Khảo sát các chủng vi nấm phân lập được ở xoang

46 Biểu đồ 4.4: Tỉ lệ nhiễm nấm trong các đối tượng được chẩn đoán là viêm mũi xoang, viêm mũi xoang mạn tính và viêm mũi xoang cấp tính ..... nhân trên gây phù nề niêm mạc và tăng tiết

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NHẬT MINH THƢ

KHẢO SÁT CÁC CHỦNG VI NẤM PHÂN LẬP ĐƢỢC Ở XOANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NHẬT MINH THƢ

KHẢO SÁT CÁC CHỦNG VI NẤM PHÂN LẬP ĐƢỢC Ở XOANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC Chuyên ngành: XÉT NGHIỆM Y HỌC

Mã số: 60720333

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS.BS TRẦN PHỦ MẠNH SIÊU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Khảo sát các chủng vi nấm phân lập được ở xoang” là đề tài nghiên cứu do bản thân tôi thực hiện dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS.BS Trần Phủ Mạnh Siêu Các tài liệu trích dẫn, các

số liệu là hoàn toàn trung thực và tuân theo đúng yêu cầu của một đề tàinghiên cứu Đề tài nghiên cứu này là duy nhất và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam

Tác giả luận văn

NGUYỄN NHẬT MINH THƯ

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BẢNG vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

C U HỎI N HI N CỨU 3

MỤC TI U N HI N CỨU 3

CHƯƠN I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 KHÁI QUÁT VỀ VIÊM MŨI XOANG 4

1.1.1 Phân loại viêm xoang theo diễn tiến lâm sàng 6

1.1.2 Phân loại viêm xoang theo tác nhân gây bệnh 8

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ VI NẤM VÀ VIÊM XOANG DO NẤM 9

1.2.1 Đại cương về vi nấm 9

1.2.2 Viêm xoang do nấm 13

1.2.3 Một số vi nấm thường gặp vùng mũi xoang 16

CHƯƠN II ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠN PHÁP N HI N CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng 20

2.1.2 Tiêu chí chọn vào 20

2.1.3 Tiêu chí loại ra 20

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.1.5 Cỡ mẫu 20

2.1.6 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.1 Dụng cụ 21

2.2.2 Hóa chất 22

2.3 Phương pháp tiến hành 22

2.3.1 Quá trình nghiên cứu tổng quát 22

2.3.2 Khai thác thông tin 24

2.3.3 Cận lâm sàng 24

2.3.4 Sai lệch thông tin và kiểm soát sai lệch thông tin 26

2.3.5 Thu thập, xử lý số liệu 26

CHƯƠN III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Tỉ lệ viêm xoang do nấm 27

3.2 Kết quả phân lập, định danh vi nấm 28

3.3 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh vùng mũi xoang do vi nấm 29

CHƯƠN IV BÀN LUẬN 42

4.1 Tỉ lệ viêm xoang do vi nấm 42

4.1.1 Tỉ lệ nhiễm nấm ở những bệnh nhân viêm xoang 42

4.1.2 Tỉ lệ vi nấm xâm lấn mô, vi nấm không xâm lấn mô 43

4.2 Kết quả phân lập, định danh vi nấm 45

4.3 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh vùng mũi xoang do vi nấm 47

4.3.1 Đặc điểm về lâm sàng 47

4.3.2 Các yếu tố dịch tễ 50

4.3.3 Đặc điểm của các triệu chứng liên quan đến bệnh vùng mũi xoang 52

CHƯƠN V KẾT LUẬN 54

CHƯƠN VI KIẾN NGHỊ 56

1 Bệnh viện Error! Bookmark not defined 2 Cộng đồng Error! Bookmark not defined CHƯƠN VII PHƯƠN HƯỚN TƯƠN LAI 57

CHƯƠN VIII VẤN ĐỀ Y ĐỨC 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO I

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

VMXMT : Viêm mũi xoang mạn tính

TIẾNG ANH

A.fumigatus: Aspergillus fumigatus A.flavus : Aspergillus flavus A.niger : Aspergillus niger C.albicans : Candida albicans

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Vị trí các xoang ở người trưởng thành 5

