8 tràn dịch màng phổi ác tính

Màng phổi thành Màng phổi tạng Mạch bạch huyết mô kẽ Stoma mạch bạch huyết Sơ đồ trình bày những dòng dịch sinh lý xuyên màng phổi thỏ Eur Respir J, 2002, 20:1545-1558 SINH LÝ LƯU TH

ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH

MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

TS NGUYỄN HUY DŨNG

BV PHẠM NGỌC THẠCH

Màng phổi thành Màng phổi tạng

Mạch bạch huyết mô kẽ

Stoma mạch bạch huyết

Sơ đồ trình bày những dòng dịch sinh lý xuyên màng phổi thỏ

Eur Respir J, 2002, 20:1545-1558

SINH LÝ LƯU THÔNG DỊCH MÀNG PHỔI

Mạch bạch huyết mô kẽ

Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng

Light RW: Pleural diseases, 2007, pp.8-17

SINH LÝ LƯU THÔNG DỊCH MÀNG PHỔI

BỆNH LÝ CĂN NGUYÊN TDMP DỊCH THẤM

1 Suy tim sung huyết 10 Hạ albumin máu

2 Bệnh màng ngoài tim co thắt 11 Sarcoidosis

4 Hội chứng thận hư 13 Kích thích buồng trứng

5 Thẩm phân phúc mạc 14 Ác tính (5% dịch thấm)

6 Thuyên tắc phổi (10-20% dịch thấm) 15 Xẹp phổi

8 Tràn nước tiểu khoang màng phổi 17 Thủ thuật Fontan

9 Nhược giáp

Eur Respir J, 1997,10, pp.476-481

Postgrad Med J, 2005, 81, pp.702-710 British Medical Bulletin, 2004, 72, pp 31-47

Broaddus V.C., Light R.W.: Textbook of Respiratory Medicine, 2000, pp.1995-2112

BỆNH LÝ CĂN NGUYÊN TDMP DỊCH TIẾT

1 Bệnh lý tăng sinh 12 Hội chứng móng vàng

2 Bệnh nhiễm trùng 13 Sau cắt bỏ màng ngoài tim

3 Bệnh dạ dày-đường ruột 14 Xẹp phổi

4 Bệnh mạch máu do bệnh tạo keo 15 Xạ trị

5 Bệnh màng phổi do thuốc 16 Phỏng điện

6 Thuyên tắc phổi 17 Tắc nghẽn đường tiểu

7 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 18 Chấn thương do thầy thuốc

8 Tiếp xúc hạt amiăng 19 Tràn máu màng phổi

9 Sarcoidosis 20 Tràn dưỡng trấp màng phổi

10 Tăng urê máu 21 Sau nhồi máu cơ tim

11 Hội chứng Meigs

5

Eur Respir J, 1997,10, pp.476-481

Postgrad Med J, 2005, 81, pp.702-710 British Medical Bulletin, 2004, 72, pp 31-47

Broaddus V.C., Light R.W.: Textbook of Respiratory Medicine, 2000, pp.1995-2112

TẦN SUẤT CĂN NGUYÊN TDMP TẠI MỸ

7 Bệnh lý đường tiêu hóa (dạ dày – ruột) 25.000

8 Bệnh mạch máu do bệnh tạo keo 6.000

Light,RW: Pleural Diseases, 3 rd edition, 1995, p.76

TDMP TẠI VÙNG CÓ TẦN SUẤT BỆNH LAO CAO

Nguyên nhân Số lƣợng (%) Tuổi (năm)

NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP LƢỢNG NHIỀU

Chest, 2003,124, pp.978-983

NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP ÁC TÍNH TẠI MỸ

Nguyên nhân Số bệnh nhân / năm

TẦN SUẤT NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP ÁC TÍNH

Nguyên nhân Salyer

(n=95)

Chernow (n=96)

Johnston (n=472)

Sears (n=592)

Hsu (n=785)

T HỜI GIAN SỐNG SAU CHẨN ĐOÁN TDMP ÁC TÍNH ( THÁNG )

Sahn SA, Good JT Pleural fluid pH in malignant effusions Ann Intern Med 1988;108:345-9

S ố n

g

c ò

– Không liên quan đến:

Tuổi, pH, đường/DMP, Lan

rộng của TB K trong DMP

Heffner et.al., Chest 2000; 117: 79

Burrows CM, Mathews WC, Colt HG Chest 2000; 117: 73-8

ĐIỀU TRỊ TDMP ÁC TÍNH

 Cần phải có chẩn đoán xác định trước khi điều trị

 Mục tiêu: chăm sóc giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống

 Không phải là phương pháp chữa khỏi bệnh ung thư

 Phương pháp:

 Theo dõi

 Chọc hút dịch màng phổi

 Đặt ống dẫn lưu màng phổi và bơm dính màng phổi

 Soi lồng ngực nội khoa và làm dính màng phổi

 Đặt shunt màng phổi – màng bụng

 Phẫu thuật cắt bỏ màng phổi

Am J Respir Crit Care Med Vol 162 pp 1987–2001

J Thorac Dis 2013;5(S4):S413-S419 Diagnostic and Therapeutic Study 2013; 2(1): 8 - 20

 Đáp ứng với điều trị toàn thân

 Mức độ dãn nở của phổi sau khi tháo bớt dịch

 Ung thư tế bào nhỏ, vú, hạch bạch huyết: thường cần can thiệp thêm

 TDMP ác tính thường được điều trị hiệu quả bằng cách dẫn lưu màng phổi và bơm thuốc xơ hóa màng phổi tránh tái lập dịch

BTS pleural disease guideline 2010

Am J Respir Crit Care Med Vol 162 pp 1987–2001

Pleural diseases, 2007, pp 134 – 156

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

BTS pleural disease guideline 2010

Chọc tháo dịch màng phổi

- Giảm nhanh và thoáng qua các TCLS,

ít xâm lấn, thích hợp cho điều trị ngoại trú

- Tỷ lệ tái phát cao, nguy cơ TKMP, tràn

mủ màng phổi

Đặt ODL màng phổi và xơ hóa

MP

- Tỷ lệ thành công >

60%, ít biến chứng

- Tác dụng phụ của hóa chất làm xơ hóa

MP

Nội soi lồng ngực và xơ hóa bằng talc

- Tỷ lệ thành công cao (90%)

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Phương pháp Ưu điểm Khuyết điểm

Ít dùng

- Đặt ODL màng phổi kéo dài

- Thực hiện cho

BN ngoại trú; tỷ

lệ thành công tương đối

- Nhiễm trùng tại chổ, nguy cơ gieo rắt tb K trong

mesothelioma

Đặt shunt màng phổi – màng bụng

- Điều trị TDMP kháng trị và phổi không nở

- Yêu cầu tổng trạng BN tốt, nghẽn ODL, nhiễm trùng

Phẫu thuật cắt màng phổi

- Tỷ lệ tái phát rất thấp

- Thủ thuật xâm lấn,

tỷ lệ tử vong cao

BTS pleural disease guideline 2010

1 THEO DÕI

 Theo dõi khi bệnh nhân không có triệu chứng

 Cần hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa hô hấp trong trường hợp TDMP ác tính có triệu chứng lâm sàng

 Đa số những bệnh nhân này sẽ có biểu hiện

triệu chứng sau đó và cần can thiệp xa hơn

 Không có bằng chứng rằng chọc tháo dịch màng phổi sẽ làm giảm hiệu quả xơ hóa màng phổi sau đó, nhưng chọc tháo dịch nhiều lần sẽ làm tăng khả năng dày dính màng phổi khiến cho soi màng phổi khó khăn hơn

2 CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỔI

 Có tỷ lệ tái phát cao

 Làm giảm các triệu chứng lâm sàng, không cần phải nhập viện đối với những bệnh nhân có thời gian sống còn ngắn và tổng trạng kém

 Lượng dịch giải tỏa phụ thuộc vào triệu chứng

BN và không chọc tháo quá 1,5l trong 1 lần

 Nên thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm

 Tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng:

 Mủ màng phổi (MMP)

 Tràn khí màng phổi (TKMP) …

3 ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

VÀ BƠM DÍNH MÀNG PHỔI

 Ngăn ngừa tái tụ dịch trong khoang màng phổi (KMP), giúp giảm triệu chứng lâm sàng, tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu dịch ra ngoài, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

 Tạo ra phản ứng viêm bề mặt màng phổi nhằm hợp nhất màng phổi thành và màng phổi tạng

 Cơ chế của các tác nhân khác nhau tạo ra hiệu quả làm dính màng phổi không được biết rõ

 Các tác nhân gây dính màng phổi: talc, tetracycline, quinacrine, bleomycin,

 Corticosteroid làm giảm hiệu quả dính màng phổi của các tác nhân hóa học như doxycycline và talc

Trước khi làm dính màng phổi:

• Tháo hết DMP ra ngoài:

• Tránh làm loãng tác nhân gây dính

• Làm cho hai màng phổi áp sát vào nhau

• Sử dụng các loại thuốc giảm đau gây ngủ + gây tê tại chỗ Sau bơm chất gây xơ hoá vào khoang màng phổi:

• Kẹp ống DLDMP lại

• Xoay tròn người mỗi 5-30 phút (±)

• Nối ống DLDMP với máy hút áp lực âm -20 cmH2O

• Lưu ống DLDMP ≥ 24giờ

• Rút ống DLDMP khi dẫn lưu DMP < 50-100mL/ngày

• Chụp X-quang lồng ngực 24 giờ sau khi rút ống DLDMP

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI

 Đặt ống dẫn lưu màng phổi

 Theo dõi lượng dịch chảy ra mỗi ngày

 Xác định phổi đã nở hoàn toàn qua Xquang phổi

 Truyền thuốc giảm đau (nếu cần)

 Bơm dung dịch lidocaine (3mg/kg, tối đa 250mg) vào khoang màng phổi

 Bơm 4 – 5g bột talc đã được hoàn tan vào 50ml nước muối sinh lý NaCl 0,9%

 Kẹp ống dẫn lưu và xoay trở bệnh nhân trong 1 – 2 giờ

 Rút ODL trong vòng 24 – 48 giờ

ĐỊNH NGHĨA ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

LÀM DÍNH MÀNG PHỔI

 Thông thường: đáp ứng hoàn toàn: không tái

TDMP trong vòng 30 ngày sau làm dính màng phổi

Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp Châu Âu:

– Giảm trong thời gian dài các triệu chứng liên quan đến TDMP

– Không tái TDMP trên x-quang lồng ngực đến khi bệnh nhân tử vong

– Giảm triệu chứng khó thở liên quan đến TDMP

– Tái TDMP (< 50% lượng dịch ban đầu trên x-quang lồng ngực)

– Không có yêu cầu chọc tháo DMP để duy trì sự sống cho bệnh nhân

• Tỷ lệ đáp ứng chung = tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần

4 SOI LỒNG NGỰC NỘI KHOA

 Soi lồng ngực nội khoa thường được sử dụng ở những bệnh nhân có tổng trạng tốt giúp chẩn đoán và điều trị TDMP ác tính

 Thông qua soi lồng ngực, người ta sẽ bơm dính màng phổi bằng talc

 Gây tê tại chỗ hay gây mê toàn thân

 Tháo DMP, Thám sát KMP, sinh thiết MP thành

 Làm dính màng phổi bằng cách bơm dung dịch talc qua kênh phẫu thuật

 Tiền mê bằng Midazolam ± Fentanyl/Sufentanil ± Ketamin

 Lidocaine 2% tiêm vào da, mô mềm, màng xương sườn

5 ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI LÂU DÀI

 Được xem như đặt vật lạ vào cơ thể kéo dài

 Giúp cải thiện triệu chứng hoàn toàn (39%), một phần (50%)

 Hơn 90% không cần tiếp tục can thiệp thủ thuật sau khi đặt thành công ODL

 Xơ hóa màng phổi tự nhiên dao động từ 26% - 43% sau đặt ODL trung bình trên 44 ngày

 Biến chứng: gieo rắt tế bào ung thư theo đường ống lên đến 7%, mủ màng phổi: 3,2%

 Chỉ định trong trường hợp phổi không nở hoàn toàn, hay thất bại với các phương pháp khác

 Nên sử dụng ống dẫn lưu có đường kính nhỏ (10 – 14F) Nghiên cứu cho thấy hiệu quả là như nhau khi sử dụng ODL có đường kính nhỏ và đường kính lớn (24 – 32F)

ĐẶT ODL PLEURX

Trong nghiên cứu hồi cứu trên 223 bệnh nhân tại

 Một nghiên cứu hồi cứu trên 355 BN qua 2 năm:

Chest 2006; 129:368

Suzuki, K et al Journal of Thoracic Oncology 2011;6:762

6 PHẪU THUẬT CẮT BỎ MÀNG PHỔI

xâm lấn

tuần hoàn - hô hấp (tỉ lệ tử vong lúc mổ lên đến

7 ĐẶT SHUNT MÀNG PHỔI

– MÀNG BỤNG

 Hiếm khi thực hiện

 Chỉ định trong trường hợp phổi không nở hoàn toàn, hay thất bại với các phương pháp bơm hóa chất

 Thực hiện thông qua nội soi lồng ngực nội khoa

Thorax (2003)

 Biến chứng: nghẹt ống dẫn lưu (12 - 25%, cần thay ống mới), nhiễm trùng nơi đặt ODL, lan tràn tế bào ung thư vào khoang màng bụng,

XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE !