với điều kiện: trẻ bú tốt, nước tiểu vàng, đại tiện phân vàng 2-3lần/ngày Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên(BVĐKTƯTN) trong 5 năm 2001-2005, vàng da tăng bilirubin tự do(VDTBILTD) chiếm 30% ở trẻ đủ tháng và 36,75% ở trẻ đẻ non [17] ĐàoMinh Tuyết nghiên cứu năm 2009 cũng cho thấy tỷ lệ VDTBILTD ở trẻ đẻ non
là 67,9% trong tổng số sơ sinh vàng da [23] Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng
sự trong 3 năm từ 2008 đến năm 2010 tại khoa Nhi BVĐKTƯTN thấy tỷ lệvàng da ở trẻ sơ sinh non tháng là 20,3% [9] Nghiên cứu của Khu Thị KhánhDung ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 cho thấy vàng da tăng bilirubin
TD ở trẻ đẻ non chiếm 63,57% trong tổng số sơ sinh vàng da [3] Vàng danhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh[2], [32] Trẻ đẻ non do gan chưa trưởng thành, vàng da dễ gây vàng da nhânnão nhất là trên trẻ cóTại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ
sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phảiđiều trị thay máu và 61,2% tổn thương thần kinh [1] Khu Thị Khánh Dung chothấy tỷ lệ vàng da phải thay máu là 21% [3] Tại BVĐKTƯ Thái Nguyênnăm 2009 có 38,8% trẻ sơ sinh vào viện vì VDTBILTD, trong đó có 3,1%trẻ phải điều trị thay máu và 9,2% trẻ tử vong hoặc diễn biến nặng xin về[23] Ở Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, biến chứng vàng
Trang 102nhân não có xu hướng tăng dần, 147 trường hợp năm 1995, 158 trường hợpnăm 1996 và 238 trường hợp năm 1997 [25] Tại Bệnh
Trang 11viện Bạc Liêu năm 2005, tỷ lệ trẻ vàng da ở trẻ đẻ non là 20,6%, 14% trẻ vàng
da nhân, 1,9% tử vong, 59,8% cha mẹ và người chăm sóc không biết cách pháthiện vàng da [19]
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một sốtrường hợp khi phát hiện đã quá muộn vì diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự
do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp cókhi chỉ trong vòng vài giờ [3], [5] Thực trạng vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ
sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ra sao? Yếu
tố nào liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ non tháng? Để trả lời câu
hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin tự
do ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2012-2013
2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến vàng da do tăng bilirubin tự do
ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1 Một số khái niệm
Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin có thể làbilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp), trước mộttrẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác định rõ vàng da sinh lý hay vàng dabệnh lý
Vàng da sinh lý: Xuất hiện vào ngày thứ 3-5 sau đẻ và kéo dài đến ngàythứ 7-10, da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng, toàntrạng trẻ vẫn bình thường, phân vàng, nước tiểu trong hoặc hơi vàng Theo toán
đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin trong máu từ 10 - 14,8mg/dl (170-250 µmol/l) ở trẻ đủ tháng và < 10 mg/dl (<170 µmol/l) ở trẻ đẻ non
ở ngày thứ 3 – 5 sau đẻ, vàng không quá vùng 2 tốc độ tăng bilirubin máu khôngquá 5 mg/dl (85 µmol/l) trong 24 giờ [13], [40], [48] [61]được gọi là vàng dasinh lý Vàng da sinh lý không cần điều trị cũng tự khỏi [4], [13]
Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Theo toán đồ của Maisel và Gifford(1994), thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng datăng nhanh, có thể vàng toàn thân, vàng da sáng hoặc vàng đậm, vàng da kéodài trên một tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên hai tuần ở trẻ đẻ non Xét nghiệmnồng độ bilirubin trong máu tăng trên 14,8 mg/dl (250 µmol/l) ở trẻ đủ tháng, vàtrên 10 mg/dl (170 µmol/l) ở trẻ non tháng hay tăng trên 0,5 mg/dl/giờ (8,5µmol/l) [6], [11], [35]
1.1.2 Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể
1.1.2.1 Cấu tạo bilirubin
Là một chất hữu cơ, sản phẩm giáng hóa của Hemoglobin (do sự thoái hóacủa tế bào hồng cầu tạo nên), bilirubin (trước đây gọi là hematoidin) có công thức
Trang 13hóa học là C33H36N4O6, trọng lượng phân tử là 584,66 gmol-1 Cấu tạo cơ bản củabilirubin bao gồm một chuỗi mở 4 vòng Pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3cầu nối carbone (methyl) Sự gắn kết của các chuỗi bên (methyl, vynyl vàpropionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin
Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối methyl Cấutạo hình thể trên cầu nối C - 5 và C - 15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tácdụng của quang trị liệu
Dạng Z - Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự do, vì nó tạo ra các mốiliên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào Chính vì lý do này mà phần lớnbilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắngđọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh [11],[12], [29]
1.1.2.2 Chuyển hoá bình thường của bilirubin: Gồm 4 giai đoạn.
+ Giai đoạn 1: Chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.Hemoglobin được tách thành globine và hem Hem được chuyển thành
biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gam hemoglobin cho 64 mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin) Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chấtphospholipid như da, niêm mạc, não [6]
+ Giai đoạn 2: Xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1 mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp [6].