Hình 1.2: Xoang bình thường và xoang khi bị viêm 6

Hình 1.3: Tế bào nấm men 10

Hình 1.4: Tế bào nấm sợi 10

Hình 1.5: Khúm nấm sợi sau khi cấy 12

Hình 1.6: Hình thể Candida albicans 16

Hình 1.7: Hình ảnh đại thể và vi thể của Aspergillus fumigatus 17

Hình 1.8: Hình ảnh đại thể và vi thể của Aspergillus flavus 18

Hình 1.9: Hình ảnh đại thể và vi thể của Aspergillus niger 18

DANH MỤC BẢN

Trang

Bảng 1.1: Các triệu chứng cơ năng của bệnh viêm mũi xoang 8

Bảng 3.1: Tỉ lệ nhiễm nấm ở vùng mũi xoang 27

Bảng 3.2: Đặc điểm mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu 27

Bảng 3.3: Tỉ lệ của các loại bệnh phẩm trong các mẫu dương tính với nấm 28 Bảng 3.4: Tỉ lệ các chủng vi nấm phân lập được trong nghiên cứu 28

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng trong nghiên cứu 29

Bảng 3.6: Tỉ lệ cấy nấm dương tính ở những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng có bệnh vùng mũi xoang 30

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng viêm mũi xoang với nhiễm nấm xoang 31

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính với nhiễm nấm xoang 31

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng viêm mũi xoang cấp với nhiễm nấm xoang 32

Bảng 3.10: Kết quả phân lập, định danh vi nấm theo chẩn đoán lâm sàng 32

Bảng 3.11: Đặc điểm về lâm sàng ở những bệnh nhân cấy nấm dương tính

33

Bảng 3.12: Đặc điểm về giới tính trong nghiên cứu 34

Bảng 3.13: Tỉ lệ phân bố theo giới tính của các đối tượng bị nấm xoang 34

Bảng 3.14: Đặc điểm về tuổi……… 35

Bảng 3.15: Tỉ lệ nhiễm nấm ở các bệnh nhân trong các nhóm tuổi 35

Bảng 3.16: Tỉ lệ các nhóm tuổi của các đối tượng bị nhiễm nấm xoang 36

Bảng 3.17: Đặc điểm triệu chứng trong nghiên cứu 36Bảng 3.18: Tỉ lệ nhiễm nấm ở các bệnh nhân có triệu chứng ở vùngmũi xoang 37Bảng 3.19: Mối liên quan giữa triệu chứng có pôlýp mũi và nhiễm nấm xoang 38Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng ho kéo dài và nhiễm nấm xoang 39Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng khàn tiếng và nhiễm nấm xoang 39Bảng 3.22: Mối liên quan giữa triệu chứng và kết quả định danh vi nấm trongnghiên cứu 40Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ nhiễm nấm theo y văn 43

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1: Quá trình nghiên cứu tổng quát 23

Sơ đồ 2.2: Quy trình xét nghiệm 25

Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ các mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu 44

Biểu đồ 4.2: Tỉ lệ cấy nấm dương tính trên các mẫu bệnh phẩm 45

Biểu đồ 4.3: Các chủng vi nấm phân lập được trong nghiên cứu 46

Biểu đồ 4.4: Tỉ lệ nhiễm nấm trong các đối tượng được chẩn đoán là viêm mũi xoang, viêm mũi xoang mạn tính và viêm mũi xoang cấp tính 48

Biểu đồ 4.5: Sự phân bố các nhóm tuổi trong nghiên cứu 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang là một tình trạng thường gặp do niêm mạc các xoang xungquanh mũi bị viêm và sưng lên Tình trạng viêm xoang dẫn tới phù nề làm thuhẹp đường kính các lỗ xoang viêm, lúc này mủ và dịch viêm sẽ ứ đọng trongxoang do không thoát được ra ngoài, gây tích tụ dịch nhầy Ngoài ra xoang bị

ứ dịch còn làm cho người bệnh có cảm giác sưng và nặng vùng mắt, mặt vàđầu, làm giảm cảm giác về mùi vị Nếu tình trạng viêm mãn tính vùng xoangtrước sẽ có các biểu hiện như chảy mũi kéo dài, có mủ xanh hay mủ vàng Vàviêm xoang mãn tính vùng xoang sau bệnh nhân sẽ có chảy mủ hoặc chấtnhầy xuống họng, bệnh nhân phải khịt, khạc, nhổ thường xuyên Những triệuchứng đó ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh rất nhiều

