vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

Tuy nhiên ch-a có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan hệ giữa hình ảnh tổn th-ơng đại thể với mô bệnh học của tổn th-ơng.. Đối chiếu hình ảnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT

Vai trß cña néi soi mµng phæi trong chÈn ®o¸n trµn dÞch

mµng phæi ¸c tÝnh

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT

Vai trß cña néi soi mµng phæi trong chÈn ®o¸n trµn dÞch

mµng phæi ¸c tÝnh

CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA

MÃ SỐ : 6.72.20

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS,TS.NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2011

PGS TS Ngô Quý Châu, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch

Mai, chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp, ng-ời Thầy đã bỏ nhiều công sức đào tạo, trực tiếp h-ớng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn

GS.TS Nguyễn Việt Cồ, Nguyên Viện tr-ởng Bệnh viện Lao và bệnh

phổi Trung -ơng cùng tập thể Quý Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho những ý kiến vô cùng quý báu giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

PGS TS Hoàng Hồng Thái, PGS.TS Trần Hoàng Thành, TS Phan Thu Ph-ơng, ThS Vũ Văn Giáp cùng tập thể Bác sỹ, Y tá trung tâm

Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Quý Thầy, Cô bộ môn Nội đã chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đ-ợc học tập trong suốt thời gian qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới vợ tôi cùng toàn thể gia đình, bạn

bè, đồng nghiệp, các anh, chị, em BSNT nội, những ng-ời luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, tháng 10 - 2011

Nguyễn Vũ Hoàng Việt

LỜI CAM ĐOAN

T«i xin cam ®oan: C¸c sè liÖu trong luËn v¨n nµy lµ cã thËt, do t«i thu thËp vµ thùc hiÖn t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai mét c¸ch khoa häc vµ chÝnh x¸c

KÕt qu¶ luËn v¨n ch-a ®-îc ®¨ng t¶i trªn bÊt kú mét t¹p chÝ hay c«ng tr×nh khoa häc nµo

NSPQ Nội soi phế quản

TDMPAT Tràn dịch màng phổi ác tính

Mục lục

đặt vấn đề 11

Ch-ơng 1: TổNG QUAN 13

1.1 Tổng quan về NSMP 13

1.1.1 Lịch sử NSMP 13

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 15

1.1.3 Kỹ thuật NSMP 16

1.1.4 Hình ảnh đại thể tổn th-ơng MP trong TDMPAT 17

1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc 20

1.2.1 Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT trên thế giới 20

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT tại Việt Nam 10

1.3 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi 21

1.3.1 Giải phẫu học màng phổi 21

1.3.2 Mô học màng phổi 22

1.3.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 24

1.3.4 Sinh lý học màng phổi 25

1.4 Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) 26

1.4.1 Phân loại TDMPAT 26

1.4.2 Dịch tễ học 26

1.4.3 Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT 27

1.4.4 Cơ chế di căn tới MP của các ung th- thứ phát 29

1.4.5 Chẩn đoán TDMPAT 30

1.4.6 Điều trị 21

Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 35

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP 35

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính 35

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu 35

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu 35

2.2.Ph-ơng pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Các b-ớc tiến hành nghiên cứu 36

2.2.3 Đánh giá tr-ớc NSMP 37

2.2.4 Thủ thuật nội soi màng phổi 39

2.3 Xử lý số liệu 42

2.4 Đạo đức nghiên cứu 42

Ch-ơng 3: kết quả nghiên cứu 43

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43

3.1.1 Sự phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43

3.1.2 Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44

3.1.3 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44

3.1.4 Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi vào viện 45

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46

3.1.6 Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47

3.1.7 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 47

3.1.8 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB 48

3.1.9 Đặc điểm dịch màng phổi 48

3.1.10 Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49 3.1.11 Vị trí và mức độ TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50

3.1.12 Đánh giá di căn của UT 50

3.1.13 Hình ảnh nội soi phế quản 51

3.1.14 Chẩn đoán tế bào học 51

3.1.15 Chẩn đoán mô bệnh học 52

3.1.16 Nguyên nhân TDMPAT 52

3.1.17 Phân loại týp mô bệnh học 53

3.2 Đặc điểm hình ảnh NSMP theo vị trí tổn th-ơng MP 54

3.2.1 Đặc điểm chung của tổn th-ơng màng phổi 54

3.2.2 Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá thành 55

3.2.3 Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá tạng 56

3.3 Đặc điểm hình ảnh NSMP theo tổn th-ơng mô bệnh học của MP 44

3.3.1 Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT trung biểu mô màng phổi 44

3.3.2 Đặc điểm tổn th-ơng MP của bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn 44

3.3.3 Đặc điểm tổn th-ơng MP do U thần kinh ác tính dạng biểu mô 59

3.3.4 Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT biểu mô không định týp 59

Ch-ơng 4: Bàn luận 61

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61

4.1.2 Các xét nghiệm máu đánh giá hội chứng cận UT 66

4.1.3 Các xét nghiệm vi sinh vật tìm trực khuẩn AFB 67

4.1.4 Đặc điểm dịch màng phổi 53

4.1.5 Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 68

4.1.6 Các ph-ơng pháp đánh giá sự di căn các cơ quan khác ngoài màng phổi 68

4.1.7 Giá trị của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT 69

4.1.8 Nguyên nhân TDMP do ung th- và đặc điểm tế bào, mô bệnh học 70

4.2 Đặc điểm chung về tổn th-ơng MP 71

4.2.1 Đặc điểm về các dạng tổn th-ơng 71

4.2.2 Đặc điểm về các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 59

4.3 Đặc điểm về tổn th-ơng của MP theo nguyên nhân 60

4.3.1 Ung th- trung biểu mô 74

4.3.2 Ung th- biểu mô tuyến 75

4.3.3 Các dạng ung th- khác 75

Kết luận 76

Tài liệu tham khảo Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Danh mục bảng Bảng 1.3: Ưu nh-ợc điểm của các ph-ơng pháp điều trị TDMP do UT 34

