TÌM HIỂU đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ THAY THẾ ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIPHẠM THÁI HƯNG tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và các phơng pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Chuyờn ngành :

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÁI HƯNG

tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận

lâm sàng

và các phơng pháp điều trị thay thế

ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Chuyờn ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ HƯƠNG

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội,Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại Học Y Hà Nội.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các khoa phòng Bệnh việnBạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại Học Y

Hà Nội đã giảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Hương người cô trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, lớp Cao học Nội khoa khóa 25 đã giành cho tôi nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 08 năm 2018

Phạm Thái Hưng

Tôi là Phạm Thái Hưng học viên lớp cao học 25, chuyên ngành Nộikhoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 08 năm 2018

Người viết cam đoan ký

Phạm Thái Hưng

BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

CKD : Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease)

CLS : Cận lâm sàng

ĐTĐ : Đái tháo đường

ESRD : Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End stage renal disease) GFR : Mức lọc cầu thận

NYHA : New York Heart Association (Hội tim New York)

PTH : Hormone tuyến cận giáp (Parathyroid hormone)

TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (chronic kidney disease: CKD) là những bất thường vềcấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sứckhỏe người bệnh Chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn: triệu chứng tổnthương thận và/hoặc giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR)

< 60ml/phút/1,73 m2 Khi mức lọc cầu thận (GFR) < 15mL/phút/1,73 m2 làBệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD)[5][6] biểu hiệnbằng hội chứng urê máu cao, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu khôngđược điều trị thay thế thận[1],[5],[6]

Theo nghiên cứu NHANES III (Third National Health and NutritionExamination Survey) tiến hành trên 15.625 người trưởng thành trên 20 tuổi,công bố năm 2007, tần suất bệnh thận mạn (BTM) trong cộng đồng là 13%

Cứ mỗi người bệnh BTM giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứngvới ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giaiđoạn khác nhau

Theo nghiên cứu của National kidney foundation được đăng trênwww.kidney.org, ở Mỹ hiện có 26 triệu người Mỹ mắc bệnh thận, xấp xỉ450.000 người đang lọc máu thận nhân tạo chu kỳ, 185.000 người đang sốngđược nhờ ghép thận, 122.000 người đang chờ ghép thận Trong năm 2013 cóhơn 47.000 người Mỹ chết vì bệnh thận

Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên toàn quốc nhưng ước tính cókhoảng gần 6 triệu người dân đang bị bệnh suy thận chiếm 6,73% dân số ViệtNam, trong đó, những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu chiếm0.1% dân số, và chỉ 10% trong số đó được lọc máu[2] Trong khi đó tại các

nước đã phát triễn, tỷ lê bệnh nhân được tiếp cận với điều trị thay thế thận

là khoảng 80%[1]

Các nhóm nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối trênthế giới là: đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận Trong khi cácnước đã phát triển đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu, thì các nướcđang phát triển nguyên nhân hàng đầu là bệnh cầu thận (30-48%)[1] Có sựkhác biệt về mô hình bệnh tật, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàngcũng như thực trạng điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân bắt đầu điều trịthay thế tại Việt Nam so với những bệnh nhân ở các nước phát triển Vì vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối” với hai mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bắt đầu điều trị thay thế tại khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH:

1.1.1 Định nghĩa:

Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Bệnhthận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặcchức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD): dựa vào 1 trong 2 tiêuchuẩn sau:

a Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/ghoặc albumine nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)

• Bất thường nước tiểu

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năngống thận

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinineước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ướctính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyếtthanh

• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ướcđoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh

• Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

1.1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn:

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidne DiseaseOutcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựavào GFR

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn (NKF-KDOQI 2002) [35],[36] Giai

đoạn

(ml/ph/1,73 m 2 da)

1 Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng ≥ 90

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn Bệnhthận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xétnghiệm lặp lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thờitình trạng suy thận.

1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn:

Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào:

a Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểuhiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu…

b Cận lâm sàng tầm soát:

•Xét nghiệm định lượng creatinine huyết thanh: Tử creatinine huyếtthanh ước đoán độ thanh lọc creatinine theo công thức Cockcroft Gault,hoặc ước đoán mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD (Modification ofDiet in Renal Disease)

•Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu: vớimẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy

Bảng 1.2: Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu[1][35].