Bình thường niêm mạc của xoang tiết ra một số lượng dịch góp phần làm

ấm, làm ẩm xoang và không khí khi đi qua mũi Lượng dịch này sẽ đi qua các

lỗ thông với mũi để chảy xuống mũi, sau đó là xuống họng nên xoang vàkhoang mũi luôn thông thoáng Tuy nhiên khi có những bất thường xảy rakhiến chúng bị ứ lại do đó số lượng dịch nhiều lên hoặc tắc đường dịch chảyxuống sẽ dẫn tới viêm xoang Khi đó niêm mạc xoang bị sưng phù lên, làmcác lỗ thông thêm nhỏ lại và tình trạng tắc nghẽn trở nên nghiêm trọng hơn.Cùng với việc xoang luôn ẩm ướt do ứ dịch, vi khuẩn, vi nấm càng có điềukiện phát triển, dẫn tới nhiễm trùng Tạo nên một vòng lẩn quẩn mà nếukhông điều trị triệt để thì bệnh sẽ kéo dài, không những khiến người bệnh vôcùng khó chịu mà còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra viêm xoang như bệnh nhân có khối unhỏ trong xoang, bệnh nhân có cơ địa dị ứng, có chấn thương vùng hàm mặt,

bị các tác nhân gây nhiễm trùng như vi khuẩn, vi rút, vi nấm Các nguyên

nhân trên gây phù nề niêm mạc và tăng tiết dịch trong xoang làm cản trở, tắcnghẽn đường lưu thông của dịch.

Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được ghi nhận và báo cáonhiều hơn trong chuyên khoa Tai Mũi Họng nhất là vùng khí hậu nhiệt đớinóng ẩm [11],[26],[27] như ở Việt Nam Nhưng tình hình nhiễm vi nấm trênnhững bệnh nhân viêm xoang ít được quan tâm, và ít có công trình nghiên cứutrong nước Bệnh viêm xoang do nấm hiện đang rất cần được quan tâmnghiên cứu vì bệnh thường biểu hiện kéo dài gây tốn kém thời gian, tiền bạccũng như ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội của người bệnh nếu như khôngđược chẩn đoán và điều trị đúng Bệnh có thể chuyển từ thể bệnh viêm xoangkhông xâm lấn do nấm sang thể bệnh viêm xoang xâm lấn nấm gây tử vongcao từ 50 - 80% [2] Do đó yêu cầu chẩn đoán bệnh đúng, sớm và điều trịbệnh có hiệu quả là vấn đề thiết yếu Từ nhu cầu thực tiễn đó, đề tài “KHẢO SÁT CÁC CHỦNG VI NẤM PHÂN LẬP ĐƯỢC Ở XOANG”

được thực hiện tại Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nguyễn Trãi với mục tiêukhảo sát, định danh những chủng vi nấm phân lập được ở vùng mũi xoang

điều trị

3 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh vùng mũixoang do vi nấm.

CHƯƠN I TỔN QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT VỀ VI M MŨI XOAN

Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, xungquanh hốc mũi và thông với hốc mũi Các hốc xương này được lót bởi lớpniêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp Chức năng củacác xoang là làm nhẹ hộp xương sọ mặt, làm ấm, làm ẩm không khí thở, cungcấp oxy cho hệ tuần hoàn máu, não bộ và là thành phần quan trọng trong hộpcông hưởng âm thanh của giọng nói

Có bốn xoang khí cạnh mũi mang tên những xương chứa chúng: xoanghàm trên, xoang trán, xoang bướm và các xoang sàng (Hình1.1) [4]

– Xoang hàm trên là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi, nằmtrong thân xương hàm trên Xoang hàm trên có hình tháp với nềnhướng vào thành ngoài của ổ mũi

– Xoang trán đổ vào đầu trước của rãnh nguyệt qua ống trán mũi vàphễu sàng

– Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, có lỗ đổ vào ngáchbướm sàng

– Các xoang sàng là các hốc khí trong mê đạo sàng được xếp làm banhóm trước, giữa và sau

Nếu lỗ thông xoang bị tắc, xoang sẽ bị ứ đọng dịch và dẫn đến viêmxoang Viêm xoang là tình trạng viêm của niêm mạc xoang cạnh mũi (Hình1.2) Phân loại viêm xoang là cần thiết để có kế hoạch điều trị trong từngtrường hợp Có nhiều phương pháp phân loại viêm xoang có thể kể đến như:

 Phân loại theo diễn tiến lâm sàng

 Phân loại theo vị trí giải phẫu

 Phân loại theo tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, vi rút, nấm,…)

 Phân loại theo mức độ ảnh hưởng ngoài xoang (biến chứng, không cóbiến chứng)

 Phân loại theo yếu tố nguy cơ (dị ứng, suy giảm miễn dịch,…)

Hình 1.1 Sơ đồ vị trí các xoang ở n ườ trưởng thành

Trong đó phân loại theo diễn tiến lâm sàng và tác nhân gây bệnh thườngđược sử dụng nhất.