+ Giai đoạn 3: Xảy ra ở tế bào gan Bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ 2protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z Ở đây nhờ menglucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nướcrồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột Sau khi bilirubin tự do đến gan,
nó kết hợp với uridine diphosphateglucuronyl transferase (UGT1A1) UGT1A1
Trang 14http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Số hóa bởi trung tâm học liệu
ở gan tăng đáng kể trong vài tuần đầu tiên sau khi sinh Ở tuổi thai 30 – 40 tuần,UGT1A1 giá trị chỉ khoảng 1% so với người lớn, đạt nồng độ của người lớn khiđược 14 tuần tuổi, bilirubin tự do được bài tiết vào ruột qua túi mật và ống mật[30]
+ Giai đoạn 4: Xảy ra trong ống tiêu hoá Một phần bilirubin trực tiếp bị tácđộng của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong chutrình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu [6], [47]
Hồng cầu (100 - 125 ngày,
Hệ liên võng nội mô
MEN HEM Methenyloxygenaza
Bilirubin gián tiếp
+ Albumin Bilirubin AlbuminAlbumin + Protein Y-Z
(100 - 200mg/ngày)
Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá của bilirubin
Bilirubin trực tiếp
Trang 161.1.2.3 Chuyển hóa bilirubin trong bào thai
Sự thanh lọc trong huyết tương thai nhi do cơ thể mẹ đảm nhiệm Bilirubin
tự do của thai nhi qua rau thai gắn với albumin của mẹ, đến gan được chuyểnhóa thành bilirubin kết hợp và được đào thải ra ngoài Chỉ có một phần rất nhỏbilirubin được biến đổi tại gan thai nhi và được chuyển xuống ruột, có trongphân xu
1.1.2.4 Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thaibiến mất Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơsinh 30 ngày ngắn hơn người lớn (90 ngày) Bilirubin được sản xuất do tan máucủa trẻ sơ sinh là 14,5 mol/ngày (gấp đôi người lớn) Sự lọc bilirubin của gankém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp,hoạt động của men glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu Sự giáng hoábilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tạiruột non và sự có mặt của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan
1.1.2.5 Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần dần đến đỉnh trungbình 5 – 6 mg/dl (85,5 - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của cuộc sống ở
cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (171 mol/l) vào ngày 3 - 4
ở các trẻ châu Á
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường xảy
ra hơn Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (171 - 205,2 mol/l) thường vàongày thứ 5 của cuộc sống [37] Trẻ đẻ non tháng thể tích dạ dày nhỏ, nằmngang, các loại men tiêu hóa còn thiếu hụt, lượng glucogen dự trữ trong gangiảm nên dễ bị hạ đường huyết Hệ thống miễn dịch tế bào của trẻ đẻ non còn rấtyếu, khả năng thực bào diệt khuẩn đều chưa hoàn thiện, mặt khác lượng globulinmiễn dịch dịch thể (IgG) từ mẹ qua thai còn rất ít nếu là non tháng Hậu quả trẻ
Trang 17đẻ non dễ bị nhiễm trùng nặng Trẻ đẻ non lượng albumin máu giảm ảnh hưởngđến khả năng gắn bilirubin của albumin Vì thế trẻ đẻ non tháng dễ bị vàng danặng và kéo dài.
1.1.3 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do [16], [28], [37].
Vàng da tăng bilirubin tự do là một biểu hiện khá thường gặp ở trẻ sơ sinh70% trẻ đủ tháng và 80 % trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống Đa sốcác trường hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý Vàng da sơ sinh được xem làvàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm bilirubin trongnhững ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin toàn phần > 12,9mg/dl (220 µmol/l) Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh [13], [16]
1.1.3.1 Nguyên nhân
* Do sản xuất quá nhiều bilirubin máu
+ Tiêu huyết tiên phát
Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu làmcho đời sống hồng cầu giảm Tuy nhiên, những bệnh này không có biểu hiện rõrệt trong giai đoạn sơ sinh
- Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chauffard, ditruyền trội, nhiễm sắc thể thường Biểu hiện vàng da nặng, sớm, thiếu máu, lách
to, tiền sử gia đình Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể côđặc máu (Hct > 60%, Hb > 20 g%)
- Bệnh hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis) Bệnh đa hồng cầu bẩm sinh
- Thiếu hụt các enzym hồng cầu:
Thiếu Glucose 6 photphatase dehydrogenase (G6PD): Di truyền lặn, liênkết với nhiễm sắc thể X Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (với tần số gen từ 5-25%) gặp
ở châu Phi nhiệt đới, vùng Trung Đông, châu Á nhiệt đới và cận nhiệt đới, một
số vùng quanh Địa Trung Hải Không triệu chứng là bệnh cảnh thường gặp nhất
Trang 18Các bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện dưới dạng vàng da sơ sinh và thiếu máutan huyết cấp Vàng da sơ sinh: Vàng da thường xuất hiện trong vòng từ 1 - 4ngày cùng thời gian hoặc hơi sớm hơn vàng da sinh lý Thiếu máu tan huyết cấp:Biểu hiện lâm sàng là hậu quả của những tác nhân gây stress trên hồng cầu nhưmột số thuốc hoặc các hoá chất có tính oxy - hoá, bệnh nhiễm trùng hoặc ănmón đậu Men G6PD xúc tác sự oxy hoá của glucose - 6 - phosphate để đượcchuyển thành 6 - phosphogluconate và đồng thời khử dạng oxy hoá củanicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP+) thành nicotinamideadenine dinucleotide phosphate (NADPH) NADPH, một đồng yếu tố cần thiếttrong nhiều phản ứng sinh tổng hợp, giữ glutathione ở dạng khử oxy của
nó Glutathione - khử đóng vai trò dọn dẹp các chất chuyển hoá có tính oxy hoánguy hiểm trong tế bào Với sự trợ giúp của men glutathione peroxidase,glutathione - khử cũng chuyển chất hydrogen peroxide nguy hại thành nước.Hồng cầu lệ thuộc rất nhiều vào hoạt động của G6PD vì đây là nguồn NADPHduy nhất bảo vệ tế bào chống lại những chất oxy hoá Do đó, không được kê toathuốc có tính chất oxy hoá cho người bị thiếu G6PD vì hồng cầu của họ sẽ bị tanhuyết nhanh chóng dưới tác dụng oxy hoá này Các loại thiếu G6PD bao gồm loạithấp, loại trung bình và loại có lượng men tăng cao [62]
Thiếu pyruvatkinase: Vàng da với thiếu máu, lách to, thường thiếu máunặng, thường gặp ở người da vàng, với thức ăn chủ yếu là ngô
- Bất thường trong tổng hợp Hemoglobin: Thalasemia, thường ít gặp tronggiai đoạn sơ sinh
+ Tiêu huyết thứ phát
- Khối máu tụ: Sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăngbilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin Thường gặptrong các trường hợp u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuấthuyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuấthuyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt)
Trang 19+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tượng tiêu huyết do miễn dịch
đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăngbilirubin tự do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ Bất đồng nhóm máu
mẹ - con gây tan huyết chủ yếu là bất đồng nhóm máu ABO và Rhesus (Rh)
- Bất đồng nhóm máu ABO
Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hay
B với bà mẹ có nhóm máu O Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây nênkhi có bất đồng nhóm máu ABO giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh Quá trình tan máubắt đầu từ trong tử cung và là kết quả của quá trình vận chuyển chủ động đồngkháng thể của mẹ qua nhau thai Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thểchiếm ưu thế là 7S-IgG và có khả năng xuyên qua màng nhau thai Vì kíchthước lớn nên đồng kháng thể 19S-IgM gặp ở bà mẹ có nhóm máu A hay Bkhông thể băng qua nhau thai
Trang 20Tỷ lệ mắc bệnh xảy ra khoảng 12-15 % nhưng test Coombs trực tiếp chỉdương tính khoảng 3-4% Bệnh tan huyết do bất đồng nhóm máu ABO có triệuchứng chỉ xảy ra dưới 1% tất cả trẻ sơ sinh nhưng nó chiếm khoảng 2/3 trườnghợp bệnh thiếu máu tan huyết ở trẻ.
Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, vàng da sáng màu, xuất hiện
từ ngày thứ 2 sau đẻ, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếumáu không rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không được điều trịkịp thời sẽ có nguy cơ vàng da ngấm não như bỏ bú, xoắn vặn, tăng trương lựccơ
Xét nghiệm: Thường có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá khángthể kháng hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/640 hoặc hơn(bình thường 1/64) là xét nghiệm khẳng định chẩn đoán
Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO
Hệ nhóm máu Rhesus lần đầu tiên được Landsteiner [75] tìm thấy vào năm
1940 ở hồng cầu khỉ Macacus Rhesus, ông đặt tên kháng nguyên nhóm máu của
hệ này là yếu tố Rh Hệ Rhesus có các tính chất khác biệt so với hệ ABO Thứ
Trang 21nhất, có 6 gen chính quy định nhóm máu rhesus tạo thành 3 cặp alen nằm trênmỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể 3 gen C, D, E là 3 gen trội và c, d, và e là
Trang 22các gen lặn Tuy nhiên, chỉ có 1 gen quan trọng nhất quyết định sự bất tươnghợp nhóm máu rhesus là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến 95% các trườnghợp bất tương hợp nhóm máu Nếu có yếu tố D (hay còn được gọi là yếu tốrhesus, theo tên đặt của Landsteiner) thì nhóm máu là Rhesus dương, nếu không
có yếu tố D thì nhóm máu tương ứng là Rhesus âm Thứ hai, kháng thể khángRhesus là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể của người Rhesus âm chỉ sảnxuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của người khác có Rhesus dương Dovậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tương hợp, nếu bất tương hợpnhóm máu ABO thì phản ứng tán huyết sẽ xảy ra ngay lập tức, còn nếu bấttương hợp hệ Rhesus, phản ứng này sẽ chưa xảy ra do nồng độ kháng thể mớiđược sản xuất còn thấp, chưa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn dịch Phải đến lầntiếp xúc thứ 2, lượng kháng thể được tạo ra mới đủ để gây phản ứng miễn dịch,dẫn đến hiện tượng tan huyết Tan máu chỉ xảy ra khi mẹ có hồng cầu Rh (-) vàcon có hồng cầu Rh (+) Số người có hồng cầu Rh (-) ở Việt Nam rất ít Trongquá trình mang thai, khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh (+) có khángnguyên D qua rau thai vào tuần hoàn máu mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thểkháng D là IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn con gây tan huyết, mức độ sản xuấtkháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng nhữnglần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể gây thaichết lưu hoặc đẻ non
Lâm sàng: Theo kinh điển có 3 thể chủ yếu
Thể phù thũng: Thể nặng nhất, gây chết thai từ trong tử cung
Thể vàng da: Thể hay gặp, vàng da xuất hiện sớm và tăng nhanh, thường
có thiếu máu rõ, gan lách to, có thể tan máu từ trong bào thai nên đẻ ra trẻ đã vàngđậm, rất dễ vàng da nhân não và tử vong nếu không được điều trị kịp thời
Thể tăng nguyên hồng cầu máu: Trẻ thiếu máu và tăng nhiều hồng cầunon trong máu ngoại biên
Xét nghiệm: Thiếu máu, nhóm máu mẹ Rh (-), con Rh (+), hiệu giá kháng
Trang 23thể kháng hồng cầu tăng cao, test Coombs trực tiếp dương tính.
Nghiên cứu của Hameed N trên 162 trẻ nhập viện vì vàng da tăng bilirubin tự
do nặng cho thấy có 12% tử vong sau 48 giờ, 21% di chứng vàng da nhân, cácnguyên nhân bao gồm bất đồng nhóm máu mẹ con ABO và Rh, nhập viện muộn[44]
* Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp
+ Thiếu enzym glucuronyl transferase
- Các bệnh bẩm sinh, di truyền:
Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu
Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men UDP-glucuronyltransferase Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital
Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến Bệnhđáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu
Đột biến gen: Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) đột biến, được
đề xuất đặt tên G6PD Cincinnati (c.1037 A > T, p.N346I), tìm thấy trong sự kếthợp với G6PD Gastonia (c.637 G > T, p.V213L) ở trẻ sơ sinh Kết quả G6PDCincinnati đột biến trong một sự thay thế amino acid G6PD Gastonia phá vỡcác men tiêu hóa và của chính nó gây ra thiếu máu mãn tính tán huyết G6PDCincinnati đột biến có thể làm trầm trọng thêm hình ảnh lâm sàng của G6PDGastonia với kết quả của việc nghiêm trọng gây tan huyết chu sinh và tổnthương gan [45]
- Các bệnh thứ phát
Trang 24Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormone thai nghén không rõ của mẹ tìmthấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin Vàng da
Trang 25dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp nặng cầnphải thay máu để tránh vàng da nhân não.
Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruộtgan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột Đặctrưng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30 mg/dl, đạt đỉnh lúc trẻ 10 -
15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dàitrong nhiều tuần Vàng da do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhấtcủa trẻ sơ sinh Ngừng sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thểgiảm vàng da nhanh chóng Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubinnhẹ nhưng thường thấp hơn mức bilirubin trước đó Vàng da do sữa mẹ có thểxảy ra 70% trong những lần mang thai tiếp theo Các nguyên nhân của bệnhvàng da sữa mẹ chưa được biết, nhưng các yếu tố sau đây đã được đề xuất có vaitrò quan trọng: Một chất chuyển hóa của progesterone (pregnane - 3- alpha 20beta-diol) bất thường, có trong sữa mẹ ức chế uridine diphosphoglucuronic acid(UDPGA), men glucuronyl transferase, tăng nồng độ axit béo tự dononesterified ức chế men glucuronyl transferase tại gan, tăng cường tái hấp thucủa bilirubin do tăng hoạt động của glucuronidase beta trong sữa mẹ và thànhlập chậm vi sinh vật đường ruột ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, Cytokine viêm trongsữa mẹ, đặc biệt là interleukin (IL) - 1 beta và IL- 6 tăng lên trong vàng da sữa
mẹ và dẫn đến là ứ mật và giảm sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết bilirubin [64]
Đẻ non, đẻ thấp cân do gan chưa trưởng thành, vàng da dễ gây vàng danhân não, nhất là trên trẻ có cân nặng thấp, giảm albumin máu, hạ thân nhiệt, hạđường máu, suy hô hấp, toan máu
Tổn thương gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sảnxuất các enzym của gan
Thuốc Novobiocin: Do thuốc ức chế liên hợp glucuronidizing của các sắc
tố mật [43]
+ Do thiếu protein Y-Z: Do đẻ non, ngạt, chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan.
Trang 26+ Do tái tuần hoàn ruột gan: Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin không
kết hợp do một số tình trạng bệnh lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá(hẹp môn vị, teo tá tràng, tụy vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tănglên Nuốt máu trong lúc sinh và giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tốgóp phần làm vàng da Do thiếu các chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa bị cản trởlàm bilirubin khi qua ruột bị enzym β glucuronidase phân hóa trở lại thành bilirubin
tự do tái hấp thu vào máu qua tuần hoàn ruột gan
hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [45]
- Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng tuyếngiáp bẩm sinh và mẹ bị đái tháo đường [69]
- Vàng da tăng bilirubin không rõ nguyên nhân Nghiên cứu của Buyukkale
G trên 155 trẻ sơ sinh điều tra sự phân bố kiểu gen của anion hữu cơ vận chuyển
2 polypeptide (OATP-2) đột biến gen, trong đó có 35 trẻ vàng da không rõnguyên nhân, kết luận rằng: Các hình thức đa hình gồm 388 nucleotide của genOATP-2 được xác định là yếu tố nguy cơ tăng bilirubin máu không rõ donguyên nhân [33] Nghiên cứu của Long J và cộng sự cho rằng các yếu tố ditruyền, bao gồm cả đột biến trong khu vực mã hóa hoặc vùng gen khởi động của
Trang 27vậy, do gan, hồng cầu và sự non yếu của đường tiêu hóa, vàng da "sinh lý" sẽ
xảy ra mạnh hơn so với ở trẻ sơ sinh đủ tháng Nồng độ bilirubin phạm vi tổng
số giữa 10 và 12 mg/dl (170 và 200 µmol/l) vào ngày thứ năm của cuộc sống và
có thể không đạt giá trị bình thường cho đến khi kết thúc tháng đầu tiên [60]
1.1.4.2 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm [4, 37].
Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: Triệu chứng lâm sàng thường xuấthiện sớm (trước 24 giờ hoặc trước 48 giờ sau sinh), vàng da tăng nhanh đầu tiên
ở mặt sau lan xuống thân và tứ chi, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặcvàng đậm, thường vàng da quá vùng 3 (phân vùng vàng da theo Kramer) Vàng
da dài trên 10 ngày ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non Khám vàng da:Dùng ngón tay ấn miết nhẹ trên da trẻ, thấy xuất hiện màu vàng ở vùng ấn ngón
Trang 2816tay dễ dàng so với vùng da xung quanh Khám toàn diện tìm các vùng tụmáu, chấm
Trang 29xuất huyết hoặc mảng bầm máu, gan lách to có thể là biểu hiện của tan máu hoặcnhiễm khuẩn, đặc điểm về tuổi thai non tháng, có thiếu máu không Khám cácdấu hiệu về thần kinh bất thường như: Ngủ lịm, bú kém, nôn, sốt, giảm hoặctăng trương lực cơ, rối loạn nhịp thở là triệu chứng nghi ngờ vàng da nhân não
Về xét nghiệm, vàng da bệnh lý khi bilirubin tự do trong máu tăng cao,tăng trên 0,5 mg/dl/giờ (8,5µmol/l/giờ) hoặc trên 13 mg/dl (>220 µmol/l) ở ngàyđầu tiên đối với trẻ đủ tháng, vàng da tăng bilirubin trực tiếp khi: bilirubin trựctiếp > 34 mol/l (2,0 mg/dl) hoặc chiếm trên 20% bilirubin toàn phần
Dựa vào tiền sử: Có trẻ sơ sinh bị vàng da trong những lần đẻ trước, mẹdùng oxytocin để kích thích đẻ, tiền sử thai nghén có nguy cơ, trẻ chậm ỉa phân xu,nôn dịch vàng
Dựa vào vùng da bị vàng da để ước tính mức độ bilirubin theo phân loạicủa Kramer
Bảng 1.2: Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [52].
5 Bàn tay, bàn chân Các vùng trên > 250
Xét nhiệm chẩn đoán nguyên nhân: Albumin máu, hemoglobin,hematocrit, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ con: Hệ ABO và hệ Rh, test Coombs
Trang 3017trực tiếp và gián tiếp, hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong máu mẹ,định lượng enzym G6PD, cấy máu…
Trang 31Có thể phân tích carbon monoxide ở khí thở ra Số lượng đồng phân tử của
CO được tạo ra cho mỗi phân tử bilirubin được tạo thành từ sự thoái giáng củaheme; do đó định lượng CO trong khí thở ra (end-tidal breath) là một chỉ số của
sự tạo thành bilirubin toàn phần Phương pháp này có thể báo cho thầy thuốc cótan huyết khi chưa có vàng da, tuy nhiên ít được sử dụng [71]
1.1.4.3 Chẩn đoán vàng da bệnh lý
Trước một bệnh nhân vàng da cần phải:
- Hỏi bệnh sử và tiền sử sản khoa của mẹ và con để tìm nguyên nhân vàng da
- Khám lâm sàng để :
+ Đánh giá mức độ vàng da bằng cách để trẻ dưới ánh sáng tự nhiên nhìnmàu sắc da, ấn nhẹ vào da bằng một ngón tay màu vàng được thấy dễ hơn ởvùng dấu ấn ngón tay hơi vàng ra xung quanh Đánh giá mức độ vàng da theophân vùng của Kramer (1969)
+ Tìm biến chứng vàng da nhân
+ Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn như chướng bụng do chậmtiêu phân su, máu tụ bướu huyết thanh, da sẩn đỏ do đa hồng cầu
- Định lượng nồng độ bilirubin máu
Các tài liệu gần đây cho thấy tiên lượng sớm trẻ vàng da sinh lý có thể trởthành vàng da bệnh lý dựa trên cơ sở sau [28], [38], [59], [65], [68]:
Các yếu tố tiền sử: Gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tốquanh đẻ bất thường, bị các nhiễm trùng sớm, trẻ sinh non ít cân
Các yếu tố lâm sàng: Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, thứ hai sausinh, tăng nhanh
Trang 33Chẩn đoán lâm sàng vàng da bệnh lý không gặp khó khăn chủ yếu dựavào mức độ, vùng da bị vàng (quá vùng 2 theo Kramer 1969) và định lượngbilirubin trong máu mọi trường hợp không được coi là sinh lý nếu bilirubin máu >12,9 mg/dl (220 µmol/l) [68]
+ Xét nghiệm:
Bilirubin máu tăng trên mức sinh lý trên 13 mg/dl (220 µmo/l)
Không có bất đồng nhóm máu mẹ con (hệ ABO hoặc Rh)
-Vàng da tăng bilirubin tự do do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO+ Lâm sàng :
Có tính chất gia đình
Vàng da có thể xuất hiện sớm sau đẻ (trong 24- 48 giờ đầu)
Vàng da quá vùng 3 tăng nhanh , tăng đậm, có thể có dấu hiệu tổn thươngnão (nếu bilirubin tăng quá cao), có thể có dấu hiệu thiếu máu (niêm mạc nhợt,gan lách to nếu có huyết tán)
+ Xét nghiệm:
Bilirubin máu tăng cao, hồng cầu lưới > 6%, Hb giảm, nhóm máu mẹ O,
Rh dương; nhóm máu con A hay B, Rh dương
Trang 34Test coombsTT (+) (nếu test được thực hiện sớm sau đẻ)
Tìm thấy kháng thể miễn dịch kháng “A”, hay “B” trong máu con
+ Cơ chế: kháng thể tự nhiên trong máu mẹ kháng lại hồng cầu con làIgM không qua được rau thai Vì bất thường màng đệm bánh rau, hồng cầu consang mẹ kích thích mẹ sinh kháng thể là IgG, những IgG này sang con (trongquá trình chuyển dạ là nhiều nhất) gây tan máu cho con
- Vàng da tăng bilirubin tự do máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh+ Cơ chế giống như bất đồng hệ ABO nhưng phản ứng miễn dịch mạnhhơn nhiều nên bệnh có thể xảy ra ở ngay đứa con đầu và mức độ nặng nề
+ Tiền sử có tính chất gia đình
