cac phuong phap dieu tri thay the than suy

NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNGĐặc điểm  Tồn tại một ống thông trong ổ bụng Catheter  Đưa vào trong ổ bụng từ 1 đến 3 lít dung dịch thẩm phân chứa các chất điện giải và chất tạo áp lực thẩm

®iÒu trÞ thay thÕ BỆNH thËn m¹n giai ®o¹n cuèi

NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNG

NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNG

Đặc điểm

 Tồn tại một ống thông trong ổ bụng

(Catheter)

 Đưa vào trong ổ bụng từ 1 đến 3 lít dung

dịch thẩm phân chứa các chất điện giải và

chất tạo áp lực thẩm thấu (Dextrose).

 Các chất chuyển hoá và nước dư thừa sẽ đi

qua màng bụng của bệnh nhân và thải ra

ngoài khi thay dịch.

 Năm 1959 người ta đã sử dụng catherter bằng chất

dẻo vào ổ bụng qua một troca , tuy nhiên vkỹ thuật

này dịch lọc dễ bị rò ra ngoài.

 Cho đến năm 1970, là mốc phát triển của LMB trên thế giới khi Tenckhoff cho ra đời catherter ,kỹ thuật đặt cố định được sử dụng để điều trị

 Đến nay lọc màng bụng không ngừng phát triển: cải tiến kể cả về kỹ thuật, dịch lọc cũng như về điều trị …

Lịch sử phát triển của lọc màng bụng

The Peritoneum

Types of peritoneal catheters

Surgical Technique

 Giải phẫu của màng bụng và cơ chế của lọc

Màng bụng được cấu tạo bởi 2 lá: lá thành và lá tạng,

 Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng- tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo;

 Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành

 Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn định, nó dao động từ 50 đến

100ml/phút

 Giải phẫu của màng bụng và cơ chế của lọc

 Cơ chế của lọc màng bụng

Sự khuếch tán phu thuộc vào các yếu tố sau:

 Bản chất của màng bụng: Số lượng lỗ lọc trên một diện tích bề mặt của màng, nó có sự khác nhau giữa các cá thể

 Trọng lượng phân tử của chất tan:

 các chất có trong lượng phân tử nhỏ như urê (60) được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin (113); albumin (69000)

 + Chấn thương chảy máu ổ bụng

 + Sẹo mổ cũ vùng bụng ảnh hưởng nhiều đến phúc mạc

 + Bệnh thận đa nang, thận quá to

 + Tình trạng thần kinh không tỉnh táo

 + Suy tim suy hô hấp nặng

Ưu điểm:

Lọc màng bụng có nhiều ưu điểm kể cả về phương diện Y học và Xã hội

Y học:

 Thích hợp với các bệnh nhân bị các bệnh lý tim mạch: suy tim; rối loạn

nhịp; kiểm soát huyết áp tốt hơn

 Duy trì chức năng thận tồn dư lâu hơn

 Giảm nguy cơ mất máu và lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm hơn so với

 Ưu điểm

Xã hội:

1. + Không phụ thuộc vào máy móc nên có thể tự thực hiện được tại nhà, vùng xa trung tâm y tế không

có máy thận nhân tạo

2. + Thuận tiện cho mọi lứa tuổi đặc biệt lứa tuổi đang hoạt động xã hội (đi học; đi làm…)

3. + Khả năng tái hòa nhập cộng đồng tốt

4. + Chi phí điều trị hợp lý

 Nhược điểm của lọc màng bụng

Màng bụng bị tổn thương

 - Viêm màng bụng

 - Thiểu dưỡng

1. Có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm (suy giảm chức năng thận tồn dư)

2. Phải thực hiện hàng ngày nên ít nhiều cũng ảnh hưởng tới lao động và công tác

3. Chi phí cho điều trị còn khá cao

Läc mµng bông ( thÈm ph©n phóc m¹c )

Läc mµng bông ( thÈm ph©n phóc m¹c )

Lựa chọn phương thức lọc

trong lọc màng bụng

Lựa chọn phương thức lọc trong lọc

Lựa chọn phương thức lọc trong lọc màng bụng

CAPD: Thực hiện chu trình thay dịch liên tục trong ngày với số lần thay từ 4 đến 5 lần, dịch

ngâm qua đêm 8 tiếng.

