BỆNH án NHI KHOA

ực thể ển đến với chẩn ặc ngày đối với trẻ ờ hoặc ngày đối với trẻ... Ti n s tiêm ch ng ền sử ử ủa trẻ• H i s theo dõi tiêm ch ngỏi sổ theo dõi tiêm chủng ổi của trẻ ủa trẻ • D đoán nh n

Hành chính

• Tu i c a trổi của trẻ ủa trẻ ẻ

- Tính theo gi ho c ngày đ i v i tr ờ hoặc ngày đối với trẻ ặc ngày đối với trẻ ối với trẻ ới trẻ ẻ

B nh s ện ử

• B nh b t đ u t bao gi và tri u ện ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ầu từ bao giờ và triệu ừ bao giờ và triệu ờ hoặc ngày đối với trẻ ện

ch ng đ u tiên là gì ?ứng đầu tiên là gì ? ầu từ bao giờ và triệu

• Tính ch t c a tri u ch ngất XN và kết quả ủa trẻ ện ứng đầu tiên là gì ?

• Đã đi u tr gì và ti n tri n c a b nhền sử ịnh, điều trị, tiên lượng ết quả ển đến với chẩn ủa trẻ ện

• Tình tr ng hi n t i c a trại hoặc vì có lịch phẫu ện ại hoặc vì có lịch phẫu ủa trẻ ẻ

Ti n s s n khoa ền sử ử ả

• Tr đ th ng, m đ hay can thi pẻ ẻ ườ hoặc ngày đối với trẻ ổi của trẻ ẻ ện

• Th i gian chuy n d , v iờ hoặc ngày đối với trẻ ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu ỡng và phát triển thể ối với trẻ

• Có b ng t không, có khóc ngay khôngịnh, điều trị, tiên lượng ại hoặc vì có lịch phẫu

• Trong th i gian mang thai m có b ờ hoặc ngày đối với trẻ ẹ phải đưa trẻ đi ịnh, điều trị, tiên lượng

Ti n s dinh d ng ền sử ử ưỡng và phát triển thể

• Tr có bú m không ẻ ẹ phải đưa trẻ đi

• Có bú m hoàn toàn trong 6 tháng đ u ẹ phải đưa trẻ đi ầu từ bao giờ và triệu

• Ăn thêm s a gì, cách pha s a cho tr ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ẻ

• Th i đi m cho tr ăn d m ờ hoặc ngày đối với trẻ ển đến với chẩn ẻ ặc ngày đối với trẻ

• Cách n u b t, cháo cho tr ất XN và kết quả ộ ẻ

• S phát tri n cân n ng qua các th i kỳ ực thể ển đến với chẩn ặc ngày đối với trẻ ờ hoặc ngày đối với trẻ

Ti n s phát tri n tâm ền sử ử ển đến với chẩn

th n v n đ ng ầu từ bao giờ và triệu ật ộ

• Các ph n x s sinhả ại hoặc vì có lịch phẫu ơ bộ

• Th i gian tr bi t hóng chuy nờ hoặc ngày đối với trẻ ẻ ết quả ện

• Th i gian tr bi t phát âm,bi t nóiờ hoặc ngày đối với trẻ ẻ ết quả ết quả

• Th i gian bi t ng ng đ u, bi t l y, ờ hoặc ngày đối với trẻ ết quả ẩn đoán sơ bộ ầu từ bao giờ và triệu ết quả ẫu

ng i, bò, đi…ồi, bò, đi…

Ti n s tiêm ch ng ền sử ử ủa trẻ

• H i s theo dõi tiêm ch ngỏi sổ theo dõi tiêm chủng ổi của trẻ ủa trẻ

• D đoán nh ng vacxin đã tiêm n u ực thể ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ết quả

S ơ

sinh

2 tháng

3 tháng

4 tháng

9 tháng

12 tháng

Lao B i ại hoặc vì có lịch phẫu

BH-VGB2

BH- UV2

BH- UV3+

• VD: Tr b s t cao co gi t – đã b m y l n… ẻ ịnh, điều trị, tiên lượng ối với trẻ ật ịnh, điều trị, tiên lượng ất XN và kết quả ầu từ bao giờ và triệu

Tr b tim b m sinh: TS viêm ph i ẻ ịnh, điều trị, tiên lượng ẩn đoán sơ bộ ổi của trẻ

Tr b đ ng kinh: có ch n th ng ho c ng t ẻ ịnh, điều trị, tiên lượng ộ ất XN và kết quả ươ bộ ặc ngày đối với trẻ ại hoặc vì có lịch phẫu khi đ … ẻ

