LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện trên thế giới cókhoảng 3 triệu người hen, 255000 người mắc hen bị chết trong 2005 [73] ỞViệt Nam theo điều tra của hội hen, dị ứng - miễn dịch lâm sàng có khoảng 5– 10% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ < 15 tuổi tương đương 4 triệu người

bị hen và số người tử vong hàng năm không dưới 3000 người [3]

Tỉ lệ trẻ em có triệu chứng hen thay đổi từ 0 – 3% tùy theo điều tra ởtừng khu vực trên thế giới Các số liệu điều tra có liên quan đến trẻ em thườngtập trung vào 3 nhóm là điều tra về tỉ lệ hen hiện hành, tỉ lệ hen đã được chẩnđoán và tỉ lệ trẻ khò khè trong 12 tháng gần đây Theo tỉ lệ điều tra củaISAAC ( The Internatimal Study of Asthma and Allergies in Childhood) thì tỉ

lệ bị khò khè trong 12 tháng gần đây ở lứa tuổi từ 13 – 14 tuổi trên toàn thếgiới thì 3 nước có tỉ lệ mắc cao nhất là ở Anh, New Zeland và Australia chiếmkhoảng từ 20 - 35% Trong khi đó 3 nước có tỉ lệ mắc thấp nhất là Indonexia,Albania và Romania có tỉ lệ < 5% Tại nước ta theo điều tra ở thành phố HồChí Minh tỉ lệ này là 29,1% [9]

Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt làvới trẻ dưới 5 tuổi Phát hiện sớm hen ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ là rất khóbởi dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng, mặt khác bệnh cảnh lâm sànggiống với viêm phế quản, viêm tiểu phế quản Hơn nữa ngày càng có nhiều

yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen và yếu tố đứng hàng đầu là nhiễmkhuẩn hô hấp do virus [50] Các lý do này dẫn đến một thực tế là còn nhiềubệnh nhân ( nhất là trẻ nhỏ) chưa được chẩn đoán sớm, điều trị khá tuỳ tiện,không tuân thủ theo phác đồ và hướng dẫn của nhân viên y tế, thậm chí lạmdụng thuốc ( nhất là kháng sinh) Nhiều bệnh nhân vào viện trong tình trạngnặng như khó thở, tím tái.

Tỉ lệ tử vong của hen phế quản ngày càng tăng, đặc biệt là ở trẻ em vàngười già

Để góp phần khống chế hen phế quản ở trẻ em chủ yếu là trẻ nhỏ cầnhiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là ảnh hưởng của tìnhtrạng nhiễm virus đường hô hấp qua đó đóng góp thêm những kinh nghiệmchẩn đoán hen ở trẻ nhỏ

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở trẻ

< 5 tuổi.

2 Ảnh hưởng của nhiễm virut đường hô hấp với tình trạng bệnh nặng

và thời gian điều trị cơn hen phế quản cấp.

Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa: Có nhiều định nghĩa

- Định nghĩa của hội lồng ngực Hoa Kì (AST) thường được áp dụngtrong thực hành lâm sàng: Hen phế quản được nghĩ đến khi bệnh nhân có thởkhò khè, ho, khạc đờm, nặng ngực hay mệt, đặc biệt khi các triệu chứng đóxảy ra cách quãng và nặng lên về đêm Chẩn đoán dương tính dựa trên sựphối hợp các triệu chứng gợi ý đó qua hỏi bệnh hay thăm khám với sự tắcnghẽn cây phế quản mà sự tắc nghẽn đó phục hồi từng phần hay hoàn toànmột cách tự phát hay do điều trị Nếu các trị số đó CNHH là bình thường thìnên tìm sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản không đặc hiệu với histamin,metacholen hoặc làm nghiệm pháp gắng sức Trước một tình trạng có tắcnghẽn đường hô hấp nặng, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc nghẽn mãntính khác thường khó khăn Do đó một số chỉ tiêu chẩn đoán khác có thể đượcdùng như: có tế bào ái toan trong máu hay trong đờm

- Ngoài ra còn có rất nhiều định nghĩa hen phế quản: Định nghĩa vềsinh lý bệnh hen phế quản, định nghĩa về dịch tễ học

Vì hen ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn do đó hen phếquản ở trẻ em được định nghĩa theo GINA 2009 như sau: [42]

+ Trẻ có các triệu chứng: Khò khè, ho, thở ngắn ( với biểu hiện đặctrưng là hạn chế vận động) và các triệu chứng về đêm,gần sáng

+ Tiển sử: đối với trẻ nhỏ có các triệu chứng về hô hấp từng đợt, biểuhiện dị ứng: da, thức ăn, mũi họng

+ Gia đình có người bị hen (đặc biệt là mẹ)

- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp phế quản và sau đó là hiện

tượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn Chít hẹp phế quản được giảithích do ba yếu tố:

+ Co thắt cơ trơn phế quản

+ Phù nề thành phế quản kèm theo hiện tượng xung huyết, thâm nhiễmbạch cầu ái toan, kích thích bài tiết các tuyến nhờn trong biểu mô phế quản + Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, nhữngnút nhầy này chứa vòng xoắn Cushman, tinh thể Charcot, Leyden, bạch cầu áitoan…[ 42]

mô tả chi tiết hơn Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnhhưởng của thay đổi thời tiết và làm việc quá sức

- Từ thế kỷ thứ III đến thế kỷ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việcnghiên cứu về hen không được quan tâm nhiều

Năm 1615 Van Helmont thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởngcủa phấn hoa

Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân khó thở này là do co thắtphế quản J.Cullen ( 1777) chú ý tới cơn khó thở về đêm, có liên quan đếnthời tiết và di truyền Laennec ( 1819) xác định cơn khó thở là do co thắt cơReissessen Các thập kỷ sau, Samter ( 1860) chứng minh bệnh hen của ông là

do tiếp xúc với lông mèo, Blackley ( 1873) chứng minh phấn hoa và một sốloại cỏ có thể là nguyên nhân gây hen [23]

- Từ thế kỷ XX, phát hiện của C.Richet (1902) về shock phản vệ trênthực nghiệm đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và cácbệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, mày đay và các bệnh dị ứng ngoài da…

Năm 1914 Widal đưa ra thuyết dị ứng về hen phế quản Mãi đến 1932mới có hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản

- Từ sau hội nghị này nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về bệnh này:Chakravarty tìm ra Serotonin ( 1936) Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin( 1940) Nhiều tác giả đã nghiên cứu các loại thuốc điều trị hen phế quản, cácthuốc kháng histamin

- Từ năm 1962 – 1972 các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chếbệnh sinh như Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức , các tếbào T và B trong hen phế quản Ishisaka phát hiện IgE ( 1972)

- Từ 1985 đến nay nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêmđóng vai trò quan trọng trong hen phế quản dẫn đến tình trạng co thắt phếquản, tăng tính phản ứng phế quản và từ đố có 1 bước cải tiến trong việcphòng và điều trị hen phế quản [1,19,20]

1.2 Dịch tễ học

Hen phế quản là bệnh mãn tính hay gặp nhất ở trẻ em Tỉ tệ lưu hành giatăng trong những năm gần đây làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng ngườibệnh và là gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội [41]

1.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản

- Cách đây 10 năm, cả thế giới có khoảng 150 triệu người hen phế quảnvới tỉ lệ 6 – 8% ở người lớn và 8 – 10% đối với trẻ em dưới 15 tuổi Cứkhoảng 10 năm độ lưu hành của hen phế quản lại tăng lên 20 – 25%, có nơităng 50%

Ví dụ: Ở Châu Á – Thái Bình Dương tỉ lệ hen phế quản ở trẻ em trong

10 năm ( từ 1984 đến 1994) đã tăng lên gấp 3 – 4 lần [24]

là nước Ugebekistan ( 1,4%), cao nhất là Peru ( 28%) [1].

- Hiện nay cả thế giới có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản, tỉ lệhen phế quản nói chung ( cả người lớn và trẻ em) vẫn gia tăng nhiều mặc dầuchương trình kiểm soát hen đã được triển khai, một số nước đã có kế hoạchkhống chế

- Theo WHO năm 2005 tỉ lệ hen ở các nước như sau: tỉ lệ cao nhất là

xứ Wales ( khoảng 17%), sau đó là New Zealand, Ireland, Costarica, Mỹ,Ecuador, Cộng hoà Czech, Clombia, Pháp, Nhật Bản, Thái Lan, Bỉ,Singapore, Uzbekistan, Hàn Quốc, Ngam Hy Lạp và Albania ( khoảng 1,4%)[22]

Tại Việt Nam năm 2001, ước tính có khoảng 4 triệu người Tỉ lệ hen ởmột số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 như quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm,Thanh Xuân, Từ Liêm là 3,15% trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% [16]Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng, Hoà Bình, LâmĐồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh ( năm 2001), bằng phỏng vấn trựctiếp theo mẫu 8038 người thì thấy tỉ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng là 1,1%,

Hoà Bình là 5,35%, tỉ lệ hen trung bình 4,1% Những nghiên cứu gần đây củakhoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai dự báo tỉ lệ mắc henphế quản ở nước ta là 6 – 7% Tỉ lệ ở học sinh một số trường trung học phổthông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74% [13]

1.2.2 Tỉ lệ tử vong

- Tỉ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen Nước có tỉ lệmắc hen thấp nhưng có thể có tỉ lệ tử vong cao Nước có tỉ lệ tử vong cao làNga, Uzbekistan, Albani, Singapore…trong lúc tỉ lệ mắc hen ở những nướcnày không cao

- Cùng với sự tăng lên của tỉ lệ mắc hen phế quản, tỉ lệ tử vong cũngtăng lên rõ rệt, hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong do hen, cứ

250 người tử vong có một người tử vong do hen [22]

- Ở các nước Anh, Pháp, Đức trung bình hàng năm có tới 2000 trườnghợp tử vong ( năm 1980 có 1480 trường hợp, 1990 có 1990 trường hợp, 1998

có 3000 trường hợp) Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4000 – 5000 trường hợp tửvong do hen ( lưu ý là 85% tử vong có thể tránh được)

- Ở Việt Nam hiện nay chưa có số thống kê chính xác về tỉ lệ tử vongcũng như tử vong do hen nhưng nếu dự tính khoảng 4 – 5% thì chúng ta cókhoảng 4 triệu người bị hen và chắc chắn tỉ lệ tử vong không phải là thấp, do

độ lưu hành hen phế quản tăng, phát hiện điều trị không kịp thời, sử dụngthuốc không đúng, chủ quan coi nhẹ việc quản lý, kiểm soát hen phế quản tạicộng đồng

- Nguyên nhân của sự gia tăng tỉ lệ mắc và tử vong do hen:

Trên thế giới đã được nhiều tác giả nghiên cứu và nhận xét:

+ Tình trạng ô nhiễm trường sống và xã hội

+ Lạm dụng sử dụng thuốc, hoá chất trong chữa bệnh và đời sống sinhhoạt hàng ngày

+ Khí hậu và thay thời tiết thay đổi

+ Nhịp sống khẩn trương, hiện đại, nhiều stress

+ Thiếu kiến thức phòng chống hen, chương trình khống chế, kiểm soát

hen chưa được triển khai tốt [22]

1.2.3 Nguy cơ và hậu quả do hen phế quản gây ra

1.2.3.1 Đối với người bệnh:

Sức khoẻ giảm sút, mất ngủ, gầy sút, suy nhược thần kinh, nhiều khi biquan lo lắng về bệnh tật của mình, năng suất lao động kém dễ mất việc, thấthọc, do phải đi khám bệnh nhiều lần, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnhhưởng đến hạnh phúc cá nhân và gia đình, nhiều trường hợp tử vong hoặctàn phế

1.2.3.2 Đối với gia đình:

Do bệnh kéo dài, khó điều trị dứt điểm nên nhiều gia đình coi ngườibệnh như một gánh nặng, thiếu kiên trì động viên người bệnh điều trị Có hai

xu hướng hoặc là bi quan, chán nản hoặc cho là bệnh không điều trị được nên

lơ là ảnh hưởng đến việc khống chế, kiểm soát bệnh hen, ảnh hưởng đến kinh

tế, hạnh phúc gia đình…

1.2.3.3 Đối với xã hội:

- Chi phí chi cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc….tốn kém.Ngày nghỉ học, nghỉ làm việc tăng lên, năng suất lao động giảm sút, thiếunhiệt tình, giới hạn hoạt động, thiếu hoà nhập với xã hội

- Theo con số ước tính chi phí cho điều trị hen phế quản lớn hơn chi phíđiều trị của hai bệnh Lao và AIDS cộng lại và ngày càng tăng độ lưu hành henphế quản tăng nhiều

- Theo tài liệu của GINA thì chi phí trực tiếp ( nằm viện, thuốc men,điều trị) chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc gia Chi phí nhiềuhay ít tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và bệnh kèm theo, tuỳ theo kếtquả của chương trình kiểm soát hen có được triển khai thường xuyên và triệt

để hay không [22]

- Ở Việt Nam hiện nay ước tính có từ 5% dân số mắc bệnh hen, tươngđương con số là khoảng 4 triệu người Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh năm

1996 theo thống kê chưa đầy đủ bệnh hen đã gây ra những thiệt hại to lớn,mỗi năm trung bình tiêu tốn 108 triệu USD cho việc chữa bệnh, hơn 4 tỉ đồngmất đi do điều trị thiếu hiệu quả với gần 300000 ngày công lao động bị mất.Những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân hen nếu khôngđược kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình 2 – 4 lần, mỗilần nhập viện chi phí 2 – 3 triệu đồng, chưa kể các tổn thất gây ra do nghỉhọc, nghỉ việc, mất việc và làm giảm chất lượng trong cuộc sống

1.3 Nguyên nhân: [14]

- Các dị nguyên hít: Các dị nguyên từ động vật ( da, lông, chất thải,…),con mạt bụi nhà ( dermatophagoides pteronyssinus), con gián, nấm mốc trongnhà, và các dị nguyên ngoài trời ( như: phấn hoa Ambrosia ở Mỹ, Canada,Mexico , cỏ cây thầu dầu ở Pháp, Rumani…)

- Các dị nguyên mang tính nghề nghiệp (làm bệnh khởi phát hoặc nặnglên ở nơi làm việc): bụi bông, thuỷ tinh, sơn

- Các yếu tố kích thích: khói thuốc lá, khói than, khói hương, ô nhiễmmôi trường ( SO2, NO2, tro bụi và các phần tử trong khí diesel), nhiệt độ lạnh

và khô, hơi nước

- Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của bệnh: viêm mũi –xoang; trào ngược thực quản – dạ dày; mẫn cảm với aspirin, các thuốc khángviêm nonsteroid, các chất sulfit, một số loại thuốc ức chế beta trong các thuốcnhỏ mắt; đặc biệt viêm đường hô hấp do virus; virus hợp bào hô hấp,rhinovirus, influenza…là một yếu tố quan trọng gây trầm trọng cơn hen Cònphải kể đến tình trạng gắng sức, yếu tố thần kinh-nội tiết (xúc động mạnh,lolắng, sợ hãi…) thường dễ khởi phát hen, trẻ bị Addison, nhiễm độc giáp henthường nặng hơn

Ngoài ra ở những gia đình có tiền sử HPQ, sổ mũi dai dẳng, viêm da

atopic, nồng độ IgE trong máu cao cũng là yếu tố quan trọng làm khởi phátbệnh sớm.

1.4 Phân loại hen phế quản [19,23,42].

1.4.1 Phân loại theo nguyên nhân

1.4.1.1 Hen phế quản không dị ứng: Có thể do các yếu tố sau:

- Yếu tố di tuyền

- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ môi trường, áp suấtkhí quyển

- Rối loạn tâm thần, nội tiết

- Aspirin và thuốc chống viêm không Steroid

- Cảm xúc mạnh ( vui, buồn quá mức)

1.4.1.2 Hen phế quản dị ứng:

1.4.1.3 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn:

- Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, khói bếp, khói thuốc lá…, lôngchó mèo

- Dị nguyên thức ăn: tôm, cua, cá, trứng, sữa…

- Thuốc: Peni, Piperagin…

- Lông vũ

- Phấn hoa, cây cỏ ( Ambrona, hướng dương, ngô, thầu dầu)

1.4.1.4 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn ( typ IV):

- Vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, Klebsiella, Neisseria…

- Virus: Arbovirus, cúm, á cúm, RSV…

- Nấm mốc: Alternaria, cladosporium, Aspergillus…

Hen phế quản Không dị ứng Dị ứng Không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn ( typ IV) Typ I Typ II

1.4.2 Phân loại theo mức độ nặng theo GINA 2009:

1 Tinh thần Bình thường Kích thích, lơ mơ

6 Sự thay đổi về khò khè Có thay đổi Yên lặng

- Chỉ cần 1 trong các dấu hiệu nặng thì được chẩn đoán là bệnh nặng

- SaO2 được đo trước khi thở oxy hoặc dùng thuốc dãn phế quản

- Sự phát triển của trẻ bình thường

1.5 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản :

Hiện nay người ta biết rõ hơn cơ chế bệnh sinh của hen phế quản Có 3hiện tượng bệnh lý cơ bản: viêm, co thắt và gia tăng tính phản ứng phế quản

1.5.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản [2,12,20,22,23]

- Viêm mãn tính niêm mạc đường thở với nhiều bạch cầu ái toan là nétđặc trưng phân biệt giữa viêm của hen với viêm của bất kỳ bệnh lý hô hấpnào khác

- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính,bạch cầu ái toan, bạch cầu ưa kiềm, mastocyte, tế bào T&B, tế bào monocyte,tiểu cầu…

- Nhiều Cytokin gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào Bnhư IL4, IL5, IL6, 6MCSF ( Gramnulocyte marcophage colony stimulating factor)

gây viêm dữ dội làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc đường hô hấp.Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra Leucotrien C vàyếu tố hoạt hoá tiểu cầu trực tiếp gây hẹp và phù nề phế quản.