Hình 1.2 Xoan bìn t ường và xoang khi bị viêm

1.1.1 P ân loạ v m xoan t eo d ễn t ến lâm sàn

1.1.1.1 Viêm xoang cấp

Là bất kỳ quá trình viêm nào ở xoang kéo dài từ 1 đến 4 tuần.Điều trị viêm xoang cấp bao gồm nội khoa, và ít khi cần phẫu thuật Có chỉđịnh dẫn lưu xoang ở giai đoạn đầu nếu có nguy cơ đe dọa biến chứng ổ mắthay biến chứng nội sọ

1.1.1.2 Viêm xoang bán cấp

Là viêm xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng Trong viêm xoang bán cấp

có chỉ định điều trị nội khoa và ít khi cần phẫu thuật, mà cần điều trị yếu tốnguy cơ

1.1.1.3 Viêm xoang mạn

Là viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng do viêm xoang cấp không điều trịhay điều trị không đầy đủ Lúc này quá trình viêm làm hủy cơ chế tự nhiênkhông thể đảo ngược được mà phải can thiệp phẫu thuật làm sạch chất nhầy

mủ ra khỏi xoang Cần thực hiện thông khí và dẫn lưu xoang để làm giảmtriệu chứng viêm xoang mạn Viêm xoang mạn tính được phân chia thành:

Theo diễn tiến lâm sàng:

- Mạn tính dai dẳng: điều trị nội khoa không dứt

- Mạn tính hồi viêm: mỗi năm có ≥ 4 đợt hồi viêm với các triệuchứng cấp tính nặng nề, ngoài ra vẫn còn tồn tại những triệu chứng tối thiểu,

âm ỉ, khó chịu

- Cấp tính tái hồi: nhiều đợt viêm xoang cấp tính quanh năm, điều trịdứt điểm, giữa các đợt không có tồn tại các triệu chứng hoặc khó chịu

Theo biểu hiện niêm mạc dưới khám nội soi:

- Viêm xoang có pôlýp mũi

- Viêm xoang không pôlýp mũi

Việc chẩn đoán viêm xoang mạn có thể gặp khó khăn vì các triệu chứngkhông điển hình, hoặc dễ nhầm lẫn với một số bệnh khác Hội nghị Tai MũiHọng – Phẫu thuật đầu mặt cổ Hoa Kỳ năm 1997 đã thống nhất phương phápchẩn đoán bệnh viêm mũi xoang dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng cơnăng sau (Bảng 1.1) [22],[25]

Bảng 1.1 Các triệu chứn cơ năn của bện v m mũ xoan

Tuy nhiên các triệu chứng trên không đặc trưng cho bệnh viêm xoangnên việc chẩn đoán cần có sự kết hợp các thông tin, các xét nghiệm, nội soimũi xoang và hình ảnh CT scan

1.1.2 P ân loạ viêm xoan t eo t c n ân ây bện

1.1.2.1 Viêm xoang do vi rút

Thường gặp sau viêm mũi do vi rút

1.1.2.2 Viêm xoang do vi khuẩn

- Viêm xoang cấp: thường có chảy mủ vàng xanh một hoặc hai bên.Trước đó có viêm đường hô hấp trên, có triệu chứng như sốt, mệt mỏi

- Viêm xoang mạn: thường có chảy mũi mủ và nghẹt mũi nhẹ

1.1.2.3 Viêm xoang do nấm

Nguyên nhân do chúng ta hít phải các bào tử nấm trong không khí,bụi đất, các bào tử sẽ bám vào vách mũi, vào trong các xoang gây ra bệnhviêm xoang do nấm [1]

1.2 ĐẠI CƯƠN VỀ VI NẤM VÀ VI M XOAN DO NẤM

1.2.1 Đạ cươn về v nấm

1.2.2.1 Địn n ĩa v nấm

Vi nấm là những vi sinh vật có nhân và vách tế bào thực sự nhưng không

có diệp lục tố nên không thể tự quang hợp như cây xanh Bù lại, vi nấm cómột hệ thống men rất dồi dào, nhờ đó chúng có thể lấy những chất bổ dưỡng

từ cơ thể một sinh vật khác Vi nấm y học khảo sát về các vi nấm gây bệnhcho người[9]

1.2.2.2 Hình thể vi nấm

Vi nấm có những đặc điểm sau:

- Nhiễm sắc thể lưỡng bội

- Nhân có màng nhân

- Có sterol ở màng sinh tế bào chất

Có thể chia vi nấm thành hai dạng cơ bản: dạng men và dạng sợi

 Nấm men:

Vi nấm là những tế bào nhỏ hình tròn hay hình bầu dục, có thể sinhsản vô tính bằng cách nảy chồi hay sinh bào tử chồi hay cắt đôi, hay trongmột số trường hợp các chồi kéo dài ra và dính với nhau thành sợi tơ nấm giả(Hình 1.3)

 Nấm sợi:

Vi nấm là những nấm đa bào có thể sinh sản vô tính hay hữu tính.Phần lớn sợi tơ nấm có hình sợ tơ nhỏ hình ống, mảnh và dài, có phân nhánh.Các sợi tơ nấm có thể có vách ngăn hay không có vách ngăn (Hình 1.4)

 Nấm lưỡng tính:

Phần lớn vi nấm ở một trong hai dạng là dạng men hoặc dạng sợi Tuynhiên có một số loại gây bệnh quan trọng cho người, chúng phát triển ở cảdạng men và dạng sợi Nhiệt độ đóng vai trò chính trong sự chuyển dạng của

vi nấm lƣỡng hình Ở nhiệt độ 350C – 370C các vi nấm phát triển dạng nấmmen, ở nhiệt độ 200C – 300C chúng phát triển dạng nấm sợi Ngoài ra, một sốyếu tố khác cũng gây ra sự chuyển dạng vi nấm nhƣ chất dinh dƣỡng, mật độ

tế bào,…

Hình 1.3 Tế bào nấm men Hình bầu dục kéo dài tạo thành sợ tơ nấm giả

Hình 1.4 Nấm sợi

1.2.2.3 C c p ươn p p c ẩn đo n nấm hiện nay:

 Quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi:

Sinh thiết mô hiện nay là chẩn đoán tốt nhất, bệnh phẩm được nhuộmthích hợp và quan sát dưới kính hiển vi Xét nghiệm giải phẫu bệnh nấm bằngnhuộm HE (Hematoxylin Eosin) hoặc nhuộm bạc Gomori methamamine,nhuộm periodic acid – Schiff

 Nuôi cấy nấm:

Nói chung các vi nấm rất dễ nuôi cấy nhưng trong không khí còn vi nấmloại nhiễm nên việc xác định vi nấm có ở xoang có thật sự là vi nấm gây bệnhhay không còn phải kết hợp nhiều yếu tố khác Để các vi nấm phát triển đượccần có:

- Một nguồn carbon hydrat

- Một nguồn đạm hữu cơ hoặc vô cơ

- Một ít muối khoáng: P, K, Mn, Ca, S,…

Do đó khi muốn phân lập vi nấm từ bệnh phẩm cần cho thêm kháng sinh vàomôi trường nuôi cấy để ức chế vi khuẩn [9] Quan sát hình thái, màu sắc củakhúm nấm, tốc độ phát triển Quan sát vi thể dưới kính hiển vi và định danh

vi nấm (Hình 1.5)

Hình 1.5 Khúm nấm sợi sau khi cấy

 Kỹ thuật sinh học phân tử PCR (Polymerase Chain Reaction):

PCR là kỹ thuật khuếch đại chuỗi nucleic acid riêng biệt (đặc hiệu) bằngcách tạo ra những chất tương ứng oligonucleotid dùng kết hợp với trình tựchuỗi DNA (Deoxyribonucleic acid) đích và chu trình xử lý bằng nhiệt Mỗichu trình nhiệt độ dùng nhiệt độ cao (94oC) phân tách chuỗi đôi DNA thànhchuỗi đơn, dùng nhiệt độ thấp (45 – 55oC) cho phép những chất tương ứnggắn vào chuỗi xoắn đơn DNA, dùng nhiệt độ trung bình cho phép polymerasechịu nhiệt tổng hợp những chuỗi DNA mới Sau mỗi chu trình sẽ nhân đôi sốlượng DNA đích [8]

1.2.2 V m xoan do nấm

Nấm được biết như là một chất chính gây dị ứng qua đường khí Ở một

số địa phương số lượng bào tử nấm gấp hàng nghìn lần phấn hoa Hầu hết cácloại nấm là hoại sinh, chúng tồn tại trong đất, nước và các mảnh vụn hữu cơ.Trong số hơn 400.000 loài nấm được biết, có khoảng 400 loài gây bệnh cho

người Một số loại nấm có liên quan đến nhiễm nấm xoang như Aspergillus

sp, Bipolaris sp, Rhizopus sp [9],[10].

Viêm xoang do nấm chiếm khoảng 10% trong tổng số những người bịviêm xoang nhưng còn ít được quan tâm đúng mức nên việc chữa trị khóthành công [3]

1.2.2.1 Một số nghiên cứu về viêm xoang do nấm

Năm 1791, Plaignau đã báo cáo trường hợp đầu tiên về viêm xoang

do nấm

Năm 1885, Schubert đã mô tả đặc điểm lâm sàng chi tiết đầu tiên của

Aspergillus fumigatus trong hốc mũi.