Ti n s gia đình ền sử ử

b nh chuy n hóaện ển đến với chẩn

• 1 s b nh tính ch t d ch t : s t VR, ối với trẻ ện ất XN và kết quả ịnh, điều trị, tiên lượng ễ: sốt VR, ối với trẻ

• Môi tr ng s ng quanh tr , ti n s ườ hoặc ngày đối với trẻ ối với trẻ ẻ ền sử ử

d ng c a tr ịnh, điều trị, tiên lượng ứng đầu tiên là gì ? ủa trẻ ẻ

Khám b nh ện

b nh án, ch nêu nh ng đi m chínhện ỉ nêu các triệu ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ển đến với chẩn

• B nh nhân đã đi u tr gì và bao lâu ện ền sử ịnh, điều trị, tiên lượngtrong bv

• Khám hi n t i: đ y đ các b ph nện ại hoặc vì có lịch phẫu ầu từ bao giờ và triệu ủa trẻ ộ ật

Khám b nh ện

• Khám toàn thân

- Ý th c c a tr : t nh, kích thích hay hôn mê ứng đầu tiên là gì ? ủa trẻ ẻ ỉ nêu các triệu

- Các ch s nhân tr c ỉ nêu các triệu ối với trẻ ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

- Da và niêm m c: màu s c, xu t huy t d i da ại hoặc vì có lịch phẫu ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ất XN và kết quả ết quả ưới trẻ

- Phù

- H ch ngo i biên ại hoặc vì có lịch phẫu ại hoặc vì có lịch phẫu

- Tuy n giáp ết quả

- Các d u hi u sinh t n: M, HA, T ất XN và kết quả ện ồi, bò, đi… 0 , nh p th , ịnh, điều trị, tiên lượng ở nhà, tại SpO2

- Tri u ch ng th c th t i ph i: nhìn, ện ứng đầu tiên là gì ? ực thể ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu ổi của trẻ

s , gõ, ngheờ hoặc ngày đối với trẻ

Khám b nh ện

• H tu n hoàn ện ầu từ bao giờ và triệu

- Nhìn: l ng ng c có bi n d ng, m m tim, ồi, bò, đi… ực thể ết quả ại hoặc vì có lịch phẫu ỏi sổ theo dõi tiêm chủng ổi của trẻ

đ p b t th ng ật ất XN và kết quả ườ hoặc ngày đối với trẻ

- S : rung miu, xác đ nh l i m m tim ờ hoặc ngày đối với trẻ ịnh, điều trị, tiên lượng ại hoặc vì có lịch phẫu ỏi sổ theo dõi tiêm chủng

- Gõ: xác đ nh m m tim n u ch a rõ ịnh, điều trị, tiên lượng ỏi sổ theo dõi tiêm chủng ết quả ư

- Nghe: Nh p tim đ u, t n s ịnh, điều trị, tiên lượng ền sử ầu từ bao giờ và triệu ối với trẻ

Ti ng T1, T2 ết quả

Ti ng th i b t th ng ết quả ổi của trẻ ất XN và kết quả ườ hoặc ngày đối với trẻ

Tóm t t b nh án ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện

• Tr nam (n ) 5 tháng vào vi n vì…, di n bi n ẻ ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ện ễ: sốt VR, ết quả

b nh 7 ngày, qua h i và thăm khám th y có ện ỏi sổ theo dõi tiêm chủng ất XN và kết quả

h i ch ng và tri u ch ng chính sau: ộ ứng đầu tiên là gì ? ện ứng đầu tiên là gì ?

• H i ch ng chính đ a lên tr c ộ ứng đầu tiên là gì ? ư ưới trẻ

• Nh ng tri u ch ng âm tính có giá tr ch n ữa gì, cách pha sữa cho trẻ ện ứng đầu tiên là gì ? ịnh, điều trị, tiên lượng ẩn đoán sơ bộ

• Tri u ch ng toàn thân: thi u máu, nhi m ện ứng đầu tiên là gì ? ết quả ễ: sốt VR,

trùng (±)

Tóm t t b nh án VPQP ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện

• H i ch ng nhi m trùngộ ứng đầu tiên là gì ? ễ: sốt VR,

• H i ch ng viêm long đ ng hô h pộ ứng đầu tiên là gì ? ườ hoặc ngày đối với trẻ ất XN và kết quả

• H i ch ng suy hô h pộ ứng đầu tiên là gì ? ất XN và kết quả

• Tri u ch ng th c th t i ph iện ứng đầu tiên là gì ? ực thể ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu ổi của trẻ

• Nh ng h i ch ng, trc khác n u cóữa gì, cách pha sữa cho trẻ ộ ứng đầu tiên là gì ? ết quả

Tóm t t b nh án TBS ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện

• Bi u hi n tímển đến với chẩn ện

• Tri u ch ng th c th t i timện ứng đầu tiên là gì ? ực thể ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu

• H i ch ng suy timộ ứng đầu tiên là gì ?

• Các h i ch ng khácộ ứng đầu tiên là gì ?

Tóm t t b nh án TCC ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện

• H i ch ng nhi m trùngộ ứng đầu tiên là gì ? ễ: sốt VR,

• H i ch ng r i lo n tiêu hóaộ ứng đầu tiên là gì ? ối với trẻ ại hoặc vì có lịch phẫu

• Đánh giá m c đ m t n cứng đầu tiên là gì ? ộ ất XN và kết quả ưới trẻ

• Các h i ch ng khácộ ứng đầu tiên là gì ?

Tóm t t b nh án xu t ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện ất XN và kết quả

huy t ết quả

• H i ch ng xu t huy t: d i da và ộ ứng đầu tiên là gì ? ất XN và kết quả ết quả ưới trẻ

niêm m cại hoặc vì có lịch phẫu

• H i ch ng thi u máu: có t ng x ng ộ ứng đầu tiên là gì ? ết quả ươ bộ ứng đầu tiên là gì ?

v i xhới trẻ

• Tri u ch ng th c th : gan, lách, h chện ứng đầu tiên là gì ? ực thể ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu

• H i ch ng nhi m trùngộ ứng đầu tiên là gì ? ễ: sốt VR,

Tóm t t b nh án s sinh ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện ơ bộ

• Đ a ra đ c đi m thai ư ặc ngày đối với trẻ ển đến với chẩn

• Các bi n ch ng c a tr đ nonết quả ứng đầu tiên là gì ? ủa trẻ ẻ ẻ

• Các h i ch ng khácộ ứng đầu tiên là gì ?

Ch n đoán s b ẩn đoán sơ bộ ơ bộ ộ

• D a vào tóm t t b nh án đ đ a ra ực thể ắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ện ển đến với chẩn ư

ch n đoán s b ẩn đoán sơ bộ ơ bộ ộ

• N u ch a rõ c n có ch n đoán phân ết quả ư ầu từ bao giờ và triệu ẩn đoán sơ bộ

bi t ện

VD: Tiêu ch y c p ngày 3, m t n c B ả ất XN và kết quả ất XN và kết quả ưới trẻ

Viêm ph qu n ph i có suy hô h p đ ết quả ả ổi của trẻ ất XN và kết quả ộ II.

Yêu c u xét nghi m ầu từ bao giờ và triệu ện

• Trên c s ch n đoán s b và phân ơ bộ ở nhà, tại ẩn đoán sơ bộ ơ bộ ộ

bi t c n đ a ra các XN phù h p ện ầu từ bao giờ và triệu ư ợng

• Các XN ph c v cho ch n đoán xác đ nh ục vụ cho chẩn đoán xác định ục vụ cho chẩn đoán xác định ẩn đoán sơ bộ ịnh, điều trị, tiên lượng

bi n ch ng ết quả ứng đầu tiên là gì ?

• Các XN đ theo dõi đi u tr ển đến với chẩn ền sử ịnh, điều trị, tiên lượng

Ch n đoán xác đ nh ẩn đoán sơ bộ ịnh, điều trị, tiên lượng

• L p lu n ch n đoánật ật ẩn đoán sơ bộ

• Đ a ra ch n đoán xác đ như ẩn đoán sơ bộ ịnh, điều trị, tiên lượng

• Ch n đoán bi n ch ng (±)ẩn đoán sơ bộ ết quả ứng đầu tiên là gì ?

Đi u tr ền sử ịnh, điều trị, tiên lượng

• Nguyên t c đi u trắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ ền sử ịnh, điều trị, tiên lượng

• Đi u tr c th cho tình tr ng hi n ền sử ịnh, điều trị, tiên lượng ục vụ cho chẩn đoán xác định ển đến với chẩn ại hoặc vì có lịch phẫu ện

t i c a b nh nhânại hoặc vì có lịch phẫu ủa trẻ ện

Tiên l ng b nh ượng ện

• Tiên l ng g nượng ầu từ bao giờ và triệu