suy tim yđk

Định nghĩa suy timtim không còn đủ khả năng bơm máu để đáp ứng đượccác nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc không đủ khả năng nhận lượng máu tĩnh mạch trở về... Trẻ sơ sinh đủ tháng : bệnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

SUY TIM Ở TRẺ EM

Ths.BSNT Nguyễn Thị Hải Anh

Mục tiêu

1 Kể tên được nguyên nhân suy tim ở trẻ em theo cơ chế

và theo lứa tuổi

2 Nhắc lại được những nét cơ bản về sinh lý bệnh liên

quan đến điều trị suy tim

3 Chẩn đoán được suy tim và đánh giá được mức độ nặng

của suy tim

4 Trình bày được nguyên tắc điều trị suy tim, cách sử dụng

1 số thuốc điều trị suy tim

Định nghĩa suy tim

tim không còn đủ khả năng bơm máu để đáp ứng đượccác nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

hoặc không đủ khả năng nhận lượng máu tĩnh mạch trở về.

Định nghĩa

• Suy tim tâm thu: tim giảm khả năng co bóp để tống máu

Biểu hiện lâm sàng thường liên quan giảm cung lượng tim.

• Suy tim tâm trương: Tim mất khả năng giãn nở để đổ đầymáu về bình thường Biểu hiện chủ yếu cảm giác khó thở.

Nguyên nhân

- Quá tải tuần hoàn

- Suy bơm

1 Theo cơ chế

Nguyên nhân

1.1 Quá tải tuần hoàn

- Liên quan đến lượng máu lên phổi tăng

• TBS shunt T-P (TLT, COĐM, cửa sổ chủ phế, TSNT)

• Bất thường TMP trở về, thân chung động mạch, tim

1 thất, Chuyển gốc động mạch

- Thiếu máu

- Hở van tim: Hở van hai lá, hở van động mạch chủ

1 Theo cơ chế

Nguyên nhân

1.2 Suy bơm

- Viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn

- Bệnh cơ tim nhiễm độc anthracyclin.

- Rối loạn nhịp tim

- Các bệnh chuyển hoá, nội tiết: thiếu

vitamin B1, thiếu L-cartinine, bệnh ứ

đọng glycogen, cường giáp trạng

1 Theo cơ chế

Nguyên nhân

2 Theo nhóm tuổi

2.1 Trẻ sơ sinh non tháng : Quá tải dịch, còn ống

động mạch lớn, loạn sản phế quản phổi.

2.2 Trẻ sơ sinh đủ tháng : bệnh cơ tim do ngạt, dị

dạng động tĩnh mạch, TBS tắc nghẽn nặng đường ra tim trái, một số dị tật TBS nặng (tim 1 buồng thất, thân chung động mạch)

Nguyên nhân

2 Phân loại theo nhóm tuổi

2.3 Trẻ nhỏ : TBS shunt trái-phải, bệnh cơ tim, cơn

nhịp nhanh trên thất, kawashaki, viêm cơ tim.

2.4 Trẻ lớn : thấp tim, tăng huyết áp cấp, viêm cơ

tim, bệnh cơ tim nhiễm sắt, sau điều trị ung thư, bệnh cơ tim.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Đặc điểm sinh lý bệnh

- Tiền gánh (Quy luật Starling-Frank): Tăng tiền gánh làmtăng cung lượng tim, có giới hạn nhất định, cũng tăng nhucầu oxy cơ tim

- Tăng hậu gánh làm tăng sức căng thành cơ tim, giảm cunglượng tim

- Sự căng thành tim ảnh hưởng bởi kích thước và áp lựctrong buồng tim, dẫn tới phì đại cơ tim mục đích làm giảmsức căng thành tim

-> Rối loạn tổng hợp các protein tim, rối loạn chuyểnhóa cơ tim

Đặc điểm sinh lý bệnh

Cơ chế thích nghi

- Kích thích hệ giao cảm: Có lợi ích ban đầu, về lâu dài gâynhiều bất lợi: tăng chuyển hóa, tăng hậu gánh, rối loạnnhịp, tăng nhu cầu oxy tim

- Kích hoạt Renin-Angiotensin-Aldosterone -> giữ muối vàgiữ nước (tăng tiền gánh), co động mạch (tăng hậu gánh),phì đại cơ tim

Đặc điểm sinh lý bệnh

Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim, do:

• Tim có ít sợi cơ để tạo lực và co cơ khi tim bóp

• Tâm thất giãn nở còn kém -> Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp

• Khả năng đáp ứng với tác động của catecholamin kém hơn

ở trẻ lớn và người trưởng thành

Chẩn đoán suy tim ở trẻ em

Chẩn đoán suy tim

1 Lâm sàng

1.1 Triệu chứng của cung lượng tim thấp:

- Mệt mỏi

- Giảm tưới máu ngoại vi: chân tay lạnh, ẩm, tím

- Giảm tưới máu thận: giảm lượng nước tiểu

- Giảm tưới máu não: rối loạn ý thức

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

1.5 Triệu chứng suy tim mãn

- Ở trẻ em không đặc hiệu khó phát hiện

- Trẻ nhỏ, nhũ nhi nổi bật là khó thở và ăn uống khó khăn

- Triệu chứng ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu, dễ nhầm với

nhiễm trùng huyết

- Triệu chứng ở trẻ lớn: mệt, giảm gắng sức, đau bụng,

gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù

Chẩn đoán suy tim

2 Cận lâm sàng

Chụp Xquang

• Cơ chế suytim

• Nguyên nhân

Siêu âm tim

• Chẩn đoán suy tim

• Suy tim tâm thu

EF, FS giảm

• Nguyên nhân

Chẩn đoán suy tim

2 Cận lâm sàng

Men BNP

• Giúp phân biệt với khó thở do

nguyên nhân khác

• Giúp tiên lượng tử vong ở

suy tim trẻ em.

