32 33 benh than man va cac phuong phap dieu tri thay the 12 2009 for y 6

có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không đ ợc thể hiện ở tổn th ơng mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, n ớc tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh... C ờng cận giáp

ChÈn ®o¸n Suy thËn m¹n

Môc tiªu

1. Chẩn đoán được các giai đoạn của bênh thận mạn tính.

2. Chẩn đoán được các biến chứng của STM

Suy thận mạn tính ( Chronic renal failure ) hay bệnh

thận giai đoạn cuối ( End-Stage –Renal –Disease- ESRD)

đ ợc coi là mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu

thế nào là bệnh thận mạn tính

Bệnh thận đ ợc coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

1.Tổn th ơng thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự

thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận.

có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không

đ ợc thể hiện ở tổn th ơng mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, n ớc tiểu hoặc hình thái của

thận qua chẩn đoán hình ảnh

2 Mức lọc cầu thận d ới 60ml/phút/1.73m2 liên tục

trên 3 tháng, có thể có tổn th ơng cấu trúc thận

đi kèm hoặc không.

thế nào là suy thận mạn tính

GFR < 60 mL/min/1.73m2

≥ 3 tháng và/ hoặc Tổn th ơng thận trên > 3 tháng

Tổn th ơng thận gồm: Protein niệu, Trụ niệu, Biến đổi hình ảnh thận, Biến loạn

ure&creatinin, Dấu hiện sinh thiết

Một số yếu tố gợi ý tính chất mạn tính.

-Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Không có dấu hiệu của các nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến

tình trạng suy giảm MLCT

-Thận teo nhỏ trên chẩn đoán hình ảnh -Biến chứng về thần kinh

-Biểu hiện da, niêm mạc vv

-Khèi l îng nephron chøc n¨ng bÞ tæn th ¬ng nhiÒu,

G©y c¸c biÕn lo¹n vÒ n íc, tuÇn hoµn, h« hÊp, tiªu ho¸,

thÇn kinh ®iÖn gi¶i

2.Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận rối loạn

3 C ờng cận giáp trạng thứ phát :

-Giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận 

-Giảm canxi và tăng phosphor máu,

-Giảm khả năng đáp ứng của x ơng với parathyroid hormone (PTH)

-Thay đổi quá trình chuyển hóa Vit D và kháng với calcitriol

-Tăng sinh các tế bào của tuyến cận giáp

-Thay đổi quá trình giáng hóa PTH trong suy thận mạn

-Bất th ờng trong quá trình điều hòa bài tiết PTH bởi canxi ion hóa

4 Loãng x ơng trong suy thận mạn.

-Loãng x ơng trong suy thận mạn chủ yếu là do

chậm quá trình tạo x ơng và khiếm khuyết trong quá trình

muối khóang hóa của x ơng.

-Do ảnh h ởngbởi nhiều yếu tố khác:

+ Giảm phospho máu

+ Thay đổi quá trình tổng hợp cũng nh tr ởng thành của collagen +Vai trò của toan chuyển hóa trong suy thận mạn

5 Thiếu máu

Thiếu máu là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá tính chất mạn tính

Các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu :

-Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm

-Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân suy thận mạn

cũng là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu.

-Xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của

Erythropoietin làm nặng thêm thiếu máu.

6 Tăng tiết và tăng hoạt tính renin

Ngoài hâu quả của tăng nồng độ renin và hoát tính của

renin gây tăng huyết áp , quá trình tăng tiết rennin còn dẫn đến:

-Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên

cầu thận , gian mạch thận và làm nặng thêm tình trang

tổn th ơng nhu mô thận sẵn có.

-Tăng Aldosterone máu gây giữ muối và n ớc,

tăng aldosterone còn gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận ,

phì đại thất trái

Gi¶i phÉu bÖnh häc trong suy thËn m¹n

Tuú theo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ giai ®o¹n suy thËn

mµ tæn th ¬ng m« bÖnh häc sÏ kh¸c nhau.

2 nhãm nguyªn nh©n chÝnh g©y suy thËn m¹n ë ViÖt nam trong thêi ®iÓm hiÖn t¹i.

1 Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn

- Có thể một bên, thận bệnh teo nhỏ Nếu không điều trị tốt sẽ

nhiễm khuẩn cả 2 thận do lây lan ng ợc dòng.

Khi bị cả 2 bên gây suy thận thì 2 thận teo nhỏ , không đều nhau Mặt thận gồ ghề, lồi lõm ứng với sẹo nhu mô

Cầu thận chứa đầy chất giống collagen hoặc bị hyalin hoá, ống thận

có nhiều bạch cầu Chỗ nhu mô sẹo hoá ống thận (ống góp)

th ờng chứa chất dạng keo đồng nhất.

-Tổ chức kẽ xơ hoá, có nhiều tế bào lympho, t ơng bào.

-Tr ờng hợp thận ứ mủ, thận to hơn bình th ờng, nhu mô

có khi còn rất mỏng và bị huỷ hoại, thận không còn chức năng.

2 Suy thận mạn do bệnh cầu thận mạn tính

-Khoảng 10 - 20% tr ờng hợp thận không teo nhỏ, có khi hơi to hơn bình th ờng mặc dù bệnh đã kéo dài nhiều năm

và chết vì suy thận

- Đa số các tr ờng hợp thận bị teo nhỏ đều cả 2 bên,

ở giai đoạn cuối thận cân nặng khoảng 40 – 50 g

vỏ thận hẹp, màu xám hoặc có nốt đỏ trắng xen nhau

(tr ờng hợp có tăng huyết áp nặng).

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận h , vỏ thận th ờng

có các chấm màu vàng, đài thận bình th ờng

biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn

-Là biểu hiện ngoài ra th ờng gặp, do lắng đọng calci trong da

Đây là triệu chứng gợi ý của cận giáp trạng thứ phát

7 Chuột rút

-Th ờng xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu

8.Viêm thần kinh ngoại vi

-Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (d ới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận

9 Hôn mê

-Hôn mê do urê máu cao

Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê

Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn

1 Mức lọc cầu thận giảm

-Mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ theo thời gian , khi mức lọc càng

giảm nhiều suy thận càng nặng

2 Nitơ phi protein máu cao

-Urê, Creatinin, Acid uric máu tăng, urê máu th ờng phụ thuộc

chế độ ăn và quá trình giáng hoá của cơ thể

(nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất n ớc, th ờng tăng nhanh)

3 Kali máu tăng

-Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt cấp của

suy thận mạn tính th ờng làm cho khả năng đào thải Kali kém dẫn tới

Kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải sử trí nhanh và kịp thời

4 PH máu giảm

5 Rối loạn canxi và phospho máu

-Khi calci máu tăng, phospho máu giảm c ờng cận giáp trạng thứ phát

-Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối

Protein niệu: ở suy thận mạn giai đoạn 3 -4 bao giờ cũng có nh ng không cao.Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ trên d ới 1g/24h

-Nếu là viêm cầu thận mạn thì protein niệu th ờng là 2 – 3 g/24h

Hồng cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu

-Trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong n ớc tiểu,

nh ng khi đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu.

Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:

-Có trong tr ờng hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn.

Có thể gặp đái ra mủ

-Trụ niệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao

giờ cũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận -Urê và crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê và crêatinin

niệu càng thấp

-Phải khẳng định đ ợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin

và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh

- Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàngCần l u ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm d ới 50% creatinin huyết thanh

mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình th ờng

- Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan

tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết d ới da,

-Phải khẳng định đ ợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin

và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh

- Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàngCần l u ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm d ới 50% creatinin huyết thanh

mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình th ờng

- Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan

tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết d ới da,

tăng huyết áp

Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đ ợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin

và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh

1.Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận <60ml/phút

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng

Cần l u ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm d ới 50% creatinin huyết thanh

mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình th ờng

-Xét nghiệm:

Số l ợng hồng cầu giảm, suy thận càng tăng

thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc, đôi khi triệu chứng thiếu máu bị lu mờ ( bệnh thận đa nang)

Siêu âm tùy theo nguyên nhân gây STM)

Giảm kích th ớc thận :

-Trong viêm cầu thận mạn

-Nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ n ớc thận do sỏi

Một số tr ờng hợp khác thấy kích th ớc thận không

giảm mà ng ợc lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận,

thận ứ n ớc, đái tháo đ ờng và tắc tĩnh mạch )

2 Chẩn đoán phân biệt

2.1.Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:

-Đợt cấp của suy thận mạn tính:

+Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có thể có suy thận mạn,

tuy nhiên vì một lý do cấp tính náo đó nh : mất n ớc,

nhiễm trùng, dùng các thuốc độc cho thận sẽ làm cho suy thận năng lên Dấu hiệu gợi ý cần cần dựa vào:

+Mức độ thiếu máu không t ơng xứng với mức độ suy thận

+Mặc dù suy thận nặng nh ng trên siêu âm kích th ớc thận

không teo nhỏ, không mất hoàn toàn gianh giới tủy và vỏ thận,

nhu mô thận không xơ hóa nhiều thể hiện bằng mức độ cản âm

( trong tr ờng hợp nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận.)

2.2.Chú ý phân biệt giữa độ suy thận và giai đoạn trong

suy thận mạn tính

-Dùng từ “độ” để diễn đạt mức độ nặng hay nhẹ của tình trạng suy thận vào thời điểm đ ợc kiểm tra Độ suy thận th ờng

chỉ đơn thuần dựa trên nồng độ creatinin máu

Dùng cụm từ “giai đoạn” để nói lên tính chất mạn tính của bệnh -Chỉ có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự tiến triển của tình trạng suy thận mạn tính

3.ChÈn ®o¸n giai ®o¹n suy thËn

Héi ThËn häc Hoa kú (2002) bÖnh thËn m¹n tÝnh

3.ChÈn ®o¸n giai ®o¹n

Dựa vào mức lọc cầu thận và mức độ thiếu máu

Đé suy thËn Møc läc cÇu

thËn (ml/ph)

Creatinin

m¸u (micromol/lit

) Bình th êng 120 ml/ph < 110

Giai ®o¹n

suy thËn Hång cÇu triÖu/mm3

ThÓ tÝch khèi hång cÇu

Tû lÖ Hbg/100m l

Chẩn đoán nguyên nhân

Có 5 nhóm nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn

1.Bệnh cầu thận:

-viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận h ,

-viêm cầu thận do bệnh hệ thống (viêm cầu thận lupus ), -viêm cầu thận do bệnh do bệnh chuyển hóa -đái đ ờng.

2 Bệnh kẽ thận:

- viêm thận bể thận mạn,

- viêm thận kẽ do uống nhiều và lâu dài thuốc giảm đau

- do nhiễm độc, do tăng acid uric máu.

4 BÖnh thËn bÈm sinh hoÆc di truyÒn: thiÓu s¶n thËn,

thËn ®a nang, héi chøng Alport (viªm thËn và ®iÕc )

5 Kh«ng râ nguyªn nh©n hoÆc nguyªn nh©n phèi hîp.

5.4 Thay đổi về huyết học

-Thiếu máu là một biểu hiện th ờng xuyên của suy thận mạn

và là một trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim

5.5.Rối loạn lipid máu

-Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành

phần

của apoprotein thay đổi Tăng lipid máu chủ yếu là

tăng triglycerid

5.6 Loạn d ỡng x ơng

-Tổn th ơng loãng x ơng xuất hiện ở giai đoạn sớm

của suy thận mạn.ở giai đoạn thận nhân tạo chu kỳ hầu hết các bệnh nhân đều có tổn th ơng về x

ơng

5.7 Biến chứng thần kinh

5.7.1 Tổn th ơng thần kinh trung ơng

5.7.2 Tổn th ơng thần kinh ngoại biên

5.8 Biến chứng tiêu hoá

-Vào giai đoạn cuối chán ăn là triệu chứng phổ

biến,

nhất là đối với thức ăn chứa nhiều protein Có thể có biểu hiện đau bụng do viêm, loét dạ dày,XHTH

5.9 Rối loạn dinh d ỡng

5.10 Rối loạn về nội tiết

- ở nam giới những rối loạn về chức năng sinh dục

nh bất

th ờng về tạo tinh trùng, ở bệnh nhân nữ bị suy

thận, suy thận giai đoạn cuối có thể gặp rong kinh hoặc mất kinh

Xin cảm ơn

§iÒu trÞ suy thËn m¹n

§Ó ®iÒu trÞ suy thËn m¹n cã 2 biÖn ph¸p c¬ b¶n:

+ §iÒu trÞ b¶o tån : Khi MLCT >15 ml/phót

+ §iÒu trÞ thay thÕ: Khi MLCT <15 ml/phót

 B íc 1 - Lµm chËm sù tiÕn triÓn cña STM

 B íc 2– Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ®i kÌm

 B íc 3 - Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng STM ( thiÕu m¸u, suydinh d ìng… vv)

 B íc 4 ChuÈn bÞ vÒ tinh thÇn vÒ thÓ lùc cho ®iÒu trÞ thay thÕ

Chế độ ăn

Tại sao phải quan tâm

đến ăn uống?

 Khi thận suy: không có khả năng loại bỏ

các chất dư thừa

 Ăn uống đúng:

đoạn cuối (phải lọc máu)

hiểm đến tính mạng

giảm tỷ lệ tử vong

Các thành phần dinh

dưỡng

Một chế độ ăn uống tốt, hợp lý bao gồm các nhóm thực phẩm chính và các yếu tố dinh dưỡng:

Một chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân suy thận mạn phải đảm bảo đ ợc các nguyên tắc sau:

+ Hạn chế đạm, cho đủ protein tối thiểu cần thiết, đặc biệt các acidamin thiết yếu.