Năm 1978, Tiche nghiên cứu trên 110 bệnh nhân trong đó có 25 bệnh

nhân ở Sudan, đã phát hiện được “thể tấn công đặc biệt” mà Aspergillus

flavus là nguyên nhân thường gặp nhất, thể bệnh này sau đó được biết với tên

gọi là “viêm xoang cấp tính do nấm xâm lấn”

Năm 1983, Katzenstrin và cộng sự tìm thấy có điểm tương đồng về giải

phẫu bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi và 7 trường hợp viêm xoang mạn tính do nấm Aspergillus.

Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán viêmxoang dị ứng do nấm

Năm 2001, Huỳnh Vĩ Sơn nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đã mô tả cáctriệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của viêm xoang do nấm tại bệnh viện TaiMũi Họng thành phố Hồ Chí Minh

Năm 2007, Nguyễn Ngọc Minh thực hiện nghiên cứu sự hiện diện củanấm và đơn bào amip trong viêm xoang mũi mạn tính.

1.2.2.2 Phân loại viêm xoang do nấm

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu mặt cổHoa Kỳ, viêm mũi xoang do nấm được chia thành hai loại là xâm lấn vàkhông xâm lấn dựa theo kết quả giải phẫu bệnh [13],[17],[36]

Viêm mũi xoang không xâm lấn có hai hình thái bệnh học:

- Viêm mũi xoang dị ứng do nấm

Được mô tả đầu tiên vào năm 1981, viêm xoang dị ứng do nấm trở thànhchẩn đoán thường gặp nhất và là thể bệnh ít được hiểu rõ nhất trong các dạngviêm xoang do nấm Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh niên, khỏe mạnh cótiền căn viêm xoang tái phát nhiều lần đã được điều trị với nhiều đợt khángsinh và phẫu thuật, thường kèm theo pôlýp mũi

Bent đã mô tả 5 đặc điểm hiện diện trên các bệnh nhân viêm mũi xoang

dị ứng do nấm bao gồm phản ứng quá mẫn týp 1, pôlýp mũi, hình ảnh CTscan thường có hình ảnh tăng đậm độ không đồng nhất nổi bật ở một bên,chất nhầy có bạch cầu ái toan (Eosinophil), có hiện diện sợi nấm [12]

Do phản ứng dị ứng với một số nấm như Candida sp, Alternaria sp,

Do nhiễm một số nấm như Aspergillus sp, Pseudallescheria sp,

Alternaria sp, Thường ở xoang hàm và xoang bướm một bên Khối nấm là

một khối gồm các sợi tơ nấm xếp hỗn độn nằm ở trung tâm của xoang [5]

Thể bệnh thường gặp trong viêm xoang do nấm là thể u nấm, vi nấm gây bệnh

thường gặp là Aspergillus sp.

U nấm thường gặp trên người khỏe mạnh, có tiền căn điều trị nội khoakéo dài không đáp ứng với kháng sinh [2] Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu và lấynhầy, pôlýp mũi hoặc u nấm để điều trị viêm xoang không xâm lấn do nấm

Viêm xoang mũi xâm lấn do nấm được chia làm 2 thể:

- Viêm xoang cấp tính do nấm xâm lấn

Bệnh tiến triển nhanh chóng chủ yếu trên bệnh nhân suy giảm miễn dịchhay bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém Nấm gây bệnh được xác định

trong đa số các trường hợp là Rhizopus sp, Mucor sp, Absida sp và

Aspergillus sp Chúng có nhiều trong môi trường như thực vật hoại sinh, đất,

củ quả

Những loại nấm thường thấy hiếm khi gây bệnh trên người có miễn dịchđầy đủ, chúng thường được tìm thấy ở mũi, họng, phân của người khỏe mạnh.Những cá thể nhạy cảm mắc phải nó từ môi trường tự nhiên, không phảichuyển từ người sang người Chúng tăng sinh nhanh trong các vi mạch; gâyhoại tử do thiếu máu; phá hủy niêm mạc, xương; xâm lấn vào ổ mắt, não, da.Những điều kiện thuận lợi cho viêm xoang cấp tính do nấm xâm lấn bao gồmđái tháo đường nhiễm ceton acid [21]; bệnh bạch cầu; điều trị ức chế miễndịch sau ghép tạng; tiêu chảy nặng và bệnh thận [28]

Bệnh thường biểu hiện cấp tính với những triệu chứng như sốt, lơ mơ,đau mặt, giảm thị lực Với bệnh nhân nấm xâm lấn đến ổ mắt có thể nhìn đôi,mất thị lực, nếu xâm lấn đến não có thể gây nhức đầu, lơ mơ, thậm chí dẫnđến hôn mê Những biểu hiện sớm ở mũi bao gồm chảy máu mũi, vảy hoại tửtrên vách ngăn, cuống mũi, loét vách ngăn

