Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết và kháng kháng sinh của các chủng Vi khuẩn phân lập được tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.

Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và tính đề kháng kháng sinh của chúng. Đặc điểm của các vi khuẩn gây bệnh, sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp, những giải pháp hợp lý trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết.

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

KHOA VI SINH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn huyết được phân lập tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Nhóm nghiên cứu: Ths Nguyễn Võ Dũng

Bs Bùi Thị Dung

CN Trần Anh Đào

Vinh, 10/2017

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CLSI Clinical and laboratory standards institute (-) Âm tính

(+) Dương tính ESBL Extended spectrum beta – lactamase

KS Kháng sinh NKH Nhiễm khuẩn huyết

VK Vi khuẩn BNĐ Bệnh nhiệt đới HSTC-CĐ Hồi sức tích cực chống động HSTC-NK Hồi sức tích cực ngoại khoa NHH Nội dị ứng hô hấp

NT-TN-LM Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu

Mục lục

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Một số khái niệm cơ bản 2

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh 3

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết 3

1.2.2 Căn nguyên gây bệnh 3

1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng huyết 5

1.4 Đặc điểm sinh học và tình hình kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng huyết 6

1.4.1 Escherichia coli (E coli) 6

1.4.2 Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) 7

1.4.3 Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) 8

1.4.4 Acinetobacter baumannii (A baumannii) 9

1.4.5 Staphylococcus aureus (S aureus) 10

1.4.6 Enterococci 12

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13

2.3 Phương pháp nghiên cứu 13

2.4 Quy trình nghiên cứu 15

2.5 Vấn đề y đức 18

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 18

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Tỷ lệ nhiễm trùng huyết 19

3.2 Thời gian dương tính 19

3.3 Về giới tính của các bệnh nhân nhiễm trùng huyết 19

3.4 Về các căn nguyên gây bệnh 20

3.4.1 Phân lập vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết theo nhóm Gram âm/ Gram dương 20

3.4.2 Phân lập các vi khuẩn Gram âm 20

3.4.3 Phân lập các vi khuẩn Gram dương 21

3.4.4 Số lượng phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa phòng……… 21

3.5 Tính kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được 22

3.5.1 Escherichia coli 22

3.5.2 Klebsiella pneumonia 24

3.5.3 Acinetobacter baumannii 25

3.5.4 Staphylococcus aureus 27

3.6 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn ở các khoa phòng 28

3.6.1 So sánh mức độ đề kháng của S aureus giữa các khoa phòng 28

3.6.2 So sánh mức độ đề kháng của E coli giữa các khoa phòng 28

3.6.3 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh của K pneumoniae giữa các khoa phòng.30 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 32

4.1 Bàn luận về cấy máu dương tính 32

4.2 Bàn luận về kết quả xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 32

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn gram âm và gram dương gây nhiễm khuẩn huyết 32

4.2.2 Kết quả phân lập các loại VK Gram – âm 33

4.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram – dương 33

4.3 Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập 33

4.3.1 E coli 34

4.3.2 K pneumoniae 34

4.3.3 A baumannii 35

4.3.4 S aureus 36

KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 39

Tài liệu tham khảo 40

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong lâm sàng, nhất là tại các khoa hồi sức cấp cứu Đây là một bệnh lý nhiễm trùng toàn thân nặng, nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng

nề về sức khỏe và tâm thần Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng huyết tương đương với số tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú; chi phí về nhiễm trùng huyết chiếm khoảng 16,7 tỷ USD mỗi năm [27]

Căn nguyên vi sinh vật của nhiễm trùng huyết rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Trong số đó tác nhân vi khuẩn được nghiên cứu và đề cập

nhiều hơn cả, với vi khuẩn Gram âm chiếm phần lớn (60-70%)[22] ; Staphylococcus

aureus (S aureus), Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae), liên cầu và các vi khuẩn

Gram dương khác ít gặp hơn, chiếm 20 – 40% Chẩn đoán quyết định nhiễm trùng huyết phải dựa vào việc nuôi cấy, phân lập vi sinh vật từ máu Trong nhiều trường hợp phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [9]