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơthể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào ( tế bào mast) làm thoái hoáhạt, giải phóng nhiều chất trung gian hóa hoạc tiên phát và thứ phát như:Histamin, serotonine, bradykine, thromboxan A2 ( TX A2), prostaglandin( PGD2, PGE2, PGF), leucotrien ( LTB4, LTC4, LTD4) có tác dụng làm tăngtính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết nhầy…

- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu ( Platelet activating factor: PAF) gây co thắt,viêm nhiễm phù nề phế quản

- Các neuropeptid do các eosinophil tiết ra một số chất trung gian nhưMBP ( Major basis protein), ECP ( Eosinophil cationic peptid) làm tróc biểu

mô giải phóng các meuropeptid gây viêm như chất P ( substance P), VIP,CGERP, ET1…

- Các phân tử kết dính ( Adhension Molicule: AM) được phát hiệntrong những năm gần đây gồm nhiều họ khác nhau, có mối quan hệ gắn bóvới các cytokines trong quá trình viêm dị ứng.Có tác dụng gắn kết các tế bàovới nhau ở trong các mô, tổ chức, tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị tríviêm dị ứng, chủ yếu là phân tử kết dính liên bào 1 và 2

1.5.2 Co thắt phế quản

- Hậu quả của hiện tượng viêm gây nên tình trạng co thắt phế quản Ởtrẻ hen phế quản thụ thể β2 bị suy giảm làm cho enzym Adenylcyclase kémhoạt hoá, gây nhiều thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản Tình trạng này làmcho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị thoái hoá hạt, giảiphóng các chất trung gian hoá học gây co thắt phế quản

- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích

hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và tăng GMPc nội

bào gây phản xạ co thắt phế quản.

- Trong tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai tròcủa leucotrien, đó là những sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonic theođường 5 – lipooxygenase hình thành 2 typ leucotrien: sulfido – peptide vàLTB4 Thực chất các sulfido – peptide là chất SRS – A ( Slow – reactingsubstance of anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh Cácleucotrien sulfid – peptid trên phế quản cô lập, có tác dụng co thắt mạnh hơn

1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn

- Prostaglandine, đặc biệt là PGD2 do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giảiphóng histamin từ basophile cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăngtính phản ứng của phế quản PAF là 1 yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản

1.5.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản

- Là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế quản

- Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenegic và

hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế củaGMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterasenội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiệncơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại ( bếp than, thuốc lá…), khôngkhí lạnh và các mùi khó chịu khác

Sự gia tăng tính phản ứng phế quản cùng với hiện tượng viêm và cothắt dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phếquản của trẻ bị hen phế quản

+ Thâm nhiễm tế bào viêm ( dưỡng bào, tế bào lymphoT, bạch cầu áitoan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm

+ Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan

+ Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp màng đáy

+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.+ Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản

+ Giãn mạch

+ Nút nhầy trong lòng phế quản

Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong hen phế quản, nhất làtrẻ em dễ có quá trình viêm nhiễm đường hô hấp trên, có ý nghĩa quan trọngtrong việc xác định hướng điều trị các cơn khó thở.

1.6 Đặc điểm một số virus và ảnh hưởng của virus đến cơn HPQ:

1.6.1 Các nghiên cứu về ảnh hưởng virus đến cơn HPQ cấp:

- Nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát cơnHPQ ở cả trẻ em và người lớn , đặc biệt ở trẻ em Các virus hay gặp là : RSV,virus cúm, Rhinovirus, Adenovirus [40,50,51]

- Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm virus có liên quan tớicác đợt khò khè tái phát cũng như khởi phát và làm nặng cơn HPQ :

+ Nghiên cứu của Nino Khetsuriani [51] cho thấy tỉ lệ nhiễm virus ở trẻ

có cơn HPQ cấp là 63,1% Nhưng cũng theo nghiên cứu này, tỉ lệ nhiễm virus

bị ảnh hưởng theo mùa, mỗi virus có một thời điểm gọi là “đỉnh” hoạt động( của virus cúm là 3 tuần tháng 12 )

+ Theo Johnston và cộng sự [50] thì 80-85% trẻ có khò khè hoặc cơn hencấp bị nhiễm virus đường hô hấp, được phân lập bằng phương pháp nuôi cấy,huyết thanh chẩn đoán và PCR

+ Nghiên cứu của Glezen [41]: hầu hết trẻ < 5 tuổi khởi phát cơn hen cấp

do virus RSV,cúm, Rhinovirus, Adenovirus đều phải nhập viện

70-(virus ở động vật có vú) hoặc hai sợi 70-(virus ở chim), đầu sợi phồng lên dạngcầu với đường kính 4nm là một ngưng kết tố hồng cầu và là nơi gắn thụ thểcủa tế bào mẫn cảm Khi mỗi phần tự do các sợi sẽ gây độc tế bào người

- Có 52 typ huyết thanh, trong đó hơn một nửa là nguyên nhân gây bệnh

- Có 41 type kháng nguyên được biết Các sợi protein tạo nên các typekháng nguyên đặc hiệu Tất cả họ adenovirus có một type kháng nguyên đặchiệu chung được tạo ra từ protein vòng

- Adenovirus có thể lây truyền quanh năm, nhưng nhiều hơn vào mùaĐông và Xuân với đường lây trực tiếp từ dịch tiết hô hấp, nước, phân…

- Trẻ < 4 tuổi nhiễm Adenovirus có 2-7% bị bệnh đường hô hấp cấp,

trong đó 10% phải nhập viện với các triệu chứng của bệnh: VPQ, VTPQ,Viêm phổi Tỉ lệ này cao hơn ở Argentina, tuỳ thuộc vào điều kiện của bệnhviện Đặc biệt nặng ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ 16% và cao hơn - có liên quan đến

