Đái tháo đường y4 2017

Nêu được các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ: 4.. Định nghĩa đái tháo đường• Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa được đặctrưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phốihợp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS NGUYỄN QUANG BẢY

Bộ môn Nội TH – Trường ĐH Y Hà Nội

Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai

3 Nêu được các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ:

4 Nêu được các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ: Cơ chế tác

dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ

Mission Impossible

Định nghĩa đái tháo đường

• Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa được đặctrưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phốihợp với rối loạn chuyển hoá Carbohydrat, lipid và protein do

kháng insulin hoặc giảm tiết insulin hoặc cả hai.

• ‘ĐTĐ là tình trạng TỬ VONG TIM MẠCH SỚM do tăngđường huyết và có thể đi kèm với mù và suy thận’

Miles Fisher, Dublin 1996

3.3 triệu người người mắc ĐTĐ

550.000 ca tử vong liên quan đến ĐTĐ

TẠI SAO ???

Ca lâm sàng: BN thường gặp

Tuổi, Giới Nam, 58 tuổi

Tiền sử Tăng HA 5 năm, Phì đại

TLT

Gia đình Có 2 anh trai bị ĐTĐ typ 2

Thuốc Coversyl 5mg, Avodart

0,5mg

Triệu chứng Gày 2kg, tiểu đêm 3 lần

Glucose máu 9,2 mmol/L

• Câu hỏi

1 BN này có bị ĐTĐ ?

2 Cần lầm thêm xét nghiệm gì ?

3 Điều trị như thế nào

1 - Rodbard HW, et al Endocr Pract 2009;15:540-559

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ - ADA 2015

Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/L + Triệu chứng

ADA 2 Classification and Diagnosis Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S9; Table 2.1

Những lưu ý khi xét nghiệm đường huyết

• Các tế bào máu tiếp tục bị chuyển hóa sau khi lấy ra => huyết thanh hoặc huyết tương phải được trữ đông và tách các tế

bào máu trong vòng 1h để ngăn ngừa mất glucose do sự

phân chia tế bào

• Bình thường ĐH mao mạch khác biệt rất ít so với ĐH tĩnh

mạch Khi ĐH cao, ĐH mao mạch có thể cao hơn nhiều so với

ĐH tĩnh mạch

• Không làm ĐH mao mạch khi BN bị shock, tụt HA, giảm tưới máu ngoại biên

Nghiệm pháp dung nạp glucose

• Chỉ định:

– Rối loạn ĐH đói ( 7 mmol/l > ĐH đói > 6,1 mmol/l)

– Có các yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ: Béo, tiền sử gia đình bị ĐTĐ,

đẻ con to > 4 kg, RL lipid máu, đường niệu (+) hoặc có các

biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính của ĐTĐ

• CCĐ: đang bị bệnh cấp tính, đang dùng thuốc: corticoid, thiazid…

• Điều kiện tiến hành nghiệm pháp:

Nghiệm pháp dung nạp glucose (2)

• Đánh giá: dựa vào ĐH sau 120 phút

– 7,8 – 11,0 mmol/l: Giảm dung nạp glucose

Ca lâm sàng: Chẩn đoán

Tuổi, Giới Nam, 58 tuổi

Tiền sử THA 5 năm, Phì đại TLT

Gia đình Có 2 anh trai bị ĐTĐ typ 2

Thuốc Coversyl 5mg, Avodart

0,5mg

Triệu chứng Gày 2kg, tiểu đêm 3 lần

Glucose máu 9,2 mmol/L

CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Phụ thuốc mức độ thiếu Insulin

• Đái nhiều, khát nhiều, gày sút

• Mệt nhiều

• Nhìn mờ

• Dễ bị NK/ NK tái phát

• Các vết thương chậm liền

• Tê bì chân tay

• Rối loạn cương dương ở nam

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1

 Nguyên nhân: Do bệnh tự miễn hoặc vô căn

 Tế bào  bị phá huỷ  thiếu insulin hoàn toàn

• Thường ở người < 35 tuổi

• BN gày

• Triệu chứng LS xuất hiện rầm rộ

và tiến triển nhanh

• Đường huyết thường cao nhiều

• Ceton niệu thường (+)

• Điều trị bắt buộc = insulin

• BN có xu hướng dễ bị hôn mê

nhiễm toan ceton

• Các BC mạn tính xuất hiện muộn

Tiến triển của ĐTĐ typ 1

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

- Kháng insulin + thiếu insulin tương đối

- BN ĐTĐ typ 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm)

 Thường ở người > 35 tuổi

 Cân nặng bình thường hoặc béo

 Triệu chứng LS âm thầm, tiến triển từ từ

 Đường huyết thường cao vừa

 Ceton niệu thường (-)

 Điều trị = chế độ ăn, tập luyện  thuốc

 BN có xu hướng dễ bị hôn mê TALTT

 Các BC mạn tính xuất hiện sớm

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

?

Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

Cơ chế bệnh sinh phức tạp của ĐTĐ typ 2

_

_

+

Thải glucose

Kháng insulin là nguyên nhân chính

gây ĐTĐ typ 2

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2

diabetes Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.

Diễn tiến của ĐTĐ type 2

Nồng độ insulin

Kháng insulin

SX glucose tại gan

Đường huyết sau ăn

Đường huyết đói

Chức năng tế bào beta

Diễn biến của ĐTĐ type 2

Rối loạn dung nạp glucose

Chấn đoán ĐTĐ

Đái tháo đường lâm sàng

4–7 năm

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THỨ PHÁT

• Viêm tụy mạn

Yếu tố nguy cơ: nam giới, nghiện rượu, hút thuốc lá

Có cả triệu chứng suy tuỵ ngoại tiết: Đau bụng, ỉa sống phân, suy kiệt

XQ: Nhiều sỏi tuỵ

ĐTĐ xuất hiện sau 2-6 năm

Điều trị bắt buộc bằng Insulin

• Do bệnh nội tiết: To đầu chi, HC Cushing

• Do thuốc: Glucocorticoid…

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

• Sau đẻ, đa phần về bình thường,

nhưng lâu dài có 10 – 15% sẽ trở

thành ĐTĐ typ 2

 Creatinin máu, ure máu

 Protein niệu hoặc Microalbumin niệu

 Điện tim

CÁC XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ (tiếp)

3 XN làm khi có chỉ định đặc biệt:

 Đo ceton máu, áp lực thẩm thấu máu ĐH tăng quá cao

 Chụp XQ phổi khi nghi viêm phổi, lao phổi

 Cấy nước tiểu khi nghi có NK tiết niệu

Hemoglobin A1c:

Kết hợp Hemoglobin A + Glucose

(Phản ứng không thuận nghịch)

HbA1C và đường huyết trung bình

HbA1C (%) Đường huyết Nhận định

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA ĐTĐ

• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 2

• Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 1

• Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của điều trị Metformin

• Hôn mê hạ đường huyết: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9

mmol/l

Bệnh VMạc

Nguyên nhân gây

mù hàng đầu 1,2

Bệnh Thận

Nguyên nhân hàng đầu

gây suy thận GĐ cuối 3,4

Bệnh Tim mạch

Đột quị

Tỉ lệ bị đột quị và tử vong do bệnh tim mạch tăng 2 – 4 lần 5

Bệnh Thần kinh

Nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn

thương.

Ảnh hưởng đến 70% BN

- Xuất huyết võng mạc - Bong dịch kính

- Teo gai thị - Glaucoma

=> Mất thị lực

SOI ĐÁY MẮT CHẨN ĐOÁN BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ

ĐÁY MẮT BÌNH THƯỜNG ĐÁY MẮT CÓ TÂN MẠCH VÀ XUẤT HUYẾT

Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu

1 ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5th Edition.

2 IDF Europe Diabetes & blindness due to DME

KHÁM PHÁT HIỆN BIẾN CHỨNG MẮT

1 Đục TTT: Quan sát trực tiếp hoặc dùng đèn

2 Biến chứng đáy mắt: Do BS CK mắt đảm nhiệm

– Soi đáy mắt

– Chụp đáy mắt

• Khám định kỳ mỗi 6 – 12 tháng

Microalbumin niệu (mới chớm bệnh thận ĐTĐ)

Thận phì đại - cường chức năng cấp

Albumin niệu bình thường

Protein niệu (bệnh thận ĐTĐ rõ rệt trên lâm sàng)

Đánh giá bệnh thận do ĐTĐ

• Nếu Microalb niệu (-): Kiểm tra lại sau 6-12 tháng

• Nếu Microalb niệu (+): Kiểm tra lại sau mỗi 2-3 tháng

• Chú ý phát hiện các bệnh kèm theo: NK tiết niệu, sỏi thận

• Khi có tăng HA, phù, thiếu máu, tiểu ít… : suy thận (nặng)

Xét nghiệm ure, creatinin máu

Đo mức lọc cầu thận

Primary prevention Secondary prevention Life support

Adapted from Mogenson; Pylypchuk GB Can Fam Phys 2000

3 - BIẾN CHỨNG THẦN KINH

 Viêm đa rễ, dây thần kinh ngoại biên

 Bệnh lý thần kinh tự động

 Tổn thương đơn dây thần kinh (sọ não): III, VI, VII

 Các yếu tố thuận lợi:

– Kiểm soát ĐH kém

– Thời gian mắc bệnh dài

– Tuổi cao

– Uống nhiều rượu

– Các dây TK dài: Chân

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

 Là dạng bệnh thần kinh thường gặp nhất

 Sau 15 năm, 50-80% BN ĐTĐ có biến chứng TK loại này

 Phân bố kiểu tất chân, triệu chứng tương tự ở cả 2 bên:

– Cảm giác tê bì, kiến bò

– Cảm giác đau nóng rát, như kim châm

– Mất cảm giác

– Mất hoặc giảm phản xạ gân xương

Bệnh lý thần kinh tự động

Hạ HA tư thế

RL nhịp tim

Thiếu máu cục bộ thầm lặng

Liệt dạ dày, ruột

Táo bón Tiêu chảy

Ứ nước tiểu

RL cương dương

Hạ ĐH không triệu chứng

Cứ mỗi 30 giây, lại

có một BN ĐTĐ bị

cắt cụt chân

BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN

Nguyên nhân gây cắt cụt chân trong ĐTĐ

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

ĐM vành

ĐM não

ĐM chi dưới

2/3 BN ĐTĐ chết do NMCT hoặc đột quỵ

Là có liên quan đến ĐTĐ

Adapted from National Diabetes Education Program Accessed June 2, 2015

Đa số BN ĐTĐ chết do bệnh tim mạch

Đặc điểm biến chứng mạch máu lớn

– Tổn thương nhiều vị trí, nhiều thân

– Có thể bị thiếu máu cơ tim hoặc NMCT không triệu chứng

– Hiệu quả can thiệp kém hoặc không can thiệp được

Đặc điểm biến chứng mạch máu lớn (2)

3 Mạch não:

 Khoảng 80 – 90% các TBMN ở BN ĐTĐ là nhồi máu não

 Có nhiều BN bị nhồi máu não đa ổ hoặc tái phát

 Có thể có tắc, hẹp ĐM cảnh

4 Mạch 2 chi dưới (bệnh lý mạch máu ngoại biên):

 Là nguyên nhân quan trọng gây loét chân và cắt cụt chân

 Tổn thương cũng thường đa vị trí

 Khám lâm sàng có thể phát hiện được

KHÁM BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

• HỎI: BN có bị đau ngực, đau cách hồi ?

• KHÁM: Bắt mạch cảnh, mạch chi dưới

• Tìm dấu hiệu thiếu máu ở đầu chi: Bàn

chân nhợt, lạnh, có hoại tử khô ngón chân

• Làm ECG định kỳ mỗi 6 tháng hoặc khi BN

bị đau ngực

BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

- Da: Hậu bối, nhiễm trùng bàn chân

- Tiết niệu: Rất phổ biến, hay tái phát

- Hô hấp: Chú ý lao phổi

- Răng lợi: Kín đáo, khó phát hiện

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ.

• Duy trì sức khoẻ và chất lượng cuộc sống cho BN

• Đạt mục tiêu HbA1C trong vòng 6-12 tháng

• Tránh các BC cấp tính

• Hạ ĐH

• Tăng ĐH

• Nhiễm toan ceton

Mục tiêu điều trị chung

ADA: Clinical Practice Recommendations 2001.

HbA 1c <7.0

<10 mmol/L

<4,4 - 7.2 mmol/L

HbA 1c

Cân nặng ĐH đỉnh sau ăn

ĐH trước ăn

Hạ đường huyết

• ADA 6 Glycemic Targets Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S37; Table 6.2

Mục tiêu đường huyết theo ADA 2015

Tập luyện Thuốc

Dinh dưỡng

Điều trị đái tháo đường

NGUYÊN TẮC CHẾ ĐỘ ĂN

1. Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, khoáng và nước uống.