Protein niệu 24giờ < 150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ

Protein niệu giấy nhúng âm tính Vết đến dương

và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn

Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thậnmạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyênchủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (KDIGO 2012) [35]

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh

Bệnh tự miễn, bệnh thận dothuốc, đa u tủy

thận và bệnh

thận bẩm sinh

Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng

Alport

1.2 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI:

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) là bênhthận mạn giai đoạn 5 Đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn (BTM)với mức lọc cầu thận (GFR) < 15mL/ph/1,73 m , biểu hiện bằng hội chứng urêmáu, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận.Hội chứng urê huyết bao gồm ba rối loạn chính là:

(1) Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, quantrọng nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein

(2) Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điềuhoà thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tíết tố

(3) Rối loạn là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lênmạch máu và dinh dưỡng

1.2.1 Rối loạn chuyển hóa natri.

Có thể tăng hoặc giảm natri máu

1.2.2 Rối loạn bài tiết nước.

Tiểu đêm là triệu chứng của tình trạng thải nước tiểu và sodium vớimức độ thẩm thấu cố định Người bệnh dễ bị thiếu nước và muối, nếu tiếtchế quá mức, và dễ giảm natri huyết thanh, nếu uống quá nhiều nước

1.2.3 Rối loạn chuyển hóa kali.

•Người bệnh suy thận mạn, thận tăng tiết aldosteron làm tăng thải kalitại ống thận xa, và tăng thải kali qua đường tiêu hóa Do vậy, kali máu chỉtăng ở BTM giai đoạn cuối Cần tìm nguyên nhân khác nếu tăng kali xuất hiệntrước giai đoạn cuối

• Giảm kali ít gặp hơn ở người bệnh BTM, chủ yếu do tiết chế nguồnnhập kali, kèm với việc dùng lợi tiểu quá liều, hoặc do tăng mất kali quađường tiêu hóa

1.2.4.Toan chuyển hóa.

Suy thận mạn: lượng acid bài tiết bị khống chế trong khoảng hẹp từ30-40 mmol/ngày, nên dễ bị toan chuyển hóa

1.2.5.Rối loạn chuyển hoá calcium và phosphor.

Suy thận mạn: thận giảm bài tiết phospho và calci, gây tăng phosphotrong máu Để duy trì tích số phospho và calci ổn định trong máu, calci máugiảm khi phospho tăng, kích thích tuyến cận giáp tiết PTH, làm tăng huy độngcalci từ xương vào máu, phức hợp calci - phospho tăng lắng đọng tại mô, gâyrối loạn chu chuyển xương, tăng bài tiết phospho tại ống thận

1.2.6 Rối loạn về tim mạch

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở mọigiai đoạn của bệnh thận mạn, nhất là khi người bệnh đến giai đoạn cuối

- Tăng huyết áp và dày thất trái

- Suy tim sung huyết

- Viêm màng ngoài tim

- Bệnh mạch máu

1.2.7 Rối loạn về huyết học:

a- Thiếu máu ở người bệnh BTM

Ở bệnh nhân BTM thiếu máu do giảm sản sinh hormon erythropoietin kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu, do ứ đọng các chất độc làm giảm đời sống hồng cầu, kèm theo tủy xương bị nhiễm độc gây ức chế tạo máu

b- Rối loạn đông máu ở người bệnh BTM

Rối loạn đông máu bao gồm kéo dài thời gian máu đông, giảm hoạttính của yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu và giảm prothrombin c- Rối loạn chức năng bạch cầu

Rối loạn chức năng bạch cầu như giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức

năng bạch cầu do suy dinh dưỡng, toan chuyển hóa, môi trường tăng urêmáu, và do teo hạch lympho

1.2.8 Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng.

Buồn nôn và nôn Ăn giảm đạm sẽ giúp giảm buồn nôn và nôn, tuynhiên sẽ tăng nguy cơ suy dinh dưỡng

1.2.9 Rối loạn thần kinh cơ:

- Triệu chứng thần kinh cơ bắt đầu xuẩt hiện từ BTM giai đoạn 3 nhưgiảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ Sau đó, tiến triển thành thầnkinh kích thích như nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ, nặng hơn trong giaiđoạn suy thận nặng là rung vẫy, clonus cơ, co giật và hôn mê

- Triệu chứng thần kinh ngoại biên xuất hiện từ BTM giai đoạn 4

- Triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác người bệnh BTM giai đoạncuối là chỉ điểm người bệnh cần lọc máu

- Bệnh thần kinh ngoại biên ở người bệnh BTM là chỉ định của điều trịthay thế thận, ngoại trừ tổn thương thần kinh trên người bệnh đái tháođường

1.2.10 Rối loạn nội tiết và chuyển hóa:

•Hormone sinh dục: Ở người bệnh nữ, giảm estrogen gây rối loạn kinhnguyệt, giảm khả năng thụ thai và dễ sảy thai, nhất là khi mức lọc cầu thậngiảm còn 40 ml/ph, chỉ có 20% sản phụ của thể sanh được con còn sống vàngược lại, thai kỳ sẽ đẩy nhanh tiến triển của suy thận Ở người bệnh nam,giảm nồng độ testosteron, rối loạn tình dục, và thiểu sản tinh trùng

• Các rối loạn nội tiết này sẽ cải thiện sau điều trị lọc máu tích cựchoặc sau ghép thận thành công

1.2.11 Tổn thương da:

Tổn thương da trên BTM đang tiến triển đa dạng như:

• Da vàng xanh do thiếu máu, có thể giảm sau điều trị erythropoietin

• Xuất huyết da niêm, mảng bầm trên da do rối loạn đông cầm máu

• Da tăng sắc tố do tăng lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố,hoặc urochrome, triệu chứng này có thể vẫn tồn tại và gia tăng sau lọc máu

• Ngứa là triệu chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn và cóthể kéo dài ngay sau khi đã được lọc máu

• Bệnh da xơ do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy) biểu hiệnbằng tổn thương xơ tiến triển vùng mô dưới da vùng cánh tay và chân tương

tự tổn thương da do phù niêm xơ hóa, xuất hiện ở người bệnh suy thận mạn,thường ở người bệnh đang lọc máu, có kèm dùng gadolinium trong chụpcộng hưởng từ (MRI) là một trong các nguyên nhân gây bệnh

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI[1]:

1.3.1 Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối:

- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận

- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu,suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạnnước điện giải

- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ [1]

creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều

có chỉ định điều trị thay thế thận

Các chỉ đinh điều trị thay thế thận[1],[37]:

- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây quá tảituần hoàn)

- Quá tải tuẩn hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu

- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần

- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73m2 (hoặc BUN > 100mg/dL,creatinine huyết thanh > 10mg/dL) [36]

Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận

Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:

(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)

- Dùng máy chạy thận nhân tạo và quả lọc nhân tạo để lọc bớt các sảnphảm chuyển hóa và nước trong máu ra khỏi cơ thể

- Đào thải nhanh các sản phẩm chuyển hóa và chất độc như các nitophi protein ( ure, creatinin, acid uric)

- Tình trạng mạch máu còn tốt để làm cầu thận ( AV Fistula) nối thôngđộng mạch và tĩnh mạch ( thường đặt ở mạch quay)

- Biến chứng cấp tính: Hạ huyết áp, co giật, chuột rút do hạ calcimáu, đau đầu do hội chứng mất thăng bằng sau lọc máu,dị ứng do nội độctố…Tan máu, tắc mạch khí, chảy máu, tụ máu vị trí chọc, nhiễm khuẩn,rách màng lọc…

- Biến chứng khi lọc máu kéo dài, suy tim, viêm đa dây thần kinh, bệnhnão do ứ nhôm, thiếu máu nặng, loãng xương, nhiễm bột các cơ quan do ứđọng beta 2 microglobulin.

(2) Lọc màng bụng (peritoneal dialysis, PD)

- Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân để làm màng lọc đào thảicác sản phẩm chuyển hóa và các chất độc hại ra khỏi cơ thể hàng ngày thôngqua dịch lọc

- Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần

- Luôn tồn tại một ống thông trong ổ bụng

- Đưa vào cơ thể bệnh nhân từ 1 đến 3 lít dịch thẩm phân chứa cácchất điện giải và các chất tạo áp lực thẩm thấu như Dextrose

- Các chất chuyển hóa và nước dư thừa sẽ đi qua màng lọc ( màngbụng) của bệnh nhân và đào thải ra ngoài thay khi thay dịch

- Ưu điểm:

+ Quá trình lọc máu xảy ra liên tục, có thể tránh những biến đổi nước,điện giải cho bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn địnhhơn, tránh được hội chứng mất thăng bằng khi tiến hành lọc, đào thải cácđộc tố tốt hơn, không phải sử dụng heparin toàn thân, không tiếp xúc với cácvật liệu lạ, tránh hiện tượng lây chéo một số bệnh giữa các bệnh nhân do sửdụng quả lọc không được khử khuẩn đúng tiêu chuẩn, kiểm soát thiếu máutốt hơn, không cần làm cầu nối thông động tĩnh mạch (AVF)

+ Được chỉ định ưu tiên đối với những bệnh nhân suy tim nặng, nhữngbệnh nhân làm thông động tĩnh mạch khó khăn do một số nguyên nhân như

dễ nhiễm trùng, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường

Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng trường hợp

cụ thể của người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, được chẩn đoán bệnh thậnmạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế, nằm điều trị nội trú tại Khoa ThậnTiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2015 đến hết 31/12/2015

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân < 16 tuổi

+ Bệnh nhân không đầy đủ số liệu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu.