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43

Bảng 3.2: Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46

Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47

Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm điện giải đồ 47

Bảng 3.6: Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, siêu âm MP 49

Bảng 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng trên CLVT 49

Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm tế bào học 51

Bảng 3.19: Kết quả các ph-ơng pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH 52

Bảng 3.10: Các nguyên nhân TDMPAT 52

Bảng 3.11: Phân loại týp mô bệnh học 53

Bảng 3.12: Hình ảnh tổn th-ơng đặc hiệu của MP qua NSMP 54

Bảng 3.13: Hình ảnh tổn th-ơng không đặc hiệu của MP qua NSMP 42

Bảng 3.14: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP lá thành qua NSMP 55

Bảng 3.15: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP

lá thành qua NSMP 56

Bảng 3.16: Hình ảnh tổn th-ơng của MP lá tạng qua NSMP 56

Bảng 3.17: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 57

Bảng 3.18: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 58

Bảng 3.19: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP lá tạng ở BN UT biểu mô tuyến di căn MP (n = 18) 58

Bảng 4.1 : Sự phân bố BN theo tuổi và giới 62

Bảng 4.2 : Giá trị của các ph-ơng pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 69

Bảng 4.3 : Sự phân bố các dạng tổn th-ơng ở lá thành MP 72

Bảng 4.4 :Các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 74

Bảng 4.5 : Mối liên quan giữa dạng tổn th-ơng và typ mô bệnh học 75

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nam giới theo tiền sử hút thuốc lá-lào 45

Biểu đồ 3.4: Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến viện 45

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm màu sắc dịch màng phổi 48

Biểu đồ 3.6: Vị trí TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50

Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 51

Danh mục hình

Hình 1.1: Cấu trúc của MP d-ới kính hiển vi quang học 24

Hình 1.2 : Cơ chế sinh lí sản sinh dịch màng phổi 26

Hình 1.3: Cơ chế của TDMP trong TDMPAT do tắc mạch bạch huyết 28

Hình 1.4: Cơ chế xâm lấn MP của khối u phổi 29

Hình 1.5 : Cơ chế xâm lấn MP của khối u ngoài phổi 30

Hình 2.1: T- thế đặt bệnh nhân 40

Danh mục ảnh ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP 14

ảnh 1.1: Tổn th-ơng MP trong UT trung biêu mô MP 18

ảnh 1.2: UT trung biểu mô giai đoạn toàn phát 19

ảnh 3.1: Hình ảnh mô bệnh học UT biểu mô tuyến 54

ảnh 3.2: Hình ảnh mô bệnh học UT trung biểu mô màng phổi 54

ảnh 3.3: Tổn th-ơng MP dạng u hình quả dâu 60

ảnh 3.4: Tổn th-ơng u MP đơn độc dạng tròn nhẵn 61

đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là tình trạng bệnh lý nguyên phát hoặc thứ phát khá th-ờng gặp trên lâm sàng Tỷ lệ mắc TDMPAT tại Hoa Kỳ -ớc tính khoảng 150.000 tr-ờng hợp mỗi năm, ở Việt Nam TDMPAT chiếm khoảng 1/3 số ca TDMP [1], [23]

Nguyên nhân của TDMPAT là do ung th- (UT) màng phổi nguyên phát (ung th- trung biểu mô MP) và UT thứ phát di căn MP UT thứ phát di căn

MP là nguyên nhân chủ yếu gây TDMPAT, trong đó di căn từ khối u nguyên phát ở phổi, vú và u lympho chiếm khoảng 70% tổng số ung th- di căn tới màng phổi [7], [24], [29], [47], [51]

TDMPAT có đặc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều, khiến bệnh nhân (BN) th-ờng phải khám vì đau ngực, khó thở và phải chọc hút dịch MP nhiều lần, gây đau đớn, suy mòn cho BN Chẩn đoán TDMPAT dựa vào lâm sàng

và cận lâm sàng, trong đó việc tìm thấy tế bào UT trong dịch MP hoặc thấy

có tổn th-ơng đặc tr-ng của UT ở mô MP là tiêu chuẩn vàng

Bệnh phẩm mô MP đ-ợc lấy bởi sinh thiết MP (STMP) mù hoặc qua nội soi màng phổi (NSMP) STMP mù có -u điểm đơn giản, rẻ tiền nh-ng không lấy đ-ợc tổn th-ơng ở những vị trí nh- MP lá tạng, MP lá thành vị trí trung thất, vòm hoành hoặc bệnh phẩm lấy đ-ợc có thể không tốt do không lấy

đ-ợc đúng vào vị trí tổn th-ơng Tuy nh-ợc điểm là một cuộc phẫu thuật, có thể có biến chứng và giá thành cao nh-ng STMP qua NSMP có -u điểm rất lớn là quan sát trực tiếp tổn th-ơng giúp lấy bệnh phẩm chính xác, kể cả ở những vị trí mà STMP mù không tiếp cận đ-ợc

NSMP đ-ợc thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus ở Stockholm Tại n-ớc ta, NSMP đ-ợc GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu tiên năm 1985 [2] Ngày nay, NSMP đ-ợc áp dụng ngày càng nhiều không chỉ để chẩn đoán mà còn để điều trị Trong lĩnh vực chẩn đoán, quan sát trực tiếp giúp phẫu thuật viên b-ớc đầu đánh giá đ-ợc bản chất của tổn th-ơng và giúp sinh thiết đúng vào vùng tổn th-ơng và vùng nghi ngờ Việc đánh giá

đ-ợc bản chất tổn th-ơng còn sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn ph-ơng pháp

điều trị phù hợp nh- gây dính MP hoặc xét phẫu thuật trong tr-ờng hợp MP không có tổn th-ơng ác tính

Trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP ch-a rõ nguyên nhân, giá trị chẩn đoán của NSMP lên tới trên 90%[4], [18], [30], [32], [61] Tuy nhiên ch-a có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan hệ giữa hình ảnh tổn th-ơng đại thể với mô bệnh học của tổn th-ơng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề t¯i ‚ Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính‛ với hai mục tiêu sau:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính

2 Đối chiếu hình ảnh tổn th-ơng đại thể màng phổi trong nội soi màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính

Ch-ơng 1 TổNG QUAN

1.1 Tổng quan về NSMP

1.1.1 Lịch sử NSMP

NSMP đ-ợc thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus (Ng-ời Thuỵ Điển) ở Stockholm Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng quang để làm NSMP

Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 tr-ờng hợp cắt dây chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi Từ đó cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng

ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP

Cho đến những năm 1974 - 1977 Swierenga J và CS đã có kinh nghiệm hơn 1000 tr-ờng hợp NSMP trong đó 317 tr-ờng hợp là TDMP Từ năm 1980 đến 1990 thì ng-ời ta thấy có một sự bùng nổ các công trình về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung th- hay tràn khí MP bằng kỹ thuật NSMP

ở Châu Âu đã có nhiều cuộc hội thảo quốc tế lớn về nội soi lồng ngực

đ-ợc tổ chức nh-: Marseille Pháp (1981), Berlin Đức (1987) Từ những năm

1980 đến nay ng-ời ta đã phát triển những dụng cụ và ph-ơng pháp mới để NSMP Hệ thống 2 Trocar (2 cửa vào) dùng ống NSMP cứng với hệ thống quang học sợi mềm: dùng ống soi phế quản sợi mềm đ-a qua ống NSMP và dùng ống soi cứng kiểu mới (Karl storz): dùng thấu kính Hopkins, điện cực

cầm máu đốt điện Hiện nay NSMP gắn với video và soi lồng ngực phẫu thuật để chẩn đoán đ-ợc chỉ định ngày càng rộng rãi, khi STMP bằng kim không đạt đ-ợc hiệu quả chẩn đoán Kỹ thuật NSMP đ-ợc gắn với video phẫu thuật lồng ngực đ-ợc coi nh- một phẫu thuật riêng biệt, thay thế cho phẫu thuật mở lồng ngực [49], [59]

1.1.2 Chỉ định và chống chỉ định của NSMP

Chỉ định [48], [49], [59], [67], [68]

- NSMP chẩn đoán:

o TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân

o Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô

- NSMP điều trị:

o Gây dính MP trong điều trị TDMP ác tính

o Gây dính MP trong điều trị TDMP lành tính nếu dịch MP nhiều và tái phát nhanh

o Tràn mủ giai đoạn sớm

o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát hoặc tràn khí MP tự phát nguyên phát tái phát

 Chuẩn bị dụng cụ

- ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi

- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các ống hút, trocar, kìm sinh thiết, kim Boutin để tháo dịch MP

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn l-u khoang màng phổi

 Kỹ thuật NSMP

Boutin C (1991) [25] đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng với các hình thái nội soi bình th-ờng và các hình thái tổn th-ơng nh- viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn th-ơng đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết MP và phổi Trong một số tr-ờng hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi Ngày nay NSMP có thể đ-ợc thực hiên với sự hỗ trợ của video

Bệnh nhân đ-ợc đặt ở t- thế nằm nghiêng sao cho khoang MP đ-ợc mở rộng tối đa Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào MP hút khí kiểm tra tr-ớc Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian s-ờn 4 trên đ-ờng nách giữa,

vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực Có tác giả thì đ-a ống soi ở

giữa lồng ngực đ-ờng nách sau Sau khi đ-a ống soi vào khoang màng phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn th-ơng nghi ngờ, có thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có h-ớng xử trí phù hợp [48], [49], [59], [67], [68]

 Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP

Qua NSMP ng-ời ta có thể tiến hành gây dính MP bằng các chất hoá học (bột talc, Iodopovidone), thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa tràn khí

MP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi

 Biến chứng của NSMP

- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng

- Tràn khí d-ới da (chỗ đ-a ống soi vào) nhất là khi BN ho

- Tràn khí màng phổi

- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn th-ơng mạch máu gian s-ờn

- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

- Tổn th-ơng thần kinh liên s-ờn hoặc các tạng trong trung thất nh- mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của ng-ời soi

- Ung th- lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung th- ngoại vi phổi do

tế bào ung th- di căn qua lỗ soi màng phổi

- Một số tr-ờng hợp có thể tử vong Theo Boutin (1991) tử vong có thể gặp với tỷ lệ là 0,09% [25]

1.1.4 Hình ảnh đại thể tổn th-ơng MP trong TDMPAT

Đặc điểm tổn th-ơng của MP trong TDMPAT nguyên phát

ở giai đoạn đầu là những nốt, cục, mảng nhỏ màu xám hoặc trắng trên nền lá tạng bình th-ờng hoặc mờ đục Khi khối u tiến triển, màng phổi trở nên dày hơn và xuất hiện nhiều các nốt, cục hơn, tổn th-ơng lan rộng về mọi phía, bọc xung quanh phổi Sau đó tổn th-ơng có thể lan tới cơ hoành, gan, màng ngoài tim, tim, MP bên đối diện và các cơ quan trong trung thất [34], [44], [57], [58]

Hình ảnh của tổn th-ơng của MP trong TDMPAT nguyên phát khi NSMP th-ờng gặp ở giai đoạn khối u đã tiến triển nên th-ờng thấy rất nhiều nốt, cục ở màng phổi (ảnh 2, ảnh 3) [5], [34], [44], [57], [58]

ảnh 1.2: Tổn th-ơng MP trong UT trung biểu mô MP [34]

( Theo Francoise Galateau-Sallo, “Pathology of Malignant Mesothelioma‛

2007, p58)

ảnh 1.3: UT trung biểu mô giai đoạn toàn phát [34]

( Theo Francoise Galateau-Sallo, ‚Pathology of Malignant Mesothelioma‛

2007, p58)