2 Ăn hạn chế đường, ăn nhiều chất xơ

3 Nên sử dụng các loại thức ăn có chỉ số ĐH thấp

4 Ăn ít muối

5 Ăn ít chất béo, nhất là mỡ động vật

6 Ăn lượng thức ăn vừa phải, không ăn quá no

7 Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, và gia đình

8 Không thay đổi quá nhiều và nhanh cơ cấu, khối lượng bữa ăn.

Sữa ít béo và các chế phẩm

từ sữa: 1-2 phần

Thịt nạc, cá, thịt gia cầm, các loại đậu: 2-3 phần

Ăn ít

Chất béo, dầu, đường, các thực phẩm đã

tinh chế, thực phẩm giàu chất béo

Luyện tập nên là một phần của điều trị ĐTĐ, bất kể

có yêu cầu giảm cân hay không

 Tần xuất tập  3 ngày/ tuần Để  được cân nặng: Phải tập

 5 ngày/ tuần Mỗi buổi > 30 phút

 Không tập nặng khi đã có các biến chứng mạn tính

 Hạn chế các thói quen xấu: Xem TV, chơi game, ngủ trưa

 Không ngồi liên tục quá 90 phút

Giảm đường huyết

Metformin Insulin

GLP = glucagon-like peptide;

DPP = didpeptidyl peptidase

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

1 - THUỐC LÀM TĂNG TIẾT INSULIN: Sulphonylurea

• Cơ chế: Kích thích các tế bào β của tuỵ tiết insulin

• Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β

Làm giảm HbA1C 1 – 1,5%

Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh

• CĐ: ĐTĐ týp 2

• CCĐ: Suy gan, suy thận

• Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút

• Tác dụng phụ: Gây  cân, gây hạ ĐH nặng

1 Các thuốc SU thế hệ 1, hiện ít dùng:

Chlopropamide, Tolbutamide viên 250, 500 mg

2 Các thuốc SU thế hệ 2: thường dùng 1- 3 lần/ngày

 Glibenclamide: Ít dùng do hay gây hạ đường huyết

Glibenhexal, Maninil 2,5 và 5 mg x 1 – 3 viên/ngày

2 - CÁC THUỐC LÀM GIẢM ĐỀ KHÁNG INSULIN (1)

1 Biguanides: Metformin, Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g

– Tác dụng làm  sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin) – Làm giảm HbA1C 1 – 1,5%

– Chỉ định: ĐTĐ týp 2, Ưu tiên BN béo, có RL mỡ máu

– CCĐ: Bệnh gan, suy thận, suy tim

– Tác dụng phụ: RL tiêu hóa, nhiễm toan lactic

– Uống thuốc sau bữa ăn

• Tác dụng lên sự kháng insulin =>  biến chứng tim mạch

=> được khuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2

CÁC THUỐC LÀM GIẢM ĐỀ KHÁNG INSULIN (2)

2 Thiazolidinediones: Pioglitazone viên 15, 30 mg

 Tác dụng chủ yếu làm  bắt giữ và sử dụng glucose ở cơ

và mô mỡ

 Làm giảm HbA1C 0,5 – 0,8%

 Chỉ định: ĐTĐ týp 2, Ưu tiên BN có RL mỡ máu

 CCĐ: Bệnh gan, suy tim

 Tác dụng phụ: Phù, tăng cân

3 - Thuốc ức chế men  -glucosidase

• Cơ chế: Ức chế Alpha-glucosidase =>  hấp thụ glucose

=> hạn chế  ĐH sau ăn

• Làm giảm HbA1C 0,5%

• Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn

• Thuốc: Acarbose (Glucobay) viên 50, 100mg

• Liều 50 – 300mg/ ngày, uống vào giữa bữa ăn

• Tác dụng phụ: RL tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu

4 – Các thuốc nhóm Incretin

Phóng thích incretin GLP-1 và GIP

 ĐH đói và

ĐH sau ăn

 Glucagon (GLP-1)

 Sản xuất glucose tại gan

DPP-4 enzyme

GLP-1 bất hoạt

 Insulin (GLP-1 and GIP)

Phụ thuộc mức đường huyết

GIP bất hoạt

Thu nhận glucose ở mô ngoại biên

α

β

Adapted from: 1 Drucker DJ Cell Metab 2006; 3: 153–65 2 Ludwig DS JAMA 2002; 287: 2414–23

Gia tăng và kéo dài hoạt động của incretins GLP-1 và GIP

Ức chế

DPP-4

phân GLP-1

Các thuốc nhóm ức chế DPP-4

• Sitagliptin (Januvia) viên 50 và 100mg Liều 50 – 100 mg

• Vildagliptin (Galvus) viên 50 và 100mg Liều 50 – 100 mg

• Saxagliptin (Onglyza) viên 2,5 và 5 mg Liều 2,5 – 5 mg

• CĐ: ĐTĐ typ 2

• CCĐ: Viêm tụy

• Uống thuốc 1 – 2 lần/ ngày, không liên quan đến bữa ăn

• Là thuốc mới => cần thêm thời gian đánh giá về tính an toàn

Gerich JE Diabet Med 2010;27:136–142.

