Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim

I N TÂM TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ TRÀN D CH MÀNG NGOÀI TIM TS... Angelini A., Calzolazi V., et al.: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy i

I N TÂM TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ TRÀN D CH MÀNG NGOÀI

TIM

TS T M nh C ng

Vi n Tim M ch Vi t Nam

C viêm màng ngoài tim và tràn d ch màng ngoài tim đ u có th gây ra nh ng thay đ i đ c

tr ng trên đi n tâm đ Nh ng thay đ i này có th c n ph i phân bi t v i m t s b nh lý khác

nh nh i máu c tim, viêm c tim ho c hình nh tái kh c c s m trên đi n tâm đ

I N TÂM TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM - Viêm màng ngoài tim có th là h u

qu c a nhi u b nh lý khác nhau, t nhi m vi khu n cho đ n nhi m siêu vi trùng, di c n c a

kh i u, b nh lý ch t t o keo, nh i máu c tim, sau ph u thu t tim và t ng u rê máu Có th t ng

h p các nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim c p tính theo b ng 1

B ng 1 -Nguyên nhân c a viêm màng ngoài tim c p tính

- Không xác đ nh đ c: có ph i h p nhi m siêu vi trùng, c tính 75-80%

- Nhi m khu n:

o Virus: Coxakie virus, Echo virus, EBV, virus cúm, varicell, HIV, vius viêm gan

o Vi khu n: t c u, liên c u, ph c u

o Mycoplasma

o N m

o Rickettsia

o Ký sinh trùng

o Viêm n i tâm m c nhi m khu n có áp xe vòng van

- Tia x

- Ung th

o Th phát: di c n ung th ph i, ung th vú, b nh b ch c u c p, b nh Hodgkin

o Nguyên phát: sarcom, u quái, u x , u m , u m ch

- Nh i máu c tim:

o Viêm màng ngoài tim giai đo n s m c a nh i máu c tim

o H i ch ng Dressler

- Ch n th ng:

o B ng

o V t th ng th ng tim

o Do thày thu c gây ra: đ t catheter t nh m ch trung tâm, đ t máy t o nh p, sau

c p c u ng ng tim, sau ph u thu t tim

- B nh t mi n:

o B nh th p kh p, bao g m c lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, x

c ng bì, b nh t ch c liên k t

o Các b nh khác: b nh u h t Weger’s, b nh sarcoidose, b nh Crohn, viêm loét đ i

tr c tràng, viêm đ ng m ch t bào kh ng l , b nh Behcet

- Do thu c:

o Procainamide, Isolanide ho c hydralazine (có th gây lupus)

o Thu c ch ng đông máu, thu c tiêu s i huy t

- Nh ng nguyên nhân khác :

o Suy giáp tr ng

o Gi m ti u c u

o Phình tách đ ng m ch ch

o H i ch ng t ng u rê máu

Hình nh đi n tâm đ c a viêm màng ngoài tim c p trong m t s tr ng h p có th

gi ng nh hình nh nh i máu c tim c p [2 ; 3]

o n ST chênh lên - Trong giai đo n s m c a viêm màng ngoài tim c p, đo n ST th ng chênh lên do quá trình kh c c c a tâm th t b nh h ng (hình 1, 2, 3) Tuy nhiên c ng nên ghi nh n r ng, ST chênh lên không ch g p trong viêm màng ngoài tim (b ng 2)

Hình 1- Viêm màng ngoài tim c p: ST chênh lên h u h t các chuy n đ o, rõ nh t DII, DIII, aVF và t V3-V6 PR chênh nh (d ng aVR, âm h u h t các chuy n đ o khác) ST chênh lên bi u hi n t n th ng tâm th t ph i h p v i viêm ngo i tâm m c PR thay đ i bi u

hi n t n th ng tâm nh trong viêm màng ngoài tim, đi n hình là PR d ch chuy n lên phía trên chuy n đ o aVR và d ch chuy n xu ng phía d i h u h t các chuy n đ o khác

B ng 2 - Nguyên nhân c a đo n ST chênh

- Thi u máu ho c nh i máu c tim:

• Thi u máu xuyên thành ho c không xuyên thành (c n Prinzmetal)

• Nh i máu c tim c p

• Sau nh i máu c tim (phình vách tim)

- Viêm màng ngoài tim c p

- Tái c c s m

- Phì đ i th t trái ho c b l c nhánh trái

- Các nguyên nhân khác, ít g p h n:

• T n th ng c tim

• Viêm c tim

• U tim

• Ch n th ng

• T ng kali máu

• H thân nhi t

o n PR chênh – Viêm màng ngoài tim c p c ng có th tác đ ng đ n s kh c c c a c nh

mà b t đ u b ng đo n PR (t cu i sóng P đ n lúc b t đ u c a ph c b QRS – hình 2) o n PR

chênh lên chuy n đ o aVR, chênh xu ng các chuy n đ o đ n c c chi khác và các chuy n

đ o tr c tim trái (V5 và V6) Vì th , trong viêm màng ngoài tim c p, trong tr ng h p đi n hình, đo n PR và đo n ST s bi n đ i trái chi u, ví d , chuy n đ o aVR, đo n PR chênh lên (th ng là 1mm ho c h n), đo n ST th ng chênh xu ng nh nh ng chuy n đ o khác có

th th y PR chênh xu ng còn ST chênh lên (hình 3)

Hình 2 - Viêm màng ngoài tim c p: đi m J chuy n d ch lên phía trên (J-Point Elevation) DI, DII, DIII, aVF và các chuy n đ o tr c tim, chuy n d ch xu ng phía d i (J-Point Depression) aVR PR chuy n d ch lên phía trên aVR, chuy n d ch xu ng phía d i h u

h t các chuy n đ o khác

Hình 3 - Hình nh đi n tâm đ trong viêm màng ngoài tim c p: nh p nhanh xoang, ST chênh lên đ ng h ng các chuy n đ o tr c tim, đi m J nâng lên các chuy n đ o DI, DII, DIII, aVF, chuy n d ch xu ng d i aVR PR chuy n d ch xu ng d i h u h t các chuy n đ o, tr aVR

Sóng T đ o ng c – Sau khi ST chênh lên, m t vài ngày sau có th th y hình nh sóng T đ o

ng c b nh nhân viêm màng ngoài tim c p Khi kh i b nh, sóng T có th tr v hình d ng bình th ng N u sóng T đ o ng c t n t i trong m t th i gian dài thì ph i ngh đ n viêm màng ngoài tim m n tính Nh ng bi n đ i c a ST chênh lên ti p theo b i sóng T t ng cao

gi ng nh đ c mô t b nh nhân nh i máu c tim (hình 2, 3) Tuy nhiên, trong viêm màng ngoài tim, ti n tri n c a nh ng d u hi u tái c c b t th ng t ra ch m h n và không đ ng b

nh trong nh i máu c tim T n th ng c tim th ng lan t a h n và m c đ h i ph c c ng không đ ng đ u trong viêm màng ngoài tim là nguyên nhân c b n gi i thích cho nh n xét nói trên

Lo n nh p tim - Nh ng nghiên c u trên Holter đi n tâm đ cho th y, lo n nh p nguy hi m ít

g p trong viêm màng ngoài tim c p Vì v y n u có hình nh lo n nh p th t ho c lo n nh p nh thì c n ph i ngh đ n b nh nhân có b nh tim t tr c ch a đ c phát hi n ho c có viêm c tim kèm theo M t s d u hi u đi n tâm đ khác g i ý t n th ng c tim bao g m bl c nhánh ho c

ch m d n truy n trong th t, sóng Q m i xu t hi n

Ch n đoán phân bi t - Hình nh ST chênh lên có th g p trong nhi u b nh lý, đáng chú ý

nh t là nh i máu c tim ST chênh (ST segment elevation myocardial infarction - STEMI) và

hi n t ng tái c c s m c a đi n tâm đ [8]

Ch n đoán phân bi t v i nh i máu c tim ST chênh (STEMI) - Nh ng thay đ i đi n tâm

đ trong viêm màng ngoài tim c p có nh ng đi m khác bi t so v i STEMI:

- o n ST trong viêm màng ngoài tim c p chênh lên t i v trí c a đi m J, ph n lõm h ng lên trên và không làm bi n d ng đ ng cong bình th ng c a sóng đi n tâm đ Bên

c nh đó ST th ng chênh đ ng h ng các chuy n đ o tr c tim Trong nh i máu c tim c p, ST chênh v i ph n l i h ng lên trên, khác v i viêm màng ngoài tim (hình 4 A

và B)

Hình 4 - (A) ST chênh v i ph n lõm h ng lên trên trong viêm màng ngoài tim c p (B) ST

chênh v i ph n l i h ng lên trên trong nh i máu c tim c p.

- o n ST chênh lên trong nh i máu c tim th ng gi i h n m t s chuy n đ o nh t

đ nh nh các chuy n đ o tr c bên (I, aVL, V1-V6) ho c phía d i (II, III, aVF) tùy theo khu v c c tim b nh i máu (hình 5) Màng ngoài tim bao b c toàn b qu tim cho nên có th quan sát th y nh ng thay đ i c a đo n ST-T c chuy n đ o tr c tim và chuy n đ o ngo i biên (hình 1)

- M t đi m khác bi t n a là viêm màng ngoài tim không có sóng Q nh m t s b nh nhân

nh i máu c tim Sóng Q trong nh i máu c tim bi u hi n m t đi n th kh c c d ng

do có tim b ho i t (hình 6) Viêm màng ngoài tim thì ng c l i, các nguyên nhân nói chung đ u ch gây viêm trên b m t, không làm c tim ho i t , vì v y không có sóng Q,

tr khi viêm màng ngoài tim ph i h p v i viêm c tim

- Sóng T t i c p có th th y trong nh i máu c tim, h u nh không g p trong viêm màng ngoài tim

- QT dài g i ý ch n đoán thi u máu c tim h n là viêm màng ngoài tim c p

Hình 5 - Ti n tri n c a nh i máu c tim tr c vách - Hình nh đi n tâm đ cho th y ti n tri n

c a sóng Q trong nh i máu c tim tr c vách: m t sóng R t V1-V3, đo n ST chênh lên t V2-V4, sóng T đ o ng c DI, aVL và V2-V5 Nh p ch m xoang (55 l n/phút) do đi u tr b ng thu c ch n bê ta giao c m

Hình 6 - Ti n tri n mu n c a nh i máu c tim tr c vách: giai đo n mu n c a nh i máu c tim tr c vách c p Hình nh QS t V1-V3 và sóng T đ o ng c t V2-V4 các chuy n đ o này đo n ST h u nh không còn chênh lên n a

Ch n đoán phân bi t v i viêm c tim – Trong viêm c tim, bi n đ i đi n tâm đ r t

không đ c hi u tr khi có t n th ng màng ngoài tim Nh ng thay đ i đi n tâm đ có th quan sát đ c là đo n ST b t th ng, có th ST chênh lên m t s chuy n đ o, th ng th y các chuy n đ o tr c tim trái, ngo i tâm thu th t ho c ngo i tâm thu nh đ n d ng, n u n ng h n thì có th có các ph c b th t bi n d ng, th m chí lo n nh p th t nguy hi m (hình 7) M t s

tr ng h p b nh nhân có c n rung nh ho c nh p nhanh nh Bl c tim đ cao r t hi m g p trong viêm c tim t ng lym phô bào (lymphocytic myocarditis) nh ng c ng r t th ng g p trong sarcoidose và viêm c tim t bào kh ng l (giant-cell myocarditis)