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình nhiễm trùng huyết Ở Việt Nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này [1], [10], [17] Tuy nhiên, tùy theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỉ lệ và cơ cấu các loài vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết có thể khác nhau Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh ngày càng cao và có tính chất đa đề kháng; hơn nữa, tình trạng các vi khuẩn này đa kháng kháng sinh có xu hướng ngày càng lan rộng và tồn tại dai dẳng, đặc biệt xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng hoặc toàn kháng kháng sinh, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có nhiễm trùng huyết Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả, giảm được chi phí điều trị, hạn chế sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh

Hiện tại ở bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An chưa có nghiên cứu nào về tình hình NKH và tính chất đề kháng kháng sinh của các VK trong nhiễm khuẩn huyết

Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng nhiễm khuẩn huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn

phân lập tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An”

Với các mục tiêu sau:

1 Tỷ lệ cấy máu dương tính và các căn nguyên gây NKH ở bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

2 Xác định mức độ đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

 Nhiễm trùng (sepsis)

Là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đối với sự hiện diện hoặc

sự xâm nhập của các vi sinh vật vào trong mô của vật chủ [25]

 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis)

Là nhiễm trùng huyết có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp [25]

 Sốc nhiễm trùng (shock sepsis)

Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính [25]

 Nhiễm trùng huyết (septicaemia)

Sự có mặt của các vi sinh vật trong máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng được gọi là nhiễm trùng huyết Nếu vi sinh vật trong máu là vi khuẩn thì sự nhiễm trùng huyết được gọi là nhiễm khuẩn huyết [6]

 Kháng kháng sinh [21]

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) : “Kháng kháng sinh là hiện tượng một vi khuẩn đề kháng lại một kháng sinh mà vi khuẩn nhạy cảm trước đây “.[26]

Có 3 dạng đề kháng kháng sinh:

- Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện bên ngoài mà bản chất không phải là sự

đề kháng, tức không do nguồn gôc di truyền quyết định

- Đề kháng tự nhiên: một số loại vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng

sin nhất định

- Đề kháng thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề

kháng mà vi khuẩn đang không trở nên có gen đề kháng Một số vi khuẩn có khả năng sinh ra các enzyme như ESBL có khả năng kháng các kháng sinh nhóm cephalosporin,

Điều đáng quan tâm là vai trò chọn lọc của kháng sinh: khi kháng sinh được dung rỗng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì chính kháng sinh lại là yếu tố chọn lọc loại trừ

gây ra đôt biến cảm ứng của vi khuẩn, tạo ra ngày càng nhiều chủng có khả năng đề kháng cao với kháng sinh

1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh

cụ chỉnh hình…), các vi sinh vật đề kháng xuất hiện ngày càng nhiều và càng ngày càng nhiều bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.[24]

1.2.1.2 Ở Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc nhiễm trùng huyết cao ở các bệnh nhân nằm viện Số liệu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết là 6,7% [10] Một nghiên cứu khác tại trung tâm Bệnh viện Nhiệt đới – Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 5 năm (1995-2000) cho thấy trong tổng số 3000 bệnh nhân nặng, tỉ lệ nhiễm trùng huyết nói chung là 20% [18] Tại Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia năm 2007 [20] và Bệnh viện Bạch Mai năm 2008 [15], tỉ lệ nhiễm trùng huyết lần lượt là 9,5% và 8,1%

1.2.2 Căn nguyên gây bệnh

Việc xác định tỉ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp được bắt đầu từ những năm 1950 Vào những năm này, cầu khuẩn Gram dương là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất Trong những năm trở lại đây, trực khuẩn Gram âm lại chiếm ưu thế [12], [16]

- Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm

Đây là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong, trong đó trực khuẩn

Gram âm là phổ biến nhất, chủ yếu là thuộc họ Enterobacteriaceae Trong nghiên cứu

2011 tại của Mai Lan Hương tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy rằng trong số những trực

khuẩn Gram âm thì E coli chiếm tỉ lệ cao nhất.[22]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng 1 (2002-2003) cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết Gram âm ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7% [11] Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm

là 71,9%, trong đó E coli chiếm cao nhất 18,3%, K pneumoniae là 17,6% [15]

+ E coli: đây là thành viên chính trong hệ sinh thái vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) Chính hệ sinh thái này đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn cản nhiều tác nhân gây bệnh xâm nhập qua đường tiêu hóa Tuy nhiên, E coli lại là căn

nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn nhiều cơ quan, tổ chức, với tỉ lệ cao so với nhiều

loài vi khuẩn đường ruột khác, E coli có khả năng gây tan máu, có kháng nguyên K tạo

điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập và lan rộng, có yếu tố kết dính gây kết dính hồng cầu và nhiều tế bào miễn dịch khác Các yếu tố độc lực trên giúp vi khuẩn xâm nhập vào máu trong những điều kiện và hoàn cảnh thuận lợi

+ Klebsiella: thường liên quan đến nhiễm trùng huyết sau đẻ, nhiễm trùng huyết

sơ sinh Klebsiella đóng vai trò quan trọng trong nhiễm trùng huyết cả ở bệnh viện và

cộng đồng Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn này trung bình từ 20-66% tùy theo từng đối tượng và từng địa phương khác nhau

+ P aeruginosa: là căn nguyên quan trọng gây nhiễm trùng huyết bỏng, ở các

bệnh nhân mắc bệnh máu và cơ quan tạo máu Ngoài ra, vi khuẩn này còn xâm nhập vào

máu qua đường tiết niệu, hô hấp Tỉ lệ nhiễm trùng huyết do P aeruginosa khoảng 20% Tỉ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết P aeruginosa từ 17-78%

5-+ A baumannii: đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và nhiễm

trùng bệnh viện Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm trùng huyết và nguồn lây phổ biến là từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật, đặt catheter… Sự suy giảm miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết lên 3 lần

- Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram dương

Các nhiễm trùng huyết Gram dương thường là mắc tại cộng đồng nhiều hơn Hay

gặp nhất là Staphylococci coagulase (+), Enterococci và Streptococcus nhóm viridians

Các nghiên cứu đều cho thấy rằng S aureus là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các vi

khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng huyết [15] Vi khuẩn này thường kí sinh ở mũi họng

và có thể ở cả da, gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu

tố độc lực Thường từ các nhiễm khuẩn ngoài da, S aureus xâm nhập vào máu gây nên nhiễm trùng huyết, từ đó S aureus đi tới các cơ quan khác và gây nên các ổ áp xe (gan,

phổi, não, tủy xương…) hoặc viêm nội tâm mạc Có thể gây nên tắc tĩnh mạch Một số nhiễm trùng khu trú này trở thành viêm mạn tính như viêm xương [3]

1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng huyết

1.3.1 Chẩn đoán sơ bộ [6]

- Dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm: sốt cao rét run, mạch nhanh, huyết áp có

xu thế giảm, gan và lách sưng to, rối loạn chức năng gan nhẹ, nước tiểu có protein, bạch cầu cao…

- Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: trên da, trong phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, gan, mật…

- Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc áp xe : ở giai đoạn muộn

- Có yếu tố dịch tễ: tiêm chích, các can thiệp hàng rào giải phẫu như nặn mụn nhọt, phẫu thuật, các can thiệp nội ngoại khoa…

- Bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm miễn dịch…

1.3.2 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định nhiễm trùng huyết bằng chẩn đoán vi sinh vật (nuôi cấy máu tìm vi sinh vật gây bệnh) [6]

Để cấy máu đạt hiệu quả cao, nên theo những nguyên tắc sau đây [24]:

+ Thời điểm lấy máu:

Bệnh nhân bắt đầu sốt hoặc khi bắt đầu triệu chứng ớn lạnh hay lạnh run Trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay các bệnh viêm tim mạch khác thì cấy máu định kỳ (30 phút-1 giờ/1 lần)

Không lấy máu bệnh nhân khi đang truyền hay vừa truyền huyết thanh hoặc máu, khi đang dùng kháng sinh

+ Số lần cấy máu: nên lấy nhiều lần, mỗi lần cấy máu từ hai vị trí khác nhau trên

cơ thể

+ Số lượng máu được lấy: lấy đủ số lượng máu cần thiết cho nuôi cấy, đảm bảo tỉ

lệ thể tích giữa máu và canh thang

+ Kỹ thuật lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, đảm bảo vô trùng trong quá trình lấy máu tránh bị nhiễm bẩn

+ Thời gian ủ ấm: chai cấy máu phải được đưa đến phòng xét nghiệm trong vòng

2 giờ, tuyệt đối không để chai cấy máu trong tủ lạnh

- Trường hợp phân lập được vi khuẩn trên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết từ các bệnh phẩm khác như mủ, dịch, từ các ống dẫn lưu,… thì các kết quả trên chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán, không có giá trị xác định chẩn đoán nhiễm trùng huyết