Đặc điểm tổn th-ơng của MP trong TDMPAT thứ phát

Các dạng tổn th-ơng của MP trong TDMPAT thứ phát rất đa dạng và

đ-ợc chia làm 2 nhóm tổn th-ơng:

Nhóm tổn th-ơng đặc hiệu gồm u sùi, mảng sùi, u dạng tròn nhẵn, u dạng quả dâu Trong nghiên cứu của Vũ Văn Giáp (2005) thấy tất cả các dạng tổn th-ơng trên, trong đó dạng mảng sùi lan tỏa là nhiều nhất (chiếm 75,9%), khi sinh thiết vào các tổn th-ơng này đã cho hiệu quả chẩn đoán lên

đến 96,6% [8] Nguyễn Huy Lực và CS (2007) thấy tổn th-ơng u sùi lan tỏa chiếm 33,3% và hiệu quả chẩn đoán là 90% khi kết hợp với sinh thiết tổn th-ơng [9] Theo Jiang Shu-juan và CS (2009) khi NSMP thì tỉ lệ chẩn đoán

đúng nếu chỉ dựa vào quan sát tổn th-ơng đại thể màng phổi là 76,3% còn khi dựa vào mô bệnh học thì tỉ lệ chẩn đoán đúng lên tới 94,6% [42]

Nhóm tổn th-ơng không đặc hiệu là những tổn th-ơng MP xuất hiện ở cả TDMP lành tính Các tổn th-ơng này gồm có dày MP, xung huyết MP, hạt nhỏ rải rác và mảng fibrin -dây chằng, do phản ứng viêm của MP tạo nên Dày MP là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong những nghiên cứu tr-ớc

đây [8], [9], [15], [42]

Những tổn th-ơng trên xuất hiện không giống nhau giữa lá thành và lá tạng, giữa các vị trí của lá tạng với nhau tùy thuộc vào vị trí và bản chất mô học của khối u nguyên phát [27], [28]

1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc

1.2.1 Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán

TDMPAT trên thế giới

Kể từ năm 1911 khi Han Jacobaeus tiến hành NSMP lần đầu tiên tới nay đã có rất nhiều cải tiến giúp NSMP trở thành ph-ơng pháp chẩn đoán tốt nhất trong chẩn đoán TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân nói chung và TDMPAT nói riêng

Hiệu quả của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP lên tới 95% [18], [33], [40] Trong khi các ph-ơng pháp chẩn đoán khác nh- STMP

90-mù, tế bào học DMP đều chỉ đạt 40-60% [11], [16], [50]

NSMP trong TDMPAT không chỉ có vai trò quan trọng trong chẩn

đoán mà còn giúp điều trị NSMP giúp phẫu thuật viên quan sát đ-ợc tình trạng tổn th-ơng của MP, qua đó sinh thiết chính xác vào vùng tổn th-ơng làm tăng tỉ lệ chẩn đoán đ-ợc nguyên nhân của TDMP

Vị trí, hình dạng của tổn th-ơng trên màng phổi còn là những yếu tố gợi ý bản chất mô bệnh học của tổn th-ơng A Canto và CS (1985) nhận thấy trong 64 BN bị ung th- phổi di căn MP thì vị trí s-ờn bên của lá thành (64%)

và lá tạng (80%) là những nơi hay bị di căn tới nhất, còn ở 154 BN bị di căn

MP từ các khối u ngoài phổi thì phía trung thất của lá thành là nơi bị di căn tới nhiều nhất [27]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán

TDMPAT tại Việt Nam

Tại n-ớc ta, NSMP đ-ợc GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu tiên năm 1985 [2] Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Giáp (2005), hình ảnh

đại thể tổn th-ơng màng phổi th-ờng gặp nhất trong TDMPAT là dày màng phổi (62,8%) và u sùi lan tỏa (55,2%); Mô bệnh học hay gặp nhất là ung th- phế quản phổi type biểu mô tuyến di căn màng phổi (55,2%) [8] Cho đến nay, ch-a có công trình nào nghiên cứu về mối liên quan giữa tổn th-ơng đại

thể màng phổi với mô bệnh học của tổn th-ơng trong TDMPAT

1.3 Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi

1.3.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá thành và lá tạng Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP hay khoang phế mạc ở ng-ời, hai khoang màng phổi phải và trái đ-ợc tách riêng biệt bởi trung thất Trong mỗi khoang MP có một ít dịch khoảng 10ml

để hai lá tr-ợt lên nhau đ-ợc dễ dàng [6], [14]

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi ở rốn phổi, lá tạng quặt ng-ợc lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở d-ới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt

phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi

và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh, chia th ành từng vùng: [14], [46]

- Màng phổi lá thành - s-ờn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng x-ơng s-ờn và vùng cơ gian suờn

- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành

- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng

đỉnh phổi

- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc) Bao gồm: góc s-ờn hoành, góc s-ờn trung thất tr-ớc, góc s-ờn trung thất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo Lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể tr-ợt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng Khi MP bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau làm bệnh nhân khó thở, đau kiểu màng phổi và gây khó khăn khi tiến hành NSMP [6],

[46]

Bình th-ờng khoang MP có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [6], nh-ng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi

1.3.2 Mô học màng phổi

Cấu trúc của màng phổi d-ới kính hiển vi quang học là màng liên kết

từ trong ra gồm 5 lớp (Hình 1) [46] :

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstron, phía khoang MP bào t-ơng các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3 m

- Lớp liên kết d-ới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng

và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trong tr-ờng hợp bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi l-ới và các bó tạo keo

- Lớp liên kết d-ới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp d-ới biểu mô, bao phủ phổi và thành ngực Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào [46]

1) Lớp biểu mô

2) Lớp liên kết d-ới trung mô

3) Lớp sợi chun nông

4) Lớp liên kết d-ới MP

5) Lớp xơ chun sâu

Hình 1.1: Cấu trúc của MP d-ới kính hiển vi quang học [46]

(Theo Light RW, Textbook of Pleural Diseases, second edition, 2008,

p15)

Độ dày của MP thay đổi tùy từng vùng nh-ng trung bình khoảng 40àm

MP lá tạng vùng đỉnh phổi th-ờng mỏng hơn và là nơi th-ờng hình thành bóng kén khí ở bệnh nhân COPD Trong khi, MP lá tạng vùng đáy phổi dày hơn do lớp biểu mô là những tế bào hình trụ có nhiều lông chuyển kèm theo

sự tăng sinh collagen và sợi đàn hồi ở vùng này

MP lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng Ví dụ, vùng MP phủ bên d-ới x-ơng s-ờn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông chuyển

và lớp d-ới biểu mô mỏng Trong khi, vùng MP bao phủ những tổ chức lỏng lẻo nh- trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp hai và lớp ba dày hơn và lớp năm gần nh- hòa vào lớp bốn [46]

1.3.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi

Màng phổi thành đ-ợc nuôi d-ỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ

động mạch liên s-ờn, động mạch vú trong và động mạch hoành MP tạng

đ-ợc nuôi d-ỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi

Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất d-ới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Mạng l-ới bạch huyết của MP tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên s-ờn Qua hệ thống cấp máu và mạng l-ới bạch huyết của MP, những khối u

ở vị trí lân cận nh- ung th- phổi, ung th- vú…có thể dễ dàng di căn MP gây TDMPAT thứ phát

Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách

ra từ các dây thần kinh liên s-ờn Trong bệnh lý viêm MP hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành MP và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [6], [14], [46]

1.3.4 Sinh lý học màng phổi

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi tr-ờng bên ngoài cũng nh- bên trong

Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Thể tích dịch MP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1-0,2 ml/kg cân nặng cơ thể Nồng độ protein trong dịch MP sinh lý xấp xỉ khoảng 1-2g/dl Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết l-u thông thẳng với khoang MP Bình th-ờng quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đ-ợc cân bằng để đảm bảo cân bằng

động thể tích và thành phần dịch MP

Bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu dịch MP và các hạt có kích th-ớc bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫn l-u của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản trở l-u thông của hệ bạch huyết MP… sẽ gây TDMP [6], [45], [52]

Hình 1.2 : Cơ chế sinh lí sản sinh dịch màng phổi [52]

1.4 Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT)

1.4.1 Phân loại TDMPAT

TDMPAT nguyên phát (ung th- trung biểu mô) có đặc điểm: kém biệt hoá về mô bệnh học, dịch màng phổi rất nhiều và tái phát nhanh, màu sắc có

thể vàng chanh hay là dịch máu

TDMPAT thứ phát: Nhiều ung th- nguyên phát trong cơ thể có thể di căn vào MP và gây TDMPAT thứ phát ở nữ giới, ung th- vú gây di căn MP nhiều nhất, trong khi đó ung th- phổi là nguyên nhân chủ yếu gây di căn MP

ở nam giới [23], [24], [56], [63]

1.4.2 Dịch tễ học

Ung th- trung biểu mô

Ung th- trung biểu mô hiếm gặp trên lâm sàng, cho đến năm 1960

trong y văn thế giới mới chỉ có khoảng 200 tr-ờng hợp Tại Việt Nam, có rất

ít công trình nghiên cứu công bố về ung th- trung biểu mô MP Nguyễn V-ợng và CS (1970) nhận xét qua 9000 ca phẫu thuật tử thi trong 15 năm thấy 3 tr-ờng hợp

Năm 1998, tác giả Nguyễn Xuân Triều công bố 15 tr-ờng hợp u trung biểu mô MP thu đ-ợc qua 203 lần sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim cải tiến Trong 15 BN nghiên cứu, tác giả thấy: 11 tr-ờng hợp là u trung biểu mô

ác tính; 4 tr-ờng hợp u trung biểu mô lành tính và tất cả các bệnh nhân đều không có tiền sử phơi nhiễm với bụi amiăng [17]

Tô Kiều Dung và CS (2004) cũng công số nghiên cứu về NSMP trong chẩn đoán TDMP do UT MP nguyên phát [4], [5]

Từ những năm 1960 Wagner và CS thấy rằng, tỷ lệ mắc ung th- trung biểu mô MP có mối liên quan với trực tiếp với tiền sử phơi nhiễm với amiăng Tác giả phát hiện 43/45 tr-ờng hợp bị UTMP nguyên phát có tiền sử tiếp xúc với bụi amiăng [71]

Tại Mỹ TDMPAT nguyên phát do UT trung biểu mô chỉ gặp khoảng

150 ca/ năm Trong khi, TDMPAT thứ phát gặp nhiều gấp 130 lần [23]

TDMPAT thứ phát do ung th- di căn MP

TDMP do di căn ung th- gặp nhiều hơn TDMP do ung th- trung biểu mô MP[8], [10], [63], [70] Lê Thị Thanh Mai và CS (2003) gặp 50 tr-ờng hợp TDMPAT thứ phát, trong đó ung th- phổi di căn MP gặp nhiều nhất (91,1%) [10]

Villena và CS (2002) khi nghiên cứu trên 1000 ca TDMP, có 364 tr-ờng hợp là TDMPAT thứ phát Trong đó ung th- phổi và ung th- vú di căn màng phổi là hai nguyên nhân đứng đầu [70]

1.4.3 Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT

Theo Richard Light [45], có 2 cơ chế gây TDMP do bệnh lí ác tính là :

C¬ chÕ trùc tiÕp:

- T¨ng tÝnh thÊm cña mµng phæi

- T¾c m¹ch b¹ch huyÕt cña mµng phæi

- X©m lÊn vµo h¹ch b¹ch huyÕt trung thÊt g©y gi¶m hÊp thu dÞch cña m¹ch b¹ch huyÕt mµng phæi

- T¾c nghÏn èng ngùc ( g©y trµn d-ìng chÊp mµng phæi)

- T¾c nghÏn phÕ qu¶n (lµm gi¶m ¸p lùc khoang mµng phæi)

- X©m lÊn mµng ngoµi tim

C¬ chÕ gi¸n tiÕp:

- Gi¶m protein m¸u

- Viªm phæi sau t¾c nghÏn

- T¾c m¹ch phæi

- Sau x¹ trÞ

C¬ chÕ chÝnh g©y TDMPAT ®-îc cho lµ sù t¾c c¸c m¹ch b¹ch huyÕt cña mµng phæi vµ trung thÊt g©y gi¶m hoÆc mÊt hoµn toµn kh¶ n¨ng hÊp thu dÞch cña MP (H×nh 3) [45], [47]

H×nh 1.3: C¬ chÕ cña TDMP trong TDMPAT do t¾c m¹ch b¹ch huyÕt[47]

(Theo RW Light, Textbook of Pleural Diseases, second edition, 2008, p323)

a) Sự hấp thu dịch bình th-ờng

b) Sự hấp thu bị chặn lại do khối u

c) Sự hấp thu bị chặn lại do tắc nghẽn ở trung thất

1.4.4 Cơ chế di căn tới MP của các ung th- thứ phát

Với khối u nguyên phát tại phổi: lá tạng bị xâm lấn do các huyết khối ung th-, các tế bào ung th- xâm lấn trực tiếp hoặc gián tiếp qua hình thức gieo hạt vào lá thành MP trung thất có thể bị khối u xâm lấn trực tiếp, tiếp đó lan tràn toàn bộ khoang MP qua hình thức gieo hạt [47]

Sự gieo hạt TM chủ trên và trung thất Màng ngoài tim

Hình 1.4: Cơ chế xâm lấn MP của khối u phổi [47]

(Theo RW Light, Textbook of Pleural Diseases, second edition, 2008, p324)

Với khối u nguyên phát ngoài lồng ngực: các khối u th-ờng di căn tới phổi qua các vi huyết khối ung th- sau đó lan tràn ra MP UT vú tới MP qua cả hai con đ-ờng: xâm lấn trực tiếp và di căn qua đ-ờng mạch máu Trong khi, UT buồng trứng tới màng phổi theo đ-ờng mạch máu và xâm lấn qua cơ hoành [47]

Hình 1.5 : Cơ chế xâm lấn MP của khối u ngoài phổi [47]

(Theo RW Light, Textbook of Pleural Diseases, second edition, 2008, p324)

1.4.5 Chẩn đoán TDMPAT

Lâm sàng

Quá trình tiến triển của TDMP do ung th- th-ờng âm thầm Khi có biểu hiện TDMP trên lâm sàng, bệnh th-ờng ở giai đoạn muộn, thời gian sống thêm trung bình th-ờng không quá 1 năm Bệnh nhân th-ờng đến viện khám bệnh vì khó thở, đau ngực, cũng có khi đ-ợc phát hiện một cách tình cờ [8], [12]

Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ho khan, ho có máu và khó thở là

những triệu chứng th-ờng gặp trên lâm sàng Tác giả Hà Văn Nh- (1989) nghiên cứu 53 BN TDMPAT, thấy triệu chứng đau ngực chiếm 91,5%, khó thở gặp ở 16 BN (30,2%) [13] Tác giả Meyer PC (1966) nhận thấy, trong 96 bệnh nhân TDMPAT thứ phát do ung th- biểu mô, có 55 BN có khó thở ( 57% ), ho khan gặp ở 41 BN ( 43% ) còn đau ngực chiếm 26% [54]

Triệu chứng toàn thân: hầu hết BN đều cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, mất

ngủ và gầy sút cân, đôi khi có sốt nhẹ và vừa Một số BN có thể sờ thấy hạch th-ợng đòn hạch, dọc cơ ức đòn chũm, ngón tay dùi trống [13], [54]

Triệu chứng thực thể ở phổi: thăm khám lâm sàng sẽ giúp phát hiện hội

chứng ba giảm ở bên phổi bị tràn dịch Ngoài ra BN có thể có biểu hiện của hội chứng cận ung th-, hội chứng trung thất [8]

Cận lâm sàng

XQ phổi chuẩn: có thể giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ

TDMP Ngoài ra có thể phát hiện đ-ợc những tổn th-ơng nghi ngờ khác [8]

Siêu âm MP: có thể xác định đ-ợc TDMP số l-ợng rất ít, TDMP có vách

ngăn hoặc khu trú Siêu âm cũng cho biết độ dày của MP, tính chất của dịch

MP Ngoài ra còn giúp chọc hút dịch MP và STMP đ-ợc an toàn, thuận lợi [44]

XN dịch MP: đa số các tr-ờng hợp TDMPAT là dịch tiết, phản ứng

Rivalta d-ơng tính và nồng độ protein trong dịch MP trên 30g/l Theo Light và

CS (1998) dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [44]:

- Tỷ lệ protein dịch MP/ protein máu lớn hơn 0,5

- Nồng độ LDH dịch MP lớn hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình th-ờng

- Tỷ lệ LDH dịch MP/ LDH máu lớn hơn 0,6

XN tế bào học dịch MP : Tìm đ-ợc tế bào ung th- trong dịch màng phổi

thực sự có ích để chẩn đoán nguyên nhân nh-ng tỷ lệ này rất nhỏ, có thể làm Cell-blocks để tìm tế bào ung th- với độ nhạy cao hơn [7], [43], [44] Để

đánh giá TDMP do UT bằng tế bào học cũng có thể áp dụng những tiêu chuẩn của mô bệnh học nh-ng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bản thiếu thành phần mô đệm

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CLVT)

Cho phép thấy đ-ợc những hình ảnh mà XQ th-ờng không thấy đ-ợc nh-: vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, tính chất của dịch, các thành phần trong trung thất CLVT đặc biệt có giá trị trong ung th- phổi phế quản di căn

màng phổi [44]

CLVT còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán nh- : sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dày dính [44]

Chẩn đoán mô bệnh học

Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh phẩm có ảnh h-ởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhạy của ph-ơng pháp [11], [43]

 STMP mù: ph-ơng pháp này dùng các loại kim sinh thiết màng phổi chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nh-ng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật

đơn giản Đặng Hùng Minh (2002) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến cho kết quả chẩn đoán đạt độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% [11] Theo các nghiên cứu của n-ớc ngoài thì hiệu quả chẩn đoán của STMP mù vào khoảng 40-60% [50], [56]

 STMP khi soi màng phổi: Soi màng phổi bằng ống soi bán cứng (semi- rigid), ống cứng có thể quan sát đ-ợc trực tiếp màng phổi ở các vị trí Khi phát hiện các vị trí nghi ngờ tổn th-ơng có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc lá tạng đặc biệt khi tổn th-ơng ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành Đây là ph-ơng pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán với độ nhạy 95% cũng nh- điều trị các bệnh lý màng phổi [36], [49], [69]

 STMP mở: ph-ơng pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sát trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm mô bệnh học Đây là ph-ơng pháp can thiệp nhiều tai biến nên ngày nay ít đ-ợc áp dụng

1.4.6 Điều trị

Khi có chẩn đoán xác định là TDMP do ung th- dù là nguyên phát hay thứ phát thì vẫn có nghĩa là ung th- đã lan tràn Điều trị BN trong giai đoạn này chủ yếu là điều trị triệu chứng TDMP Ngoài ra, tùy nguyên nhân, týp mô bệnh học có thể kết hợp với các ph-ơng pháp điều trị khác nh-: ung th- phổi tế bào nhỏ, ung th- vú, ung th- lympho có thể kết hợp tia xạ và hóa trị

liệu [23], [24], [51]

Các ph-ơng pháp điều trị TDMP do ung th-

 Theo dõi: ph-ơng pháp này chỉ áp dụng trong tr-ờng hợp dịch MP ít

không gây triệu chứng cho bệnh nhân

 Chọc tháo dịch MP: liệu pháp này nên lựa chọn đầu tiên nhằm giảm

triệu chứng khó thở, đồng thời đánh giá mức độ tràn dịch, mức độ tái phát của dịch MP giúp lựa chọn những ph-ơng pháp điều trị tiếp theo

- Chỉ định: liệu pháp này th-ờng đ-ợc chỉ định làm giảm khó thở đối với những BN TDMP do ung th- giai đoạn cuối, thể trạng suy kiệt hoặc khi

pH dịch MP thấp < 7,20 [23], [51]

- L-ợng dịch chọc tháo mỗi lần tùy thuộc t-ờng tr-ờng hợp cụ thể, tuy nhiên các tác giả khuyến cáo nên tháo khoảng 1000-1500ml mỗi lần

 Gây dính MP bằng các chất hóa học: liệu pháp điều trị này nhằm làm

giảm tái phát dịch MP, giảm triệu chứng khó thở…ở những bệnh nhân

TDMP do ung th- [23], [51].Có rất nhiều chất hóa học khác nhau đã

đ-ợc sử dụng để gây dính MP trong điều trị TDMP do ung th- Cơ sở

điều trị của ph-ơng pháp này là: các chất hóa học khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP sẽ gây ra một phản ứng viêm tại bề mặt lá thành và lá tạng từ đó tạo điều kiện để lá thành dính chặt vào lá tạng MP, làm mất khoang MP vì vậy dịch MP sẽ không tái phát

 Phẫu thuật cắt MP: đây là một ph-ơng pháp điều trị có hiệu quả nh-ng

cũng là ph-ơng pháp xâm nhập nhiều, th-ờng chỉ chỉ định khi các

ph-ơng pháp khác không có hiệu quả.Biến chứng có thể gặp: mủ MP,

chảy máu, trụy hô hấp tim mạch Tỷ lệ tử vong khoảng 10-13%

 Mổ cầu nối MP và ổ bụng

- Chỉ định: TDMP do ung th- có xẹp phổi, hoặc gây dính MP thất bại

- Biến chứng có thể gặp: tắc đ-ờng dẫn l-u, nhiễm khuẩn MP, ung th- xâm lấn thành ngực, lan xuống ổ bụng

- Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn MP, MP vách hóa

 Đặt catheter dẫn l-u MP lâu dài

- Chỉ định: TDMP do ung th- có xẹp phổi

- Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn MP, MP vách hóa

Bảng 1.1: Ưu nh-ợc điểm của các ph-ơng pháp điều trị TDMP do UT

[23]

Theo dõi Chỉ áp dụng khi tràn dịch

talc qua dẫn l-u

Nhiễm khuẩn tại chỗ,

UT xâm lấn lỗ mở

Mở cầu nối MP với

ổ bụng

Tràn dịch khó điều trị, có xẹp phổi kèm theo

Nhiễm trùng, tắc cầu nối, ung th- xâm lấn

Mổ cắt MP Tỷ lệ tái phát rất thấp Là thủ thuật xâm nhập,

tử vong 10-13%

Ch-ơng 2

đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu

25 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính đ-ợc nội soi màng phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ 1/2009-9/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP

- Lâm sàng: hội chứng 3 giảm

- Chẩn đoán hình ảnh: hình ảnh dịch trong khoang màng phổi

- Chọc dò khoang màng phổi có dịch - Tiêu chuẩn quyết định

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính

- Bệnh nhân đuợc chẩn đoán xác định TDMP

- Tìm thấy tế bào ung th- trong dịch MP, hoặc

- Mô bệnh học tìm thấy tổn th-ơng ung th- dựa vào một trong các ph-ơng pháp :

+ STMP mù bằng kim Castelain

+ Sinh thiết qua NSMP

+ Sinh thiết khối u nguyên phát

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân TDMPAT (theo tiêu chuẩn 2.1.2) đ-ợc NSMP

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định NSMP

+ Đ-ờng kính khoang MP < 10 cm, xác định qua chụp XQ phổi chuẩn sau chọc tháo dịch và bơm 200ml khí vào khoang MP

+ FEV1/FVC < 50% và/hoặc FEV1 < 1 lít

+ Dày dính MP gây hạn chế việc đánh xẹp phổi

+ Tỷ lệ Prothrombin < 60% và/hoặc số l-ợng tiểu cầu < 60 G/L + Các bất th-ờng về tim mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, block nhĩ thất), có biểu hiện của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim, tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp

+ Tình trạng huyết động không ổn định: mạch > 100 ck/phút và/hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Bệnh nặng, thể trạng suy kiệt:

Bậc thang thể trạng > 3 theo Karnofsky

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.Ph-ơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

- Nghiên cứu t-ơng quan

- Tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Các b-ớc tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và không có chống chỉ định của NSMP đ-ợc chia làm chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm hồi cứu: Gồm 21 bệnh nhân từ 1/2009-10/2010 Thông tin thu thập qua video NSMP và bệnh án

+ Nhóm tién cứu: Gồm 4 bệnh nhân từ 11/2010-9/2011 Thông tin thu thập qua quan sát trực tiếp tổn th-ơng màng phổi trong quá trình NSMP

- Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm đầy đủ thông tin theo mẫu

- Tất cả kết quả thu đ-ợc qua quá trình thăm khám và quan sát trong khi

nội soi màng phổi đều đ-ợc so sánh với kết quả mô bệnh học tại khoa GPB bệnh viện Bạch Mai

- Thông tin thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.2.3 Đánh giá tr-ớc NSMP

a Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

- XQ phổi chuẩn:

Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

+ TDMP tự do: đ-ờng cong Damoiseau điển hình

+ TDMP khu trú, vách hoá

+ Có thể thấy hình ảnh điển hình của UT trung biểu mô MP là hình

‚răng cưa‛ ở m¯ng phổi

+ Mức độ tràn dịch: đánh giá theo Chrétien và CS (1990)

o Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian s-ờn 2 trở lên, tim và trung thất

bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực

o Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ d-ới x-ơng s-ờn 2

- Siêu âm ổ bụng, khám sản phụ khoa, xạ hình x-ơng, MRI sọ não

Tìm khối u nguyên phát hoặc đánh giá di căn (nếu nghi ngờ)

b Đánh giá dịch màng phổi:

Chọc dịch MP đ-ợc tiến hành tại phòng thủ thuật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Thủ thuật tiến hành nhằm đánh giá về:

- Màu sắc: vàng chanh, dịch thanh huyết thanh máu, dịch đục mủ, dịch d-ỡng chấp

- XN sinh hóa dịch MP: định l-ợng protein, làm phản ứng Rivalta

- XN tế bào dịch MP: tế bào ung th-, bạch cầu, hồng cầu

- PCR- BK dịch MP, nuôi cấy MGIT dịch MP

d Thủ thuật chọc hạch, sinh thiết hạch, STMP:

Đ-ợc thực hiện tại phòng thủ thuật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

e Tế bào học và mô bệnh học :

Thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch mai

f Xét nghiệm khác:

- CTM- ML, đông máu cơ bản : nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu,

nhiễm trùng Thực hiện tại khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai

- XN sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, protid, canxi, điện

giải đồ Thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

- XN vi sinh vật: AFB đờm, phản ứng Mantoux, PCR- BK và MGIT

dịch MP, dịch phế quản Thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Bạch

Mai và bệnh viện Lao Hà Nội

2.2.4 Thủ thuật nội soi màng phổi

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân đ-ợc giải thích, làm cam đoan phẫu thuật

- Chuẩn bị khoang màng phổi tr-ớc soi:

o Chọc tháo dịch màng phổi bên sẽ làm NSMP bằng kim ngày hôm tr-ớc NSMP với tr-ờng hợp TDMP số l-ợng nhiều

o Bơm 200ml khí vào khoang MP với tr-ờng hợp TDMP số l-ợng

ít hoặc nghi ngờ có dính khoang MP

o Chụp lại phim XQ phổi kiểm tra tình trạng khoang MP

 Chuẩn bị dụng cụ

- 2 ống nội soi màng phổi cứng 0o và 50o , hiệu WOLF

- Nguồn sáng, màn hình SONY, camera: CCD ENDOCAM

- Hệ thống hút và các ống hút, đầu đốt điện, trocar, kìm sinh thiết,

bộ bơm bột talc gây dính, kim Boutin để tháo dịch MP

- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn l-u khoang màng phổi, thuốc gây mê

 Tiến hành NSMP

- T- thế bệnh nhân: bệnh nhân đ-ợc đặt ở t- thế nằm nghiêng, bàn

đ-ợc uốn cong sao cho có thể mở rộng tối đa khoang màng phổi

Hình 2.1: T- thế đặt bệnh nhân

- Tiến hành:

o Gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản 2 nòng, làm xẹp bên phổi cần soi

o Vô khuẩn vùng can thiệp: sát khuẩn, trải săng

o Rạch da 2 đến 3 đ-ờng trên thành ngực bệnh nhân, ở khoang liên s-ờn V, VI, hoặc VII, giữa đ-ờng nách tr-ớc và đ-ờng nách sau, dài khoảng 1,5 - 2 cm

o Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong

o Sau đó, đ-a trocar sát bờ trên x-ơng s-ờn vào khoang màng phổi

o Đ-a ống nội soi màng phổi qua trocar vào khoang màng phổi quan sát đặc điểm tổn th-ơng, vị trí màng phổi bị tổn th-ơng, phá bỏ các vách ngăn, sinh thiết màng phổi nơi có tổn th-ơng

o Lau rửa MP bằng n-ớc muối sinh lí, hút sạch dịch trong MP

o Gây dính MP bằng bột Talc nếu có chỉ định

o Đặt 1 ống dẫn l-u vào khoang MP để hút liên tục sau NSMP

o Đóng các lỗ mở thành ngực bằng chỉ Catgut 2.0