Các phương pháp phẫu thuật trĩ

2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức khi đi tiêu Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạn

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG

NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN:

NGUYỄN THỊ TÚY AN TRƯƠNG THỊ BÍCH HÀ HUỲNH QUANG HUY

HỒ ĐẶNG ĐĂNG KHOA

BỆNH TRĨ

PHÂN LOẠI & HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

TỔ 4 – Y2002

I- ĐẠI CƯƠNG

1.1- Nhắc lại giải phẫu

1.2- Cơ chế bệnh sinh

1.3- Yếu tố thuận lợi

II- PHÂN LOẠI

I- ĐẠI CƯƠNG

1.1- NHẮC LẠI GIẢI PHẪU:

 Bề mặt ống hậu môn: Gồm 3 phần từ ngoài vào trong

- Phần da: biểu mô lát tầng không sừng hoá

- Phần chuyển tiếp:

+ giữa phần da và phần niêm + ở hai bên đường lược

+ là nơi có các lỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn

- Phần niêm: lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

1.2- CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với

xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) Các chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ

Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình

thường Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than phiền về các triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ

 Có nhiều giả thuyết

 “Tấm đệm hậu môn” là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất

Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn:

+ Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh

+ Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên,

bít kín ống hậu môn)

+ Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất

dịch hay hơi )

SỰ DẪN LƯU TĨNH MẠCH Ở KÊNH HẬU MÔN

1.3- CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI:

Tăng áp lực ống hậu môn: Gắng sức khi đi tiêu là nguyên nhân quan trọng nhất (Táo bón kinh niên)

khuân vác nặng ; công việc đứng lâu hoặc ngồi nhiều

•Các yếu tố trên nói chung đều làm cho áp lực trong xoang tĩnh

mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu

•Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn

và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh trĩ

II- PHÂN LOẠI

2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG

Thời điểm tăng áp lực là lúc

phải gắng sức khi đi tiêu

Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng

và các tạng khác ở vùng chậu

Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân

Bề mặt là lớp biểu mô lát tầng

Có thần kinh cảm giác

 Khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp

 Biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ

Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng

Bắt nguồn từ trên và dưới đường lược (đám rối trực tràng trong và ngoài)

TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Tiêu máu đỏ tươi hay 1

khối sa ra ngoài sau khi đi

tiêu là TC thường gặp

 Quan sát vùng hậu môn

ở BN thường không thấy

gì Đôi khi cần phải quan

sát vùng hậu môn khi BN

đang ngồi rặn trên toillette

Khi thăm trực tràng, búi

Búi phồng có màu đỏ sẫm,

bề mặt khô

Khi trĩ sa và nghẹt, thấy búi trĩ nghẹt có hai phần: -phần trên đỏ tươi, ướt -phần dưới đỏ sẫm, khô

Giữa có rãnh tương ứng với đường lược

Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette) Tấm đệm hậu môn dãn to

TRĨ NỘI

Vị trí thường gặp của trĩ nội

Sau phải

Trước phải Bên trái

Trĩ ngoại và mẫu da thừa

Mẫu da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ ngoại tắc mạch Trĩ ngoại

TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ H.HỢP

1-BÚI TRĨ

SA-NGHẸT

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

-Có những chấm đen hoại tử

-Thăm trực tràng: thấy một cục cứng ranh giới rõ ở thành

hậu môn

-Hay gặp

-Bệnh nhân có cảm giác đau rát

-Rìa hậu môn có một khối sưng màu phớt xanh, kích thước cỡ hạt đậu Sờ vào thấy căng

-Nếu rạch ngay khối sưng, thấy bật ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay

- Có thể có các triệu chứng của tắc mạch trĩ nội và tắc mạch trĩ ngoại

TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP

3- VIÊM NHÚ

VÀ

VIÊM KHE

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

-Cảm giác nóng rát ở hậu môn

-Có khi cảm giác ngứa ngáy

-Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém

-Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ

TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT

THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI

TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC

TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG

TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC

CÁC MẪU DA THỪA

III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

 Luôn được cân nhắc đến trước tiên

 Có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ

 Cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2

 Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1.1- ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Nội dung điều trị bảo tồn:

- Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường xuyên, tập đi tiêu mỗi ngày, đúng giờ, thoải mái; tránh đi tiêu bón, khó, tiêu chảy, kiết lỵ phải rặn nhiều và ngồi lâu

- Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống

- Dùng thuốc để trị bón, kiết lỵ

- Thuốc thuộc họ Flavonoides như Daflon nhằm điều trị bó

tĩnh mạch giãn

- Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc

dù được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả

rõ ràng

 Các phương pháp:

-Thắt búi trĩ bằng dây thun

-Chích xơ búi trĩ

-Huỷ búi trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar), đốt lạnh

(cryosurgery), đốt bằng sóng cao tần, đốt bằng tia hồng ngoại -Thắt động mạch chính của búi trĩ

-Nong ống hậu môn (phương pháp Lord)

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

3.1.2- ĐIỀU TRỊ THỦ THUẬT

 Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun

là phương pháp được áp dụng rộng rãi

 Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun: 30-50% BN bị tái

phát sau 5-10 năm Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ

 Cắt trĩ từng búi:

- Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson

- Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan

 Cắt trĩ vòng:

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie

 Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive

 BN nên được giới hạn truyền dịch Nước được cho uống

theo nhu cầu

 Tiếp tục dùng kháng sinh vài ngày sau mổ

 Cho thuốc giảm đau

 Ngâm hậu môn với nước ấm

 Không kiêng ăn Ăn với chế độ nhiều chất bã Có thể chỉ

định các tác nhân làm tăng khối lượng phân và làm mềm

phân

 Trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường sau 2-4 tuần

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

CHĂM SÓC SAU MỔ

 Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5% Đối với phương pháp cắt trĩ

vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ

- Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân

- Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn

 Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu

thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay

tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ

 Huyết khối trĩ ngoại: có hai lựa chọn

- Cho BN thuốc giảm đau và chờ cho đến khi búi trĩ

ngoại bị teo sẽ cắt mẫu da thừa

- Hoặc là rạch búi trĩ ngoại nặn lấy cục huyết khối,

sau đó cầm máu bằng đốt điện hay thoa gel

 Mẫu da thừa: cắt bỏ phần da thừa, hai mép vết

thương tốt nhất là để hở

3.2- ĐIỀU TRỊ TRĨ NGOẠI

Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay

Búi trĩ đƣợc lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt bằng cao su

siết quanh đáy búi trĩ Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng

Clip nội soi thắt búi trĩ bằng dây thun

CẮT TRĨ KHÂU KÍN THEO PHƯƠNG PHÁP FERGUSON

Từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong,

cuống búi trĩ được khâu buộc

Hai mép vết thương được khâu kín từ

trong ra ngoài

Ưu: -lành sớm -không rối lọan cảm giác thời gian đầu sau mổ

Khuyết: - không áp dụng được cho các búi trĩ to hay

liên kết thành vòng vì có thể gây hẹp HM

Sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối

trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó

Khâu một mũi khâu vòng quanh trực tràng,

ngay sát bờ trên của ống hậu môn Mũi khâu chỉ

lấy lớp niêm và dưới niêm

1

2

Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ

Ưu: ít đau

Khuyết: giá thành đắt, nguy cơ tổn thương thành trực tràng và cơ thắt ống hậu môn

Một số video clip: 2 Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson

3 Bài giảng về bệnh trĩ bằng tiếng Anh

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ

THEO DÕI CỦA CÁC BẠN !

Tuỳ theo diễn tiến, đƣợc phân thành 4 độ:

chứng chính

đƣợc

lại sau khi đẩy lên, có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử

*