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

và không có tiêu chuẩn loại trừ Dự kiến 1500 bệnh nhân

+ Uống rượu bia.

+ Sử dụng thuốc thảo dược không rõ nguồn gốc

+ Dùng thuốc huyết áp

+ Dùng thuốc tăng hồng cầu

+ Tăng huyết áp

+ Được chẩn đoán suy thận từ trước

+ Gia đình có người bị suy thận

+ Thời gian từ khi được chẩn đoán suy thận (tháng)

+ Bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên hay lên thẳng đến Bệnhviện Bạch Mai

- Triệu chứng lâm sàng của suy thận:

+ Ức chế thần kinh trung ương.

- Lọc máu cấp cứu khi vào viện

- BN phải lọc máu trong tình trạng:

+ Hội chứng ure máu cao

+ Phù phổi cấp

+ Tăng Kali máu

- Bệnh nhân có phải điều trị thay thế thận suy

- Phương pháp điều trị thay thế thận:

+ Lọc máu chu kỳ

+ Lọc màng bụng chu kỳ.

+ Ghép thận

+ Trì hoãn điều trị thay thế hoặc từ chối điều trị

- Thời gian nằm viện

- Tình trạng bệnh nhân ra viện: Ra viện, nặng xin về, tử vong

2.2.4.2 Cận lâm sàng: Khảo sát các tình trạng sau:

- Tình trạng đào thải các chất: ure, creatinin, acid uric, beta2 globulin,điện giải đồ máu, MLCT

- Tình trạng dinh dưỡng: protein, albumin máu

- Tình trạng lipid máu: cholesterol, triglycerid, HDL- cholesterol, cholesterol

LDL Tình trạng CalciLDL phospho: calci, calci ion hóa, phospho, PTH(parathyroid hormone)

- Tình trạng rối loạn điện giải: Natri, Kali, Clo

- Tình trạng dự trữ sắt: Ferritin huyết thanh, sắt huyết thanh, Transferin,TSAT

- Tình trạng và tính chất thiếu máu: Số lượng Hồng cầu, Hematocrit,Hemoglobin máu (Hb), MCV, MCH, MCHC

- Tình trạng đông máu: số lượng tiểu cầu, đông máu cơ bản

- Kích thươc dọc thận trên siêu âm

2.2.5.Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:

2.2.5.1 Các tiêu chuẩn cho các thông số lâm sàng:

- Chẩn đoán Tăng huyết áp

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003[40].

≥ 25: thừa cân hoặc béo phì

- Phân độ suy tim

Bảng 2.2 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA [35].

IV Không thể có bất kỳ một hoạt động thể lực nào, các triệu chứng suy tim

ngay cả khi nghỉ sẽ nặng lên rõ khi gắng sức

2.2.5.2 Các tiêu chuẩn cho các thông số cận lâm sàng:

- Phân độ thiếu máu:

Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo huyết sắc tố[7]

+ MCHC

Thiếu máu đẳng sắc MCHC trong giới hạn bình thường Thiếu máu nhược sắc MCHC<33

- Công thức tính độ bão hoà tranferin [35]

+ Độ bão hoà transferrin (%) = (100 × Sắt huyết thanh (µg/dl))/(TIBC(µg/dl))

+ TIBC (Total Iron Binding Capacity): Khả năng gắn sắt toàn phần, giá trịbình thường 240 - 450 µg/dl

+ Transferin huyết thanh (g/l) = 0,007 × TIBC (µg/dl)

+ Chuyển đổi đơn vị giá trị sắt µg/dl × 0,179 = µmol/l

+ TSAT (TfS) % = (Sắt huyết thanh (µmol/l) )/(Trasferrin huyết thanh(mg/dl)) x 398.2

+ Giảm dự trữ sắt khi TSAT<30

- Hạ Tiểu cầu khi <100 [8].

- Calci x phospho = calci hiệu chỉnh x phospho.

Calci hiệu chỉnh được tính theo nồng độ albumin dựa vào công thức:Calci chuẩn hóa= [calci + 0,8 x (4-albumin (g / dl)] [30]

- Cường cận giáp trạng thứ phát khi PTH máu > 33 pmol/l hay > 300

pg/ml [31]

- Nồng độ phospho tăng khi > 1,78 mmol/l (theo Kidney Disease OutcomesQuality Initiative) [51]

- Đánh giá dinh dưỡng theo Albumin :

Bảng 2.4 Bảng đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo albumin[35].

Suy dinh dưỡng

Nhẹ 28=<Albumin<35

Vừa 21=<Albumin<28

- Rối loạn mỡ máu theo hội tim mạch Việt Nam.

Bảng 2.5 Bảng đánh giá rối loạn mỡ máu[35].

Chỉ số mỡ máu bình thường Không tốt gây hại sức khỏe

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo khoa thântiết niệu bệnh viện Bạch Mai

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàntoàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân

Không phù hợp

Phù hợp

Có tiêu chuẩnloại trừ

Không có tiêu chuẩn loại trừ

Quần thể bệnh nhân

Loại khỏi nghiên cứu

Đối chiếu tiêu chuẩn

chọn bệnh nhân

Loại khỏi nghiên cứu

Đối chiếu tiêu chuẩn

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ các bước thực hiện trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.1 Đặc điểm giới của các bệnh nhân

Nhận xét: 56,3% bệnh nhân là nam giới, 43,7% là nữ giới Nghiên cứu

có số bệnh nhân nam giới nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ giới với

Nhận xét: Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (31,0%) Tuổi

trung bình của các bệnh nhân là 51,3±17,5 tuổi

3.1.2 Đặc điểm địa dư, nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm địa dư của các bệnh nhân

Nhận xét: 68,7% số bệnh nhân sống ở nông thôn, chiếm tỷ lệ cao nhất.

18,1% bệnh nhân ở miền núi và 13,3% bệnh nhân sống ở thành thị

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của các bệnh nhân

Nhận xét: Gần 50% số bệnh nhân trong nghiên cứu là người làm các

công việc lao động chân tay Có 23,1% bệnh nhân đã nghỉ hưu và 14,0% bệnh

nhân là nội trợ, thất nghiệp, ở nhà, lao động tự do.

3.1.3 Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Biểu đồ 3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của các bệnh nhân

Nhận xét: Có 22,6% bệnh nhân bị thiếu cân, 5,7% bị thừa cân và 1,0%

bị béo phì

BMI trung bình của bệnh nhân là 20,6 ± 3,3 kg/m2

3.1.4 Nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gây suy thận của các bệnh nhân

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có bệnh lý cầu thận dẫn đến suy thận

(chiếm 67,4%) 13,5% bệnh nhân bị đái tháo đường, 10,3% bị viêm thận bểthận mạn 7,0% bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc thận đa nang và chí có1,8% bị sỏi thận

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

3.2.1 Tiền sử của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.3 Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình và lịch sử dùng thuốc của các

Không 1271 93.0

Nhận xét: 98,5% bệnh nhân có tiền sử gia đình không có tiền sử gia

đình phát hiện suy thận Chỉ có 17,3% số bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá

và 15,9% bệnh nhân có tiền sử uống rượu Có đến 11,9% bệnh nhân có sửdụng thuốc thảo dược không rõ nguồn gốc 7.0% bệnh nhân hiện đang dùngthuốc tăng hồng cầu Có 235 bệnh nhân có tiển sử dùng thuốc điều trị tănghuyết áp ngoại trú (chiếm 17.2%)

3.2.2 Đặc điểm nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.4 Đặc điểm nhập viện của các bệnh nhân

Tỷ lệ (%) (X ± SD)

Thời gian phát hiện suy thận (Tháng) 781 27.3 ± 36.1

Nhận xét: 53,6% bệnh nhân được chuyển viện từ tuyến dưới Phần lớn

bệnh nhân vào viện đã có chẩn đoán suy thận từ trước (chiếm 61,6%), tuy

nhiên vẫn có 38,4% số bệnh nhân phát hiện lần đầu Thời gian trung bìnhbệnh nhân được phát hiện suy thận là 27,3±36,1 tháng, trong đó, bệnh nhânđược chẩn đoán suy thận nhiều vào 12 tháng trước khi nhập viện.