Adenovirus typ 3 và 7

Hình

1.1 Cấu trúc phân tử của Adenovirus

1.6.2.2 Virus cúm: [10,44,74]

- Là thành viên của họ orothomyxoviridae, gồm 3 type A, B, C Viruscúm A được chia thành nhiều phân type dựa trên bề mặt ngưng kết hồng cầuHemogglutimin (H) và neuramindase (N) Về hình thái học virus cúm A, B, Ctương tự nhau, các virus là những phân tử hình cầu bề mặt không đồng đềuđường kính 80 – 120 nm và có một lớp vỏ lipit trên bề mặt, nơi xuất hiệnnhững glycoprotein H và N Kháng thể của kháng nguyên H là yếu tố quyếtđịnh chủ yếu sự miễn dịch đối với virus cúm, trong khi những kháng thể củakháng nguyên N lại giới hạn sự lây truyền và góp phần làm giảm nhiễm virus

Bộ gen virus cúm A và B gồm 8 đoạn ARN đơn có 890 đến 2341 nucleotid,

mã hoá các protein cấu trúc và phi cấu trúc, virus cúm rất dễ biến dị nhất làvirus cúm A Còn cúm C chỉ có 7 đoạn Do biến dị nên virus cúm gồm nhiềuphân type Mỗi lần virus biến dị kháng nguyên HA và NA bị biến đổi do đógây khó khăn trong việc sản xuất vắc xin phòng bệnh cúm Có 16 loại khángnguyên H ( H1 đến H16) và 9 loại kháng nguyên N ( N1 đến N9) nghĩa là có tất

cả 144 tập hợp các loại virus cúm A

Hình 1.2 Cấu trúc phân tử của virus Cúm

1.6.2.3 RSV ( Respiratory Syncytial Virus): [41,46,55,64].

- RSV được xếp vào Paramyxovirus hình cầu, đường kính 150 – 300nmchứa sợi ARN, sợi đơn RSV có vỏ bọc là lipid kép với cấu tạo 8 Protein cấutrúc và 2 Protein không cấu trúc, thành phần RSV có ít nhất 10 loại Protein: + Protein N,P,L nằm bên trong nucleocapsid: Protein P,L có hoạt tínhpolymeraza dùng cho phiên mã và sao chép,trong đó Protein P đượcphosphorl hoá mạnh, còn Protein L có kích thước lớn(250kDal).Protein N cókích thước trung bình, là Protein chính của nucleocapsid

+ Protein F,G là gai bề mặt,trong đó có Protein G cần cho sự hấpphụ,còn Protein F cần cho sự xâm nhập của virus vào tế bào

+ RSV có 3 chuỗi Protein bề mặt: Protein bám dính,protein nhỏ kỵnước và Fusion Protein giúp cho virus hoạt động phá vỡ màng tế bào trongmôi trường nuôi cấy

- Nhiều nghiên cứu cho rằng sự đáp ứng của các tế bào miễn dịch vớiRSV có liên quan bệnh HPQ, đặc biệt tế bào Th2 và bạch cầu ưa acid [55,72]

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử của virus hợp bào hô hấp

1.6.3.Mối liên quan giữa nhiễm virus và HPQ: [14, 35]

85% các trường hợp HPQ nặng lên ở trẻ em tuổi học trò có liên quanđến nhiễm virus đường hô hấp, trong đó có 2 loại Rhinovirus và coronavirus

là chủ yếu Các nhiễm virus đường hô hấp cũng liên quan chặt chẽ với sựnhập viện vì HPQ ở cả người lớn và trẻ em Cơ chế thông qua nhiễm virusđường hô hấp trên dẫn tới trầm trọng hơn HPQ vẫn còn chưa sáng tỏ hoàntoàn Các nghiên cứu thực nghiệm gần đây cho thấy nhiễm Rhinovirus dẫn tới

tăng số lượng bạch cầu ái toan và lymphote (CD4+) trong niêm mạc phế quản

ở cả đối tượng bình thường cũng như cơ địa dị ứng Tuy nhiên ở những đốitượng HPQ sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan tồn tại dai dẳng tới ít nhất 6 tuầnsau khi nhiễm trùng, trong khi những đối tượng không phải HPQ số lượngbạch cầu ái toan sẽ trở về mức cơ bản ở cùng thời điểm này Kết quả này chothấy đáp ứng bệnh sinh khác nhau trong HPQ có thể giải thích được bằng sựkhác nhau trong vai trò của các Cytokin, của các lympho T giúp đỡ (TH)được hoạt hoá bởi virus Đồng thời các lympho T gây độc tế bào (CD8 +) sẽ bịhoạt hoá thông qua sự nhận diện các quyết định kháng nguyên của virus đượctrình diện trong sự hạn chế bởi phức hợp MHC lớp I trên các tế bào bị nhiễm.Hơn nữa các tế bào giết tự nhiên (NK) cũng bị mẫn cảm

Sự lây nhiễm giới hạn ở biểu mô đường hô hấp, nơi giải phóng ra các yếu tốtrung gian, tạo nên sự đáp ứng miễn dịch và sinh lí bệnh đặc hiệu với từngvirus, gây hiện tượng viêm, co thắt phế quản và tăng đáp ứng đường thở [35]

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản

1.7.1 Lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc lứa tuổi của bệnh nhân vàtừng thời điểm của bệnh Thường khởi phát với những triệu chứng sau: ho,khó thở, thở ngắn hơi, nặng ngực, trẻ nhỏ thường có khò khè Ho nhất là vàođêm về sáng, phải thức giấc ban đêm

- Các triệu chứng này thường lặp đi lặp lại, có thể hết tự nhiên hoặc dođiều trị nhưng có khi nặng lên với các biểu hiện:

+ Khó thở liên tục, thường xuyên, chủ yếu khó thở ra, khò khè, cò cử.+ Mạch nhanh

+ Co kéo cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõi hõm ức

+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thì thở ra, có thể có ran ẩm cả 2thì thở vào và thở ra

- Trong cơn khó thở nặng còn có các dấu hiệu ho liên tục, tím tái, vã

mồ hôi, đầu gật gù theo nhịp thở, khóc yếu, mạch đảo… Trường hợp nặng

hơn do các biến chứng: tràn màng phổi, tràn khí trung thất…

+ Trẻ có cơn hen kéo dài có những hậu quả lồng ngực hình “ ức gà”,ngón tay dùi trống, chậm phát triển thể chất…

+ Ngoài ra có thể thấy triệu chứng: viêm mũi dị ứng ( hắt hơi, ngứamũi, chảy nước mũi), chàm, mày đay…[1,19,20,22,23,54]

+ Cơn hen thường xuất hiện nửa đêm về sáng, sau tiếp xúc với dịnguyên hoặc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, tiếp xúc khói bụi hoặc dùngthuốc: aspirin…

- Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản phản ánh mức độ tắc nghẽnphế quản và tiểu phế quản làm thay đổi thông khí

- Khai thác tiền sử cá nhân và gia đình phát hiện bệnh dị ứng kèm theo:chàm, dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da… hoặc thành viên khác tronggia đình cũng bị hen và các bệnh dị ứng ( đặc biệt là mẹ)

1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp:[4,11,54,63,70 ]

- Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ tắc nghẽn hô hấpmức độ rối loạn thông khí trong hen phế quản cũng như đánh giá hiệu quảđiều trị

- Trẻ em từ 1 – 3 tuổi người ta tiến hành đo chức năng hô hấp trong khingủ bằng Hidrat cloral, Nembutan Thực hiện tiến hành không đo và có thểtiến hành ngay khi bệnh nhân có tắc nghẽn phế quản vừa phải Ở lứa tuổi nàyngười ta đã dùng phương pháp đo sức cản đường hô hấp Thăm dò chức năngbằng phế dung kế, trong cơn hen cấp các chỉ số PEF, FVC, FEV1, chỉ sốFEV1/FVC đều giảm ( PEF, FVC, FEV1 đo được nhỏ hơn 80% số đối chiếu,FEV1/FVC có trị giá nhỏ hơn 75%), biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽnphế quản nhỏ ( đường kính nhỏ hơn 2-3 mm), chỉ số PEF nhạy hơn FEV1 vàFEV1/FVC Các thông số FEF25-75%, MEF50%, MEF25% cũng giảm dưới 80% số

đối chiếu khi có tắc nghẽn phế quản nhỏ và vừa Khi đợt cấp của bệnh hết,bệnh nhân không khó thở, FVC và FEV1 có thể tăng lên, nhưng PEF vẫn đáng

kể Trong hen, nói chung PEF tương hợp với FEV1, chúng có giá trị như nhautrong việc đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của người bệnh Khi PEFhoặc FEV1 < 50% giá trị lý thuyết, chứng tỏ tắc nghẽn nặng đường thở

1.7.2.2 X quang phổi và 1 số xét nghiệm khác

- Hình ảnh chụp X quang phổi trong cơn khó thở cho thấy tình trạngphổi quá sáng do ứ trệ khí, lồng ngực căng nếu bị lâu có tình trạng khí phếthũng do dãn phế nang, tâm phế mãn…[19, 23]

- Phân tích khí máu trong cơn khó thở cho thấy SpO2 và PaO2 giảm.Trường hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO2, tình trạng rốiloạn thăng bằng kiềm toan Ngoài cơn khó thở, các thông số khí máu có thểtrở về bình thường [19,43]

+ Điện giải đồ: trong trường hợp hen nặng kéo dài, thường giảm

+ Xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – leyden

và vòng xoắn Cushman

1.7.3 Chẩn đoán hen phế quản :Theo GINA 2009 [42]

1.7.3.1.Chẩn đoán bệnh HPQ:

- Chẩn đoán HPQ ở trẻ em dưới 5 tuổi rất khó khăn, chủ yếu dựa vào các

triệu chứng cơ năng, thực thể , yếu tố tiền sử, bệnh sử:

+Lâm sàng: Khò khè thường xuyên ( > 1 lần 1 tháng), không biến đổi theomùa, không liên quan đến các đợt nhiễm siêu vi

Ho hay khò khè do vận động hoặc ho về đêm trong các đợtkhông nhiễm siêu vi

+ Tiền sử: Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm hoặc trong gia đình có

bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hennhiều hơn Một chỉ só lâm sàng đơn giản dựa trên việc xuất hiện khò khètrước 3 tuổi và sự có mặt của một yếu tố nguy cơ chính ( tiền căn gia đình cócha mẹ bị hen hay chàm) hay 2 trong 3 yếu tố nguy cơ phụ (tăng bạch cầu đanhân ái toan, khò khè trong đợt không bị cảm cúm, viêm mũi dị ứng) là các

triệu chứng tiên đoán xuất hiện bệnh hen khi trẻ lớn hơn

- Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻthức giấc hoặc khi: Tiếp xúc với lông súc vật, hoá chất, thay đổi thời tiết,bụi nhà, thuốc, chạy nhảy, khói thuốc lá, khói than, đặc biệt khi nhiễmvirus đường hô hấp

1.7.3.2 Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản : Theo GINA 2009 [42]

6 Sự thay đổi về khò khè Có thay đổi Yên lặng

- Chỉ cần 1 trong các dấu hiệu nặng thì được chẩn đoán là bệnh nặng

- SaO2 được đo trước khi thở oxy hoặc dùng thuốc dãn phế quản

- Sự phát triển của trẻ bình thường

1.7.3.3 Chẩn đoán phân biệt: Hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi có thể nhầm với một số bệnh sau:

- Bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp

+ Viêm đường hô hấp xảy ra từng đợt, viêm mũi xoang mãn tính, lao

1.8 Điều trị:

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản thực chất là viêm mãn tính đườngthở dẫn đến hậu quả co thắt phế quản và gia tăng tính phản ứng đường thở Vìvậy, vấn đề cơ bản trong điều trị hen phế quản là:

+ Các thuốc dãn phế quản để cắt cơn hen kịch phát

+ Thuốc chống viêm để kiểm soát căn nguyên và dự phòng tái phát

1.8.1.Thuốc giãn phế quản

1.8.1.1 Thuốc cường β2- Adrenergic

- Thuốc cường β2 chọn lọc: thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể β2,

được dùng rộng rãi trong điều trị HPQ hiện tại

Thuốc làm giãn cơ trơn phế quản bằng cách kích thích lên thụ thể β2 ở tếbào mặt cơ trơn của đường thở Thuốc không có tác dụng co mạch như thụ thể

α và ít tác dụng phụ hơn trên hệ tim mạch như thụ thể β1 gây ra [1][18][39] + Đường uống: bắt đầu tác dụng sau 30-60 phút và kéo dài 4-6 giờ Haichế phẩm được sử dụng phổ biến là salbutamol và terbutalin

+ Đường hô hấp: Ngày càng được sử dụng phổ biến trong điều trị cắt cơnHPQ ở mọi mức độ.Thuốc được đưa trực tiếp vào đường hô hấp với hiệuquả điều trị mạnh, thời gian tác dụng nhanh, tác dụng tối đa sau 30 phút, íttác dụng phụ toàn thân so với đường uống và đường tiêm truyền [39].Thuốc được sử dụng qua đường hô hấp có 3 cách: khí dung, hít định liều,hít bột khô

+ Đường tiêm: Ít được sử dụng vì không an toàn và gây nhiều tác dụng phụ

so với đường hô hấp Chỉ dùng trong cơn hen ác tính hoặc không thể dùngđược đường hô hấp, có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch [18]

- Thuốc cường β không chọn lọc:

Các thuốc này tác động lên cả receptor β1, β2 và α nên có tác dụng giãnphế quản mạnh Hai chế phẩm hay được dùng là: Adrenalin ( nhiều tác dụngphụ nên chỉ dùng trong cơn hen nặng) và Ephedrin (tác dụng yếu, nhiều tácdụng phụ nên ít sử dụng ) [18].

1.8.2 Thuốc chống viêm.

Dùng để kiểm soát bệnh nguyên và dự phòng Việc sử dung hàng ngàyloại thuốc này là phương tiện hiệu quả nhất trong kiểm soát phản ứng viêmniêm mạc đường thở ở tất cả thể hen Các thuốc này có tác dụng tốt trong cáccơn cấp tính, khi tắc ngẽn đường dẫn khí không đỡ hoặc nặng hơn dù đã dùngthuốc giãn phế quản với liều tối đa

Có nhiều chế phẩm corticoid hít (ICS) có tác dụng tại chỗ mạnh và tạođiều kiện cho sự giảm liều thuốc uống, đồng thời có thể thay thế cho thuốcuống trong trường hợp hen có xu hướng nặng lên.Tuỳ mức độ nặng của bệnh

để lựa chọn chế phẩm và liều phù hợp [60]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

- Tất cả trẻ < 5 tuổi được chẩn đoán hen phế quản, đang có cơn henphế quản cấp vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán hen theo GINA 2009

- Bệnh nhân đang có cơn HPQ cấp

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 2009 [42].

- Lâm sàng: +Khò khè thường xuyên (> 1 lần 1 tháng), không biến đổitheo mùa

+Ho hay khò khè do vận động,ho về đêm trong các đợtkhông nhiễm siêu vi

- Tiền sử :

+ Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặctrong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khảnăng trẻ bị hen nhiều hơn Một chỉ số lâm sàng đơn giản dựa trên việc xuấthiện khò khè trước 3 tuổi và sự có mặt của một yếu tố nguy cơ chính (tiềncăn gia đình có cha mẹ bị hen hay chàm) hay 2 trong 3 yếu tố nguy cơ phụ(tăng bạch cầu đa nhân ái toan, khò khè trong đợt không bị cảm cúm, viêmmũi dị ứng) là các triệu chứng tiên đoán xuất hiện bệnh hen khi trẻ lớn hơn

- Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻ thứcgiấc hoặc khi:

+ Tiếp xúc với lông súc vật

+ Tiếp xúc với hoá chất

+ Thay đổi thời tiết

+ Tiếp xúc với bụi nhà

+ Uống thuốc ( Aspirin hoặc các thuốc chống viêm không streroid khác)+ Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều

+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa

+ Nhiễm virus đường hô hấp

+ Hít phải khói thuốc lá, bếp than, củi, dầu…

+ Rối loạn cảm xúc mạnh như quá xúc động, quá vui, quá buồn…

2.1.1.3 Phân loại độ nặng của cơn hen cấp dựa vào các đặc điểm lâmsàng trước điều trị GINA 2009 [42]

6.Sự thay đổi về khò khè Có thay đổi Yên lặng

- Chỉ cần 1 trong các dấu hiệu nặng thì được chẩn đoán là bệnh nặng

- SaO2 được đo trước khi thở oxy hoặc dùng thuốc dãn phế quản

- Sự phát triển của trẻ bình thường.

2.1.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh lý kèm theo khi tham gia nghiên cứu ( thiếu máu, loạn nhịp, suytim, tim bẩm sinh, bệnh gan, thận…)

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc chắc chắn bị suy giảm miễn dịch, bị nhiễmHIV, đang diều trị thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị liệu…

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3-2010 đến tháng 9-2010

2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu: được thực hiện tại Khoa Nhi, Khoa Huyếthọc, Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, so sánh giữa hai nhóm có nhiễm virus và không nhiễm virus

+ Các chỉ tiêu nghiên cứu:

• Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm lâm sàng

- Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: bao gồm những bệnh nhân nhiễm virus

+ Nhóm 2: bao gồm những bệnh nhân không nhiễm virus

- Chúng tôi so sánh sự khác nhau của 2 nhóm nhiễm virus đường hôhấp và không nhiễm virus đường hô hấp.

- Sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án đã có sẵn

- Dụng cụ cân đo tại Khoa Nhi BV Bạch Mai

- Máy đo SpO2 pulmonary oxymetre của Nhật

- Máy xét nghiệm tại các Khoa Cận lâm sàng BV Bạch Mai

2.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu:

+ Từ trước đến nay có biểu hiện khò khè

+ Trong 12 tháng qua có bao nhiêu lần khò khè

• Khám lâm sàng, thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án

- Sau đó xếp loại mức độ nặng nhẹ của cơn hen theo GINA 2009.

2.3.1.2 Lấy bệnh phẩm xét nghiệm:

- Được thực hiện theo qui trình của Bệnh viện Bạch Mai Kết quả đượcthẩm định theo tiêu chuẩn quốc tế và ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu:

+ Thời gian lấy bệnh phẩm: buổi sáng sớm sau khi trẻ dậy khi chưa làm

vệ sinh mũi miệng

+ Tư thế bệnh nhân ngồi đầu được giữ ở tư thế thẳng

+ Dùng sonde hút cỡ 6 – 8

+ Luồn ống hút vào đường mũi với khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách

từ cánh mũi đến dái tai của trẻ

+ Dùng bơm tiêm 5ml hút khoảng 1ml dịch tỵ hầu

+ Cắt đầu ống sonde có chứa dịch tỵ hầu cho vào ống xét nghiệm vôkhuẩn của khoa vi sinh và gửi ngay đến phòng xét nghiệm của khoa vi sinh

2.3.1.2 Phân lập virus bằng kỹ thuật PCR dịch tỵ hầu

- Tất cả các bệnh nhân hen phế quản dưới 5 tuổi vào điều trị tại khoaNhi Bệnh Viện Bạch Mai chúng tôi đều tiến hành làm PCR dịch tỵ hầu

- Thiết bị và địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nhi và khoa

vi sinh Bệnh Viện Bạch Mai bằng kỹ thuật sinh học phân tử trên máy Bio RadCFX96TM Real – Time System CC3071.

Các virus phân lập: Cúm, Adenovirus, RSV

- Phương pháp RT-PCR phát hiện virus cúm, RSV, Adenovirus là một

kỹ thuật hiện đại và chính xác hiện nay.Qui trình được tiến hành như sau:

TÓM TẮT QUY TRÌNH PHÁT HIỆN ADENOVIRUS

TÓM TẮT QUY TRÌNH PHÁT HIỆN CÚM A – CÚM B - RSV

THU NHẬN VÀ XỬ LÝ MẪU Nguyên lý: Dùng tăm bông và dung dịch bảo quản

TÁCH CHIẾT DNA Nguyên lý: Phương pháp tủa ( Chomczynski & Sacchi, 1987).

THỰC HIỆN REAL – TIME PCR Nguyên lý: Primer và Taqman probe đặc hiệu cho

Adenovirus

MẪU ÂM TÍNH MẪU DƯƠNG TÍNH

THU NHẬN VÀ XỬ LÝ MẪU Nguyên lý: Dùng tăm bông và dung dịch bảo quản

TÁCH CHIẾT RNA Nguyên lý: Phương pháp tủa ( Chomczynski & Sacchi, 1987).

THỰC HIỆN RT - PCR Nguyên lý: dùng enzyme phiên mã ngược chuyển RNA thành

cDNA

THỰC HIỆN PCR Nguyên lý: Primer đặc hiệu cho mỗi tác nhân.

ĐIỆN DI TRÊN GEL AGAROSE

Hình 2.1 Hình ảnh mẫu dương tính của virus Cúm A,B, RSV.

( Mẫu 21 dương tính, mẫu 48 âm tính)

Hình 2.2 Hình ảnh mẫu dương tính của Adenovirus Giếng 1,3,4,5: Bệnh phẩm dương tính

Giếng 2,6 : Bệnh phẩm âm tính

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 9 năm 2010 chúng tôi đã khám và điềutrị cho 74 bệnh nhân HPQ ( được chẩn đoán theo tiêu chuẩn GINA 2009) Kếtquả được trình bày trong các bảng và biểu đồ như sau

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Theo kết quả bảng 3.1 và 3.2 cho thấy HPQ gặp ở trẻ nam

nhiều hơn trẻ nữ, với tỷ lệ nam là 58,12% và nữ là 41,88%, tỷ số giữa nam/nữ

là 1,39/1

Bảng 3.2 cũng cho thấy trẻ dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ 64,86%, nhóm trẻ 2 –

5 tuổi chiếm tỷ lệ 35,14%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới.

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm từng loại virus

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm từng loại virus

Nhận xét: Theo kết quả bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ nhiễm cúm A cao nhất

( 55,1%), thứ 2 là RSV ( 28,58%), tỷ lệ nhiễm Adenovirus thấp hơn cúm A vàRSV ( 16,32%) Đặc biệt không có bệnh nhân nào dương tính với cúm B

3.1.3 Tỷ lệ từng loại virus (+) theo tuổi

Bảng 3.5 Tỷ lệ từng loại virus (+) theo tuổi

Nhận xét: Kết quả bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ nhiễm từng loại virus ở 2

nhóm tuổi là tương đương nhau Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (

P > 0,05)

3.1.4 Tiền sử dị ứng bản thân

Biểu đồ 3.4: Tiền sử dị ứng bản thân

Nhận xét: Tiền sử bản thân mà chúng tôi khai thác bao gồn tiền sử

VMDƯ, tiền sử chàm, tiền sử mề đay và dị ứng khác Kết quả biểu đồ 3.4 chothấy trong số 74 bệnh nhân nghiên cứu có 41 bệnh nhân có kèm theo VMDƯchiếm 55,41% , 34 bệnh nhân có kèm theo chàm chiếm tỉ lệ 45,99%, mề đay

Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ bệnh nhẹ và nặng ở các nhóm bệnh dị

ứng là như nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.5 Triệu chứng cơn HPQ cấp

Bảng 3.7 Triệu chứng cơn HPQ cấp

Triệu chứng

Trẻ < 2 tuổi(n = 48)

Trẻ 2 – 5 tuổi(n = 26) Tổng (n = 74)

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ của các triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy các triệu chứng ho, khò khè, sốt, chảy mũi,

mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, ran ẩm, ran rít gặp với chiếm

tỉ lệ cao ( > 50%) Trong đó triệu chứng khò khè và ran rít gặp 100% Cáctriệu chứng còn lại ( tím, kích thích, mạch nhanh) gặp dưới 50%

Tuy nhiên chỉ có các triệu chứng kích thích, nhịp thở nhanh co kéo cơ hô hấp

và ran ẩm là có sự khác biệt giữa 2 nhóm tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê ( P < 0,05)