TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi... II -Cơ chế bệnh sinh Thay đổi tính thấm của màng phổ

Trang 1

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Ổ màng phổi là một khoảng ảo Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.

Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 5-15ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít/24 giờ Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling Qua đó, sự lọc và hấp thu nước và các thành phần hoà tan qua màng bán thấm được xác định bởi sự cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo hai bên màng.

Áp lực thủy tĩnh bình thường trong mao mạch màng phổi thành gần bằng trong mao mạch toàn thân (25mmHg)

Áp lực trong màng phổi là - 3mmHg.

I -Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi tạng bao phủ toàn bộ bề mặt phổi từ vùng rốn phổi, màng phổi thành, lót mặt trong thành ngực, trung thất và

cơ hoành Ở rốn phổi, màng phổi tạo thành một lớp đôi từ rốn đến cơ hoành gọi là dây chằng phổi Màng phổi là những màng trơn nhẳn, có tính bán thấm

Bên ngoài màng phổi thành và màng phổi tạng giống nhau, nhưng chúng khác nhau về cấu tạo dưới bề mặt Bên dưới

bề mặt màng phổi thành, mô liên kết sắp xếp thẳng hàng, còn ở màng phổi tạng, mô liên kết tạo thành vách cắm vào phổi Các sợi thần kinh cảm giác đau có ở lớp mô liên kết màng phổi thành nhưng không có ở màng phổi tạng Màng phổi vùng sườn và rìa ngoại biên cơ hoành được chi phối bởi thần kinh liên sườn Các kích thích đau vùng nầy được phân bố ở thành ngực tương ứng, phần trung tâm cơ hoành được chi phối bởi thần kinh hoành nên kích thích đau ở vùng nầy gây đau ở vai cùng bên

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi

Trang 2

Hệ thống bạch huyết màng phổi thành là đường chủ yếu dẫn bạch huyết khỏi xoang màng phổi đến các hạch bạch huyết tương ứng Mạch bạch huyết màng phổi tạng dẫn lưu bạch huyết ở nhu mô phổi hơn là xoang màng phổi

II -Cơ chế bệnh sinh

Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi…

Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…

Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…

Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…

Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma…

Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: ung thư, chấn thương…

Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc…

Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi

III, Định nghĩa :

Trang 3

Ổ màng phổi là một khoảng ảo Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp

Trong trường hợp bệnh lý co thể xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch

Nếu dịch có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một vùng, còn các triệu chứng khác trên lâm sàng và Xquang đều không rõ rệt, đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô

IV -Nguyên nhân

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

- Hội chứng thận hư, suy thận mạn

- Xơ gan cổ trướng.

- Suy tim không hồi phục

- Thẩm phân phúc mạc

- Suy tuyến giáp

- Tắc động mạch phổi

- Hội chứng Demon-meigs

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

- Lao màng phổi

- Ung thư màng phổi

Trang 4

- Nhiễm khuẩn phổi và màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi do vi rút hoặc vi khuẩn.

- Bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp )

Tràn máu màng phổi

- Chấn thương lồng ngực

- Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.

- Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi

Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)

- Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực hoặc sang chấn hệ bạch mạch trong lồng ngực.

- Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực - màng phổi.

- Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.

- Ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.

V - PHÂN BIỆT DỊCH THẤM VÀ DỊCH TIẾT

Trang 5

Bản chất Là dịch được tạo thành do sự chênh

lệch áp lực giữa dịch trong long mạch

và ngoài gian bào

Có 3 yếu tố duy trì sự cân bằng áp lực giữa trong và ngoài long mạch :đó là áp lực thủy tĩnh (huyết áp) có tác dụng dẩy dịch từ trong lòng mạch ra ngoài ,áp lực keo và áp lực riêng phần của tổ chức kéo dịch vào trong long mạch (áp lực riêng phần ít đc nói đến vì chỉ cần thay đổi ALTT và ALK )

-Có 3 trường hợp : +tang ALTT :hội chứng tang ALTMC ,suy tim phải

+giảm AL keo (thường do mất protein ) :hội chứng thận hư ,suy dinh dưỡng ,bỏng

+ phối hơp cả 2 : xơ gan

Là dịch được tạo ra trong quá trình viêm ,hoại

tử ,ung thư …đây là loại dịch được hình thành một cách chủ động do đáp ứng cua cơ thể với tác nhân gây viêm (vk ,vrus ,khối u ,tổ chức hoại

tử ,dị nguyên , )còn gọi là dịch rỉ viêm -một trong những cơ chế quan trọng tạo thành dịch rỉ viêm là giãn mạch ,tang tính thấm ,giúp các protein ,các tế bào thoát mạch đi ra gian bào ,do đó làm cho hàm lượng protein trong dịch tiết nhiều hơn so với dịch thấm thông thường

-dịch thấm có màu vàng chanh là thành phần chủ yếu của huyết tương

- dịch tiết thường đục vì có nhiều mủ và máu  phản ứng Rivalta +

- màu vàng trong dịch tiết là do bilirubin tạo thành

-dịch tiết thường đục là do thành phần hữu hình trong nó

Nguyên nhân • Suy tim sung huy tế

• X ganơ

• X p ph i (Gây nên b i nguyên nhân ẹ ổ ở

ác tính hay thuyên t c ph i)ắ ổ

• Gi m Albumin máuả

• Các nguyên nhân c n viêm ph iậ ổ

• Ác tính (carcinoma, lymphoma, U trung bi u ể mô)

• Thuyên t c ph iắ ổ

Trang 6

• H i ch ng th n hộ ứ ậ ư

• Th m phânẩ

• Phù niêm

• Viêm màng ngoài tim co th tắ

• B nh t mi n (Viêm kh p d ng th p, lupus)ệ ự ễ ớ ạ ấ

• Lao

• Ti p xúc amianế

• Viêm t yụ

• Ch n thấ ương

• H i ch ng sau t n thộ ứ ổ ương tim

• Th ng th c qu nủ ự ả

• X trạ ị

• Thu cố

• Tràn nh tr p thành ng cũ ấ ự

• H i ch ng Meigsộ ứ

• Sarcoidosis

• H i ch ng móng vàng (Yellow nail syndrome)ộ ứ

Protein < 30g/lit Protein > 30g/lit

tỷ lệ LDH DMP/HT < 0,6 tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6 Porotein DMP/HT < 0,5 Porotein DMP/HT > 0,5

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh < 0,6

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh ³ 0,6

Tế bào: ít tế bào ( < 500/ ml ) Tế bào: Nhiều tế bào( > 1000/ml )

Trang 7

Tỷ trọng dịch: 1014 Tỷ trọng dịch: 1016

Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi

Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 – 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi

Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự

Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi Phần đục ở dưới nhiều

tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride

Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp

Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi

Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí

Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu

Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi

VI Triệu chứng

a> triệu chứng cơ năng

- Trường hợp cấp sẽ có :

Ho khan ,ho ông ổng ,nhất là khi thay đổi tư thế

Trang 8

Đau ngực khi hít vào sâu ,hoặc khi ho đau lan lên vai

- Triệu chứng này rất thường gặp :

Khó thở nhanh nhưng thở nông

b , triệu chứng thực thể

-nhìn :1/2 lồng ngực có dịch kém di động

Nếu dịch nhiều bên có dịch phình ra

-sờ :rung thanh giảm nhiều hoặc mất hẳn

-gõ :đục

-nghe :rì rào phế nang giảm hoặc mất ,cọ màng phổi

VII ,X quang

Lượng dịch màng phổi: phát hiện khi dịch ³ 200ml ở phim thẳng và < 200ml ở phim nghiêng

Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau

Tràn dịch màng phổi khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành trên phim nghiêng, tăng khoảng cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày > 2cm Trên XQ nằm nghiêng: hình ảnh một lớp màng mỏng phủ lên nhu mô phổi, không thấy hình ảnh khí phế quản, chụp tư thế này còn giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi cạnh trung thất, rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách

Tràn dịch màng phổi lượng lớn đẩy trung thất sang đối diện Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất không di chuyển

Trang 9

VIII, Chẩn đoán