1.4 Đặc điểm sinh học và tình hình kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng huyết

1.4.1 Escherichia coli (E coli)

- Đặc điểm sinh học: E coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae Rất ít chủng E coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động E coli phát

triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Sau 24 h tạo thành khuẩn lạc

dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng) E coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh

hơi [5]

Hình 1.1 Hình thể tế bào khi nhuộm gram và hình thái khuẩn lạc E coli trên môi

trường UTI agar từ bệnh phẩm máu

của citrat trong môi trường simmons, có decarboxylase, vì vậy có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin và acid glutamic Thử nghiệm Voges-Prokauer (VP) sau 24 h

âm tính, sau 48 h có thể dương tính Thử nghiệm đỏ methyl (+) [5]

- Tình hình kháng kháng sinh: E coli là một trong những căn nguyên chủ yếu gây

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khu vực Tây Thái Bình Dương

năm 1997, E coli kháng với ampicillin ở mức độ cao từ 53,3-88,2% tùy theo từng nước

[7] Mức độ đề kháng fluoroquinolone thay đổi theo từng nước như 37,3% ở Trung Quốc, 31,9% ở Singapore, và 13% ở Việt Nam [7]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2009 cho thấy, vi khuẩn này đề kháng cotrimoxazole với tỉ lệ cao trên

60% Hiện nay, E coli có thể sinh enzym ESBL (Extented Sputrum Beta - Lactamase) đề

kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm beta lactam với tỉ lệ ngày càng cao [8]

1.4.2 Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae)

- Đặc điểm sinh học: K pneumoniae là trực khuẩn Gram âm thuộc họ

Enterobacteriaceae Vi khuẩn này không có lông nên không có khả năng di động, có vỏ

dày, kích thước có thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn K pneumoniae lên men nhiều loại

đường, thường sinh hơi, citrat (+), VP và indol có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-) [4]

Hình 1.2: Hình thể tế bào K pneumoniae khi nhuộm Gram và hình ảnh khuẩn lạc

trên môi trường UTI agar từ bệnh phẩm máu

- Tình hình kháng kháng sinh: K pneumoniae đã kháng lại nhiều kháng sinh thông

thường Cùng với việc sử dụng các cephalosporin thế hệ II, III, đã nhanh chóng xuất hiện

các chủng K pneumoniae kháng thuốc, đặc biệt các chủng sinh ESBL Các chủng kháng

thuốc này có thể gây ra các vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực Các gen kháng thuốc của vi khuẩn này nằm trên cả nhiễm sắc thể và plasmid [4]

Theo số liệu của WHO năm 1997, vi khuẩn này kháng ampicillin trên 90% ở Trung Quốc, Hàn Quốc, New-Zealand Những kháng sinh như amikacin, cefotaxim bị đề kháng ở mức độ thấp hơn (dưới 30%) tùy theo từng nước [7]

Ở Việt Nam (2009), K pneumoniae kháng với amocillin-clavulanic acid trên 40%, co-trimoxazol bị kháng cao trên 60% Tỉ lệ kháng của Klebsiella với Imipenem thấp hơn

10% [8]

1.4.3 Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa)

- Đặc điểm sinh học: P aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn, hai đầu tròn, có một lông duy nhất ở một cực P

aeruginosa dễ sinh trưởng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên thạch máu,

khuẩn lạc có dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô và có xu thế lan ra Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh và môi trường xung quanh khuẩn lạc cũng xanh do VK sản sinh ra sắc tố pyocyanin và pyoverdin [13]

Hình 1.3: Hình thể tế bào P aeruginosa khi nhuộm Gram, vafkhuaarn lạc trên môi

trường cấy từ bệnh phẩm máu

Cũng giống như các loài Pseudomonas khác, hầu hết các chủng này sử dụng nhiều

hợp chất hữu cơ đơn lẻ làm nguồn cung cấp năng lượng Loài này chuyển hóa glucose và các đường khác qua quá trình oxy hóa Các tính chất hóa sinh thường được sử dụng để chẩn đoán gồm: oxidase (+), urease (-), indol (-), H2S (-), citrat simmons (+), khử NO3

đến N2 Với thử nghiệm oxidation-fermentation (OF), nhiều loại carbonhydrat bị phân hủy theo lối oxy hóa có sinh acid: glucose, mannitol, fructose…[13]