+ Giàu nặng l ợng bằng thức ăn ít đạm để giảm bớt quá

ttrình giáng hoá trong cơ thể.

+ Đủ vitamin và các yếu tố vi l ợng

+ Đảm bảo cân bằng n ớc, muối, ít toan ít phosphat

+ Chế độ biến hợp khẩu vị.

b Năng l ợng

+ Cần 35 – 40 kcal/ kg cân nặng mỗi ngày

+ Dùng các chất bột ít đạm nh khoai tây, khoai sọ, khoai lang, khoai sắn, bột sắn, miến dong

-Cơm nên ăn ít vì 1 lạng gạo cho trên 7 gam đạm.

+ Dùng dầu, mỡ, bơ, đ ờng, mật để đ a thêm calo và chế

biến thức ăn

-Có xơ vữa động mạch hoạc tăng cholesterol máu

hạn chế mỡ và chất béo xuống khoảng 15 g/ngày

Chất đạm

 Giúp cơ thể tăng trưởng, duy trì sự khỏe

mạnh của các tổ chức

 Thay thế những tế bào mất mỗi ngày

 Cung cấp năng lượng: 1g cho 4 Kcal

 Chất đạm được ăn vào sẽ tạo ra urê, thận

suy không thải được urê nên urê tích tụ trong máu

Chất đạm

Từ động vật: thịt, cá, tôm, cua, trứng, sữa,

phomát

Từ thực vật: gạo, bánh mì, ngũ cốc, rau, trái

cây, các loại hạt (các loại đậu, mè, hạt

điều)

Chất béo

 Là nguồn cung cấp năng lượng cao: 1g cho

9 kcal

 Nên dùng dầu thực vật thay cho mỡ động

vật: dầu đậu nành, dầu đậu phộng, dầu

mè, dầu oliu

 Khi bệnh nhân suy thận ăn nhiều muối:

 Thức ăn có nhiều muối: thức ăn đã chế

biến, đóng hộp, cá khô, rau muối, bánh qui mặn, nước mắm

 Là chất giúp cho thần kinh và cơ hoạt động

tốt

 Khi thận suy không thải được kali, làm kali

máu tăng, có thể gây ngừng tim

 Thiếu kali cũng có hại

 Thức ăn nhiều kali: chuối, cam, bưởi, mít,

mãng cầu, đu đủ, nhãn, trái bơ, sầu riêng, kiwi, rau lá màu xanh đậm, nấm, khoai tây, khoai sọ, đậu

Canxi và phốt phát

 Can-xi và phốt-phát là chất khoáng rất cần

thiết cho xương

 Thận suy không thải được phốt phát làm

phốt phát máu tăng, giảm can xi làm cho xương bị yếu, dễ gẫy

 Thức ăn có nhiều phốt phát; sữa, phomát,

gan, óc, cá (cá ngừ, cá hồi, cá mòi), lòng đỏ trứng, các loại đậu, hạt

 Là thành phần quan trọng trong cơ thể:

chiếm 60% trọng lượng cơ thể

 Thận suy không thải được nước gây ứ nước

trong cơ thể, gây phù, cao huyết áp, khó thở

 Nước có trong các loại nước uống và thức

ăn, các loại trái cây và rau chứa rất nhiều nước

c Vitamin

-Dùng rau quả ít đạm và không chua nh :

bầu, bí, d a chuột, xà lách, rau cải , bắp cải, su hào, cà rốt, nhãn,

na, mía, đu đủ chín, quýt ngọt, mía, d a hấu

-Khi có thiểu niệu, vô niệu thì bỏ rau quả

-Bổ sung viên đa sinh tố nh ;homtamin, belaf , Vitamin E

(chống gốc tự do), siderfol (chống thiếu máu).

Chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn

chưa lọc máu

 Nguyên tắc

động vật): 0,4 – 0,8g/kg/ngày

lượng

muối, ít kali, ít phốt phát, đủ can xi

Ví dụ 1: thực đơn cho bệnh nhân

40 tuổi, cân năng 50kg, suy thận

mạn giai đoạn II

1. Đạm: 0,6g x 50(kg) = 30 đạm (120 Kcal):

ăn 1 trong các thức ăn sau:

- 150g thịt bò hoặc thịt heo hoặc thịt gà

- 200g cá

- 200g trứng (4quả trứng)

2. Năng lượng: 35 Kcal x 50(kg) = 1750 Kcal

3. Chất béo: dầu, bơ thực vật: 50g (450

-Lợi tiểu Lasix 40 mg viên hoặc Lasix 20 mg èng liều

lượng và đường dùng tùy theo lượng nứơc tiếu và tình

trạng thừa nước và tim mạch