HỘI CHỨNG THẬN hư (nội KHOA SLIDE)

Hội chứng thận hưĐịnh nghĩa - HC lâm sàng & sinh học đặc trưng bởi protein niệu rất nhiều dẫn đến các biến loạn trong máu như giảm albumin, tăng lipid..... Viêm cầu thận màng• VCT màn

HỘI CHỨNG

THẬN HƯ

Hội chứng thận hư

Định nghĩa

- HC lâm sàng & sinh học đặc trưng bởi protein niệu rất nhiều dẫn đến các biến loạn trong máu như giảm albumin, tăng lipid

Hội chứng thận hư Tiêu chuẩn chẩn đoán

Giảm HDL-C

5 Trụ mỡ, hạt mỡ lưỡng chiết trong nước tiểu

* tiêu chuẩn bắt buộc

Mối tương quan giữa chỉ số Protein:Creatinin (mg/mg) trong 1 mẫu nước tiểu bất kỳ với Protein niệu 24 giờ

Hội chứng thận hư

Vì sao mất Protein nhiều qua nước tiểu?

Tổn thương cầu thận gây thoát protein huyết tương

- Tổn thương hàng rào kích thước

(chân lồi của tế bào biểu mô, màng đáy cầu thận, cửa sổ bào tương của tế bào nội mô)

- Tổn thương hàng rào điện tích

+ sialoglycoprotein, podocalyxin trên bề mặt tế bào nội mô

+ Glycosaminoglycan của heparan sulfat proteoglycan trong màng đáy

- Thay đổi cấu trúc &/hoặc chức năng tế bào có chân (podocyte)

HCTH-Bệnh lý của Podocyte?

Các gen ứng viên gây HCTH

• Các gen quyết định sự tổng hợp nhiều loại protein thuộc thành phần các cấu trúc khác nhau trên hàng rào lọc cầu

thận (hiện có 42 gen đã được phát hiện) + Podocyte:

– Slit diaphragm (khe lọc)

Phù ở BN có HCTH

- Giảm áp lực keo do giảm albumin máu → thoát dịch ra khoảng kẽ, giảm thể tích tuần hoàn → ↑ tái hấp thu muối,

nước

- Tăng hoạt tính hệ RAA  giữ nước & muối ở thận

- Tăng hoạt tính ADH  tái hấp thu nước ở ống góp

- Tăng aldosterone  tái hấp thu muối, nước ở ống lượn

xa & ống góp

- Thuyết “overfilling” và “underfilling”: TB biểu mô

thận tăng tái hấp thu Na

- Tăng tính thấm mao mạch ngoại vi với albumin

Phù chỉ liên quan 1 phần đến giảm albumin huyết tương

Hội chứng thận hư Tổn thương mô bệnh học

1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

2 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

3 Xơ hoá cầu thận ổ-cục bộ

4 Viêm cầu thận màng

5 Viêm cầu thận màng-tăng sinh

6 Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch

PHÂN BỔ CÁC TÝP DỰA TRÊN SINH

THIẾT

Haas et al AJKD 30:621, 1997,Korbet et al AJKD 27:647, 1996

Waldmann et al CJASN 2:445, 2007

Haas et al AJKD 30:621, 1997,Korbet et al AJKD 27:647, 1996

Waldmann et al CJASN 2:445, 2007

Oxford textbook of Clin Nephrrol 2015

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ CỦA BỆNH THAY ĐỔI TỐI THIỂU/XƠ CẦU THẬN CỤC BÔ

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ CỦA BỆNH THAY ĐỔI TỐI THIỂU/XƠ CẦU THẬN CỤC BÔ

MIỄN DỊCH (“yếu tố nhạy cảm”)

MIỄN DỊCH (“yếu tố nhạy cảm”)

HUYÊT Đ NG Ô HUYÊT Đ NG Ô

DI TRUYỀN

NHIỄM Đ C Ô NHIỄM Đ C Ô

- NGUYÊN PHÁT + Bệnh thay đổi tối thiểu, tổn thương đầu mút,

xơ cầu thận cục bộ kinh điển

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ THỂ TẾ BÀO/XẸP

+ Thể tế bào, xẹp (HIV), xẹp (không HIV)

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ DO GEN/DI TRUYỀN

+ Nephrin, CD2AP, podocin, α-actinin 4,

TRPC6, IFN2, WT1, PLCE1 + MYH9, APOL1 (yếu tố nhạy cảm)

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ THỨ PHÁT (quanh

cuống) + Giảm khối lượng thận/số lượng nephron

+ Đẻ thiếu cân, đẻ non?

