NGHIÊN cứu đặc điểm bướu NHÂN TUYẾN GIÁP ở NHÓM BỆNH NHÂN có BỆNH lý TUYẾN GIÁP tự MIỄN và NHÓM KHÔNG có BỆNH lý TUYẾN GIÁP tự MIỄN

Nhân giáp là tình trạng tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyếngiáp, có thể là khối đặc hoặc chứa dịch, nhân giáp có thể là một hoặc nhiềunhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổ

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN VÀ NHÓM KHÔNG CÓ BỆNH LÝ

TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN VÀ NHÓM KHÔNG CÓ BỆNH LÝ

TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Bích Nga

HÀ NỘI – 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan 5

1.3 Sinh lý tuyến giáp 9

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4 9

1.3.2 Tác dụng của T3, T4 10

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin 10

1.3.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin 10

1.3.5 Cơ chế hình thành Peroxydase và kháng thể kháng Peroxydase 10

1.4 Bệnh học bướu nhân tuyến giáp 11

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 11

1.4.2 Lâm sàng 12

1.4.3 Cận lâm sàng 14

1.4.4 Chẩn đoán 19

1.5 Bệnh học viêm tuyến giáp Hashimoto 21

1.5.1 Khái niệm và dịch tễ học 21

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh 22

1.5.3 Các dấu hiệu và triệu chứng 24

1.6 Mối liên quan giữa bệnh lý tuyến giáp tự miễn với bướu nhân và ung thư tuyến giáp 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Các bước tiến hành 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 32

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 32

2.2.6 Xử lý số liệu 33

2.3 Đạo đức nghiên cứu 33

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 35

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 36

3.1.3 Triệu chứng cơ năng 36

3.1.4 Triệu chứng thực thể 37

3.1.5 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ 39

3.1.6 Chọc hút tế bào kim nhỏ 40

3.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tế bào học 41

3.2.1 Đối chiếu lâm sàng với tế bào học 41

3.2.2.Đối chiếu kết quả siêu âm với tế bào học 42

3.2.3 Các dấu hiệu gợi ý bản chất BNTG trên lâm sàng, siêu âm và tế bào học 47

3.2.4 Các dấu hiệu gợi ý bản chất BNTG trên lâm sàng, siêu âm và tế bào học 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG 49

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51

4.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tế bào học 51

4.2.1 Đối chiếu lâm sàng với tế bào học 51

4.2.2 Đối chiếu siêu âm với tế bào học 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp 13

Bảng 1.2 Giá trị của siêu âm trong ung thư tuyến giáp 16

Bảng1.3 Phân loại của Bethesda 2012 về kết quả chọc hút kim nhỏ 17

Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ 36

Bảng 3.2 Lý do đến khám bệnh 36

Bảng 3.3 Thăm khám BNTG 37

Bảng 3.4 Tính chất của BNTG trên lâm sàng 38

Bảng 3.5 Các triệu chứng khác 38

Bảng 3.6 Đặc điểm âm vang của BNTG trên siêu âm 40

Bảng 3.7 Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ 40

Bảng 3.8 Đối chiếu phân độ BNTG qua lâm sàng với tế bào học 41

Bảng 3.9 Đối chiếu mật độ BNTG với tế bào học 41

Bảng 3.10 Đối chiếu số lượng nhân trên siêu âm với tế bào học 42

Bảng 3.11 Đối chiếu kích thước nhân trên siêu âm với tế bào học 42

Bảng 3.12 Kích thước trung bình của BNTG 43

Bảng 3.13 Đối chiếu đặc điểm âm vang của BNTG trên siêu âm với tế bào học 43 Bảng 3.14 Đối chiếu tính chất giảm âm của nhân giáp trên siêu âm với tế bào học .44

Bảng 3.15 Đối chiếu dấu hiệu canxi hóa vi thể trên siêu âmvới tế bào học 44

Bảng 3.16 Đối chiếu tính chất ranh giới nhân giáp trên siêu âm với tế bào học .45 Bảng 3.17 Đối chiếu dấu hiệu viền giảm âm trên siêu âm với tế bào học 45

Bảng 3.18 Đối chiếu dấu hiệu hạch cổ trên siêu âm với tế bào học 46

Bảng 3.19 Giá trị các dấu hiệu trên siêu âm trong chẩn đoán BNTG ác tính 46

Bảng 3.20 Các dấu hiệu gợi ý bản chất BNTG 47

Bảng 3.21 Các dấu hiệu gợi ý bản chất BNTG 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 35

Biểu đồ 3.3 Phân độ tuyến giáp 37

Biểu đồ 3.4 Kích thước BNTG trên siêu âm 39

Biểu đồ 3.5 Số lượng BNTG trên siêu âm 39

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước 6

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp 7

Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường 8

Hình 1.4 Hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm 15

Hình 1.5 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 17

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm viêm tuyến giáp Hashimoto 26

Hình 1.7 Mô bệnh học tuyến giáp Hashimoto 27

Hình 2.1 Máy siêu âm Phillips và bộ dụng cụ chọc hút tế bào kim nhỏ 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phía trước- vùng cổ Bệnh tuyếngiáp chiếm một vị trí quan trọng trong các bệnh nội tiết, bên cạnh những bệnhtuyến giáp hay gặp trên lâm sàng như: Bướu cổ đơn thuần, Basedow thìbướu nhân tuyến giáp cũng là bệnh thường gặp và là một trong những bệnhcần được quan tâm

Nhân giáp là tình trạng tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyếngiáp, có thể là khối đặc hoặc chứa dịch, nhân giáp có thể là một hoặc nhiềunhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính hoặc ác tính.Đây là một trong những bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm khoảng 4 - 7%dân số, trong đó đa số là bướu nhân lành tính, chỉcó khoảng 4 - 5%

là bướu nhân ác tính[1] Theo các tác giả, bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệnữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi [2], [3]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh bướu nhân tuyến giáp thường nghèo nàn,phát triển âm thầm, thậm chí không có triệu chứng gì nên thường được pháthiện muộn Các triệu chứng chỉ biểu hiện rõ khi u to chèn ép các cơ quan lâncận hoặc di căn hạch cổ trong bướu nhân ác tính

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹthuật, các phương tiện thăm dò hình thái hiện đại như siêu âm, CT scaner,MRI và các phương pháp y học hạt nhân đã được áp dụng để phát hiện bướunhân tuyến giáp Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh trên đã đem lại hiệu quả cao,giúp phát hiện được các bướu nhân có kích thước nhỏ Đặc biệt, ở nước tasiêu âm tuyến giáp được áp dụng phổ biến nhất và cũng đã góp phần khôngnhỏ trong chẩn đoán chính xác bướu nhân tuyến giáp Tuy nhiên, các kỹ thuậtthăm dò hình thái kể trên có ý nghĩa phát hiện sớm bướu nhân tuyến giáp hơn

là xác định tính chất lành tính hay ác tính của bướu

Việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán tế bào học với phương pháp chọc hútkim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm đã khắc phục hạn chế của các kỹ thuậthình ảnh đó, cho phép xác định được bản chất lành tính hay ác tính cuả cácbướu nhân với độ chính xác cao và đặc biệt định lượng các hocmon tuyếngiáp và xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng tuyến giáp trong máu giúp choviệc phân loại các bướu nhân tuyến giáp

Theo một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở BNviêm tuyến giáp Hashimoto là 24,3%, ở BN Basedow là 37,8%, tỷ lệ ung thưtuyến giáp ở hai nhóm lần lượt là 6,3% và 5,5% [4] Trong nghiên cứu củaMishra và cộng sự, 17,1% BN Basedow có nhân lạnh tuyến giáp, 20% trong sốnày là BNTG ác tính [5] Các nghiên cứu trên đều cho thấy có mối liên hệ giữacác bệnh tuyến giáp tự miễn với BNTG và ung thư tuyến giáp Tuy nhiên ở ViệtNam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Để góp phần vào việc nghiên cứu bệnh tuyến giáp nói chung và bệnhbướu nhân tuyến giáp nói riêng và xác định mối liên quan giữa một số bệnh lýtuyến giáp nhất là bệnh tuyến giáp tự miễn và ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân

bướu nhân tuyến giáp chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm

bướu nhân tuyến giáp ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp tự miễn

và nhóm không có bệnh lý tuyến giáp tự miễn" với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh lý tuyến giáp tự miễn ở những bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp.

2 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giápở nhóm bệnh nhân có bệnh lý tự miễn và nhóm không có bệnh lý tự miễn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp (BNTG) xuất hiện trong y văn từ rấtsớm Năm 2700 trước công nguyên bướu giáp lần đầu tiên được mô tả ởTrung Quốc[6]

Andrea Vesalius, vào năm 1543 cho rằng tuyến giáp giống như tuyếnnước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản Hơn một thế kỷ sau, Morgagniviết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu.Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và rất nhiều bác sĩ đã sử dụngiod trong việc điều trị bướu cổ, đến năm 1895 Eugen Bauman chứng minhđược sự có mặt của iod trong hợp chất sinh học ở trong tuyến giáp [6]

Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi cácnhà ngoại khoa Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren

đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu môtuyến Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầunghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Beck là người đầu tiên báo cáo mộttrường hợp ung thư tuyến giáp vào năm 1883 [6]

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bàokim nhỏ để chẩn đoán BNTG, Phương pháp CHKN lần đầu tiên được mô

tả vào năm 1948 và những tác giả Bắc Âu là những người đi tiên phongtrong lĩnh vực này,tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bàokim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đếnngày nay [7]

Kỹ thuật siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyếngiáp từ năm 1960,G Guterkunst (1986) dùng siêu âm để điều tra bướu cổ địaphương B Helzet (1989) đưa ra công thức tính thể tích tuyến giáp trên siêu

âm và đến bây giờ siêu âm vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọngtrong chẩn đoán BNTG [8]

1.1.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ đểchẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp từ những năm đầu thập kỷ

Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhânqua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướunhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [10]

Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trongchẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang Vì hai loại

tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bìnhthường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thưtuyến giáp di căn sau phẫu thuật [11]

Ngoài ra một số tác giả khác cũng công bố nghiên cứu tế bào học củaung thư tuyến giáp như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng [12], [13]

1.2 Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan

* Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [14],[15],[16]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải

và trái, nối với nhau bởi eo giáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọctrong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,

trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đếnvòng sụn khí quản thứ năm

Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,

cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinhthanh quản trên.Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơvai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp.Phía ngoài liên quan với bao cảnh vàcác thành phần của nó

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo trước

và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính này cho phépphân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không

di động theo nhịp nuốt

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [15]

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giốngnhư bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trongtạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theocác vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao nàyđược hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và baogiáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao đểtránh chảy máu.Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễbóc tách

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giápdưới.Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi

thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới

đòn.Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặtsau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáptrên ở gần cực trên.Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng vớithần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trướckhí quản vào eo tuyến.

Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp [15]

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến vàphía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dướihai bên Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải

đổ vào ống bạch huyết phải

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạchgiao cảm cổ trên, giữa và dưới

Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểuthùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nangtuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không

rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,

vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chấtdịch keo đặc hay loãng

Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường [17]

* Tuyến cận giáp:

Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cậngiáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng,cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg

Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)

TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X Ở bên trái, TK TQQN chạyvòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đònphải rồi đi lên trên

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho cácnhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản.Khi tới thanh quản, TK TQQN xuyênqua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết các cơcủa thanh quản trừ cơ nhẫn giáp

* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)

TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài vànhánh trong

Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,

nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp

Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạchthanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê

1.3 Sinh lý tuyến giáp

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dướiđồi và tuyến yên.Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormonTriiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4).Các tế bào cạnh nang tuyếngiáp tổng hợp nên hormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thànhhormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3(7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong

đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [19]

1.3.2 Tác dụng của T3, T4

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơthể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thànhcác hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đápứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [19]

1.3.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp vàđược tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thànhphần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợpnang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liênvõng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg)[20]

1.3.5 Cơ chế hình thành Peroxydase và kháng thể kháng Peroxydase

Peroxydase tuyến giáp (TPO) là một enzyme quan trọng trong hệ hormontuyến giáp Nó nằm trên bề mặt luminal của microvilli của tế bào biểu môtuyến giáp.Nó xúc tác quá trình iod hóa tyrosine của Tg để tạo thành

monoiodotyrosine và diiodotyrosine Bình thường TPO không tiếp xúc với cácthành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trườnghợp nang tuyến giáp bị tổn thương, TPO được giải phóng vào máu, kích thích

hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại TPO (Anti TPO)[20]

1.4 Bệnh học bướu nhân tuyến giáp

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

*Dịch tễ học:

Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiệnqua khám lâm sàng là khoảng 4% - 7% dân số, 50% qua siêu âm tuyến giáp vàtrên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi.Ở Mỹ mỗi năm có thêmkhoảng 0,1% dân số có BNTG, ước tính khoảng 300.000 người mắc mới mỗinăm[21],[22], khả năng mắc BNTG trong đời người là 10% [23],[24],[25]

Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trênnam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1 [24],[25]

Tỉ lệ BNTG ác tính chiếm 5%-9,4% bướu nhân tuyến giáp nóichung[24],[25] Trong đó 60%-70% là ung thư biểu mô nhú, 10%- 20% là thểnang, 5-10% là thể tủy, thể không biệt hoá chiếm khoảng 10%, ung thư tế bàoHurthle rất hiếm gặp, các loại ung thư khác chiếm chưa tới 1% bao gồmsarcom, lymphoma và các ung thư di căn từ nơi khác đến BNTG ác tính cóthể gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 và 40 – 65 tuổi [24]

*Yếu tố nguy cơ:

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùngđầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điềutrị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma

sẽ làm tăng nguy cơ BNTG ác tính lên 8,7 lần [22],[26]

- Giới: BNTG gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, nhưng tỉ lệ BNTG áctính ở nữ chỉ cao gấp 2 lần nam giới Vì vậy khi nam giới có BNTG thì nguy

cơ ác tính cao gấp 2 – 3 lần so với phụ nữ [27]

- Chế độ ăn: BNTG thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trongchế độ ăn địa phương Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ Iod trong thựcphẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhúhơn những người sống ở những nơi thiếu Iod [17]

- Tiền sử gia đình: Khoảng 20% đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu môtuyến giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bất thường của genRET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 gây ra [24],[28]

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử

bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính

Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bèphát hiện ra khối vùng cổ

- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thayđổi mật độ và thể tích của u

- Một nhân to lên nhanh hoặc một nhân mới xuất hiện khi bệnh nhânđang điều trị hormon hỗ trợ gợi ý nhiều đến khả năng ác tính, đặc biệt là ungthư tuyến giáp thể không biệt hoá, hoặc u lympho

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảmnhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra Các triệu chứng do chèn ép:

- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trungniên hoặc người già, khi BNTG to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm cáctriệu chứng:

+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ

+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược+ Khó thở do chèn ép khí quản

Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạnkinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục

- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gânxương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọngđầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp

0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy

0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình

thường hoặc ngửa cổ

I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ

II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa

IV Bướu giáp rất to

Các dấu hiệu gợi ý bướu nhân ác tính trên lâm sàng[21]:

+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiếttyp 2 (MEN typ 2)

+ Tuổi < 20 hoặc >70 tuổi

+ Nam giới

+ Nhân giáp tiến triển

+ Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ

+ Có hạch cổ

+ Nhân di động kém

+ Có các triệu chứng: khó nuốt, nói khàn, ho

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giáBNTG Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi [30],[31]:

+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng

+ Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩnđoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)

+ Theo dõi bệnh nhân có BNTG không có chỉ định phẫu thuật, được điềutrị bằng các phương pháp khác

+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ

Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân sovới mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗnhợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân vàđánh giá hạch cổ

Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịchthuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viềngiảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trongnhân [30],[31]

Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm bao gồm: nhân giảm âm, cócanxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mấtviền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ[30],[31]

- Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là códấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô tuyến giápxung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thìđược cho là rất giảm âm

- Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổnthương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản Canxi hóa có 3 dạng là canxihóa vi thể (kích thước <2mm), canxi hóa đại thể (>2mm), viền canxi (canxihóa kiểu vỏ trứng) [30],[31] Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và

ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt làung thư tuyến giáp thể nhú Trên mô bệnh học, canxi hóa vi thể được cho làhình ảnh của thể cát, sự lắng đọng canxi tạo thành các lá hình đồng tâm trênnền hoại tử u [17]

Hình 1.4 Hình ảnh canxi hóa vi thể trên siêu âm [32]

- Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai,hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh Đây được cho làhình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh[33]

- Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnhnhu mô tuyến giáp bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính Tuynhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [34]

- Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân

có tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăngsinh mạch vùng trung tâm thường là ác tính [35]

Bảng 1.2 Giá trị của siêu âm trong ung thư tuyến giáp [35]

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội sovới chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chínhxác của phương pháp này từ 48% lên 68% [36] Siêu âm giúp bác sĩ quan sátđược vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ởnhững nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng Siêu âm còn

có giá trị trong chọc hút tế bào ở những BNTG có bản chất là nang hoặc hỗnhợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm [37]

Hình 1.5 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [38]

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2007 và cập nhật mới 2012[38],[39]

Bảng1.3 Phân loại của Bethesda 2012 về kết quả chọc hút kim nhỏ [38],

Tế bào không điển hình 5-15 Làm lại CHKN

Nghi ngờ u thể nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp.Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,

thể tủy, u lympho, ung thư di

1.4.3.3 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hútkim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phảicắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyếngiáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [40]

1.4.3.4 Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhântuyến giáp

Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp của Tổ chức y tế thế giới 2004 [17]:

Ung thư biểu mô tuyến giáp:

Ung thư biểu mô nhú

Ung thư biểu mô nang

Ung thư biểu mô kém biệt hóa

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

Ung thư tế bào chế nhày và tế bào ưa acid

Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư biểu mô tủy

Ung thư tế bào nang và tủy phối hợp

Ung thư tế bào biệt hóa giống tuyến ức

Các u vỏ thần kinh ngoại biên

U hạch phó giao cảm

U xơ đặc

U tế bào võngBệnh mô bào tế bào Langerhans

1.4.3.5 Xét nghiệm hóa sinh

- Xét nghiệm calcitonin: tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu vì calcitonin có thể tăng cao trongmột số ung thư khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thưtụy và ung thư dạ dày [41]

- Định lượng hormon T3, T4: ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số cácBNTG cả lành tính và ác tính đều không làm thay đổi nồng độ hormon tuyếngiáp [14],[26]

- Định lượng Thyroglobulin: thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu

mô tuyến giáp biệt hóa Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnhtuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp Định lượng globulin cógiá trị trong theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá di căn vàtái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [41]

- Định lượng kháng nguyên bào thai CEA: CEA thường tăng trong ungthư biểu mô tuyến giáp nhưng không đặc hiệu vì nó cũng tăng cao trong cácung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú [41]

1.4.3.6 Các xét nghiệm khác

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp

cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyếngiáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch

- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của

tuyến giáp và nhân giáp Phần lớn BNTG cả lành tính và ác tính không bắt xạ

và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giátrị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ

- Chụp xạ hình toàn thân: giúp phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.

1.4.4 Chẩn đoán

1.4.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi

kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp vớicác phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiếttức thì trong khi mổ Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mớikhẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên(không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (không phải bướu giáp nhân)

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khámlâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:

+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ

+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma

+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu

+ Kén hơi thanh quản

- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinhthiết tức thì, bao gồm các bệnh lý:

+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain

+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto

1.4.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [42]

- T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không xác định được

+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: U có đường kính < 2cm, giới hạn trong tuyến giáp

T1a: U có đường kính < 1cm

T1b: U có đường kính từ 1 - 2cm

+ T2: U có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

+ T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến

giáp hoặc U kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp(như xâm lấn cơ ức giáp hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp)+ T4a: Khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ chức dưới

da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược+ T4b: U kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc

các mạch máu trung thất

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4

T4a : Ung thư giới hạn trong tuyến giáp

T4b: Ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: Hạch vùng không xác định được

+ No: Không di căn hạch

+ N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng

N1a: Di căn hạch nhóm VI

N1b: Di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm I, II,

III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

trúc của tuyến giáp Nhân giáp thường thấy trong bệnh viêm tuyến giápHashimoto Trong thực tế, có một nguy cơ gia tăng ung thư hạch và có thểlàm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú ở những bệnh nhân vớiviêm tuyến giáp Hashimoto[44].

Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto thường gặp ở độ tuổi trung niên,

ưu thế ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ = 9-15/1 [47],[48],[49]

Trên thế giới, nguyên nhân phổ biến gây suy giáp là do thiếu hụt iod,tuy nhiên viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto lại là nguyên nhân chủ yếugây suy giáp tự nhiên ở khu vực đủ iod Tỷ lệ viêm tuyến giáp mạn tínhHashimoto trên toàn thế giới ước tính 0,3 – 1,5/1000 người/năm [46],[50]

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh [51]

Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto là bệnh lý rối loạn miễn dịchtrong đó các tế bào lympho trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyếngiáp và xuất hiện các tự kháng thể phản ứng với các kháng nguyên này, trong

đó các kháng thể kháng giáp quan trọng thường gặp là kháng thể khángperoxidase, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể ức chế thụ thể TSH.Trong giai đoạn đầu, kháng thể kháng thyroglobulintăng rất cao và kháng thểkháng peroxidase tăng vừa, sau đó kháng thể kháng thyroglobulin biến mấtnhưng kháng thể kháng peroxidase tồn tại trong nhiều năm

Kháng thể ức chế thụ thể TSH tìm thấy ở viêm tuyến giáp mạn tínhHashimoto thể teo, chứng phù viêm và ở những người mẹ sinh con không cótuyến giáp

Khởi đầu của tiến trình tự miễn là hoạt hóa của tế bào lympho T hỗ trợCD4 với các giả thuyết được đưa ra [51],[20]:

- Cơ chế trung gian:

+ Sự bắt chước phân tử: Bệnh Hashimoto được gây ra bởi các phản

ứng miễn dịch với một kháng nguyên bên ngoài có cấu trúc tương tự như mộtchất nội sinh Ví dụ, vi khuẩn có protein bắt chước protein tuyến giáp khi gây

bệnh cho người sẽ kích hoạt phản ứng kháng thể và viêm tuyến giáp sẽ xảy rasau đó [20].

+ Sự kích hoạt của yếu tố bên ngoài: Sự xuất hiện của một loại virus

tế bào tuyến giáp hoặc kích hoạt các tế bào lympho không đặc hiệu trongtuyến giáp có thể gây ra việc giải phóng các cytokine tại chỗ, có thể kích hoạt

tế bào T đặc hiệu với tuyến giáp tại chỗ [20]

+ Biểu hiện kháng nguyên HLA của tế bào tuyến giáp- phân tử

MHC lớp II có mặt trên các tế bào nang tuyến giáp từ các bệnh nhân viêmtuyến giáp Hashimoto, nhưng không phải người bình thường (hình 1) Biểuhiện của các phân tử trên tế bào nang tuyến giáp có thể được gây ra bởiinterferon gamma và các sản phẩm khác của các tế bào T, khi các tế bào Tđược hoạt hóa (ví dụ, do nhiễm virus) Các tế bào tuyến giáp thể hiện phân tửMHV lớp II tự nó hoặc virus kích hoạt biểu hiện kháng nguyên, đồng thờikích hoạt các tế bào T

+ Chết theo chương trình của tế bào tuyến giáp: Tế bào biểu mô

tuyến giáp bình thường thể hiện một loạt các thụ thể chết, trong đó có Fas,Bcl-2 Các tế bào tuyến giáp ở mô viêm tuyến giáp Hashimoto, khi so sánhvới các tế bào tuyến giáp bình thường, là khả năng sản xuất nhiều protein Fasdẫn đến một nhịp độ tăng chết theo chương trình [46]

+ Nhạy cảm di truyền - Tính nhạy cảm di truyền trong bệnh viêm

tuyến giáp Hashimoto và nhiều điều đã được học trong những năm gần đâyliên quan đến các gen nhạy cảm cho rối loạn này nói riêng và đối với bệnhtuyến giáp tự miễn nói chung Bằng chứng cho tính nhạy cảm di truyền đểviêm tuyến giáp Hashimoto bao gồm các quan sát sau[20]:

 Các nhóm bệnh trong gia đình, đôi khi một mình và đôi khi kết hợp vớibệnh Graves

 Các anh chị em có nguy cơ tái phát là> 20

 Tỷ lệ Concordance trong cặp song sinh monozygotic là 30 đến 60 phầntrăm, mặc dù kết hợp ngẫu nhiên của gen thụ thể tế bào T và kháng thể

V tại thời điểm tái tổ hợp

 Nó xảy ra với tần số tăng lên ở những bệnh nhân bị hội chứng Down vàhội chứng Turner

 Có sự kết hợp với alen HLA nhất định như DR3, mặc dù tương đối yếu

 Có mối liên hệ với một số alen của gen cho CTLA-4, một phân tử bềmặt tế bào T tham gia vào hoạt hóa tế bào T

 Gen thyroglobulin có liên quan đến bệnh tuyến giáp tự miễn và đã được

đề xuất để mã cho các hình thức với phản ứng miễn dịch khác nhau

- Yếu tố nguy cơ: Nhiễm trùng, stress, steroid sinh dục, mang thai,

lượng iốt, và tiếp xúc với bức xạ là những yếu tố nguy cơ gây bệnh viêmtuyến giáp Hashimoto[20, 46]

1.5.3 Các dấu hiệu và triệu chứng [49]

do đè ép dây thần kinh quặt ngược

Dấu hiệu suy giáp: Một số trường hợp các biểu hiện suy giáp giúphướng tới chẩn đoán Tuyến giáp lớn kèm suy giáp ở người lớn rất gợi ý chẩn

đoán viêm giáp Hashimoto Riêng ở người già, viêm giáp Hashimoto có thểgặp dưới dạng một bệnh cảnh suy giáp nặng với tuyến giáp teo, cứng (trướcđây gọi là suy giáp vô căn)[52].

Các biểu hiện suy giáp là giai đoạn muộn của viêm tuyến giápHashimoto, gồm 3 hội chứng sau [46],[53]:

- Hội chứng giảm chuyển

hóa

+ Suy nhược và yếu đuối [46]

+ Sợ lạnh và hạ thân nhiệt+ Khó thở gắng sức

+ Tim nhịp chậm, táo bón+ Dáng dấp, động tác chậm chạp, vụng về

- Hội chứng da – niêm

mạc

+ Da xanh nhạt như sáp, kho, bong vảy [46]+ Rụng lông nách, long mu, đuôi lông mày+ Khàn giọng,

+ Mặt xị, mũi bè, phù dái tai, môi, phù quanhmắt

+ Phù niêm làm dày nếp gấp da

- Hội chứng thần kinh - cơ + Đau cơ, chuột rút, đau khớp [46]

+ Giảm thính lực+ Trầm cảm, buồn phiền+ Rong kinh, tiết sữa, chậm dậy thì + Tăng huyết áp tâm trương

+ Tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng

1.5.3.1 Cậnlâm sàng[52]

Các xét nghiệm thường quy ít hữu ích trong chẩn đoán Tốc độ lắngmáu tăng nhẹ, điện di protein thấy gammaglobulin tăng

Thăm dò giúp chẩn đoán: Hormon giáp giảm, TSH tăng,Thyroglobulin tăng.

Độ tập trung I131tại tuyến giáp giảm

Xạ hình tuyến giáp thấy tuyến giáp trắng trong phần lớn các trườnghợp Chỉ nên làm xạ hình tuyến giáp trong trường hợp độ tập trung iod phóng

xạ không quá thấp, hình ảnh tuyến giáp lớn thường đối xứng, không đồngchất, iod tập trung không đồng đều, từng vùng đậm nhạt khác nhau

Siêu âm tuyến giáp là phương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán, thấyhình ảnh tuyến giáp không đồng chất Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằngkết quả siêu âm của nốt viêm tuyến giáp Hashimoto rất đa dạng và không đặchiệu [54],[55]

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm viêm tuyến giáp Hashimoto [55]

Xét nghiệm miễn dịch học giúp chẩn đoán xác định: TPO Ab và Tg Abdương tính trong hầu hết các trường hợp Hashimoto, trong đó TPO Ag nhạyhơn (TPO Ab: 90-100%, Tg Ab: 90%) Ngoài ra các kháng thể khác cũnghiện diện nhưng tỷ lệ thấp hơn nhiều: TBI Ab (Thyrotropin binding inhibitingantibodies) 15-20%, TGI (Thyroid growth immunoglobulin), TGBI (Thyroidgrowth blocking immunoglobulin), kháng thể kháng T3, T4, kháng thể khángthụ thể TSH loại ức chế.

Chọc hút sinh thiết tuyến giáp bằng kim nhỏ cũng giúp chẩn đoán: thấyhình ảnh thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho và hiện diện tế bào Hurthle (là

tế bào nang giáp dị sản ái toan -tế bào Hurthle cũng có thể gặp trong u giáplành tính hoặc ác tính)

Hình 1.7.Mô bệnh học tuyến giáp Hashimoto (Datto & Youens, 2007)[46]

1.6 Mối liên quan giữa bệnh lý tuyến giáp tự miễn với bướu nhân và ung thư tuyến giáp.

Trên thế giới: Theo tác giả Isik, bướu nhân tuyến giáp ở BN viêm tuyếngiáp Hashimoto là 24,3%, ở BN Basedow là 37,8%, tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở

hai nhóm lần lượt là 6,3% và 5,5% [4] Theo một số tác giả tỷ lệ nốt tuyến giáptìm thấy ở 33,6 – 40,6% bệnh nhân, ung thư tuyến giáp là 1- 9% ở bệnh nhân vớibệnh Graves [56], [57]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán bướunhân tuyến giáp xác định bằng siêu âm tại Bệnh viện Trường Đại học Y HàNộivà Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm tuyếngiáp và vùng cổ

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không có đủ các xét nghiệm

- Bệnh nhân đang bị bệnh cấp tính

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Xét nghiệm

- Siêu âm tuyến giáp

- Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới siêu âm

- Làm giải phẫu bệnh tế bào học sau chọc hút

- Kết quả tế bào học

- Xử lý số liệu và viết luận văn

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Các tiêu chí đánh giá:

 Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ

 Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản thân,tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình

 Triệu chứng cơ năng:

- Thời gian phát hiện bệnh (tháng)

- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đauvùng cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ

- Tiến triển của các triệu chứng: tăng lên nhanh, chậm, không thay đổi

 Triệu chứng thực thể:

- Tình trạng toàn thân: gầy sút, khó thở

- Bướu nhân tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động,thâm nhiễm da, phân độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y

- Định lượng hormon tuyến giáp FT4 : bằng phương pháp miễn dịch phóng

xạ cạnh tranh (RIA)

Giới hạn bình thường: 12 – 22 pmol/l

- Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạkhông cạnh tranh (IRMA)

Giới hạn bình thường: 0,27 – 4,2 mol/l.

- Định lượng anti TPO, anti TG, TRAb bằng phương pháp miễn dịchphóng xạ

Giới hạn bình thường:

2.2.3.3 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp:

Các tiêu chí đánh giá:

- Số lượng nhân: đơn nhân, đa nhân

- Vị trí nhân: thùy trái, thùy phải, eo giáp, cả 2 thuỳ giáp

- Kích thước nhân: đo kích thước nhân giáp theo 3 chiều (chiều dọc,chiều ngang, chiều sâu), chọn đường kính lớn nhất của nhân giáp, chia thành

5 nhóm: ≤ 10mm, 11 - 20mm, 21 - 30mm, 31 - 40mm, ≥ 41mm

- Cấu trúc nhân: nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp

+ Nhân đặc: hình ảnh nhân tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm với nhu môtuyến giáp

+ Nhân nang: hình ảnh trống âm

+ Nhân hỗn hợp: nhân có vừa có vùng trống âm vừa có vùng tăng hoặcgiảm âm

- Tính chất hồi âm: tăng âm, giảm âm, đồng âm với nhu mô tuyến giáp.Dấu hiệu này tìm ở nhân đặc hoặc ở phần đặc của nhân hỗn hợp

- Các dấu hiệu gợi ý ác tính: canxi hóa vi thể, nhân giảm âm, mất viềngiảm âm, ranh giới không rõ

+ Canxi hóa vi thể: nốt tăng âm không kèm bóng cản, kích thước < 2mm+ Viền giảm âm: viền giảm âm rõ xung quanh nhân giáp

+ Ranh giới nhân không rõ: vùng ranh giới giữa nhân với mô lành xungquanh mờ, hoặc có dạng gai, nhú