-Tình hình kháng kháng sinh: P aeruginosa đề kháng tự nhiên với nhiều loại

kháng sinh thông dụng, nhất là những chủng gây nhiễm trùng bệnh viện [13] Hiện nay

xuất hiện những chủng P aeruginosa đa kháng, được định nghĩa là các chủng kháng lại 3 hoặc nhiều hơn các kháng sinh thường được dùng để điều trị P aeruginosa (ví dụ như

cephalosporins, fluoro-quinolones, carbapenems và aminoglycosides)

Tỷ lệ kháng của P aeruginosa với các kháng sinh là một vần đề nghiêm trọng trên toàn cầu Điều đáng lo ngại hơn, phần lớn những bệnh nhân bị nhiễm trùng bởi P

aeruginosa là các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, bệnh hệ thống, bệnh các tổ chức liên kết

ức chế Sự lựa chọn kháng sinh cho những bệnh nhân này ngày càng bị giới hạn và colistin là sự lựa chọn cuối cùng [13] Những bệnh nhân khác có nguy cơ nhiễm trùng

bởi P aeruginosa là các bệnh nhân ở khoa điều trị tích cực, đặc biệt là những bệnh nhân

phải thở máy, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân bị bỏng, người cao tuổi hoặc trẻ

em bị nhiễm trùng tiết niệu hoặc nhiễm trùng vết thương có mủ [13]

Tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa khác nhau giữa các loại

kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỉ lệ kháng ceftazidime cao nhất với hơn 80%,

ngược lại chỉ có 20% các chủng P aeruginosa kháng ceftazidime được ghi nhận tại Bệnh

viện Bệnh Phổi trung ương Bệnh viện này cũng cho kết quả tỉ lệ kháng ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnh viện Nhi trung ương (phía bắc)

và Bệnh viện Nhi đồng I (phía nam).[8]

1.4.4 Acinetobacter baumannii (A baumannii)

- Đặc điểm sinh học: A baumannii là các vi khuẩn được tìm thấy chủ yếu trong

đất, nước và các môi trường khác Chúng cũng dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết của người khỏe mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm trùng ở người Về mặt hình thể, chúng là các cầu trực khuẩn Gram âm, không di động Vi khuẩn sinh trưởng dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày, màu hơi xám trắng Các tính chất sinh vật hóa học gồm có: indol (-), oxidase (-), catalase (+), citrat (-), nitrat (-) [20]

Hình 1.4: Hình thể tế bào A baumannii khi nhuộm Gram và hình ảnh khuẩn lạc

cấy từ bệnh phẩm máu

- Tình hình kháng kháng sinh: vi khuẩn đề kháng với nhiều loại KS khác nhau

Trong các báo cáo giám sát gần đây, các chủng phân lập được trên lâm sàng đã kháng lại nhiều kháng sinh như aminoglycosides, cephalosporin thế hệ III, fluoroquinolone, penicillin phổ rộng và các monobactam

Ở Việt Nam, các chủng Acinetobacter được định nghĩa là đa kháng kháng sinh khi kháng nhiều hơn 3 nhóm kháng sinh Trên 60% các chủng Acinetobacter phân lập tại một

số bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW là các chủng đa kháng Bệnh viện Xanh Pôn (thuộc khu vực phía Bắc), có tỉ lệ kháng cao nhất với cả 4 loại kháng sinh trong đó, ceftazidime và gentamicin bị kháng hoàn toàn và có tới hơn 80% các chủng không còn nhạy cảm với ciprofloxacin và imipenem Với các bệnh viện còn lại, tỉ lệ giảm nhạy cảm với imipenem dao động từ 18% ở một số bệnh viện chuyên khoa như BV Phổi TW, BV Việt Đức hay BV tuyến tỉnh như BV ĐK Tỉnh Bình Định đến 70% ở một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương (BV Bạch Mai, BV Chợ Rẫy) và BV Bệnh Nhiệt đới TW [8]

Một nghiên cứu khác, năm 2010, cho thấy, 100% các chủng A baumannii nhạy cảm với colistin và 59,2% với tigecycline Tỷ lệ đề kháng của A baumannii với hai kháng sinh ampicillin và sulfamethosazole/trimethoprime là 100% A baumannii gần như

kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm beta-lactam, cephalosporin và nhóm quinolone từ 90,1% đến 98,6% Nhóm carbapenem: imipenem và meropenem cũng bị

fluoro-kháng với tỷ lệ 91,5% Tỷ lệ A baumannii fluoro-kháng fluoro-kháng sinh nhóm aminoglycoside như

amikacin là 18,3%, gentamycin 53,5% [19]

1.4.5 Staphylococcus aureus (S aureus)

- Đặc điểm sinh học: S aureus (tụ cầu vàng) là những cầu khuẩn xếp đám hình

chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không sinh bào tử, thường không có vỏ

Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy Trên môi trường thạch thường tạo thành khuẩn lạc dạng S Sau 24 h ở 370 C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trong môi trường canh thang, tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn [3]

Hình 1.5: Hình thể tế bào S aureus khi nhuộm Gram và hình thái khuẩn lạc cấy từ

+ Lên men đường mannitol

+ Deoxyribonuclease là enzym phân giải AND

+ Phosphatase (+)

-Tình hình kháng kháng sinh: Từ những năm 1940, người ta đã thấy những chủng

S aureus kháng penicillin sau khi kháng sinh này được đưa vào sử dụng Sự kháng

methicillin và các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam cũng bắt đầu xuất hiện sau khi

methicillin được sử dụng [3] Báo cáo của WHO (1997) cho biết tỉ lệ S aureus kháng methicillin (MRSA-methicillin resistance Staphylococcus aureus) thay đổi theo từng khu vực Tỉ lệ S aureus phân lập từ máu sinh beta-lactamase cũng thay đổi theo từng nước

Báo cáo cho thấy rằng, các kháng sinh methicillin, amikacin, gentamycin, fluoroquinolon

có tỉ lệ kháng cao ở Trung Quốc (71,7-84,2%); ở Việt Nam tỉ lệ kháng các kháng sinh này thay đổi từ 8,9-30,3% [7]

Tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus khác nhau giữa các bệnh viện và giữa các

kháng sinh xét nghiệm Có tới 68,8% các chủng phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng với Gentamicin Tỉ lệ kháng Oxacillin cao nhất tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế với 63,8% (Xem Hình 7) Theo báo cáo của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số

chủng S aureus phân lập được đề kháng với vancomycin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả Chợ Rẫy không có chủng S aureus nào đề kháng với

vancomycin trừ một số bệnh viện tỉnh và bệnh viện trực thuộc Sở y tế cho kết quả đáng

nghi ngờ về tỉ lệ kháng vancomycin của tụ cầu vàng ví dụ như 60,9% S aureus kháng

vancomycin tại bệnh viện Uông Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [8]

1.4.6 Enterococci

Là tác nhân gây bệnh khá quan trọng trong nhiễm khuẩn tim mạch cũng như các nhiễm trùng gan mật Các trường hợp NTH do VK này có thể gây nên tình trạng nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao hơn 30% Gần đây, đã xuất hiện các chủng kháng lại các KS nhóm beta - lactam và aminoglycosides làm cho việc điều trị NTH do VK này ngày càng khó khăn

Theo WHO (1997) về mức độ đề kháng của Enterococci với KS cho

thấy tỷ lệ kháng ampicillin thay đổi tuỳ theo từng quốc gia: Ở Hàn Quốc là 29%, ở Philippin là 21%, ở Singapore là 13,9% còn ở Việt Nam là 15% Tỷ lệ kháng vancomycin cũng vậy: Ở Hồng Kông và Singapore không thấy có

chủng nào kháng vancomycin nhưng ở Philippin có 9,4% chủng Enterococci

kháng vancomycin và ở Việt Nam con số này là 17,5%

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2003) tại Bệnh viện

Bạch Mai cho thấy tỷ lệ Enterococci đề kháng ampicillin là 20,8%

Enterococci nhạy cảm vừa với fluoroquinolones Tỷ lệ đề kháng norfloxacin

là 50% và ciprofloxacin là 40% Nghiên cứu của tác giả không thấy xuất hiện

các chủng Enterococci kháng vancomycin [16]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài bao gồm tất cả mẫu máu của các bệnh nhân có chỉ định cấy máu nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu các căn nguyên là vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm cấy máu dương tính

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 1/10/2016 đến 30/9/2017 tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, phân tích số liệu

2.4 Quy trình nghiên cứu

2.4.1 Hóa chất, sinh phẩm

- Chai cấy máu: chai cấy máu BacT/ALERT FA plus (dùng cho người lớn) và BacT/ALERT PF plus (dùng cho trẻ em) Trong các chai này có các thành phần dinh dưỡng và đặc biệt là có hạt nhựa hoạt tính có tác dụng làm bất hoạt kháng sinh có trong máu bệnh nhân

