Bệnh lý tuyến giáp ở người lớn tuổi

Giới thiệu  Người lớn tuổi ngày càng chiếm tỉ lệ cao  Thay đổi về sinh lý bệnh nội tiết ở người lớn tuổi  Suy giáp với những BHLS không đặc hiệu  Cường giáp với những BHLS không điển

Bệnh Lý Tuyến Giáp Ở

Người Lớn Tuổi

Thạc Sĩ Nguyễn Thị Mây Hồng

 T3 Triiodothyronine

 T4 Thyroxine

 FT4 Free T4

 FT4I Free T4 Index

 TSH Thyrotropin - Stimulating- Hormone

 TRH Thyrotropin - Releasing- Hormone

 TBG Thyroxine - Binding Globulin

 Hyperthyroidism, Thyrotoxicosis

 Subclinical Hyperthyroidism

 Hypothyroidism

 Subclinical Hypothyroidism

Giới thiệu

 Người lớn tuổi ngày càng chiếm tỉ lệ cao

 Thay đổi về sinh lý bệnh nội tiết ở người lớn tuổi

 Suy giáp với những BHLS không đặc hiệu

 Cường giáp với những BHLS không điển hình

 Bệnh lý phối hợp rất thường gặp

 Bệnh cảnh LS nhiều khi rất phức tạp và khó chẩn đóan

Tần suất

 Suy giáp dưới lâm sàng

– Tần suất nhiều hơn

– 4 -14%

– Nữ > nam

– Tiến triển đến SG rõ khõang 2-3% / năm

 Cường giáp dưới lâm sàng

– 2%

– Tiến triển đến CG rõ ít rõ ràng hơn

Tần suất

 NC Framingham

– SG 2.3% ở nam và 5.9% ở nữ ( > 60t )

– TSH tăng ( SG dưới LS ) 8%

– SG dưới LS 14.4% - 1.8% tùy nhóm DS khảo sát

 NC Whickham (Anh) / 21000 người 1972 -

1993  tỉ lệ mới mắc của SG rõ tăng 10 lần

 Cuối cùng cần sử dụng hormon TG khõang

Những thay đổi liên quan tuổi già

 1- Người lớn tuổi khỏe mạnh

– Suy yếu từ từ khả năng dự trữ sinh lý của các hệ thống cơ quan

– Khả năng dự trữ rất lớn

– Không thay đổi đáng kể về chức năng cơ bản,

không giảm đáp ứng đối với stress

– Cho đến khi 80 - 90t

Những thay đổi liên quan tuổi già

 2- Giảm chức năng của mỗi hệ thống cơ quan với tốc độ sinh lý khác nhau

– Chức năng nội tiết ở người lớn tuổi thường phức tạp

– Triệu chứng đầu tiên xuất phát từ hệ thống cơ quan

bị tổn thương nhiều nhất

Những thay đổi liên quan tuổi già

Thay đổi về hormon TG

Thay đổi về hormon TG

 Giảm T3 là bệnh lý hay sinh lý không rõ

 20% cần điều trị thay thế hormon TG

 SG rõ ràng hơn khi đến 80t

 Thay đổi tương tự tiến trình xảy ra trong bệnh

lý nặng

Chức năng TG trong bệnh nặng

 Ức chế phóng thích TSH của tuyến yên

– Nội sinh: giảm xung động của vùng hạ khâu não – Ngọai sinh: thuốc dopamin, glucocorticoids

( thường sử dụng trong tình trạng bệnh rất nặng )

 Thuật ngữ

– The euthyroid sick syndrome

– Nonthyroid illness

Giai đọan 1

 Bệnh nhẹ

– Giảm T3 đến 50%

– Tăng rT3 vừa phải

– T4, FT4 không thay đổi

– TSH không thay đổi

Increased

up to twofold

Increased

up to severalfold Variable

Normal

Normal

Reduced

Cơ chế điều hòa hormon TG

 Mỗi cá thể có 1 ngưỡng T4 trong tuần hòan, có

lẽ ổn định trong suốt cuộc sống

– T4 giảm  tăng TSH

– T4 dù tăng rất ít  ức chế TSH thấp hơn mức BT

 Người lớn tuổi có sự giảm nhạy cảm của tuyến yên đối với thay đổi của T4

 Cơ chế điều hòa ngược giữa T4 và TSH vẫn

được duy trì và có thể sử dụng trong đánh giá

CƯỜNG GIÁP

Hyperthyroidism

Nguyên nhân

 Bệnh Basedow ( Graves )

 BG đa nhân hóa độc

 Nhân độc giáp Adenoma toxic

Tần suất

 Bệnh Basedow giảm theo tuổi

( NN thường gặp nhất của CG ở người trẻ)

 BG đa nhân hóa độc tăng theo tuổi

 Nhân độc giáp tăng theo tuổi

Biểu hiện lâm sàng

 Biểu hiện của những triệu chứng hoặc những biến chứng liên quan đến hệ thống cơ quan bị tổn thương nhiều nhất

 Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi trên CG là tần suất xuất hiện của các TC kinh điển của nhiễm độc giáp tố giảm theo tuổi

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

 TM: rung nhĩ, suy tim sung huyết, cơn đau thắt ngực, NMCT cấp

 TKTW: thờ ơ, vô cảm, trầm cảm, mệt mõi, lo lắng, đột quỵ, lú lẫn sa sút trí tuệ

 Tăng chuyển hóa làm hao mòn cơ, teo cơ ( tứ đầu đùi ) tăng nguy cơ té ngã

 Tiêu hóa: tiêu chảy, chán ăn, sụt cân

 Mất xương, gãy xương

Biểu hiện lâm sàng

 Bệnh mạch vành, thóai triển nút xoang, thay đổi xơ hóa hệ thống dẫn truyền tim

– TC hồi hộp đánh trống ngực ít gặp

– Rung nhĩ đáp ứng thất chậm

– Nhịp nhanh xoang cũng hiếm gặp

 Khi TSH rất thấp nguy cơ rung nhĩ tăng gấp 3 lần / 10 năm sau đó

Biểu hiện lâm sàng

Những triệu chứng gợi ý

 Tăng vận động đại tràng tiêu phân nhiều lần

 Sụt cân mặc dù vẫn ăn ngon miệng

 Run nhẹ đầu chi

 Co cơ mi trên

 Tăng đổ mồ hôi

Percent of Patients with Symptoms

68.6 ( 60-82 ) 85

81.5 ( 75-95 ) 25

35 42 28 38 11 4 63

44 36 32 20 20 8 8 8 8 4 4

Percent of Patients with Clinical Findings

68.6 ( 60-82 ) 85

81.5 ( 75-95 ) 25

58 39 35 8 81 89

28 32 20 12 8 40 36

Percent of Patients with Clinical Findings

68.6 ( 60-82 ) 85

81.5 ( 75-95 ) 25

37 22 20 21

68 12 12 8

Chẩn đóan

 Các XN CLS khác

– Cholesterol có thể thấp

– Alkaline phosphatase có thể tăng

– Calcium huyết thanh có thể tăng nhẹ

 Không là tiêu chuẩn chẩn đóan

Các thay đổi về XNCNTG

 Sử dụng propranolol liều cao

– Tăng T4 ( ức chế 1 phần sự chuyển T4 thành T3 ở ngọai vi )

– Bình giáp

 Amiodarone có thể ảnh hưởng XNCNTG theo những hướng hòan tòan khác nhau

Chẩn đóan

 Cường giáp do tăng T3

– Chẩn đóan khó khăn

– Bệnh lý cấp tính đi kèm có thể làm giảm T3

Chẩn đóan

 JodBasedow

– Cường giáp do quá tải iod

– Thường gặp hơn ở BN lớn tuổi có BG đa nhân– Tiếp xúc với chất cản quang có iod

– CG thường thóang qua

 Thường gặp ở BN lớn tuổi với BG đa nhân

hoặc BG nhân với nhân chức năng tự động hóa

 Lõang xương và rung nhĩ là những BC của CG dưới LS có thể là chỉ định cho điều trị

Subclinical Hyperthyroidism

 Những NC gần đây

– Tăng suy giảm về nhận thức

– Tăng nguy cơ tử vong TM/ CG dưới LS nếu BN không được điều trị

 Theo dõi cẩn thận

Điều trị

 Điều trị tất cả BN với chẩn đóan CG

 Có thể có hay không có triệu chứng rõ ràng

của nhiễm độc giáp tố

 Người lớn tuổi CG nếu không được điều trị sẽ

có nguy cơ phát triển cơn bão giáp

Điều trị

 Điều trị nội khoa

– Phương pháp điều trị đầu tiên

– Chuẩn bị BN trước khi điều trị ĐVFX

– Đặc biệt quan trọng khi CG có biến chứng tim mạch ( Suy tim sung huyết, cơn đau thắt ngực ), bệnh phối hợp nặng

Điều trị

 Điều trị nội khoa

– Ức chế beta làm cải thiện TC

– Thuốc KGTH sd trước khi điều trị Iod ĐVFX

– DD iod vô cơ ( Lugol, SSKI saturated solution of potasium iodide ) hiệu quả nhanh chóng nhưng không kéo dài

Điều trị

Phẫu thuật

– Không là PP điều trị thích hợp– Nguy cơ cao ở nhóm BN lớn tuổi

Điều trị

 Khi CG cải thiện

– Tốc độ thanh thải các thuốc khác có thể giảm– Cần điều chỉnh liều

 CG dưới LS

– Theo dõi

– Đặc biệt khi có tình trạng quá tải iod

SUY GIÁP

Hypothyroidism

Định nghĩa

 Giảm chức năng tuyến giáp

 sản xuất hormon tuyến giáp dưới mức bình thường

Nguyên nhân

 Suy giáp nguyên phát

 Viêm giáp Hashimoto thường gặp nhất

 Điều trị cường giáp bằng Iod ĐVFX trước đó

 Phẫu thuật TG

 Thuốc

 Thiếu hoặc thừa Iod

 Suy giáp thứ phát

 Suy giáp đệ tam cấp

– Độ đặc hiệu cao hơn–

Biểu hiện lâm sàng

 Tim mạch

– Suy tim sung huyết

– Cơn đau thắt ngực

– Tăng HA (tâm thu và tâm trương )

– Hẹp phì đại dưới ĐMC ( hypertrophic subaortic stenosis )

– Tràn dịch màng ngòai tim

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

 Khô da và tóc

 Lông mày thưa, mất 1/3 ngòai của lông mày

 Phù niêm trước xương chày( không ấn lõm )

 Phản xạ gân gót kéo dài

– Có khả năng làm sai lệch chẩn đóan

– T3 có khuynh hướng giảm trong bệnh lý nặng không do TG

Chẩn đóan

 Cần XN FT4, rT3 có thể hỗ trợ cho chẩn đóan phân biệt

– SG thật sự

– Bệnh lý nặng không do TG

Ñieàu trò

 Liều hor TG yêu cầu thay thế đầy đủ giảm

theo tuổi ( 70% liều ở BN SG trẻ hơn )

 Điều trị với chỉ T4 ( L-thyroxine )

 Các chế phẩm hor TG có chứa T3 nên tránh sd

vì T3 nhanh chóng bị hấp thu và thanh lọc

 Mục đích đạt được sự thay thế hor đầy đủ

trong tất cả BN, nếu có thể

Ñieàu trò

 Bệnh nhân mới chẩn đóan

– Liều khởi đầu khõang 25mcg L- thyroxine/ ngày – Tăng liều khõang 25mcg mỗi 4-6 tuần

– Đến khi T4, TSH về mức BT

Dịch tễ học

 4 – 10 % trong dân số chung

 > 20 % nữ > 60 tuổi

 8 % nam lớn tuổi

 Khuyến cáo bổ sung L- thyroxine

Điều trị

 Điều trị SG dưới LS vẫn còn bàn cải

 Cần điều trị

– Nguy cơ cao tiến triển đến SG rõ

– Điều trị cải thiện những bất thường về RL lipid máu, chức năng TM, tâm thần hành vi và các TC khác

 Bổ sung L- thyroxine

 TSH về BT

Điều trị

Bướu giáp đa nhân

– Hiếm khi làm giảm kích thước BG

– Có thể ngăn cản BG tăng kích thước

– Nguy cơ gây ra CG tăng rõ ràng

– BG đa nhân có thể có những vùng có chức năng tự động hóa  CG

Bướu giáp nhân

 Thường gặp, tần suất tăng với tuổi

 Nữ > nam

 Tần suất nhân giáp phát hiện bởi SA có thể đến 40% /

nữ lớn tuổi

 90% các nhân là lành tính

 Tỉ lệ nhân ác tính cao hơn ở người lớn tuổi

 Tiên lượng liên quan kích thước khối u

Ung thư giáp

– Thường gặp ở người trẻ và tuổi trung niên

– BN lớn tuổi tiên lượng xấu hơn

– Phát hiện ở GĐ muộn hơn

– 15% các ung thư TG

– Thường xảy ra ở tuổi trung niên và tuổi già

– Tuổi trung niên và tuổi già

– Phát triển nhanh chóng của 1 khối cứng

– Xâm lấn tại chỗ

– Thường di căn

– Tiên lượng rất xấu

Tầm sóat bệnh lý TG

 The American Thyroid Association

– Khuyến cáo đánh giá TSH/ 5 năm / nữ > 50t – XN TSH với mọi thời điểm / người lớn tuổi có những TC không điển hình của bệnh lý TG

Tầm sóat bệnh lý TG

 Tầm sóat hệ thống đều đặn, bất chấp tuổi

– Tiền căn bệnh Basedow

– VG Hashimoto  phát hiện SG, SG dưới LS – Glaucome góc mở ( SG rất cao)

– Thiếu máu ác tính

 Tầm sóat chỉ nên thực hiện tại thời điểm không có bệnh lý cấp tính

Khuyến cáo

 XN CNTG thường quy mỗi năm là 1 phần của đánh giá sức khỏe chung ở người lớn tuổi

THANKS FOR YOUR

ATTENTION