 CCPD: Chu trình thay dịch được máy thay tự động thực hiện liên tục 5-6 lần trong đêm, sáng máy sẽ tự động dồn dịch vào trong ổ bụng và bệnh nhân sẽ lưu dịch này trong cả ngày.

 NIPD: cũng tương tự như CCPD nhưng không ngâm dịch ban ngày, mà máy chỉ thực hiện chu trình thay dịch ban đêm.

 ADP: chỉ thay đổi ở chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch sẽ tự đông thay dịch, trong thời gian ban ngày bệnh nhân sẽ chủ động lựa chọn 1 đến 2 chu trình nữa.

Lựa chọn phương thức lọc trong lọc màng

Lựa chọn phương thức lọc trong lọc màng bụng

 NIPD: cũng tương tự như CCPD nhưng không ngâm dịch ban ngày, mà máy chỉ thực hiện chu trình thay dịch ban đêm

 ADP: chỉ thay đổi ở chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch sẽ tự đông thay dịch, trong thời gian ban ngày bệnh nhân sẽ chủ động lựa chọn 1 đến 2 chu trình nữa

Đánh giá tính thấm màng bụng

 Đánh giá tính thấm màng bụng cho bệnh nhân trong là rất quan trọng giúp cho bác sĩ có cơ sở lựa chọn phương thức lọc cũng như dịch lọc hợp lý cho bệnh nhân

 Chỉ số PET (Peritoneal Equilibration Test) là chỉ số được áp dụng phổ biến trên thế giới để đánh giá tính thấm màng bụng cho bệnh nhân lọc màng bụng

 Chỉ số này được tính căn cứ vào lượng glucose hấp thu từ dịch lọc vào máu cũng như lượng creatinin hấp thu từ máu và dịch lọc trong một đơn vị thời gian

TIÊU CHUẨN LMB ĐẦY ĐỦ

THẾ NÀO LÀ LỌC MÁU CÓ CHẤT LƯỢNG ?

Lọc máu có chất lượng tốt khi:

- Tình trạng thể chất tốt (khối lượng cơ còn tốt)

- Còn nước tiểu tồn dư

- Không nhiễm trùng

- Không thiếu máu

- Không phù,

- Không tăng huyết áp

- Không có rối loạn điện giải và kiềm toan,

- Không có biểu hiện ngứa

- Không có biểu hiện triệu chứng thàn kinh

- Không bị mất ngủ

YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT

LƯỢNG LỌC MÀNG BỤNG?

M àng bụng bình thường M àng bụng sau 5 năm lọc

Tiến triển của màng bụng

BiÕn chøng cña LMB

 BiÕn chøng sím cña LMB:

 + §au bông.

 + Ch¶y m¸u t¹i chç, ch¶y m¸u trong æ bông, thñng t¹ng

 + T¾c Catheter , t¾c dÞch vµo ra, di chuyÓn Catheter.

 + NhiÔm khuÈn : viªm mµng bông hoÆc nhiÔm khuÈn huyÕt.

Biến chứng muộn của LMB

bụng,

K+.

dục ngoài.

viêm động mạch chi d ới,

 Suy dinh d ỡng 

tâm thần

THẬN NHÂN TẠO

THẬN NHÂN TẠO

(đặc điểm)

 Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo cùng

các dụng cụ tiêu hao đi kèm để lọc bớt nước và các

sản phẩm chuyển hoá từ trong máu ra ngoài cơ thể

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THẬN NHÂN TẠO:

bày những nguyên tắc vận chuyển chất tan đi qua màng bán thấm.

mê do ure huyết bằng CTNT Vào thời điểm này , mục tiêu của Kolff là điều trị suy thận cấp.

-The Kidney, Eight Edition 2007

Vai trò của thận nhân tạo trong điều trị

thay thế thận

Điều trị thay thế thận mục đích:

 Thăng bằng nước

 Thăng bằng điện giải

 Thăng bằng acid base

 Lấy bỏ chất cần thải (ure, creatinine)

 Lọc, tái hấp thu và bài tiết các chất

Trang thiết bị cơ bản của KT chạy TNT (tiếp)

- Quả lọc (trung tâm của lọc máu) và dâylọc

máu

Trang thiết bị cơ bản của KT chạy TNT (tiếp)

Trang thiết bị cơ bản của KT chạy TNT (tiếp)

- Dịch lọc: tiếp xúc trực tiếp với máu BN, thực hiện trao đổi chất, lập lại cân bằng đã bị rối loạn.