Tái hấp thu Glucose ở thận: Bệnh nhân ĐTĐ

SGLT1 SGLT2

~ 10%

~ 90%

Khi ĐH tăng > ngưỡng thận (~ 10 mmol/l), khả năng vận chuyển bị quá tải => glucose

bị thoát ra nước tiểu

Lượng glucose được

lọc 180 g/ngày

Gerich JE Diabet Med 2010;27:136–142

SGLT2 SGLT2 inhibitor

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 CỦA IDF

• Metformin là lựa chọn đầu tay Thuốc thay thế là SU

• Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần liều

• Nếu HbA1C vẫn > 7,0%: Phối hợp thuốc dựa trên các tiêu chí: chi phí, hiệu quả, nguy cơ hạ ĐH, tác dụng phụ…

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 CỦA IDF

•Nếu đã phối hợp 2 thuốc mà vẫn chưa đạt mục tiêu: Thêm thuốc thứ 3 hoặc bắt đầu tiêm insulin

• Nếu HbA1C > 10%: nên bắt đầu tiêm insulin ngay

Ca lâm sàng: Điều trị ?

Tuổi, Giới Nam, 58 tuổi

Tiền sử THA, Phì đại TLT

Gia đình Có 2 anh trai bị ĐTĐ typ 2

Thuốc Coversyl 5 mg, Avodart

Ca lâm sàng: 8 năm sau

Tuổi, Giới Nam, 66 tuổi

Tiền sử THA 13 năm, Phì đại TLT

1 Đã điều trị 3 thuốc uống

2 Không kiểm soát được HbA1C

– Có CCĐ thuốc uống có bệnh gan hoặc bệnh thận…

– Khi ĐH quá cao: HbA1C > 9%, nhiễm toan ceton, tăng ALTT

3 ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn…

Các loại insulin phổ biến

• Insulin người (tái tổ hợp gen):

– Lọ Insulin HM 10 ml có 1000 đơn vị (U 100) hoặc 400 đơn vị (U 40)

Cần lưu ý khi sử dụng các loại Syringe khác nhau

– Bút tiêm insulin 300 đơn vị/ 3ml

• Insulin analogue (thay đổi cấu trúc => tạo ra tác dụng nhanhhơn hoặc kéo dài hơn)

Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng

Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng

Cách tính liều insulin ban đầu

• ĐTĐ typ 1: 0,5 – 1 đvị/ kg

• ĐTĐ typ 2: Bắt đầu bằng liều 0,3 – 0,6 đvi/ kg

Trung bình 0,4 đvị

(0,3 đvị: BN chưa dùng thuốc; 0,5 đvị: BN thừa cân)

• Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: Béo, đang có NK,

ít hoạt động thể lực, bị ĐTĐ lâu, đường huyết cao nhiều

• Nên giảm liều cho những BN có suy thận, BN già…

BN muốn được kiểm soát tốt ĐH

Ko kiểm soát được ĐH = 3 mũi

Điều chỉnh liều Insulin

 Tăng liều thận trọng sau 2 – 3 ngày

Nếu ĐH đói > 8,3 mmol/L và không có cơn hạ ĐH: Tăng liềuMỗi lần chỉnh < 10 – 20% tổng liều ngày hôm trước

 Nếu bị hạ ĐH < 3,9 mmol/l: Giảm liều ngay

 Cần loại bỏ các yếu tố nhiễu: BN bị ốm, thay đổi chế độ ăn, tiêm không đúng kỹ thuật

Bất lợi của điều trị insulin

1 Tăng cân ~ 2-4 kg1

2 Hạ đường huyết1

a Tỷ lệ hạ ĐH nặng ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 thấp hơn

ĐTĐ type 1 trong các nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên1

b Tỉ lệ hạ ĐH cao hơn ở các BN được điều trị tích cực

Nhưng cần loại bỏ hạ ĐH giả tạo

3 Tác dụng phụ tại chỗ

1 Nathan DM et al Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.