3 chúng ta đã biết gì về giải pháp điều trị DTD ở bệnh nhân suy thận nhẹ BS tran the trung

Chúng ta biết gì về các giải pháp điều trị đái tháo đường kèm suy thận nhẹ ThS.BS.. Mở đầu◼ Đái tháo đường là bệnh thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận mạn giai đoạn cuối và

Chúng ta biết gì về các giải pháp điều trị đái tháo đường

kèm suy thận nhẹ

ThS.BS Trần Thế Trung

Bộ môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP.HCM

Mở đầu

◼ Đái tháo đường là bệnh thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận mạn giai đoạn cuối và lọc thận

◼ Bệnh thận mạn tiến triển nặng dần theo thời gian

◼ Bệnh thận mạn nhẹ là giai đoạn đầu, báo động nguy cơ tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối và biến cố tim mạch

◼ Điều trị bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận nhẹ đặt ra nhiều mục tiêu: hạn chế nguy cơ tim mạch, tiến triển bệnh thận và các biến chứng khác của đái tháo

đường

Tần suất bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường

• Khảo sát 15.762 người lớn (> 20 tuổi)

Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes Journal of the American Society of Nephrology :

JASN 2013;24(2):302-308.

Bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ

◼ 2/3 Bn suy thận ở giai đoạn nhẹ (giai đoạn 1 & 2) với độ lọc cầu thận ước tính eGFR > 60 ml/ph/1.73m2

a Based on eGFR, which was calculated using the CKD-EPI equation b Age adjusted to 2012 NHIS diabetes population NHANES =

National Health and Nutrition Examination Survey; eGFR = estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI = Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration; NHIS = National Health Interview Survey.

≥90

eGFR, mL/min/1.73 m 2

Bailey RA et al BMC Research Notes 2014;7:415.

Các giai đoạn CKD và chiến lược điều trị

Screening

for CKD

risk factors

CKD risk reduction;

Slow progression

Estimate progression;

Treat complications;

Prepare for replacement

Replacement

by dialysis

& transplant

CKD death

Complications

Normal Increased

risk

Kidney failure

Các giai đoạn CKD và chiến lược điều trị

Stage Description GFR Evaluation Management

At increased

1

Kidney damage with normal or  GFR

>90

Diagnosis Comorbid conditions CVD and CVD risk factors

Specific therapy, based on diagnosis Management of comorbid conditions Treatment of CVD and CVD risk factors

2

Kidney damage with mild  GFR 60-89

Rate of progression Slowing rate of loss of kidney function

1

GFR 30-59 Complications Prevention and treatment of complications

Referral to Nephrologist

1 Target blood pressure less than 130/80 mm Hg Angiotension converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotension receptor blocker (ARB) for diabetic or non-diabetic kidney disease with spot urine total protein-to-creatinine ratio of greater than 200 mg/g

Chiến lược cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường

Kidn Int 2015;87:20-30

KDIGO (2012)

Kidney International (2020) 98, S1–S115 Kidney International (2020) 98, 839–848.

Mục tiêu điều trị BN ĐTĐ có CKD

Kiểm soát yếu tố nguy

cơ tim mạch

Kiểm soát đường huyết

Hạn chế tiến triển bệnh thận

Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ

◼ Kiểm soát huyết áp

◼ Kiểm soát đường huyết

◼ Kiểm soát lipid máu

Điều trị toàn diện BN ĐTĐ có CKD

treated with a comprehensive strategy to

reduce risks of kidney disease progression

and cardiovascular disease.

angiotensin-converting enzyme inhibitor

(ACEi) or an angiotensin II receptor blocker

(ARB) be initiated in patients with diabetes,

hypertension, and albuminuria, and that

these medications be titrated to the highest

approved dose that is tolerated (1B).

diabetes and CKD who use tobacco to quit

using tobacco products (1D).

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline Kidney International (2020) 98, 839–848

Mục tiêu ĐH (HbA1c) ở BN suy thận

◼ We recommend using hemoglobin A1c (HbA1c) to monitor glycemic

control in patients with diabetes and CKD (1C).

◼ We recommend an individualized HbA1c target ranging from <6.5% to

<8.0% in patients with diabetes and CKD not treated with dialysis (1C).

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline Kidney International (2020) 98, 839–848

Sử dụng thuốc hạ ĐH khi có suy thận

◼ Suy thận nhẹ (eGFR > 60 ml/ph/1,73m2) hầu như không ảnh hưởng đến chỉ định dùng thuốc hạ ĐH

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline Kidney International (2020) 98, S1–S115

Sử dụng thuốc hạ ĐH theo các giai đoạn bệnh thận

Arnouts P et al Nephrol Dial Transplant 2013;ndt.gft462

* 1.5 g với eGFR > 45 mL/min và 850 mg với eGFR 30–45 mL/min; **to be temporarily witheld in periods of unstable eGFR

Cá thể hóa lựa chọn thuốc hạ ĐH

◼ Patient factors influencing the selection of glucose-lowering drugs other than sodium–

glucose cotransporter-2 inhibitors and metformin in type 2 diabetes and chronic kidney disease

◼ AGI, alpha-glucosidase inhibitor; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease;

DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor;

eGFR, estimated glomerular filtration rate;

GLP1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD,

thiazolidinedione.

2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline Kidney International (2020) 98, S1–S115

Kiểm soát ĐH ở BN ĐTĐ có suy thận

– Nguy cơ hạ ĐH, tăng cân

– Tích lũy liều khi suy thận

Nghiên cứu ADVANCE: Gliclazide MR làm chậm diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối

Perkovic, Jan 2013

HR=0.35 (Khoảng tin cậy 0.15-0.83)

Theo dõi (tháng)

Điều trị qui ước Điều trị tích cực

65%

SGLT2i: cơ chế bảo vệ thận

◼ Bằng cách khôi phục cơ chế điều hòa ống thận – cầu thận (TGF), SGLT2i gây co tiểu động mạch đến, làm giảm áp lực cầu thận.

Cherney D et al Circulation 2014;129:587-97.

Skrtic M et al Diabetologia 2014;57:2599-602.

Cơ chế:

SGLT2i

Co hẹp tiểu động mạch đến

Thay đổi độ lọc cầu thận khi dùng SGLT2i

• Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with ≥1 dose of study drug who had a baseline and

post-baseline measurement eGFR, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

66 68 70 72 74 76 78

2323 2322 2322

2267 2264 2269

2205 2235 2216

2121 2162 2156

2064 2114 2111

1927 2012 2006

1981 2064 2067

1763 1839 1871

1479 1540 1563

1262 1314 1340

1123 1180 1207

977 1024 1063

731 785 838

448 513 524

12 Baseline 4

2295 2290 2288

Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

Lợi ích trên thận của nhóm SGLT2i

Lợi ích của nhóm thuốc DPP4i

◼ Kiểm soát tốt đường huyết

◼ Hạn chế nguy cơ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

◼ Không gây tăng cân

◼ Làm chậm sự suy giảm chức năng tế bào beta

◼ Cải thiện đạm niệu

◼ Dùng đường uống, ngày một lần (trừ Vildagliptin)

◼ Thuận tiện sử dụng, tăng khả năng tuân trị

Kiểm soát ĐH: Nghiên cứu CompoSIT R

So sánh Sitagliptin với Dapagliflozin

• 613 Bn ĐTĐ típ 2

• Kèm suy thận nhẹ (eGFR 60 – <90 ml/ph/1,73m2)

• HbA1c: 7 – 9,5%

• Đang điều trị Metf SU

+/-• Phân nhóm ngẫu nhiên

• Kéo dài 24 tuần

Kết luận

làm gia tăng nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh tim mạch và tử vong.

◼ Tầm soát CKD bằng xét nghiệm albumin/creatinine niệu

được khuyến cáo thực hiện định kỳ.

◼ Tiếp cận kiểm soát toàn diện, đa yếu tố:

– Kiểm soát đường huyết tích cực

– Kết hợp kiểm soát huyết áp chặt chẽ

◼ Cần chú ý tính an toàn và hiệu quả của các thuốc hạ ĐH khi

có CKD, chú ý giảm liều phù hợp giai đoạn bệnh thận.

Trân trọng cám ơn Quí vị!