Chẩn đoán xác định dựa trên cấy và mô học trên mẫu sinh thiết lúcphẫu thuật

Điều trị bao gồm phẫu thuật lấy mô hoại tử để giảm sự xâm nhiễm nấm

và điều trị nội khoa sử dụng các chất kháng nấm [21]

- Viêm xoang mạn tính do nấm xâm lấn

Đặc trưng bởi sự xâm lấn mô, thể này xảy ra trên người khỏe mạnh,không tiền căn dị ứng, và thường có tiền căn viêm xoang mạn tính, bệnh tiếntriển chậm chạp

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào mô học, vi nấm gây bệnh thường

gặp là Aspergillus sp hoặc các loại nấm da (Curvulari sp, Alternatia sp,…).

Bệnh có nhiều ở Sudan và Bắc Ấn Độ

Điều trị ngay khi bệnh được chẩn đoán và xác định có sự xâm lấn mô donấm Phẫu thuật lấy đi mô và xương liên quan, hóa trị kháng nấmAmphotericin B, trong một số trường hợp Ketaconazole, Itraconazole có thể

sử dụng sau đáp ứng khởi đầu với Amphotericin B [18]

1.2.3 Một số v nấm t ườn ặp vùn mũ xoan

1.2.3.1 Nấm men

Candida sp được chú ý đến nhiều nhất là Candida albicans, sống hoại

sinh ở cơ thể người, các vi nấm này trở thành gây bệnh khi sự đề kháng tạichỗ hay toàn thân của ký chủ chống lại sự nhiễm trùng bị giảm (Hình 1.6)

Hình 1.6 Hình thể Candida albicans

1.2.3.2 Nấm sợi

Aspergillus sp là một nhóm vi nấm lớn Hiện nay có hơn 200 loài thường

tiếp xúc với người Có trên 95% trong tất cả các trường hợp bệnh Aspergillus

do 3 loài Aspergillus fumigatus (Hình 1.7), Aspergillus flavus (Hình 1.8),

Aspergillus niger (Hình 1.9) gây ra.

Bệnh Aspergillus ở xoang mũi có hai thể là

- Thể “bướu Aspergillus” không xâm nhập, gặp ở người không bị ứcchế miễn dịch, yếu tố cơ hội là viêm xoang mạn, tăng tiết nhầythái quá mà không được dẫn lưu

- Thể xâm nhập thường gặp ở người ức chế miễn dịch, có bệnh cảnh

giống như bệnh vi nấm Phycomycetes, triệu chứng bao gồm sốt,

viêm mũi, và các dấu hiệu có vi nấm xâm nhập vào hốc mắt [9]

Hình 1.7 Hình ảnh đại thể và vi thể của Aspergillus fumigatus

trên môi trường thạch Sabouraud.

Hình 1.8 Hình ản đại thể và vi thể của Aspergillus flavus

trên mô trường thạch Sabouraud.

Hình 1.9 Hình ản đại thể và vi thể của Aspergillus niger

trên mô trường thạch Sabouraud.

Tóm lại, viêm xoang do nấm có thể gặp ở điều kiện Việt Nam, tuy nhiêncác xét nghiệm chẩn đoán vi nấm vẫn chưa được áp dụng đầy đủ tại các cơ sở

y tế, bệnh viện Trong giai đoạn viêm xoang chưa có pôlýp mũi, bệnh nhân đã

và đang được điều trị nội khoa như một viêm xoang mũi dị ứng như chốngphù nề, chống dị ứng Tuy nhiên tình trạng tái phát từng đợt vẫn thườngxuyên xảy ra Đến khi niêm mạc xoang thoái hóa, pôlýp mũi hay sự phù nềquá phát niêm mạc sẽ gây tắc lỗ thông xoang, lúc đó mới có chỉ định mổ [6].Như vậy làm bệnh nhân tốn rất nhiều thời gian, tiền bạc và đặc biệt là ảnhhưởng nghiêm trọng đến sức khỏe Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xácđịnh tỉ lệ và chủng loại vi nấm gây bệnh ở vùng mũi xoang Kết quả nghiêncứu thu được sẽ cho thấy tình hình bệnh do vi nấm gây ra ở vùng mũi xoangtại Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nguyễn Trãi, đồng thời giúp các thầythuốc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả tác nhân vi nấm gây bệnh vùng mũixoang

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢN - PHƯƠN PHÁP N HI N CỨU

2.1 Đố tượn n n cứu

2.1.1 Đố tượn

Tất cả những bệnh nhân viêm xoang ở khoa Tai Mũi Họng - Bệnh việnNguyễn Trãi khi nội soi có dịch mủ hoặc có chỉ định làm sinh thiết xoang tạithời điểm từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2016

