CHUYÊN MÔN: 1, Lý do vào viện: phù toàn thân 2, Bệnh sử: cách vv 3 ngày trẻ tự nhiên xuất hiện phù hai mí mắt, phù nhiều vào sang sau ngủ dậy, phù tiến triển nhanh dần phù cả mặt đến ha
Trang 1II CHUYÊN MÔN:
1, Lý do vào viện: phù toàn thân
2, Bệnh sử: cách vv 3 ngày trẻ tự nhiên xuất hiện phù hai
mí mắt, phù nhiều vào sang sau ngủ dậy, phù tiến triển nhanh dần phù cả mặt đến hai chi trên và dưới, tăng
1,5kg trong 3 ngày(từ 14kg lên 15,5kg), trẻ có mệt mỏi,
ăn uống bình thường.Trẻ đi tiểu khoảng 1L/24h, NT vàng trong, không đau bụng, không khó thở, đại tiện bình
thường vào viện Nhi tw khám
Tình trạng trẻ lúc vào viện và hiện tại:
Trẻ tỉnh, phù mặt và tứ chi, ko sốt, , không ho, không đau bụng
Trang 23, Tiền sử:
Bản thân: -sản khoa: tiền thai: PARA: 2002, con lần 3
đẻ thường, quá trình mang thai bình thường, đẻ ra khóc ngay, CN: 2,8kg
-phát triển tâm thần vận động: phù hợp với tuổi
-tiêm chủng vaccine: theo đúng chương trình tiêm chủng quốc gia
-bệnh lý nội ngoại khoa: chưa thấy bất
thường
- Dị ứng: chưa thấy bất thường
Gia đình: chưa phát hiện bất thường
Trang 34, Khám:
4.1 Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU, không sốt
-Phù mặt, tứ chi: trắng mềm ấn lõm
-Da niêm mạc hồng, refill<2s
-Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to -DHST: M: 100l/p, HA: 100/60 mmhg, t: 36,7
4.2 khám thận- tiết niệu:
- Bụng mềm, không chướng, gõ trong, không điểm đau khu trú
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- NT: vàng trong
Trang 44.4 Khám hô hấp- Tim mạch:
-Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
-Phổi RRPN đều rõ, không rales
-Mỏm tim nằm KLS 5 cách bờ ngoài vú T 1cm -Tiếng tim T1,2 đều, rõ T?S 100l/p, HA:
100/60mmhg, không tiếng thổi
-Mạch ngoại vi bắt rõ, không rung miu.
4.5 Khám Tai-Mũi –Họng: chưa phát hiện bất
thường
4.6: Các bộ phận khác: Chưa thấy bất thường
Trang 55 Tóm tắt BA:
Trẻ nam, 35 tháng tuổi, tiền sử chưa thấy bất thường,
vào viện vì phù toàn thân, bệnh diễn biến 3 ngày nay
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và
HC sau:
-Trẻ tỉnh, M:100l/p, HA: 100/60mmhg,t:36,7,thể trạng
bình thường,CN:15,5kg,CC: 85cm
-HCTM(-), HCTM(-)
-Phù mặt, tứ chi: trắng mềm, ấn lõm, tăng 1,5kg/3 ngày -Tiểu 1l/24h: NT: màu vàng, trong
-Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
-Phổi RRPN rõ, không rales
-Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
Trang 66 CĐSB:
TD HCTH tiên phát đơn thuần
7 CĐPB: Viêm cầu thận cấp
8 CLS đề xuất:
-CTM: HC:5,12, HB: 126g/l, HCT: 0,364, MCV: 71fL, MCH: 24,6 pg BC: 10,75, TC: 450
-HSM: ure/cre: 5,2/30,2, albumin máu: 19,1g/l, Cholesterol:
11,74mmol/l
Creatinin niệu: 11113 micromol/l, canxi : 2,08mmol/l, Glucosse: ?
ĐGĐ:Na/K/Cl: 135/4,54/110,4
-TPTNT: Pro niệu : 3,5g/l
-Tế bào nước tiểu: Không thấy bất thường
-SAOB: chưa thấy bất thường
Trang 79.CĐXĐ: HCTH tiên phát đơn thuần
10 Hướng điều trị:
- điều trị gđ tấn công(6 tuần):
prednisolon 2mg/kg/24h uống
Albumin truyền TM
Furosemid 10mg/24h tiêm TM chậm sau truyền Albumin
-Dinh dưỡng: chế độ ăn không tăng thêm protid, ăn nhiều
thưc phẩm có VTM D,A
10 Tiên lượng: Gần: tốt vì trẻ phát hiện gioai đoạn bệnh
sớm: phù nhẹ, là thể nguyên phát đơn thuần( đáp ứng thuốc tốt), chưa thấy tổn thương cơ quan khác
Xa: chưa rõ vì theo dõi đợt điều trị tấn công