ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Một đề tài hay, mới lạ về hóa mô miễn dịch. Có 53,02% bệnh nhân là nam và 46,98% là nữ. Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là thất nghiệpvề hưugià yếu (35,35%), tiếp theo là lao động chân taylao động tự do (30,23%). Trong 215 bệnh nhân tham gia nghiên cứu không có bệnh nhân nào đã từng tiếp xúc với amiang. Độ tuổi trung bình của các đối tượng là 57,58 ± 15,39 với độ tuổi nhỏ nhất là 20 và độ tuổi lớn nhất là 88 tuổi. 100% bệnh nhân có hội chứng ba giảm, kế tiếp đau ngực là triệu chứng được bệnh nhân khai báo nhiều nhất chiếm 91,16%. Triệu chứng phổ biến tiếp theo là triệu chứng ho (79,07%) và khó thở (54,88%). Có 99,07% bệnh nhân chụp Xquang phổi phát hiện TDMP. Trong số này có 48,36% có TDMP bên phải và 45,07% TDMP bên trái. Về mức độ tràn dịch 49,77% có tràn dịch với lượng nhiều và 28,17% có tràn dịch mức độ trung bình. Có 83215 trường hợp dịch có màu vàng chanh. Có 61215 (28,37%) trường hợp dịch có màu hồng. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân với màu sắc dịch màng phổi đỏ, vàng cam lần lượt là 20% và 11,16%. Dịch có màu nâu chỉ bắt gặp trong 4215 trường hợp, chiếm 1,86%. Nồng độ protein trung bình đo được trong dịch màng phổi của các đối tượng là 4,41 ± 1,4 (gdl). Nồng độ LDH trung bình của dịch màng phổi là 526,37 ±432,94 (Ul). Nồng độ glucose trung bình và ADA trung bình của dịch màng phổi lần lượt là 5,01 ± 2,31 mmoll và 19,02 ± 22,78 UL. Trong tổng số 215 đối tượng tham gia nghiên cứu có 204 đối tượng (94,88%) được chỉ định sinh thiết mù màng phổi. Kết quả phân tích tế bào học 204 trường hợp này cho thấy carcinôm tuyến là loại tế bào ung thư phổ biến nhất, chiếm đến 54,9%. Các loại carcinôm tế bào nhỏ và u trung mạc ác tính chiếm tỷ lệ lần lượt là 4,9% và 5,8%. Có 31,35% trường hợp không phát hiện được tế bào ác tính. 2. Nguồn gốc tràn dịch màng phổi Từ kết quả hóa mô miễn dịch cho thấy có 79,53% trường hợp là ung thư phổi di căn màng phổi, 12,09% là ung thư trung biểu mô màng phổi nguyên phát. Ngoài ra các ung thư tuyến vú di căn màng phổi, lymphoma và ung thư tuyến tiêu hóa, ung thư tuyến dưới hàm chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Nghiên cứu có trích dẫn Endnote thuận tiện cho tham khảo đối với sinh viên y khoa.

Tp Hồ Chí Minh-2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong các nghiên cứu khác.

Tác giả

LÊ HỒNG ANH

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ i

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về màng phổi 3

1.2 Tràn dịch màng phổi ác tính 9

1.3 Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ác tính 13

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính 14

1.5 Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2 1 Thiết kế nghiên cứu 32

2 2 Địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Dân số mẫu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Tiêu chí chọn mẫu 32

2.6 Thông tin thu thập trong nghiên cứu 33

2.7.Quy trình tiến hành nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp thống kê 34

2.9 Vấn đề y đức 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 40

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 66

4.3 Kết quả phân tích dịch màng phổi 70

4.4 Kết quả giải phẫu bệnh màng phổi 77

4.5 Kết quả hóa mô miễn dịch 80

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

CA 15-3 Kháng nguyên ung thư 15-3 Cancer antigen 15-3

CA 19-9 Kháng nguyên ung thư 19-9 Cancer antigen 19-9

CA19-9 Carbohydrate antigen 19-9 Carbohydrate antigen 19-9

CYFRA21-1 Mảnh Cytokeratin-19 Cytokeratin-19 fragment

EGFR Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal growth factor

receptor

antigenFNAC Sinh thiết mô bằng kim đầu nhọn Fine needle aspiration

cytologyGCDFP-15 Protein 15 trong dịch của tế bào

bệnh

Gross cystic disease fluidprotein 15

HBME1 Kháng kháng thể tế bào trung biểu

người factor receptor 2

LCA Kháng nguyên phổ thông tế bào

lympho

leukocyte common antigen

MOC31 Kháng thể nguyên phát đơn dòng từ

tomography (PET) scan

cephalin - kaolin time

TDMPAT Tràn dịch màng phổi ác tính Malignant pleural effusion

TTF1 Yếu tố dịch mã tuyến giáp 1 Thyroid transcription factor

1UTBMMPAT U trung biểu mô màng phổi ác tính Pleural mesothelioma

VATS Nội soi lồng ngực có hỗ trợ video Video-assisted

thoracoscopic surgeryVGEF Yếu tố tăng trưởng nội mạch

Vascular endothelial growthfactor

VGEF Yếu tố tăng trưởng nội mạch Vascular endothelial growth

factor

DANH MỤC BẢNG

Tra

YBảng 2.1: Các chất đánh dấu được sử dụng trong nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=215) 36

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=215) 39

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=215) 40

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của các bệnh nhân (n=215) 41

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân (n=215) 43

Bảng 3.7 Kết quả chụp X-quang phổi của bệnh nhân (n=215) 45

Bảng 3.8 Kết quả chụp CT-scan của bệnh nhân (n=215) 46

Bảng 3.9 Kết quả hình ảnh học khác của bệnh nhân (n=215) 47

Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi của bệnh nhân (n=215) 51

Bảng 3.11 Đặc điểm tế bào dịch màng phổi của bệnh nhân (n=215) 51

Bảng 3.12 Kết quả sinh thiết mù màng phổi của bệnh nhân (n=215) 55

Bảng 3.13 Kết quả nội soi phế quản của bệnh nhân (n=215) 56

Bảng 3.14 Kết quả sinh thiết hạch ngoại vi và sinh thiết phổi/màng phổi với sự hỗ trợ của CT 57

Bảng 3.15 Kết quả nội soi màng phổi của bệnh nhân 58

Bảng 3.16 Nguồn gốc nguyên phát của tràn dịch màng phổi (n=215) 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của các đối tượng tham gia nghiên cứu (n=215) 38

Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện của các đối tượng tham gia nghiên cứu (n=215) 38

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện của bệnh nhân (n=215) 41

Biểu đồ 3.4 Vị trí hội chứng ba giảm khám trên bệnh nhân (n=212) 42

Biểu đồ 3.5 Số lượng dịch màng phổi 49

Biểu đồ 3.6 Màu sắc dịch màng phổi 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là một tình trạng bệnh lý tươngđối phổ biến, với tỷ suất mắc là 660 bệnh nhân/1 triệu dân/năm [77] Sự xuấthiện của TDMPAT chứng tỏ bệnh nhân đã mắc bệnh ung thư ác tính giai đoạntiến triển với tỷ lệ tử vong cao Các nghiên cứu cho thấy thời gian sống trung vịcủa bệnh nhân sau khi chẩn đoán TDMPAT thường ngắn chỉ vào khoảng 4-12tháng [49, 95, 109]

Trong chẩn đoán TDMPAT, việc xác định nguồn gốc gây TDMPAT làđiều hết sức quan trọng Trước đây có nhiều phương pháp dùng để xác địnhnguồn gốc TDMPAT như phân tích tế bào học dịch màng phổi, hóa mô tế bào vàsoi kính hiển vi Tuy nhiên các phương pháp này thường có độ nhạy và độ đặchiệu thường không cao Cụ thể phương pháp phân tích tế bào học mặc dù nhanhnhưng độ nhạy chỉ vào khoảng 40-70% [18, 51, 100] Các phương pháp hóa mô

tế bào và soi kính hiển vi mặc dù có độ nhạy cao hơn so với phương pháp phântích tế bào học dịch màng phổi nhưng vẫn không có hiệu quả cao trong việc phânbiệt nhiều bệnh lý ung thư có cấu trúc mô học tương tự nhau [45, 91]

Trong những năm gần đây, phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD) rađời và nở rộ, trở thành một cuộc cách mạng trong ngành giải phẫu bệnh nóichung và lĩnh vực ung thư nói riêng giúp việc lý giải nguồn gốc của các loại ungthư trong đó có TDMPAT trở nên rất rõ ràng, nhanh chóng HMMD đã thật sựgóp một phần rất lớn trong việc chẩn đoán, tiên lượng bệnh, điều trị và theo dõihiệu quả điều trị trên bệnh nhân mắc các bệnh lý u ác tính

Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tràn dịch màng phổi (TDMP) là mộtbệnh lý rất hay gặp, trong đó TDMPATchiếm một tỷ lệ khá lớn.Để chẩn đoán

chính xác nguồn gốc TDMPAT, từ năm 2008 cho đến nay bệnh Viện PhạmNgọc Thạch đã áp dụng phương pháp HMMD và phương pháp này thực sự đã

hỗ trợ rất nhiều y bác sĩ trong việc truy tìm nguồn gốc của ung thư phổi hayngoài phổi, đặc biệt TDMPAT Mặc dù được triển khai đã lâu, nhưng chưa cócông trình nghiên cứu nào khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng nhưđặc điểm HMMD của các trường hợp TDMPAT tại bệnh viện Từ thực tiễn trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hóa mô miễn dịch của tràn dịch màng phổi ác tính”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp TDMPAT

2 Xác định tỷ lệ và phân loại nguồn gốc TDMPAT qua phương pháp hóa mômiễn dịch

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi là một màng thanh mạc bao lấy nhu mô phổi, trung thất, cơhoành và các xương sườn Màng phổi được chia thành màng phổi tạng và màngphổi thành Màng phổi tạng bao lấy nhu mô phổi, không chỉ tại các điểm tiếp xúcvới thành ngực, cơ hoành và trung thất mà còn cả các rãnh gian thùy Màng phổithành trải dọc bên trong lồng ngực Màng phổi thành được chia thành màng phổisườn, trung thất và hoành Màng phổi thành và màng phổi tạng giao nhau tại rốnphổi Tại rốn phổi màng phổi tạng quặt ngược ra sau để liên tiếp với màng phổithành Đường quặt ngược có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dướinơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tại nên dây chằng phổi

Một lớp dịch (dịch màng phổi) thường hiện diện giữa hai lá phổi thành vàphổi tạng Lớp dịch này hoạt động như chất bôi trơn cho phép lá phổi tạng trượtlên lá phổi thành trong các chuyển động hô hấp Khoảng không gian giữa hai láphổi gọi là khoang màng phổi Trung thất ngăn cách hoàn toàn khoang màngphổi phải và phổi trái Vì chỉ có một lớp dịch mỏng tồn tại trong khoang màngphổi do đó nó còn gọi là khoang ảo

1.1.2 Cấu trúc tế bào học của màng phổi

Lá phổi thành được cấu tạo bởi mô liên kết bất định lỏng lẻo và được phủbởi một lớp tế bào trung biểu mô Bên trong lá phổi thành là các mạch máu, chủyếu là mao mạch và các khoang lympho Các khoang lympho là các mạch bạchhuyết có hình dạng túi dẹt và nằm trên các khoảng gian sườn[17] Sâu bên tronglớp phổi thành là lớp mạc nội ngực Lớp mạc này được cấu tạo chủ yếu từ

collagen và elastin phủ lấy xương sườn và khoảng gian sườn và có độ dày từ

75-150 µm

Lá phổi tạng được cấu tạo gồm hai lớp là lớp tế bào trung biểu mô và lớp

mô liên kết Mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh đều nằm trên mô liên kết.Lớp mô liên kết gồm nhiều sợi elastic chun và sợi collagen có chức năng hoàntoàn khác biệt[73] Sợi collagen đan vào nhau tạo thành dạng rỗ với nhiều lỗ nhỏgiúp phổi có thể gia tăng thể tích còn sợi chun đóng vai trò tạo áp suất đàn hồicho phổi[73]

Lớp trung biểu mô rất mỏng manh Khi giải phẫu lồng ngực ở bệnh nhân cóbệnh lý phổi, các tế bào trung biểu mô thường bị bóc đi[94] Khi lớp trung biểu

mô bình thường bị tổn thương, chỗ khiếm khuyết sẽ được sửa chữa thông quaquá trình phân bào và di chuyển đến vị trí tổn thương của các tế bào trung biểumô[39, 94] Lớp trung biểu mô đóng nhiều vai trò quan trọng trong hoạt độngcủa phổi bao gồm vận chuyển và di chuyển chất dịch cũng như các phân tửxuyên qua màng phổi, kích hoạt sự di chuyển của các tế bào lympho đến vị tríviêm thông qua việc tiết các chất trung gian viêm, tổng hợp cytokine, các yếu tốtăng trưởng và protein lưới ngoại bào, phóng thích các yếu tố kích thích loại bỏ

và thanh thải các fibrin và kháng nguyên lạ[86] Các tế bào trung biểu mô còn cóthể biến đổi thành các đại thực bào di chuyển tự do trong khoang màng phổi thựchiện chức năng thực bào, tiêu hóa hồng cầu cũng như tham gia vào quá trình đápứng miễn dịch của cơ thể[23, 39] Các tế bào trung biểu mô còn có thể biến đổithành các tế bào xơ cơ[127]

1.1.3 Dịch màng phổi

Bình thường chỉ có một lượng dịch nhỏ hiện diện trong khoang màng phổi.Noppen và cộng sự đã chứng minh được rằng lượng dịch trung bình của khoang

màng phổi phải hoặc phổi trái ở người bình thường là 8,4 ± 4,3 ml[89] Nếu tínhtheo kg trọng lượng thì tổng lượng dịch ở người bình thường không hút thuốc lá

là 0,26 ± 0,1 ml/kg[88]

Các nhà khoa học hiện nay đều cho rằng nguồn gốc dịch màng phổi bìnhthường ở người là từ các mao mạch của lá phổi thành Các nghiên cứu cho thấydịch màng phổi không thể xuất phát từ khoang mô kẽ của phổi vì nồng độprotein trong các khoang này xấp xỉ 4,5 g/dl, trong khi nồng độ protein trongdịch màng phổi bình thường chỉ vào khoảng 1-1,5 g/dl Dịch màng phổi cũng đãđược chứng minh không có nguồn gốc từ lá phổi tạng, hệ mạch bạch huyết vàkhoang phúc mạc [27]

Noppen khi phân tích dịch màng phổi ở người bình thường nhận thấy trongdịch màng phổi, trung bình số lượng bạch cầu là 1.716 TB/mm3 và trung bình sốlượng hồng cầu là khoảng 700 TB/mm3[89] Có khoảng 75% các tế bào trongdịch màng phổi là đại thực bào và 25% là các tế bào lympho trong đó các tế bàotrung biểu mô, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan chiếm < 2%[89]

Trong dịch màng phổi bình thường có một lượng nhỏ protein Các phân tíchthành phần protein cho thấy thành phần protein trong dịch màng phổi tương tựnhư trong huyết thanh, ngoại trừ các protein có trọng lượng phân tử thấp chẳnghạn albumin thường hiện diện với số lượng lớn hơn trong dịch màng phổi Mộtđiểm lưu ý là nồng độ các ion trong dịch màng phổi lại cao hơn rất nhiều so vớitrong huyết thanh Nồng độ bicarbonate trong dịch màng phổi tăng lên khoảng20-25% so với huyết tương trong khi các cation chủ yếu (Na+) lại giảm khoảng3-5% so với huyết tương và các anion chính (Cl-) lại giảm khoảng 6-9% so vớihuyết tương[102] Nồng độ K+ và glucose trong dịch màng phổi và huyết tươnggần như giống nhau

1.1.4 Hệ bạch huyết màng phổi

Hệ mạch bạch huyết ở màng phổi sườn chủ yếu tập trung ở khoảng giansườn và ít khi nằm trên các xương sườn Các mạch bạch huyết này sẽ dẫn dịchchảy về hướng các hạch bạch huyết nằm dọc động mạch ngực trong và các hạchbạch huyết gian sườn trong gần các đầu xương sườn Các mạch bạch huyết củamàng phổi trung thất sẽ đổ về các hạch lympho trung thất và cạnh khí quản trongkhi các mạch bạch huyết của cơ hoành sẽ đổ dịch về các hạch trung thất sau, cơhoành giữa Một số nhánh bạch huyết nằm dưới lớp trung biểu mô của lá phổithành có các khoang bạch huyết giãn gọi là các khoang bạch huyết Trên cáckhoang bạch huyết này là các cổng bạch huyết của các nhánh bạch huyết nằmtrên lớp trung biểu mô[67, 124] Tại cổng bạch huyết các tế bào trung biểu mô sẽkết nối liên tục với các tế bào nội mô của mạch bạch huyết Khi hồng cầu hoặccác phân tử carbon được đổ vào khoang màng phổi, chúng sẽ tập trung xungquanh cổng bạch huyết, khoang bạch huyết và hệ mạch bạch huyết[67, 124].Chính vì vậy, nhiều nhà khoa học cho rằng các cổng bạch huyết cùng với hệbạch huyết có là con đường chính yếu đào thải các phân tử hiện diện trongkhoang màng phổi

Lá phổi tạng có rất nhiều mạch bạch huyết Các mạch bạch huyết đan xennhau chạy dọc trên bề mặt phổi đến rốn phổi và đi thẳng vào phổi để nối với hệmạch bạch huyết của phế quản bằng cách đi qua các vách liên thùy Mặc dù cácmạch bạch huyết có thể chạy theo nhiều hướng khác nhau nhưng tất cả đều chạyđến rốn phổi Các mạch bạch huyết lớn trên lá phổi tạng có van một chiều chỉcho dịch chảy đến rốn phổi [94] Trên lá phổi tạng không có các cổng bạch huyết

và các mạch bạch huyết được tách ra khỏi lớp tế bào trung biểu mô bởi một lớp

mô liên kết Việc không có cổng bạch huyết giải thích cho việc các chất dịch

trong khoang màng phổi chỉ được rút ra khỏi khoang màng phổi bằng lá phổithành Dịch từ khoang màng phổi không đi vào hệ bạch huyết của lá phổi tạng ởngười.

1.1.5 Cơ chế sinh lý học dịch màng phổi

Sự cân bằng dịch ra vào khoang màng phổi được giải thích bằng lựcStarling Theo công thức Starling, sự lọc và hấp thu nước và các thành phần hòatan qua màng bán thấm như màng phổi được xác định bởi sự cân bằng giữa áplực thủy tĩnh và áp lực keo của hai lá màng phổi

F = k[(Pcap- Ppl)- s (pcap - ppl)]

F: tốc độ di chuyển dịch,

P và p: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo

k: hệ số lọc

s : hệ số áp keo cho protein (# 0.9),

Cap: mao mạch, Pl: khoang màng phổi

Đối với lá phổi thành, áp lực thủy tĩnh bình thường trong mao mạch màngphổi thành gần bằng trong mao mạch toàn thân (30 cm H2O) trong khi áp lựcthủy tĩnh trong khoang màng phổi là – 5 cm H2O Thế vào công thức Starling ta

Đối với lá phổi tạng, sự cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo theo chiềuhướng ngược lại Áp lực thủy tĩnh trong mao mạch lá tạng thấp hơn và gần bằng

với áp lực trong mao mạch phổi (10cm H2O) vì thế sự cân bằng áp lực thủy tĩnh

và áp lực keo thúc đẩy dịch hấp thu qua bề mặt màng phổi tạng

Lớp trung biểu mô cũng giữ một vai trò trong hấp thu dịch màng phổi Cả

Na+ và Cl- được vận chuyển chủ động ra khỏi dịch màng phổi qua sự trao đổi

Na+/H+ và Cl-/HCO3- trên bề mặt thanh mạc và bơm Na+/K+ trên phần mô kẽ củalớp trung mô

Mạch bạch huyết của màng phổi thành giúp tránh sự tụ dịch quá mức vàhấp thu protein trong xoang màng phổi và trả lại huyết tương[34, 36, 124] Vìnồng độ protein trong mao mạch màng phổi thành và màng phổi tạng lớn hơndịch màng phổi nên một lượng nhỏ protein liên tục khuếch tán vào trong dịchmàng phổi Nếu không có cơ chế lấy proteindịch màng phổi thì áp lực keo sẽ làmcho dịch tích tụ trong xoang màng phổi

Một số nghiên cứu cho thấy có thể dịch màng phổi được thanh thải khỏikhoang màng phổi nhờ một số cơ chế khác Agostoni và cộng sự nghiên cứu quátrình thanh thải albumin và dextran ra khỏi khoang màng phổi ở thỏ (thỏ có cấutrúc màng phổi giống với người) và báo cáo rằng chỉ có những phân tử dextran

