BỆNH án NHI KHOA mẫu

BỆNH SỬ Cách nhập viện 2 ngày, bé có sốt không rõ nhiêt độ, không xử trí gì.. Cùng ngày nhập viện, bé có biểu hiện bú kém, thờ ơ với xung quanh, tím môi, vàng da  nhập viện...  Nhiễ

BỆNH ÁN NHI KHOA

 Địa chỉ: ấp An Phú, xã An Long, Huyện Tam Nông, Tỉnh Đồng Tháp.

 Ngày vào viện: 16h50, 13/12/2018.

B PHẦN CHUYÊN MÔN:

I LÝ DO VÀO VIỆN:

Bú kém + tím môi

II BỆNH SỬ

 Cách nhập viện 2 ngày, bé có sốt không

rõ nhiêt độ, không xử trí gì Cùng ngày

nhập viện, bé có biểu hiện bú kém, thờ ơ với xung quanh, tím môi, vàng da  nhập viện

III TIỀN SỬ:

a Sản khoa:

 PARA: 1001 (sanh thường 38 tuần 2 ngày, 3000 gram)

 Mẹ: trong lúc mang thai có tiêm 2 mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt và acid folic, không viêm nhiễm âm đạo, huyết trắng trong 3 tháng cuối thai kỳ Trong quá trình chuyển dạ, mẹ không sốt, không vỡ ối trên 18h, quá trình chuyển dạ diễn ra nhanh khoảng 15p.

b Dinh dưỡng:

 Bú mẹ ngay sau sanh.

 Bú bình mỗi lần 30ml mỗi 3 tiếng trong ngày.

c Phát triển:

 Tâm thần: Bé khóc ngay sau sanh.

- Phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ bú nuốt kém.

IV Tình trạng lúc nhập viện

 Bé nằm yên.

 Tím môi /khí trời.

 Mạch: 110 l/p Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 30l/p CN: 2,9kg CD: 47cm VĐ: 33cm.

Đặt vấn đề lúc nhập viện:

 Suy hô hấp sơ sinh

 Nhiễm trùng huyết sơ sinh:

 Trẻ không khỏe

 Triệu chứng thực thể: sốt cao

 Triệu chứng thần kinh: thờ ơ

 Triệu chứng hô hấp: tím môi, thở rên, thở # 30l/p

 Triệu chứng tiêu hóa: bú kém

 Triệu chứng da niêm: vàng da

 Vàng da sơ sinh

Chẩn đoán vào viện:

- Chẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ do nhiễm trùng bệnh viện + Vàng da sinh lý do tăng Bilirubin gián tiếp.

 Chẩn đoán phân biệt:

1 Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ do viêm phổi hít + Vàng da sinh lý do tăng Bilirubin gián tiếp.

2 Tim bẩm sinh + Viêm phổi nặng + Vàng da sinh lý

do tăng Bilirubin gián tiếp.

Biện luận:

Nghĩ nhiều đến nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm vì:

 Bé khởi phát sốt trong 7 ngày đầu sau sanh

- Có 6/8 triệu chứng:

+Trẻ không khỏe

+Triệu chứng thực thể: sốt cao.

+Triệu chứng thần kinh: thờ ơ.

+Triệu chứng hô hấp: tím môi, thở rên, thở # 30l/p +Triệu chứng tiêu hóa: bú kém.

+Triệu chứng da niêm: vàng da.

Nghĩ do nhiễm trùng bệnh viện vì:

- Khởi phát sau 72h và không ghi nhận được nguyên

nhân nhiễm trùng từ mẹ Thời gian nằm viện lâu (6 ngày) Nghĩ nguyên nhân do viêm phổi hít vì:

 Bệnh sử ghi nhận bé bị ọc sữa.

Chưa loại trừ cơn tím do tim bẩm sinh.

Vàng da sinh lý do tăng Bilirubin gián tiếp vì khởi phát sau 48h (ngày 7)

Kết quả xét nghiệm:

Khí máu động mạch (17 giờ 16 phút, 13/12)

Khí máu động mạch (17 giờ 50 phút, 13/12)

 Glucose mao mạch: 10.8 mmol/l

Cấy máu (13/12)

 Kháng sinh đồ 13/12: vi khuẩn không mọc

Cấy vi khuẩn rốn (13/12)

 Staphylococcus aureus (+++)

 E coli tiết ESBL

- Chiếu đèn.

- Giữ ấm.

HCT: 36.6 % MCV: 94.4 fl MCH: 30.5 pH MCHC: 32.3 g/dl PLT: 427 10^9/L

Lymphocyte: 10%

Ca ion hoá: 1.22 mmol/l

Procalcitonin:

0.232 ng/ml

Siêu âm Doppler xuyên sọ (20/12)

Doppler: các mạch máu nội sọ lòng mạch bắt màu đều, phổ bình thường

Kết luận: Não úng thủy – Không thấy xuất huyết não trên siêu âm

Xử trí:

 Nuôi ăn đường tĩnh mạch.

 Manitol 20%

 Phenobarbital

- Chọc dò DNT vào ngày 11

V Khám lâm sàng

 7 giờ 30, 02/01/2019

đáp ứng

VI Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nam, 7 ngày tuổi, vào viện vì bú kém + tím môi Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận

 Hội chứng suy hô hấp cấp:

 Nhiễm trùng huyết sơ sinh:

 Trẻ không khỏe

 Triệu chứng thực thể: sốt cao.

 Triệu chứng thần kinh: thờ ơ.

 Triệu chứng hô hấp: tím môi, thở rên, thở # 30l/p.

 Triệu chứng tiêu hóa: bú kém.

 Triệu chứng da niêm: vàng da.

 Hội chứng vàng da:

VIII Cận lâm sàng

X Tiên lượng

 Gần: khá vì đáp ứng điều trị, dịch não tủy có cải thiện, tình trạng suy

hô hấp đã ổn định, có thể cai Oxy, hiện tại bé hồng hào khi thở khí trời

 Xa: