Y4 BỆNH lý THẦN KINH tự ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG BS hoàng thị bích ngọc 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾBỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BSNT.. Chẩn đoán và điều trịthần kinh tự động tim mạch, thần kinh tự động dạ dày... Biểu hiện lâm sàng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BSNT HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

CASE LÂM SÀNG

soát đường máu kém, nhiều đợt vào viện vì hạ glucose máu nặng và hạ

glucose máu không nhận biết được.

nhiệt mất đối xứng ở cả 2 chân

Khớp Charcot ở bàn chân trái

Thường xuyên cảm thấy đầy bụng sớm,

ăn chậm tiêu, có những đợt bị đi chảy.

Chẩn đoán và điều trị

thần kinh tự động tim mạch, thần kinh

tự động dạ dày.

Điều trị

BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH

TỰ ĐỘNG

• long preganglionics/ short

postganglionic fibers

• discrete/local responses

• postganglionic transmitter: ACh

DỊCH TỄ HỌC

Cần phát hiện sớm BLTKTĐ

 25-50% tử vong trong vòng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán

 Tỷ lệ tử vong sau 5 năm cao gấp

3-5 lần

 Đi kèm với biến chứng tim mạch, thận và mạch máu não

Mức độ phổ biến của bệnh

hiện muộn, sau một thời gian dài mắc đái tháo đường

không có biểu hiện lâm sàng rất phổ biến

Yếu tố nguy cơ

 Yếu tố nguy cơ

–Kiểm soát đường máu kém –Thời gian mắc bệnh kéo dài –Cao tuổi

–Giới nữ –Béo phì –Hút thuốc lá –Rối loạn lipid máu

SINH BỆNH HỌC

Sinh bệnh học BLTHTĐ ĐTĐ

Diabetes

Neurohumoral growth factor and EFA deficiency

Autoimmune damage

Neurovascular insufficiency

Hyperglycemi

a

Free radical injury

Sorbitol, AGE,

PKC

CÁC CƠ QUAN BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BLTKTĐ ĐTĐ

Hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng

động của hệ thần kinh phó giao cảm),

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ

ĐỘNG TIM MẠCH

Biểu hiện lâm sàng

Thay đổi tần số tim

 Rối loạn tần số tim

 Tăng tần số tim lúc nghỉ ngơi và cố định HR

 Tăng huyết áp về đêm

 Hạ huyết áp tư thế

 Hạ huyết áp sau bữa ăn

Giới hạn hoạt động thể lực

Biểu hiện lâm sàng khác

QT kéo dài, thay đổi sự tái cực, rối

loạn nhịp về đêm.

Intraoperative cardiovascular liability (vasopressor support, severe intraop hypothermia)

LƯỢNG GIÁ

Không có tiếp cận đơn lẻ

kinh phó giao cảm với:

Patient lies quietly and breathes deeply

at a rate of six breaths per minute and ECG is recorded The difference

between the maximum and minimum heart rate and Expiration to Inspiration (E:I) R-R interval ratio are calculated.

ECG is recorded in lying followed by full upright position The R-R interval is

measured at beats 15 and 30 after the patient stands.

The patient forcibly exhales into the mouthpiece of a manometer, exerting a pressure of 40 mm Hg for 15 seconds

There are 4 phases during this maneuver The longest and shortest R-R intervals are measured The ratio is

called valsalva ratio.

A difference in

HR of < 10 bpm and E:I ratio is >1.17 are abnormal.

A 30:15 ratio of

< 1.03 is abnormal.

Valsalva ratio

of < 1.2 is abnormal.

The patient squeezes a handgrip dynamometer to establish his or her maximum The patient then

maintains the grip at 30% maximum for 5 minutes BP is measured in the contralateral arm.

Systolic BP fall of ≥ 20

mm Hg or diastolic BP fall of ≥ 10

mm Hg is abnormal *.

A diastolic BP rise of < 16

mm Hg is abnormal.

AFT LAB

Phân chia giai đoạn

của tần số tim trong lúc thở sâu

Giai đoạn trung gian: đáp ứng bất

thường của nghiệm pháp Valsalva

tư thế

Độ an toàn

Valsalva – tăng tạm thời áp lực nội sọ,

áp lực trong lồng ngực và áp lực ổ bụng

cao tuổi khó thực hiện nghiệm pháp

Đánh giá

– Power spectral analysis – 123-I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) SPECT – 11-C-hydroxyephedrine scintigraphy

Điều trị hạ huyết áp tư thế

Điều trị thuốc

– Kiểm soát Glucose máu và làm giảm các yếu tố nguy cơ – Alpha lipoic acid.

Thuốc điều trị hạ huyết áp tư thế

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ

ĐỘNG DẠ DÀY RUỘT

Biểu hiện lâm sàng

Liệt dạ dày

Altered gastric electrical activity ("tachygastria")

Decreased fundus tone

Decreased antral contraction amplitude and frequency (in fasting and fed state) Impaired antroduodenal coordination (in fasting and fed state)

Increased postprandial frequency of isolated pyloric pressure waves

Decreased duodenal contraction amplitude and frequency (in fasting and fed state) Small intestinal dysmotility (in fasting state)

Altered visceral perception

Putative mechanisms of delayed gastric emptying in diabetes mellitus

Liệt dạ dày

 Biểu hiện lâm sàng

 Cảm giác đầy bụng sớm, no hơi, buồn nôn, nôn.

 Ăn chậm tiêu

 Chẩn đoán

 Tiền sử sử dụng thuốc (opiods and Tricyclic,

tetracyclic antidepressants) và các rối loạn ăn uống

 Đánh giá rối loạn – điện giải, tuyến giáp, addisons

 Nội soi dạ dày, barium radiography,USG, MRI

 Chụp rửa dạ dày (Gastric emptying scintigraphy (low fat eggwhite meal – 0, 1, 2, 4 hrs imaging; retention of

>10% at 4 hours, and >70% at 2 hours defines

delayed gastric emptying))

Sinh bệnh học tiêu chảy ở BN ĐTĐ

Autonomic dysfunction

Anorectal dysfunction

Bacterial overgrowth

Incresed secretion

Altered motility

? Exocrine pancreatic insufficiency

Associated factors Diabetic

diarrhea

Sinh bệnh học tiêu chảy ở BN ĐTĐ

Autonomic dysfunction

Associated factors

Diabetic

diarrhea

? bile acid malabsorption

Concurrent diseases Dietitic foods

- sorbitol

(b) D-Xylose test for small intestinal malabsorption Second

line (a) Upper GI endoscopy with duodenal biopsy for histology and

bacteriology (b) Colonoscopy and biopsy for histology (c) Glucose hydrogen breath test for bacterial overgrowth Third

line (a) Ambulatory small intestinal manometry for intestinal

pseudoobstruction (b) Empiric cholestryamine for possible bile acid malabsorption (c) Enteroscopy with biopsy and enteroclysis

(d) Secretin-pancreozymin test for pancreatic exocrine insufficiency

Điều trị tiêu chảy BN ĐTĐ

 Bù dịch và điện giải

 Bồi phụ dinh dưỡng

 Điều trị đặc hiệu (SIBO with antibiotics, celiac with gluten free diet)

 Điều trị triệu chứng: Loperamide (2-4 mg qid), diphenoxylate (5 mg qid), codiene (30 mg qid)

 Clonidine (600 mcg tid)

 Octreotide 50-75 mcg tid

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

TIẾT NIỆU SINH DỤC

Lâm sàng

Rối loạn tiết niệu:

- Bệnh lý bàng quang ĐTĐ có 3 giai đoạn tổn thương: giảm tính nhạy cảm BQ, tổn thương vận động và mất phản xạ cơ BQ

Rối loạn sinh dục ở nam giới

– Liệt dương – Xuất tinh ngược dòng: do rối loạn đóng cơ vòng trong của BQ, mất đáp ứng thần kinh giao cảm ở đám rối cùng

Rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới

– Giảm libido và dịch nhờn âm đạo gây đau khi quan hệ tình dục

Đánh giá

– Cấy nước tiểu, đo thể tích cặn bàng quang, đánh giá chức năng thận, cystometry and voiding cystometrogram

– Tiền sử, khám lâm sàng, sinh hóa, hormones, penile doppler, điều trị thử với sildanefil, intracavernosal injections of vasodilator

– Không có tinh trùng với sự có mặt tinh trùng trong nước tiểu sau giao hợp

Điều trị

Bàng quang

– Tránh các thuốc làm rối loạn hoạt động cơ thắt (anticholinergic agents, tricyclic antidepressants and calcium channel antagonists) hoặc các thuốc làm tăng trương lực cơ thắt niệu đạo (alpha-1 adrenoreceptor blockers).

– Khởi đầu với CBD (cannabidiol) – Thủ thuật Crede: ép vào vùng trên xương mu khi đi tiểu – Thuốc giống PGC: bethenechol

– Giãn cơ thắt ngoài với doxazosin – Nếu thất bại, phẫu thuật cắt cổ bàng quang

Liệt dương

– 5-PDE inhibitors (> 60% bệnh nhân có đáp ứng) – Intracavernosal papaverine

– Transurethral alprodostil

RỐI LOẠN KHÁC

Điều hòa nhiệt và bài tiết mồ hôi

 Giảm tiết mồ hôi, khô da

 Cơn tiết mồ hôi, tăng tiết mồ hôi trong bữa ăn, cơn vã mồ hôi ban đêm mà không phải hạ

 Phản ứng đồng tử chậm

Tài liệu tham khảo

 Fraser R, Horowitz M, Dent J Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal su bjects Gut 1991; 32:475.

 Russo A, Stevens JE, Chen R, et al Insulin-induced hypoglycemia accelerates gastric emptying of solids and liquids in long-standing type 1 diabetes J Clin Endocrinol Met

ab 2005; 90:4489.

 Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, et al Gastric and oesophageal emptying in patie nts with type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus Diabetologia 1989; 32:15 1

.

 Bound M, et al A 25-year longitudinal evaluation of gastric emptying in diabetes Diabetes Care 2012; 35:2594.

 Bharucha AE, Batey-Schaefer B, Cleary PA, et al Delayed Gastric Emptying Is

Associated With Early and Long-term Hyperglycemia in Type 1 Diabetes Mellitus Gastroenterology 2015; 149:330.

 Groop LC, Luzi L, DeFronzo RA, Melander A Hyperglycaemia and absorption of

sulphonylurea drugs Lancet 1989; 2:129.

 Kong MF, Horowitz M, Jones KL, et al Natural history of diabetic gastroparesis

Diabetes Care 1999; 22:503.

 Jones KL, Russo A, Berry MK, et al A longitudinal study of gastric emptying and

upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus Am J Med 2002; 113:449.

 von der Ohe MR Diarrhoea in patients with diabetes mellitus Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:730.

Cảm ơn quý thầy cô

và các bạn đã lắng

nghe !!!