Viêm c tim m t s b nh nhân có th có hình nh đi n tâm đ gi ng nh viêm màng ngoài tim c p ho c nh i máu c tim c p [1; 4-7] T ng t nh nh i máu c tim, ST có th chênh lên

m t s chuy n đ o và có sóng Q ho i t Trong tr ng h p này nên ngh đ n viêm c tim

n u b nh nhân tr tu i, d u hi u lâm sàng gi ng nh b h i ch ng đ ng m ch vành c p nh ng

ch p đ ng m ch vành th y bình th ng [6] Trong m t nghiên c u g m 45 b nh nhân nh th ,

35 b nh nhân (78%) viêm c tim lan t a ho c khu trú qua các ph ng pháp ch n đoán hình

nh hi n đ i Ch c n ng th t trái h i ph c hoàn toàn sau 6 tháng 81% b nh nhân

Hình 7 - i n tâm đ c a m t b nh nhân viêm c tim: ST chênh lên h u h t các chuy n đ o

Ch n đoán phân bi t v i tái c c s m - Nh ng thay đ i đi n tâm đ trong viêm màng

ngoài tim c p tính c n đ c ch n đoán v i các tr ng h p bình th ng trong tái c c s m (hình

8, 9) M t trong nh ng đi m c n phân bi t là hình nh đo n ST chênh lên c các chuy n đ o

đ n c c chi và các chuy n đ o tr c tim trong ph n l n các tr ng h p viêm màng ngoài tim

c p (47/48 b nh nhân trong m t nghiên c u), trong khi đó kho ng 1/2 các tr ng h p tái c c

s m không có ST chênh lên các chuy n đ o đ n c c chi Thêm vào đó, PR d ch chuy n kh i

đ ng đ ng đi n r t g i ý viêm màng ngoài tim và nh ng thay đ i có tính ch t theo th i gian

c a đo n ST và sóng T không th y trong tr ng h p tái c c s m M t nghiên c u ti n c u g i

ý r ng d u hi u d đoán tin c y nh t đ phân bi t gi a nh ng tình tr ng này là t l gi a ST chênh và biên đ sóng Q V6 N u ch s này > 0,24 thì ch n đoán viêm màng ngoài tim c p (giá tr d báo âm tính và d ng tính đ u đ t 100%) [8]

Hình 8 – Hình nh tái c c s m trên đi n tâm đ : ST chênh lên các chuy n đ o tr c tim,

nh t là các chuy n đ o biên đ R cao V5, V6 có hình nh tái c c s m o n ST chênh v i

ph n lõm h ng lên trên và b t đ u sau m t sóng S nh

Hình 9 – Hình nh tái c c s m trên đi n tâm đ : ST chênh lên, rõ nh t các chuy n đ o gi a tim kèm theo sóng R cao và m t sóng S nh (V4)

I N TÂM TRONG TRÀN D CH MÀNG NGOÀI TIM – Tràn d ch màng ngoài tim

th ng là h u qu c a viêm màng ngoài tim Tuy nhiên, tràn d ch màng ngoài tim có th x y ra

mà màng ngoài tim không b viêm nh b nh nhân suy giáp tr ng, ch n th ng tim ho c tách thành đ ng m ch ch H u qu huy t đ ng n ng n nh t c a tràn d ch màng ngoài tim là ép tim D u hi u th ng th y nh t c a tràn d ch màng ngoài tim (có ho c không có ép tim) là đi n

th c a ph c b QRS th p (hình 10)

Hình 10 - Hình nh đi n tâm đ có đi n th th p trong tràn d ch màng ngoài tim v i l ng

d ch nhi u

Nh ng nguyên nhân c a đi n th ph c b QRS th p

- Do l i k thu t – không phát hi n đ c các chuy n đ o chu n ghi m c 5mm/mV (gi m biên đ 1/2)

- Ép tim, th ng kèm theo nh p nhanh xoang

- M t s tình tr ng bình th ng nh có thai ho c th a cân, béo phì

- B nh ph i t c ngh n m n tính

- Tràn d ch màng ph i

- Nh i máu c tim lan r ng

- Phù niêm do suy giáp tr ng, th ng kèm theo nh p ch m xoang (ch m và th p)

- Thâm nhi m ho c thay tim, đ c bi t là nhi m amyloides

- B nh c tim giãn, th ng kèm theo x hóa lan t a

- Tràn khí màng ph i trái ( các chuy n đ o tr c tim trái)

i n th th p đ c gi i thích là do hi n t ng đo n m ch (short-circuiting) c a dòng đi n tim khi có n c bao quanh G i là đi n th là th p khi t ng biên đ c a ph c b QRS m t trong

6 chuy n đ o đ n c c chi không quá 5 mm (0.5 mV) Trong tràn d ch màng ngoài tim, đi n th

th p các chuy n đ o ngo i biên có th đi kèm đi n th th p các chuy n đ o tr c tim (xác

đ nh khi t ng biên đ ph c b QRS không quá 10 mm các chuy n đ o tr c tim) Khi đi n

th th p ph i h p v i nh p nhanh xoang thì r t nhi u kh n ng b nh nhân b ép tim M t s nguyên nhân khác có th ngh t i là b nh ph i t c ngh n m n tính, tràn d ch, tràn khí màng

ph i, b nh c tim ho c sau ph u thu t tim [2; 3]

M t hình nh đi n tâm đ khác có th th y trong tràn d ch màng ngoài tim và ép tim là cách

h i đi n h c hay luân phiên đi n h c (electrical alternans – hình 11, 12, 13)

Hình 11 - Cách h i đi n h c: nh p nhanh xoang và hi n t ng cách h i đi n h c bi u hi n

b i s xen k c a ph c b QRS có đi n th cao và đi n th th p (rõ nh t các chuy n đ o

t V2-V4 D u hi u này r t g i ý cho tràn d ch màng ngoài tim có ép tim c p Hi n t ng cách h i đi n h c liên quan đ n t th tim b đ y ra tr c, đ y ra sau trong khoang màng ngoài tim ch a đ y d ch m i chu chuy n tim

Hình 12 – Cách h i đi n h c m t b nh nhân tràn d ch màng ngoài tim l ng d ch nhi u

Hình 13 - Hình nh cách h i đi n h c m t b nh nhân tràn d ch màng ngoài tim nhi u có ép

tim

Cách h i đi n h c bi u hi n b ng m t ph c b QRS có biên đ th p xen k m t ph c b QRS

có đi n th cao mang tính chu k do qu tim b dao đ ng m nh, lúc l c trong khoang màng ngoài tim có nhi u d ch Cách h i đi n h c v i nh p nhanh xoang là d u hi u có đ đ c hi u cao trong ép tim nh ng đ nh y m c đ v a ph i, do đó không có d u hi u này c ng không

lo i tr ép tim [2]

TÀI LI U THAM KH O

1 Angelini A., Calzolazi V., et al.: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis Heart 2000; 84:245

2 Brush C., Schmermund A., et al.: Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory drug treatment J Am Coll Cardiol 2001; 38:219

3 Goldberger AL.: Clinical electrocardiography: a simlified approach, 6th ed, Mosby, Inc., St Louis 1999

4 Karjalainen J., Heikkila J.: Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service A 20-year experience Eur Heart J 1999; 20: 1120

5 Miklozek CL., Crumpaker CS., et al.: Myocarditis presenting as acute myocardial infarction Am Heart J 1988; 115:768

6 Sarda L., Colin P et al.: Myocarditis in patients with clinical presentation of

myocardial infarction and normal coronary angiograms J Am Coll Cardiol 2001; 37:786

7 Waldman Dec.G., Southern J et al.: Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1992; 20; 20:85

8 Wang K., Asinger RW., et al.: ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction N Eng J Med 2003; 349:2128