Đái tháo đường

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ThS Mai Phương Thanh... Trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trên một số đối tượng đặc biệt... BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG RLCH do nhiều nguy

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS Mai Phương Thanh

Trang 2

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được hướng dẫn sử dụng thuốc

điều trị ĐTĐ

2 Trình bày được cách sử dụng các thuốc

điều trị ĐTĐ trên một số đối tượng đặc biệt

Trang 3

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

RLCH do nhiều nguyên

nhân khác nhau gây nên

Thiếu insulin tuyệt đối hoặc

tương đối có kèm hoặc không

kèm theo kháng insulin ở các

mức độ khác nhau

Tăng đường máu mạn tính

cùng với RLCH carbohydrat, lipid, protid

Trang 4

Phân loại

ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ nguyên nhân khác

Trang 5

A1C ≥ 6,5% Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

Đường huyết 2 giờ ≥ 200

mg/dL (11,1 mmol/L) trong

nghiệm pháp dung nạp

glucose theo đường uống

Có các triệu chứng điển hình của ĐTĐ, và đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Trang 6

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Giảm bớt triệu chứng bệnh

Giáo dục bệnh nhân

Điều chỉnh chế độ ăn Luyện tập

Dùng thuốc

Insulin

Các thuốc điều trị ĐTĐ khác

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Trang 7

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Kiểm soát đường huyết

A1C (mục tiêu chủ yếu)

Đường huyết mao mạch trước ăn

Đỉnh đường huyết mao mạch sau ăn

Trang 8

Chất tương tự meglitinid

Thiazolidinedion Chất tạo phức với acid mật

Chất chủ vận dopamin THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Trang 9

Đường

dùng Nhóm thuốc Thuốc Cơ chế tác dụng

Đường

tiêm

Insulin ngắn, trung gian, Insulin nhanh,

dài, siêu dài

Tăng sử dụng glucose, giảm sản xuất glucose tại gan, và các tác dụng tương tự khác

Chủ vận GLP-1 receptor

Exenatid Liraglutid Lixisenatid Albiglutid Dulaglutid

Tăng insulin, giảm glucagon, chậm rỗng

dạ dày, tạo cảm giác no Chất tương

tự amylin Pramlintid Chậm rỗng dạ dày, giảm glucagon

Trang 10

α-Acarbose Miglitol Voglibose

Giảm hấp thu glucose tại ruột

TZD Rosiglitazon, pioglitazon ↓ kháng insulin, ↑ sử dụng glucose

Trang 11

Tăng tiết insulin

Thế hệ 2 Glibenclamid (Glyburid)

Glimepirid Gliclazid Glipizid

Trang 12

Kéo dài tác dụng của GLP-1 nội sinh

Ức chế SGLT-2

Canagliflozin Dapaglifozin Empagliflozin Ipragliflozin

Ức chế tái hấp thu glucose tại thận

Chất tương tự meglitinid

Repaglinid Nateglinid Mitiglinid Tăng tiết insulin

Trang 13

Tạo phức với acid mật; cơ chế làm giảm đường máu chưa rõ

Trang 14

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1

Trang 15

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1

Trang 16

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 – Insulin

Trang 17

Loại insulin Khởi phát

tác dụng

Đỉnh tác dụng

Thời gian tác dụng Bản chất

Nhanh

Lispro/Aspart/Glulisine 10-15’ 1-1,5h 3-5h Analog Ngắn

Trang 18

INSULIN HỖN HỢP (Premixed insulins)

NPL – neutral protamine lispro

NPA – neutral protamine aspart

Trang 19

Hít Hấp thu tại khoang miệng

Trang 20

Liệu pháp insulin tích cực

(Intensive Insulin Therapy)

Σ liều insulin/ngày = cân nặng (pound)/4

Insulin tác dụng nhanh

Trang 21

• Thay đổi vị trí tiêm thường xuyên

• Khoảng cách giữa 2 mũi tiêm cách nhau tối thiểu 3 cm

• Khoảng cách giữa các mũi tiêm đến rốn tối thiểu 3 cm

VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

Trang 22

• Biến chứng của liệu pháp insulin

Trang 23

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 – Pramlintid

Trang 24

FDA (2005) chấp thuận sử

dụng pramlintid hỗ trợ insulin

giảm đường huyết sau ăn

trong điều trị ĐTĐ typ 1

Trang 25

Giảm liều insulin trước bữa ăn

Khoảng cách tăng liều tối thiểu 3 ngày

Tiêm dưới da ngay trước khi ăn

Trang 26

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Quá mẫn

- Hôn mê hạ đường huyết

- Liệt dạ dày

Trang 27

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Trang 28

HbA1C

Trị liệu đơn Trị liệu kép Trị liệu ba

Trị liệu phối hợp đường tiêm

HbA1C ≥ 9%

HbA1C ≥ 10%, glucose máu ≥

300 mg/dL

Trang 29

Các yếu tố cần xem xét

khi chọn lựa điều trị Hiệu quả giảm glucose huyết

Nguy cơ gây tụt đường huyết Ảnh hưởng đến cân nặng

Tác dụng không mong muốn Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

Trang 30

Insulin nền Colesevelam Bromocriptin

Ức chế α glucosidase SU/glinid

Triple Therapy

Chủ vận GLP-1

Ức chế SGLT-2 TZD

Insulin nền

Ức chế DPP-4 Colesevelam Bromocriptin

Ức chế α glucosidase SU/glinid

Trang 31

Phối hợp thêm chất chủ vận

GLP-1

Chuyển sang insulin hỗn hợp 2 lần/ngày (trước

ăn sáng, tối)

Chuyển sang insulin hỗn hợp 3

lần/ngày

Metformin +/- thuốc ĐTĐ khác không phải insulin

Không đạt mục tiêu, xem xét thay đổi phác đồ insulin

Không kiểm soát được A1C

Trang 32

Trang 33

Trang 34

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Trang 35

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ – ĐTĐ thai nghén

Tình trạng rối loạn dung nạp

glucose được chẩn đoán lần

đầu lúc mang thai dù cho diễn

biến sau đẻ như thế nào

Chế độ ăn Luyện tập

Thuốc

Trang 36

bolus

↓ 50% liều insulin nền

Trang 37

Phụ nữ đang uống các thuốc điều trị ĐTĐ và có

dự định mang thai

- Ngừng tất cả các thuốc uống điều trị ĐTĐ 3 tháng trước khi mang thai → Chuyển sang điều trị bằng insulin

Trang 38

Chỉ định off-label

Trang 39

Điều trị khởi đầu bằng insulin

- Chưa phân biệt được ĐTĐ typ1 hay typ 2

- Nồng độ đường huyết ngẫu nhiên ≥ 250 mg/dL

(13,9 mmol/L) và/hoặc HbA1C > 9% (75

mmol/mol)

- Có thể ceton (ketosis) hoặc nhiễm toan ceton

(ketoacidosis)

Trang 40

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ – Bệnh gan

- Thuốc uống làm tăng nhạy

cảm với insulin

- Thuốc uống làm tăng tiết

insulin có thời gian tác dụng

ngắn

• Thuốc uống làm tăng nhạy

cảm với insulin

– Biguanid: metformin – Thiazolidinedion: pioglitazon

• Thuốc uống làm tăng tiết

insulin có thời gian tác dụng ngắn

– Sulfonylure: glyburid, gliclazid, glipizid, glimepizid

– Chất tương tự meglitinid: repaglinid, nateglinid

Trang 41

Tụt đường

Metformin + Tăng nguy cơ nhiễm acid lactic trên BN có bệnh gan tiến triển

Sulfonylure ++ CCĐ với BN suy gan nặng

Trang 42

CHẤT CHỦ VẬN RECEPTOR GLP-1

• Làm tăng tiết insulin, nguy cơ tụt ĐH thấp

• Exenatid: thải trừ qua thận, t/2 = 2,4h

• Liraglutid: không chuyển hóa và thải trừ qua

gan, thận; t/2 = 13h

CHẤT ỨC CHẾ DPP-4

• Hoạt tính của DPP-4 tăng cao ở BN viêm gan C mạn tính và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

• Sitagliptin (thải trừ phần lớn qua thận) có hiệu

quả trong điều trị BN ĐTĐ typ 2 có bệnh gan mạn tính dương tính với HCV

Trang 43

• Chú ý nguy cơ gây tụt đường huyết

• Lispro, aspart, glulisine, degludec

Trang 44

Giảm tân tạo glucose tại thận

Tăng nguy cơ tụt đường huyết

Trang 45

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ – Bệnh thận

Insulin Không cần chỉnh liều với GFR > 50 mL/phút/1,73 m

2

Giảm 25% tổng liều với GFR 10-50 mL/phút/1,73 m2

Giảm 50% tổng liều với GFR < 10 mL/phút/1,73 m2

Metformin

- Thải trừ qua thận  Điều chỉnh liều theo GFR

- Không dùng khi nồng độ creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dL ở nam và > 1,4 mg/dL ở nữ hoặc giảm Clcrea ở BN >

Trang 46

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ – Bệnh thận

Các glinid

Repaglinid An toàn, thận trọng với GFR < 30 mL/phút/1,73mkhởi đầu thấp 2, liều

Nateglinid Tích lũy chất chuyển hóa có hoạt tính ở BN bệnh thận mạn  tăng nguy cơ tụt đường huyết  không dùng với GFR <

60 mL/phút/1,73m2

Pioglitazon

- 55% thải trừ qua phân, 45% thải trừ qua thận

- Tình trạng ứ dịch, đặc biệt khi phối hợp cùng insulin

- Tăng tỷ lệ gãy xương và mất xương  thận trọng với BN đang bị bệnh xương (VD: loạn dưỡng xương do thận)

Acarbose

Miglitol Thải trừ qua thận  không dùng với GFR < 25 ml/phút/1,73m2

Trang 47

Có thể gây giảm thể tích nội mạch và tụt HA

- Canagliflozin, empagliflozin CCĐ với GFR < 45 mL/phút

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	1,88 MB