- Các môi trường để nuôi cây, phân lập, xác định vi khuẩn: thạch máu, thạch socola, UTI agar, thạch Chapman, Mueler – Hinton (thạch MH) Các môi trường này của hãng BioMeriuex (Pháp)

- Card định danh và card kháng sinh đồ (đi kèm máy Vitek 2 – Compact, (Bio Merieux, Pháp)

- Các hóa chất khác: thuốc thử oxidase, các khoanh giấy chẩn đoán (khoanh optochin, bacitracin…), bộ thuốc nhuộm Gram (Bio Merieux, Pháp), dung dịch NaCl 0,45% (Care Fusion, Mexico),…

2.4.2 Thiết bị, dụng cụ

- Máy cấy máu tự động của hãng BioMeriuex (Pháp)

- Tủ ấm: tủ ấm 370 C

- Máy định danh vi khuẩn VITEK 2 Compact của hãng Bio Merieux, Pháp

- Máy đo độ đục Densicheck của hãng Bio Merieux, Mỹ

2.4.3 Bệnh phẩm

- Các mẫu máu của bệnh nhân điều trị tại các khoa của Bệnh viện Hữu nghị đa khoa

Nghệ An được lấy làm xét nghiệm nuôi cấy

- Số lượng máu lấy cho một mẫu nuôi cấy:

+ Người lớn: 8-10 ml

+ Trẻ em: 2 - 4 ml

- Phương pháp lấy mẫu máu: Lấy máu tĩnh mạch

Tiêu chuẩn lấy mẫu:

- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ

An có nghi ngờ NKH, được bác sỹ lâm sàng chỉ định cấy máu

- Các mẫu bệnh phẩm được lấy đủ số lượng máu quy định và có đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên giấy xét nghiệm và trên chai máu

- Các chai cấy máu sau khi lấy được gửi ngay đến phòng xét nghiệm khoa Vi sinh trong vòng 2 giờ và các mẫu bệnh phẩm này không được giữ trong tủ lạnh

- Các mẫu dương tính phải được định danh loại vi khuẩn (có thể làm kháng sinh

- Đánh giá mức độ kháng KS của các chủng VK phân lập được

2.4.5 Quy trình nuôi cấy vi khuẩn

2.4.5.1 Ủ ấm và theo dõi chai cấy máu

- Chai cấy máu sau khi lấy được chuyển đến phòng xét nghiệm, ủ ấm ngay lập tức bằng hệ thống cấy máu tự động Bact/alert 3D

- Theo dõi chai cấy máu: Chai cấy máu được theo dõi hàng ngày nhờ hệ thống máy cấy máu tự động Bactec Máy tự động ủ và lắc liên tục Cảm biến quang trong máy quét 10 phút 1 lần vào lớp màng ở đáy chai để phát hiện sự thay đổi nồng độ CO2 Nếu có

sự sinh trưởng của vi khuẩn, CO2 sẽ được giải phóng ra môi trường, máy Bactec sẽ phát hiện được sự thay đổi nồng độ này và báo kết quả dương tính Máy Bactec có thể phát hiện sự có mặt của vi khuẩn sớm nhất sau 4 h

2.4.5.2 Phân lập, định danh vi khuẩn

Khi máy báo có chai dương tính thì lấy chai cấy máu đó ra khỏi máy cấy máu, rồi thao tác tiếp:

- Dùng bơm tiêm vô trùng hút máu, nhỏ 1 giọt lên lam kính, nhuộm Gram rồi soi

trên kính hiển vi ở vật kính 100x:

 Gọi thông báo cáo kết quả cấy máu sơ bộ tới khoa lâm sàng;

 Nếu thấy trực khuẩn Gram âm thì tiến hành nuôi cấy trên môi trường thạch máu, thạch uti agar

 Nếu thấy cầu khuẩn Gram dương xếp đám thì tiến hành nuôi cấy trên môi trường thạch máu, Uti agar, chapman

 Nếu thấy cầu khuẩn Gram dương xếp chuỗi thì tiến hành nuôi cấy trên môi trường thạch máu và làm thử nghiệm optochin

 Nếu thấy hình thể vi khuẩn không rõ ràng tiến hành nuôi cấy trên môi trường thạch máu, thạch uti agar