Thành phần cơ bản của KT chạy TNT (tiếp)

- Hệ thống nước RO: tạo ra nước tinh khiết sử dụng cho kỹ thuật lọc máu bằng TNT.

- Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: tạo

cầu nối thông động mạch- tĩnh mạch, tại động mạch quay hoặc tĩnh mạch nền cổ tay.

THẬN NHÂN TẠO

(Qui trình chạy thận nhân tạo)

Các nguyên tắc cơ bản

trong lọc máu

 Hemodialysis ( thẩm tách máu): là sự đào thải các sp

azote của cơ thể, độc chất của HC uré huyết cao, và nước

ra khỏi cơ thể qua 2 cơ chế khuếch tán và đối lưu)

 Khuếch tán (Diffusion): là sự di chuyển của các chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao =>thấp cho đến khi đạt cân

bằng qua màng bán thấm

 Siêu lọc (ultrafiltration: convective transport) :

là sự di chuyển của nước dưới t/dụng của áp lực thủy

tĩnh hoặc ALTT xuyên qua màng bán thấm

Các nguyên tắc cơ bản

CẤU TẠO MÀNG LỌC

Hemodialysis- Hemofiltration

• Khuếch tán

• Dịch lọc không có chất hòa tan

• Chất có kích thước phân tử nhỏ (uré)

• Không thải bỏ chất có kích thước lớn

• siêu lọc (đẩy nước ra dưới áp lực)

Việc đưa máu ra vào cơ thể hơi phức tạp hơn

Thường thường là có hai kim:

01 kim để lấy máu ra khỏi cơ thể và 01kim dẫn máu trở lại cơ thể

Có 3 cách để tạo ra nơi cắm kim cho việc lọc máu:

-Tạo ra một lỗ rò vĩnh viễn (fistula) giữa môt động mạch và một tĩnh mạch, máu sẽ vào tĩnh mạch nhiều hơn, trở nên mạnh hơn và lớn hơn và chịu đựng được sự cắm kim chích thường xuyên trong việc lọc máu.

- Hai kim được cắm vào lỗ rò: một để hút máu từ cơ thể đưa tới máy lọc, một để đưa máu sạch trở lại cơ thể.

Đ ờng vào mạch máu tạm thời

 Tĩnh mạch d ới đòn

 Tĩnh mạch cảnh trong

 Tĩnh mạch đùi

Catheter tĩnh mạch trung tâm

Cuffed tunneled dialysis catheter

“ Patient hate to live with them, but couldn’t live without them”

Đường lấy máu (vascular access)

Lỗ nối động tĩnh mạch (AVF)

- Thời gian trưởng thành kéo dài

- 24-27% không trưởng thành được

Nối thông động tĩnh mạch nhờ ghép (AVG)

Chỉ đòi hỏi 3 tuần để trưởng thànhTỷ lệ nhiễm trùng và tắc nghẽn cao hơn AVF

Các catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm (Tunneled cuffed

cathetèrs )

- Có thể dung ngay lập tức

- Không có nguy cơ thiếu máu động mạch

- Không cần kim lọc máu

- Tốc độ máu bị giảm dần theo thời gian gây ra lọc máu không đầy đủ

- Tỷ lệ nhiễm trùng máu và di căn nhiễm trùng cao

Các catheter có tạo cửa ở dưới da (Subcutaneous ports with catheters)

THẬN NHÂN TẠO

 Các catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm

(Tunneled cuffed cathetèrs )

hoặc silicone vì ít gây huyết khối và ít gây kích ứng cơ học thành mạch máu tại chỗ đặt

hầm dưới da Ngoài ra khi cần thiết cũng có thể đặt vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch dưới đòn, thậm chí có thể là

tĩnh mạch đùi

với tĩnh mạch cảnh trong bên trái thì nó ít gây biến chứng hơn, chức năng catheter tốt hơn, ít gây chít hẹp và tắc

nghẽn tĩnh mạch

nối phải càng dài càng tốt để sử dụng ĐVMM lâu dài.

gian sử dụng lâu nhất, ít biến chứng nhất

Nối thông động – tĩnh mạch (AVF)

 Cần 6 – 8 tuần để trưởng thành

 Có thể sử dụng trong nhiều năm

THẬN NHÂN TẠO

Nhược điểm của AVF:

cho chỉ định lọc máu

khăn như:

tĩnh mạch đã bị chit hẹp do đặt catheter hoặc chọc kim tĩnh mạch quá nhiều lần.

THẬN NHÂN TẠO

Dùng TM fistula để chạy thận sau 6 to 8 tuần

Richard Allen

THẬN NHÂN TẠO

 Thận nhân tạo cấp:

 Tiến hành khi bệnh nhân bị suy thận cấp do một

số nguyên nhân gây ra.

 Khi chức năng thận phục hồi thì ngừng chạy thận.

 Thận nhân tạo chu kỳ:

 Thực hiện lâu dài, theo một chu kỳ nhất định.

 Mỗi tuần lọc 3 ngày, mỗi ngày lọc 4 giờ

THẬN NHÂN TẠO

Mmol/l) có biểu hiện lâm sàng

đáp ứng lợi tiểu

CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

năng thận.

để đảm bảo dinh dưỡng

 Để điều trị ở BN suy đa cơ quan kèm thiểu niệu,

LỌC MÁU CẤP CỨU

LỌC MÁU CHU KỲ

Chỉ định:

a Bệnh nhân được theo dõi từ trước:

BN suy thận mạn gđoạn cuối đơn thuần:

1. Khởi đầu có dự tính khi CCr <15ml/ph ở BN đái tháo

CÁC BIẾN CHỨNG TRONG BUỔI LỌC MÁU

THẬN NHÂN TẠO

Water treatment systems and monitoring

Biến chứng của đường

LỌC MÁU ĐẦY ĐỦ

C¸c tiªu chuÈn trong thêi gian ng¾n vµ trung b×nh

 Cã thÓ tr×nh bµy tãm t¾t theo thø tù:

ure m¸u cao

kiÒm toan

m¸u cao nh viªm ngo¹i t©m m¹c hay bÖnh lý thÇn kinh ngo¹i biªn.

Các tiêu chuẩn khi lọc máu thời gian dài

đ a ra rất nhiều các tính toán Chúng tôi chỉ đề cập các cách đánh giá

có giá trị nhất trong lâm sàng hiện nay

LỌC MÁU ĐẦY ĐỦ

THẬN NHÂN TẠO

Nhược điểm:

có khả năng thực hiện được.

phải chuyển nhà.

nhà phục vụ.

chuyên nghiệp thực hiện

rét run, H/c mất thăng bằng )

GHÉP THẬN

GHÉP THẬN

 Ghép thận của người sống cùng huyết thống như bố

mẹ, anh chị em ruột, họ hàng cho người bệnh một thận

 Ghép thận của người sống không có cùng huyết thống.

 Ghép thận của người đã chết não

 Tất cả các kiểu ghép thận trên đều cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài để chống thải ghép

GHÉP THẬN h¹n chÕ

 Phụ thuộc vào nguồn thận cho có phụ hợp hay không?

 Sau khi ghép thận, người bệnh vẫn phải uống thuốc chống thải ghép.

 Chi phí ghép thận cao

 Chi phí điều trị chống thải ghép cao

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chỉ số Người cho Người nhận

Họ và tên Ngô Thị Hải Nguyễn Đắc Hùng

Địa chỉ Đồng nguyên-Từ sơn-Bắc ninh

Chỉ số Người cho Người nhận

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chỉ số Người cho Người nhận

Ure máu 5,8 mmol/l 14,1mmol/l

Creatinin máu 53 mcmol/l 567mcmol/l Glucose máu 6,2 mmol/l 4,7 mmol/l Na/K/Cl/Ca 141/4,1/104/2,25 141/4,5/105/2,18 Protein niệu 1 mẫu Âm tính 5g/l