• Tăng cao hơn trong suy tim

Phân độ suy tim mãn

Phân độ suy tim suy tim mãn

NYHA (ít có giá trị ở trẻ nhỏ)

• Độ 1: Không hạn chế.

• Độ 2: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực.

• Độ 3: Hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

• Độ 4: Không vận động thể lực nào không gây khó chịu.

Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi

Phân độ suy tim mãn

Dấu hiệu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

sức

Khó thở nhẹ vừa

-Khó thở nặng

Khó thở nặng

Chưa ảnh hưởng nhiều

Phân độ suy tim mãn tính Phân độ Ross cải tiến

• Độ 1: Không có triệu chứng

• Độ 2: Trẻ nhũ nhi: khó thở nhẹ hoặc khó thở khi bú

chưa gây chậm lớnTrẻ lớn: khó thở khi gắng sức

• Độ 3: Trẻ nhũ nhi: khó thở rõ hoặc khó thở khi bú rõ, chậm lớn

Trẻ lớn: khó thở khi gắng sức nhẹ

• Độ 4: Các triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ: thở nhanh, co kéo

cơ hô hấp, thở rên, vã mồ hôi

Ngoài ra, Phân độ NYPHFI (New York University Pediatric Heart Failure Index)

Điều trị

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng suy tim

- Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ

Nguyên tắc

Điều trị nguyên nhân

- Điều trị ngoại khoa:

Các bệnh tim bẩm sinh

Các bệnh van tim do thấp

- Điều trị nội khoa:

Thiếu Vitamin B1

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cường giáp; thiếu máu

Thấp tim, viêm cơ tim do VR

Điều trị triệu chứng suy tim

1.1 Cải thiện chức năng co bóp

- Digoxin : tăng co bóp, làm chậm nhịp tim,

- Thường dùng đường uống

Tấn công: trẻ sơ sinh 20-30mcg/kg

trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ 25-40mcg/kg Chia 3 liều ½ : ¼: ¼ , các liều cách nhau 12h, Duy trì: 5-10 mcg/kg/ngày chia 2 lần.

Điều trị triệu chứng suy tim

1.1 Cải thiện chức năng co bóp

- Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: CĐ suy tim cấp, nặng

- Ức chế men Phosphodiesterase (Milrinone) tăng co bóp

cơ tim và giãn mạch

Liều 0.25-0.75 mcg/kg/ph

Điều trị triệu chứng suy tim

1.2 Thuốc chẹn beta giao cảm

• CĐ suy giảm chức năng thất hệ thống vừa đến nặng

• Không được dùng trong suy tim cấp mất bù

• Liều Carvedilol 0.1 mg/kg/ngày chia 2 lần, tăng dần liềumỗi 2 tuần đến khi đạt 0.5-1 mg/kg/ngày sau 8-12 tuần

• Có thể thay bằng metoprolol hoặc bisoprolol

Điều trị triệu chứng suy tim

1.3 Giãn mạch (giảm hậu gánh)

- Tác dụng:

- Thuốc ức chế men chuyển

Captopril trẻ nhũ nhi 1,5-6 mg/kg/ngày, trẻ lớn 2,5-6 mg/kg/ngày chia 2-4 lần Liều thấp sau đó tăng dần

Enalapril thường dùng ở trẻ trên 2 tuổi (0.08-0.5mg/kg/ngày)

- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

- Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch

- Hydralazin: giãn động mạch

Điều trị triệu chứng suy tim

1.4 Giảm tiền gánh (có tác dụng giảm ứ huyết)

natri, calci máu, gây kiềm máu.

Liều tiêm TM 0.5-2 mg/kg/lần, có thể nhắc cách nhau vài giờ

Liều uống 1 - 4 mg/kg/ngày chia 2-3 lần

Liều 1-3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.

Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ

• Nghỉ ngơi yên tĩnh, nằm đầu cao

• Tránh mọi hoạt động gây gắng sức, táo bón, tránh nóng lạnh đột ngột

• Hạn chế dịch, ăn nhạt, thức ăn giàu năng lượng

• Tránh nhiễm khuẩn bồi phụ

Điều trị suy tim cấp

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp.

- Oxy, hô hấp hỗ trợ.

- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: sử dụng các amin vận mạch hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch liều tấn công và sau đó duy trì.

- Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: Hydralazin.

- Thuốc lợi niệu mạnh: Lasix.

- An thần nếu cần thiết.

- Chăm sóc, dinh dưỡng.

- Chống rối loạn điện giải, thăng bằng toan kiềm

Mỏm tim ở KLS 6 đường nách trước, tim đều rõ 150l/p,

Phổi thông khí đều không ran, gan DBS 2 cm.Không phù

Chẩn đoán sơ bộ ?

Suy tim độ 3 – suy dinh dưỡng vừa

Đề xuất xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định?

Điều trị suy tim (ca bệnh)

Tài liệu tham khảo

• Nelson Textbook of pediatrics edition 20, RobertM.Kliegman

• Pediatric Cardiology for Practitioners, 16th Edition - MyungK.Park

• Textbook of pediatric, Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà

THANK FOR YOUR ATTENTION