2.1.2 T u c í c ọn vào

Bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu khi thỏa các điều kiện sau:

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân viêm xoang khi nội soi có dịch mủ hoặc có chỉ định làmsinh thiết xoang

2.1.3 T u c í loạ ra

 Bệnh nhân viêm xoang nhưng khi nội soi không có dịch mủ, hoặc bệnhnhân viêm xoang không có chỉ định làm sinh thiết xoang

 Bệnh phẩm bị thất lạc

 Bệnh phẩm không đạt yêu cầu về điều kiện bảo quản, vận chuyển

 Bệnh phẩm không đủ để nuôi cấy định danh

2.2 P ươn t ện n n cứu

2.2.1 Dụn cụ

 Khám, nội soi tai mũi họng: đèn clar, đèn soi cầm tay, gương trán, dụng

cụ mở mũi, que thăm dò, dụng cụ nội soi xoang mũi, kim chọc hútdịch xoang

 Kỹ thuật xét nghiệm: ống nghiệm vô trùng đựng dịch mủ xoang,eppendorf vô trùng đựng mẫu mô sinh thiết xoang, hộp petri, lam kính,lamelle, kim cấy nấm, găng tay, đèn cồn, bật lửa, khay giá đựng, đèn cực tím,kẹp, ống hút Pasteur, kính hiển vi quang học, tủ ấm, tủ an toàn sinh học cấp 2,gòn, bao rác xanh, bao rác vàng, giấy, bút bi.

Sơ đồ 2.1 Quá trình nghiên cứu tổng quát

Khám lâm sàng, chụp phim

Bệnh nhân thỏa các tiêu chí của chọn mẫu và điền thông tin

vào phiếu khảo sát

Nội soi / sinh thiết lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Đem xuống phòng xét nghiệm để soi tươi và cấy, định danh

2.3.2 Khai thác thông tin

- Hành chính: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ

- Triệu chứng lâm sàng: nghẹt mũi, chảy máu mũi, pôlýp mũi,…

2.3.3 Cận lâm sàn

2.3.3.1 Lấy bệnh phẩm

Bệnh phẩm được lấy theo hai cách:

- Mẫu mủ xoang: dùng que gòn vô trùng lấy phết mủ, sau đó cho quegòn vào ống nghiệm vô trùng có chứa môi trường Sabouraud lỏng Ghi têntuổi bệnh nhân, ngày lấy mẫu

- Mẫu sinh thiết mô: cho vào eppendorf vô trùng có chứa môi trườngSabouraud lỏng, ghi tên tuổi bệnh nhân, ngày lấy mẫu

mô làm tiêu bản soi tươi

- Đọc kết quả trực tiếp bằng kính hiển vi quang học ở vật kính 40X.+ Âm tính: không thấy sự hiện diện của nấm men hoặc nấm sợi

+ Dương tính: thấy sự hiện diện của nấm men, nấm sợi

 Cấy bệnh phẩm:

- Cấy bệnh phẩm trên môi trường thạch Sabouraud, ủ ở hai nhiệt độ

250C và 370C

vi nấm.

Định danh vi nấm sau khi phân lập:

- Nấm men: cấy định danh trên môi trường thạch Chrom ID Candida

- Nấm sợi: thực hiện định danh cấy nấm trên kính, quan sát trên kínhhiển vi đặc điểm hình thể và cấu trúc nấm bằng dung dịch Lactophenol cottonblue (LPCB)

Quy trình xét nghiệm được tóm tắt t eo Sơ đồ 2.2

Sơ đồ 2.2 Quy trình xét nghiệm

Soi tươi bệnh phẩm

Cấy bệnh phẩmThu thập, kiểm tra bệnh phẩm, kiểm tra thông tin bệnh nhân

2.3.4 Sai lệc thông tin và k ểm so t sa lệc t ôn t n

 Kiểm soát sai lệch chọn lựa:

- Định nghĩa rõ ràng đối tượng được đưa vào nghiên cứu

- Chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào và loại ra

 Kiểm soát sai lệch thông tin:

 Thống kê phân tích: dùng phép kiểm X2 để xác định mối liên quangiữakết quả xét nghiệm với các đặc điểm lâm sàng, triệu chứng của đốitượng nghiên cứu với ngưỡng ý nghĩa khi p < 0,05 Sử dụng kiểm địnhchính xác Fishser khi có >20% tổng các ô có vọng trị <5

 Kết quả được trình bày dưới dạng bảng phân phối tần số, tỉ lệ

Định danh vi nấm phân lập được

Ghi nhận kết quả