+ Lâm sàng: Vàng da xuất hiện rất sớm, tăng nhanh sau sinh (24 giờ đầu),dấu hiệu thiếu máu rõ (niêm mạc nhợt, gan lách to), thường có biểu hiện của tổnthương não (vàng da nhân não)
+ Xét nghiệm: bilirubin máu tăng cao, Hb giảm, hồng cầu lưới tăng cao,test coombsTT (++++) bất đồng Rh (mẹ Rh âm, con Rh dương)
- Chẩn đoán tổn thương não cấp
+ Tiền sử: có các yếu tố quanh đẻ bất thường, có thể làm tổn thương hàngrào máu não như ngạt nặng, nhiễm trùng, nhiễm toan, đẻ non
+ Lâm sàng: Vàng da xuất hiện sớm sau đẻ, tăng nhanh, tăng đậm cóthể vàng toàn thân, có dấu hiệu báo động tổn thương não sau khi bị vàng danhư li bì, giảm vận động chân tay, bú yếu hoặc bỏ bú, tình trạng tổn thươngnão có thể nặng dần như cơn tăng cơ lực toàn thân, cơn xoắn vặn, cơnngừng thở, tím tái, rối loạn thân nhiệt
+ Xét nghiệm: bilirubin TP tăng cao (chủ yếu bilirubin GT, bilirubin TTchỉ < 10% của bilirubin TP), nồng độ albumin TP máu thấp, tỷ lệ bilirubinTP/albumin TP (B/A) tăng cao
Trang 35Chẩn đoán sẽ được củng cố thêm nếu:
Nồng độ bilirubin tự do tăng cao,
Nồng độ Albumin “dự trữ”, máu thấp,
Chỉ số nhiễm độc thần kinh lớn hơn không (I > 0),
Dấu hiệu bất thường về sóng đáp ứng thính lực não,
Thay đổi cấu trúc tổ chức một số vùng não trên chụp cắt lớp, chụpcộng hưởng từ
1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin ở trẻ non tháng
1.1.5.1 Những yếu tố ảnh hưởng tới chuyển hóa bilirubin
+ Albumin máu giảm: Trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai ảnh hưởng tớikhả năng gắn của bilirubin với albumin huyết thanh, làm tăng bilirubin tự do trongmáu, thấm vào tổ chức mỡ dưới da, các phủ tạng chứa nhiều lipid nhất là não.+ Tình trạng thiếu oxy nặng (ngạt), rối loạn toan kiềm làm tổn thương tếbào gan, ảnh hưởng tới khả năng tổng hợp enzym glucuronyl transferase, gây ứcchế chuyển hóa bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp
+ Một số thuốc có ái lực với albumin huyết thanh hoặc với bilirubin làmgiảm khả năng gắn của hai chất này với nhau như heparin, cafein, làm tăngbilirubin tự do trong máu [16]
1.1.5.2 Một số yếu tố gây vàng da
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý khôngtìm thấy nguyên nhân, mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có nhiềuyếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau:
Trang 36Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu [58]
Mẹ Lớn tuổi, đái đường, tăng huyết áp,
uống thuốc trong thai kỳ, thụ thai ramáu âm đạo 3 tháng đầu, kẽm huyếtthanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc Oxytoxin, Diazepam, Gây tê tủy sống,
Promethazin, Progestogen
Phenobarbital, meperidine, Reserpine, Aspyrin, Chloralhydrat, Heroin,
Antipyrine, rượuKiểu sinh Đường dưới, vỡ ối sớm
Con Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai, chậm kẹp
rốn, tăng nống độ acid béo (do trẻ đẻ non, quá nhiều dung dịch mỡ)
Bilirubin máu dây rốn cao hơn 4mg/dl(68µmol/l)
Trang 37Là tai biến nguy hiểm nhất của hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do, khilượng bilirubin tăng quá cao (> 20 mg/dl hoặc > 340 μmol/l) cùng với các yếu tốthuận lợi như đẻ non, ngạt, hạ đường máu, sẽ ngấm vào tổ chức có chứa nhiềulipid, đặc biệt là gây độc tế bào não, hủy hoại tế bào thần kinh.