- Nuôi vi khuẩn đã cấy ở tủ ấm 370C

- Quan sát sau 18-24h nuôi:

 Nếu thấy có vi khuẩn mọc trên môi trường nuôi cấy thì tiến hành thử nghiệm các tính chất sinh vật hóa học cơ bản để định danh sơ bộ loài, sau đó định danh vi khuẩn bằng máy Vitek 2 compact

 Nếu không thấy có vi khuẩn mọc trên môi trường nuôi cấy thì lấy máu từ chai cấy máu dương tính đó nuôi cấy lại vào môi trường sôcôla, rồi cho môi trường nuôi cấy vào ủ ấm ở 370 C, 5-10% CO2 trong 18 - 24 h

- Quan sát sau 48h nuôi:

 Nếu không thấy có vi khuẩn mọc trên các môi trường nuôi cấy thì tiếp tục nuôi cấy thêm 24 h nữa

 Nêu thấy có vi khuẩn mọc trên các đĩa môi trường nuôi cấy thì tiến hành định danh vi khuẩn bằng máy Vitek 2 Compact

- Quan sát sau 72h nuôi:

 Nếu không thấy có vi khuẩn mọc trên môi trường nuôi cấy thì trả lời kết quả nuôi cấy máu tìm vi khuẩn là âm tính

 Nếu có vi khuẩn mọc trên môi trường nuôi cấy thì tiến hành định danh vi khuẩn bằng máy Vitek 2 compact

2.4.5.3 Định danh khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Định danh vi khuẩn bằng máy Vitek 02 compact

+ Nguyên lý định danh: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong card định danh

- Kháng sinh đồ:

+ Kháng sinh đồ bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán theo CLSI

+ Nguyên lý kháng sinh đồ bằng máy Vitek 02 compact

- Kiểm tra chất lượng:

+ Kiểm tra chất lượng hàng tuần khoanh giấy khuếch tán và máy Vitek 02

compact bằng chủng chuẩn E coli ATCC 25922 và S aureus ATCC 25923, S aureus ATCC 29213, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Enterococcus casseliflavus ATCC 700327, Enterobacter hormaechei ATCC 700323

- Phiên giải kết quả:

+ Nếu chỉ làm định danh thì trả kết quả định danh theo kết quả trả từ máy

+ Làm kháng sinh đồ bằng máy Vitek 02 compact thì kiểm tra kết quả từ máy, nếu phù hợp (consitent) thì tiến hành trả kết quả bình thường, nếu không phù hợp (inconsistent) thì phải làm lại kháng sinh đồ

+ Làm kháng sinh đồ bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán thì phiên giải kết quả theo bảng 3A-3J của CLSI

Sơ đồ nuôi cấy vi khuẩn

- Số liệu được trình bày bằng tỷ lệ %

Bệnh phẩm (chai cấy máu)

Máy cấy máu

- Cấy chuyển TM, UTI agar

- Nhuộm soi khuẩn lạc

Ghi chép sổ cấy máu dương

tính và thông báo sơ bộ tới khoa

lâm sàng qua kênh điện thoại

Máy báo (+) Máy báo (-) sau 4-5 ngày

Kết luận

“Âm tính”

Nuôi cấy, Định danh và làm

kháng sinh đồ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ nhiễm trùng huyết

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết, tính theo kết quả cấy máu dương tính, được thể hiện trong bảng 1

Bảng 3.1 Tỉ lệ cấy máu dương tính với vi khuẩn theo số bệnh phẩm

Kết quả cấy máu Số lượng Tỷ lệ %

Dương tính 761 13.58

Nhận xét: Theo số bệnh phẩm, tỷ lệ cấy máu dương tính là 13,58% ,tỷ lệ

cấy máu âm tính là 86.42%

3.2 Thời gian dương tính

Bảng 3.2 Tỷ lệ cấy máu dương tính theo thời gian nuôi cấy

Nhận xét: Tỷ lệ cấy máu dương tính trong 24h nuôi cấy chiếm tỷ lệ cao nhất; Hầu hết cấy

máu dương tính trong vòng 48h nuôi cấy với 96.32%

3.3 Về giới tính của các bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Bảng 3 3 Bảng tỷ lệ giới tính bệnh nhân được chỉ định cấy máu

Giới tính Số lượng mẫu bệnh phẩm Tỷ lệ %