Protein niệu 24h Âm tính 2,3g/24h

Cholesterol TP 5,01 5,53

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Xét nghiệm sinh hóa máu

Chỉ số Người cho Người nhận

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Xét nghiệm sinh hóa máu

Chỉ số Người cho Người nhận

Marker

ung thư

PSA(ng/ml) Không 0,32 AFP(ng/ml) 1,39 0,71 CEA(ng/ml) 1,22 2,7

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chỉ số Người cho Người nhận

Vi sinh

HBsAg Âm tính Âm tính

CMV IgG Dương tính Dương tính

IgM Âm tính Âm tính EBV IgG Dương tính Dương tính

IgM Âm tính Âm tính

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chỉ số Người cho Người nhận

Chỉ số Kết quả

Thận phải

Nhu mô ngấm thuốc và đào thải tốt

Pha mạch: bình thường, pha tiết: 3 phút; pha bài xuất ng quan GFR= 34,2ml/phút

Thận trái

Nhu mô ngấm thuốc và đào thải tốt Pha mạch: bình thường, pha tiết: 4 phút; pha bài

xuất 14 phút GFR= 35,0ml/phút Kết luận Tưới máu hai thận bình thường

Chức năng lọc hai bên bình thường

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Scintigraphy thận người cho

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Thận phải ĐM ĐK 6mm, dài 32mm (từ gốc tới vị trí chia nhánh

sau bể) Có ĐM thận phụ ĐK sát gốc khoảng 6mm

TM Dài 25mm, ĐK 5,5mm Thận trái ĐM ĐK 5,9mm, dài 37mm, Không có ĐM thận phụ

TM Dài 47mm, ĐK 6,5mm

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Nhĩ trái ĐM chủ ALĐMP Thất trái

30mm 38mm 45mmHg Dd

52,5mm Ds 36mm EF 58.6%

Kết luận: các thành thất trái dày vừa, buồng thất trái giãn nhẹ, CNTTTT trong giới hạn bình thường, Tăng áp lực ĐMP nhẹ

Chỉ số Người cho Người nhận

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ số Người cho Người nhận

Siêu âm gan mật tụy Bình thường Bình thường

Điện tâm đồ Bình thường Dày thất trái Siêu âm tim Bình thường Bình thường Soi dạ dày Bình thường Viêm dạ dày Tai mũi họng Bình thường Bình thường Răng hàm mặt Cao răng Bình thường Dung tích bàng quang Không 300ml

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN TRƯỚC GHÉP

Chẩn đoán hình ảnh

NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ

NGƯỜI SỐNG

Đánh giá người cho thận

Vai trò chủ yếu của chẩn đoán hình ảnh

NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG

-Cặp mạch máu

Bắt đầu thì thiếu máu nóng

-Truyền ngoài cơ thể (dung dịch bảo vệ lạnh)

Bắt đầu thì thiếu máu lạnh

-Làm ngắn bớt chiều dài của mạch máu thận

-Lấy thận trái:

NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG

-Động mạch thận được nối với động mạch chậu

-Tĩnh mạch thận được nối với tĩnh mạch chậu

-Niệu quản được cắm vào bàng quang hoặc với niệu quản

 Trong ghép thận, thời gian thiếu máu nóng đóng vai trò quan trọng nhất

tế bào và mô của cơ quan đó sẽ bị thương tổn



NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG

 Thương tổn thận có thể hồi phục nếu thời gian thiếu máu nóng dưới

30 phút Vỏ thận cần rất nhiều oxy để hoạt động

hưởng đến quá trình chuyển hóa của tế bào, gây chết tế bào

NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG

THỜI GIAN THIẾU MÁU

Thời gian thiếu máu nóng:

 Thời gian thiếu máu nóng được tính từ khi kẹp động mạch thận của người cho để lấy thận đến khi truyền dung dịch bảo quản lạnh vào động mạch để rửa thận

 Thời gian thiếu máu nóng càng ngắn càng tốt, nếu kéo dài sẽ ảnh hưởng đến tế bào thận và làm suy giảm chức năng thận sau ghép

 Nếu thời gian thiếu máu nóng > 30 phút thì thận bị tổn thương không hồi phục

NGUYÊN TẮC TRONG VIỆC LẤY THẬN TỪ NGƯỜI SỐNG

THỜI GIAN THIẾU MÁU

Thòi gian thiếu máu lạnh:

 Thời gian thiếu máu lạnh được tính từ khi thận bắt đầu được truyền dung dịch bảo quản lạnh và cả thời gian thận được giữ trong môi trường bảo quản lạnh

Thời gian thiếu máu ấm:

 Thời gian thiếu máu ấm được tính từ khi thận lấy ra khỏi môi trường bảo quản lạnh cho đến khi nối mạch máu xong và tháo kẹp mạch máu để đưa máu vào lại thận