Theo thuyết “Bilirubin gián tiếp” Wennberg (1991) [74]
Bilirubin ngoài tế bào
Bilirubin tự do gắn lên phospholipid của màng tế bào, hạch thần kinh
Bilirubin xâm nhập vào tế bào
Hình thành bilirubin axit
Hình thành bilirubin axit trong tế bào
Gây tổn thương màng tế bào
Làm chết tế bào thần kinh
Khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất bao gồm các hạch nền, đồi hải mã, cácnhân xám trung ương (thể vân, đồi thị) và hạt nhân dây thần kinh sọ, bilirubingây ra thiệt hại thần kinh trong vùng não cụ thể tiêu thụ oxy cao nhất, đặc biệt làcác pallidus globus, hạt nhân thalamic, hạt nhân dưới đồi, vùng dưới đồi, hạtnhân của dây thần kinh sọ VIII Cơ chế gây tổn thương não chủ yếu là ức chếcác enzym nội bào và gây thiếu oxy, thiếu máu cục bộ dẫn đến hủy hoại tế bào
Bilirubin tiếp tục gắn lên màng
phospholipid của ti lạp thể, thể lưới
nguyên sinh chất
Bilirubin axit kết tụ và gắn lên màng tế bào thần kinh
Trang 38não Tiến triển của vàng da nhân não có thể chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn I:giảm trương lực, li bì, bỏ bú trong 2 đến 3 ngày; giai đoạn II: co thắt, co cứng
Trang 39tăng trương lực cơ và sốt; giai đoạn III: nếu được can thiệp hiệu quả, thường làsau khi tuần đầu tiên với sự sụt giảm về tính co cứng; giai đoạn IV: Có dấu hiệugợi ý bệnh bại não Nếu không được can thiệp, có thể 50% trẻ đẻ đủ tháng vàgần như 100% trẻ đẻ non tử vong Siêu âm và chụp cộng hưởng từ sọ não trẻvàng da nhân cho thấy có hình ảnh cường độ tín hiệu cao bất thường songphương và đối xứng vùng pallidus globus, đồi thị và hạt nhân dưới đồi Các yếu
tố làm tăng nguy cơ vàng da nhân: Hạ đường huyết, toan máu và thừa CO2, hạthân nhiệt, thiếu oxy, nhiễm khuẩn, giảm albumin, tan máu cấp, các thuốc cạnhtranh liên kết albumin của bilirubin như: benzoates, salicylat, sulphonamide,ceftriaxone, ibuprofen, thuốc lợi tiểu như furosemide, chlorothiazide, ethacrynicacid [55] Nghiên cứu của Johnson L ở Hoa Kỳ trên 118 trẻ vàng da nhân cóbilirubin từ 20,7 - 59,9 mg/dl, tử vong 4%, do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên hậuquả là do chậm trễ nhập viện và dịch vụ quản lý sau sinh [49] Việc dự phòngtránh vàng da nhân là quan trọng Tiếp cận một cách có kế hoạch và thực tiễn đểxác định chăm sóc trẻ sơ sinh vàng da có thể tạo điều kiện thuận lợi cho công tácphòng chống, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong Phòng ngừa ban đầu baogồm đảm bảo cho ăn đầy đủ, với trẻ sơ sinh bú sữa mẹ 8 đến 12 lần ăn cho 24giờ Phòng ngừa thứ phát được thực hiện bằng cách giám sát thận trọng củabệnh vàng da sơ sinh, xác định trẻ có nguy cơ tăng bilirubin máu nghiêm trọng,đảm bảo kịp thời cho bệnh nhân ngoại trú theo dõi trong vòng 24 đến 72 giờ sauxuất viện Tổng số bilirubin huyết thanh hoặc bilirubin xuyên qua da cần đượcthường xuyên giám sát trong tất cả các trẻ sơ sinh, các phép đo này phải được vẽtrên toán đồ theo tuổi của trẻ sơ sinh trong giờ Một toán đồ bao gồm tuổi táctrong các giờ, các yếu tố nguy cơ, và tổng mức bilirubin, cung cấp hướng dẫnkhi bắt đầu chiếu đèn Nếu trẻ sơ sinh đòi hỏi phải có đèn chiếu hoặc nếu mức
độ bilirubin tăng lên nhanh chóng, công việc tiếp theo nên được chỉ định [63]
1.1.6.2 Hội chứng mật đặc
Trang 40Xảy ra sau vàng da tăng bilirubin tự do không được điều trị, hoặc trong khiđiều trị Bilirubin tự do trong máu tăng cao dẫn đến ứ đọng ở gan tạo thànhnhững sỏi mật rất nhỏ trong các vi mật quản gây tắc mật Lâm sàng da vàng xỉnnhư màu đồng, phân bạc màu (cần phân biệt với tắc mật bẩm sinh do dị dạngđường mật) Điều trị bằng thuốc lợi mật.
1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD
1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước
Năm 1969-1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10năm của khoa sơ sinh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, Tô Thanh Hương chothấy vàng da do tăng bilirubin TD bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến chiếm18,1% trường hợp trẻ nhập viện [10] Kết quả nghiên cứu về nồng độ bilirubinmáu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh tại Việt Nam cho thấynồng độ tăng cao đến ngày thứ 5 [11] Có nhiều công trình nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, xét nghiệm và điều trị vàng da tăng bilirubin TD bệnh lý cho trẻ sơsinh đã được tiến hành như: Công trình nghiên cứu về đặc điểm vàng da tăngbilirubin GT và các biện pháp điều trị cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạc Liêu củaHuỳnh Thanh Phượng, Lâm Thị Mỹ [19], rồi công trình nghiên cứu về phân cấpchẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin TD của Ngô Minh Xuân[25], việc sử dụng máy đo bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnhviện bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da
sơ sinh cần phải được điều trị sớm[20]
Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình nghiên cứu về định lượngbilirubin huyết thanh khi không có điện [17] Năm 1999 Ngô Minh Xuân đã cócông trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do tăng bilirubin TD đã đưa ra kếtluận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trịbệnh vàng da do tăng bilirubin TD ở trẻ sơ sinh [26] Phạm Đỗ Ngọc Diệp(2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăngbilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen, tại khoa sơ sinh