+ Giãn mạch (béo phì, thiếu máu hồng cầu hình

liềm )

+ Thuốc steroid tăng chuyển hóa

Viêm cầu thận màng

• VCT màng nguyên phát là bệnh tự miễn

• Tự kháng thể: kháng thụ thể Phospholipase A2 của tế bào biểu mô có chân

• Chỉ dùng các thuốc ức chế miễn dịch cho

BN có nguy cơ từ trung bình trở lên (MLCT giảm nhưng còn >30ml/ph, Protein niệu

>4g/ngày sau 6 tháng dùng ACEi, Creat

máu tăng >30% so với 6 tháng trước đó,

kháng thể kháng thụ thể PLA2 dương tính)

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng thận hư Nguyên nhân thứ phát

Hội chứng thận hư Nguyên nhân thứ phát

Hội chứng thận hư Nguyên nhân thứ phát

Amyloidose CRP, chuỗi nhẹ trong nước tiểu, chuỗi nhẹ tự do huyết

thanh, điện di protein huyết thanh Lupus Bổ thể C3, C4, CH50; KTKN, anti-dsDNA

VCT màng tăng sinh Bổ thể (C3, C4, CH50), HBV, HCV, HIV

Bệnh thận dạng vi sợi Chuỗi nhẹ tự do huyết thanh, điện di protein huyết

thanh, protein Bence Jones nước tiểu

Sinh thiết thận đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân biệt, tiên lượng bệnh

Hội chứng thận hư Phân loại lâm sàng

Hội chứng thận hư Phân loại lâm sàng-sinh học

1 HCTH thuần khiết

- Protein niệu chọn lọc

- Không có đái máu, suy thận hoặc

2 HCTH không thuần khiết

- Protein niệu không chọn lọc

- Có đái máu + THA + suy thận kèm theo

3 Tổn thương thận cấp-suy thận cấp (nguyên

Hội chứng thận hư

Điều trị

1 Điều trị triệu chứng

- Lợi tiểu:

+ Lợi tiểu quai: lasix, hypothiazid, phối hợp

khi có suy thận: lasix + Lợi tiểu giữ K

- Hạn chế muối

- Bù khối lượng tuần hoàn khi cần

+ Albumin + Plasma + dd keo/dd muối sinh lý

- Giảm Lipid máu

Quy trình chẩn đoán

chứng (phức tạp) và không có biến

chứng

loại thể thuần khiết và không thuần

Hội chứng thận hư

Điều trị

1 Điều trị triệu chứng

- Giảm protein niệu: (chỉ định đầu tay cho VCT màng)

+ ức chế men chuyển Angiotenssin/ức chế thụ thể AT1

Hội chứng thận hư

Điều trị

2 Điều trị biến chứng

- Nhiễm khuẩn

+ ngừng thuốc ƯCMD, giảm liều steroid

+ kháng sinh (theo kháng sinh đồ)

+ Vaccin dự phòng

- Tắc mạch

+ chống đông (heparin, heparin TLPTT, AVK)

+ điều trị dự phòng aspirine + dipyridamole

- Xử lý biến chứng do thuốc (THA, XHTH, RL tâm thần, loãng xương, viêm BQ chảy máu, nhiễm khuẩn, giảm BC, rụng tóc, RL nước-điện giải…)

Hội chứng thận hư

Điều trị

3 Điều trị đặc hiệu: ổn định podocyte

- Corticosteroid: prednison, prednisolon

+ Liều tấn công 4-8 tuần: 1mg/kg/ngày HOẶC

2mg/kg/cách ngày (người lớn); 2mg/kg/ngày (trẻ em)

Liều củng cố 4-6 tháng: 1/2 liều tấn công

Liều duy trì kéo dài: 5-10mg/ngày

+ Chỉ định: hầu hết HCTH nguyên phát, đặc biệt thay đổi tối thiểu, & một số HCTH thứ phát

+ Chống chỉ định: đái tháo đường, tâm thần, THA không khống chế được, suy thận, loét dạ dày-tá tràng

Corticosteroids vẫn là điều trị lựa chọn cho hầu hết HCTH vô căn THỜI GIAN CHO CR+PR TRONG HCTH THAY ĐỔI TỐI THIỂU VÀ XƠ CẦU

THẬN CỤC BỘ Ở TRẺ EM VS NGƯỜI LỚN

Corticosteroids vẫn là điều trị lựa chọn cho hầu hết HCTH vô căn THỜI GIAN CHO CR+PR TRONG HCTH THAY ĐỔI TỐI THIỂU VÀ XƠ CẦU

THẬN CỤC BỘ Ở TRẺ EM VS NGƯỜI LỚN

Xử trí HCTH Thay đổi tối thiểu ở người lớn

KDIGO CPG cho VCT (Kidney Int Suppl 2:142, 2012

Xử trí HCTH Thay đổi tối thiểu ở người lớn

KDIGO CPG cho VCT (Kidney Int Suppl 2:142, 2012

Prednisone 1 mg/kg/ngày hoặc 2 mg/kg cách ngày

trong 4 tuần sau khi có đáp ứng hay tổng cộng 16 tuần

- Nếu tái phát khi giảm liều hay ngừng steroid: cần điều trị lại

- Nếu phụ thuộc steroid hoặc hay tái phát: giảm prednisone đến 10-15 mg/ngày và thêm

cyclophosphamide 2 mg/kg trong 12 tuần

Kháng Steroid, tái phát khi dùng Cyclophosphamide, cần bảo tổn chức năng sinh sản:

CSA 3-5 mg/kg/ngày hoặc FK 0.05-0.10

mg/kg/ngày) chia 2 lần

* Ức chế calcineurin (CsA, Tacro): CsA 3-5mg/kg/ngày chia 2 lần 6-12 tháng

* Mycophenolat mofetil, ACTH, Rituximab…

3 Không đáp ứng: protein niệu >3,5g/ngày dai dẳng

4 Phụ thuộc steroid: tái phát khi giảm liều hoặc trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc

5 Kháng steroid: không đáp ứng sau 4 tháng điều trị tấn công

KDIGO CPG cho VCT, 3/ 2011

Hội chứng thận hư Theo dõi điều trị

- Đo số lượng nước tiểu, cân, HA, nhiệt độ, xét nghiệm điện giải đồ máu hàng ngày

- XN đường máu, CTM, protein niệu 24 giờ hàng tuần

- XN urê, creatinin máu 2 tuần 1 lần

- XN protid, albumin, mỡ máu 1 tháng 1 lần

4 Hay tái phát (>3 đợt/năm sau khi lui bệnh)

5 Không đáp ứng điều trị; khi HCTH dai dẳng thường tiến triển nhanh đến suy thận (5-10 năm)

6 Tuỳ bệnh chính

Quy trình và phân cấp điều trị

• Xử lý các biến chứng nguy hiểm, điều trị hỗ trợ: BS Nội khoa

• Điều trị các nguyên nhân thứ phát: BS các chuyên khoa phối hợp Nội khoa

• Điều trị bệnh lý nguyên phát: BS

chuyên khoa Thận phối hợp Nội khoa

• Theo dõi đáp ứng và quản lý bệnh

nhân dài hạn: BS Nội khoa

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Định nghĩa

• Viêm thận bể thận: vi khuẩn

xâm lấn thận và hệ thống đài

bể thận gây tổn thương viêm

• Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn chỉ giới hạn ở bàng quang.

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn tiết niệu

yếu tố thuận lợi

- Tắc nghẽn đường tiết niệu

- Các nguyên nhân khác (thận đa nang, thai, đái đường, phụt ngược,

can thiệp, giảm MLCT)

Nhiễm khuẩn tiết niệu Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp

NhiÔm khuÈn lÇn I/ T¸I ph¸t do

t¸i t¸i ph¸t muén nhiÔm khuÈn sím

Tác nhân gây NKTN

Không biến chứng/đơn giản Có biến chứng/phức tạp

Ana L Flores-Mireles et al., Nature Review Microbiology 13, 269-284 (2015) 44

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Cơ chế bệnh sinh

• Chất dính bề mặt của vi khuẩn - thụ thể bề mặt tế bào biểu mô→ tổn

thương

• Độc tố/enzyme vi khuẩn → viêm

• Đường vào

• - Đường ngược dòng: thường gặp

→ Thận trọng khi có can thiệp vùng

BQ, niệu đạo (nội soi, phẫu thuật, sonde BQ)

• - Đường máu: hiếm gặp

Nhiễm khuẩn tiết niệu Các yếu tố bảo vệ bàng quang

• Pha loãng và thải nước tiểu

• Các cơ chất kìm khuẩn (pH, thẩm thấu, urê, NH4+, lysozyme, IgG, IgA…)

• Thực bào

– túi gom nước tiểu (trẻ em)

• Máu ngoại vi: quy trình vô khuẩn

• Lưu ý

48

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán xác định

H/C bàng quang (đái buốt, rắt +

đái mủ + đái máu cuối bãi hoặc

toàn bãi

H/C nhiễm khuẩn (sốt + rét run,

môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi…) + - (trừ khi có biến chứng)

hố sườn-cột sống

Hạ vị

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán xác định

-Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán phân biệt

+ Sỏi BQ hoặc niệu quản

thấp không nhiễm khuẩn

- Viêm BQ do thuốc

- Lao, nấm BQ

- VTBT cấp thể nghèo triệu chứng

- VTBT cấp có nguyên nhân thuận lợi

- VTBT cấp ở bn VCT mt

Nhiễm khuẩn tiết niệu Nguyên nhân gây BC niệu không nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nhưng không có BC niệu

• Tự điều trị trước khi cấy nước tiểu

• Xét nghiệm thăm dò chuyên sâu: xác

định nguyên nhân vi khuẩn và phát hiện yếu tố thuận lợi/nguy cơ

• Cần lưu ý đến vai trò của vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn với các kháng sinh

hiện có; không bỏ sót yếu tố nguy cơ

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thái độ xử trí

• Vào viện hay không vào viện?

• Nếu không vào viện:

- Điều trị gì theo kinh nghiệm?

- Làm xét nghiệm/ thăm dò gì?

- Khi nào tiến hành?

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chỉ định vào viện

• BN không thể uống nước hoặc uống thuốc

• BN không tuân thủ điều trị

• Chưa có chẩn đoán chắc chắn

• BN trong tình trạng nặng, sốt cao, không vận động được, bệnh lý phối hợp phức tạp

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chỉ định điều trị ngoại trú

• Mức độ nhẹ-vừa

• BN không mang thai

• BN tuân thủ điều trị được

  Cần khám lại sau khi bắt đầu điều trị 2-3 ngày để đánh giá hiệu quả điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Chăm sóc toàn diện:

– Loại bỏ tác nhân gây bệnh

– Dự phòng tái phát

– Xử lý các yếu tố nguy cơ: GIẢI QUYẾT TỐT TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

• Kháng sinh theo kinh nghiệm

– Kháng sinh 3 ngày cho NKTN thấp

– Kháng sinh 7-10 ngày cho NKTN cao

– Kháng sinh 10-14 ngày cho NKTN/catheter

58

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Điều trị nguyên nhân

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Điều trị

Thời gian điều trị

- NKTN thấp + 1 ngày (1 liều): các fluoroquinolon + 3-5 ngày

+ 7-10 ngày: các thuốc kinh điển cho NKTN không biến chứng ở phụ nữ mang thai

- NKTN cao + 10-14 ngày nếu tiến triển thuận lợi + Dài hơn nếu có nguy cơ áp xe hoá

Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Carbapenem đối với NKTN biến chứng + Các kháng sinh khác

b Thăng bằng nước-điện giải

c Dẫn lưu nước tiểu, áp xe; cắt thận

d Điều trị nguyên nhân thuận lợi

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Điều trị

Kế hoạch điều trị:

- Điều trị dự phòng

+ sau quan hệ tình dục 1 liều

+ các ngày trong tuần 1/2-1/3 liều

+ 2-3 ngày trong tuần cả liều

- Chế độ sinh hoạt

+ Ăn chế độ bình thường

+ Nước uống đủ →nước tiểu >1,5l/ngày (TB 2lít/ngày)

+ Vận động

Nhiễm khuẩn tiết niệu Tiến triển, tiên lượng

Khỏi hẳn

Tử vong trong giai đoạn cấp

- Nhiễm khuẩn huyết

- Hoại tử núm thận, suy thận nặng

Áp xe hoá

Tái phát nhiều lần

Chuyển thành mạn tính

Viêm thận bể thận

mạn tính

Viêm thận bể thận mạn tính

• Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh: xem phần NKTN

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

1 VTBT mạn tính giai đoạn sớm: chưa có suy thận

- Tiền sử NKTN tái phát nhiều lần

- Nguyên nhân thuận lợi (+)

- Dấu hiệu lâm sàng:

+ Đau hông lưng

+ Đái đêm

+ Không phù, có thể mất nước nhẹ

+ Thiếu máu + (nhẹ)

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

- Dấu hiệu cận lâm sàng

+ Protein niệu thường xuyên, ít

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

2 VTBT mạn tính giai đoạn muộn: có suy thận

- Dấu hiệu lâm sàng

+ H/chứng suy thận mạn (+ đợt cấp) + H/chứng thiếu máu

+ THA: khi có suy thận nặng +++

- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Các dấu hiệu giai đoạn sớm + suy thận

- Hình thái học:

+ Bờ thận gồ ghề, không đều + Biến dạng hệ thống đài bể thận + Kích thước nhỏ, không đồng đều

- Viêm thận kẽ

- Thiểu sản thận bẩm sinh

2 Giai đoạn muộn

- Suy thận do các nguyên nhân khác

+ Ghép thận

Viêm thận bể thận mạn tính

Tiến triển, tiên lượng

• Giai đoạn sớm: nếu loại bỏ được

nguyên nhân thuận lợi, điều trị tốt các đợt cấp → bảo tồn chức năng thận nhiều năm

• Giai đoạn muộn: tiên lượng xấu