2000 kDa là thoát qua cổng bạch huyết Từ đó các tác giả kết luận rằng chỉ cókhoảng 29% các phân tử albumin kích thước lớn được thanh thải khỏi khoangmàng phổi thông qua cổng bạch huyết [26] Các nghiên cứu của Shinto vàRomero cũng ủng hộ giả thuyết này khi cho rằng chỉ có các phân tử lớn mớitrong dịch màng phổi thoát ra ngoài khoang màng phổi thông qua cổng bạchhuyết trong khi các phân tử còn lại có thể thoát ra ngoài theo một cơ chếkhác[103, 113] Cho đến nay các nhà khoa học vẫn đang cố gắng tìm hiểu các cơchế khác ngoài con đường thoát dịch thông qua hệ bạch huyết của màng phổithành

1.2 Tràn dịch màng phổi ác tính

1.2.1 Cơ chế sinh bệnh học và căn nguyên gây tràn dịch màng phổi

Thông thường chỉ có một ít dịch (0,01 ml/kg/giờ) hằng định đi vào khoangmàng phổi từ mao mạch lá phổi thành Hầu hết dịch này đều thoát qua hệ bạchhuyết của lá phổi thành (khả năng thoát dịch của hệ bạch huyết tối thiểu là 0,2ml/kg/giờ) Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân với các cơ chế khác nhau sẽ dẫnđến tốc độ hình thành dịch nhanh hơn so với tốc độ hấp thu dịch gây ra tích lũydịch tại khoang màng phổi Có khoảng 75% trường hợp bệnh nhân có tràn dịchmàng phổi sẽ chẩn đoán được căn nguyên [33] Các cơ chế gây TDMP có thểđược chia thành hai nhóm:

- Tăng hình thành dịch màng phổi: có thể do các nguyên nhân:

o Tăng dịch mô kẽ phổi Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng hìnhthành dịch màng phổi Khi phù nề phổi vượt quá 5 ml/g trọng lượngphổi khô, thì dịch màng phổi sẽ tích trữ cho dù đó là phù nề do dịchchứa nhiều protein hay ít protein [125] Tràn dịch màng phổi do tăngdịch mô kẽ phổi thường gặp ở bệnh nhân suy tâm thất trái, viêm phổi

và tắc mạch phổi

o Tăng áp suất nội mạch màng phổi Hiện tượng này có thể xảy ra trongcác trường hợp suy tâm thất trái hoặc phải, tràn dịch màng tim hoặc hộichứng tĩnh mạch chủ trên

o Tăng tính thấm mao mạch màng phổi Do viêm màng phổi hoặc dotăng nồng độ các VGEF VEGF được chứng minh hiện diện trên tế bàotrung biểu mô và nồng độ của VEGF tăng cao trong dịch màng phổicủa các trường hợp có TDMP VEGF cũng được chứng minh là làm

tăng tính thấm thành mạch màng phổi từ đó dẫn đến tăng tiết dịch vàokhoang màng phổi.

o Tăng nồng độ protein dịch màng phổi

o Giảm áp suất màng phổi do xẹp phổi hoặc tăng lực đàn hồi của phổi

o Tăng dịch của khoang phúc mạc do sung huyết hoặc thẩm phân phúcmạc

o Vỡ ống ngực

o Vỡ mạch máu lồng ngực

- Giảm hấp thu dịch màng phổi

o Tắc nghẽn hệ bạch huyết tại lá phổi thành Đây là nguyên nhân phổbiến nhất gây giảm hấp thu dịch màng phổi

o Tăng áp lực mạch máu toàn thân do hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặcsuy tâm thất phải

o Vỡ hệ aquaporin trong màng phổi

TDMP được phân thành dịch tiết và dịch thấm[54, 68] Bệnh nhân có dịchthấm thường là do suy tim sung huyết, giảm albumin máu, hoặc xơ gan Bệnhnhân TDMP dạng dịch tiết khi thỏa 3 tiêu chí: (1) tỷ số protein dịch màngphổi/protein huyết tương > 0,5; (2) tỷ số LDH dịch màng phổi/LDH huyết tương

> 0,6; và (3) LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 ngưỡng LDH bình thường huyếttương

Hầu hết các trường hợp TDMP lượng lớn đều có căn nguyên là bệnh u áctính [96] Nghiên cứu của Jimenrz khảo sát 121 bệnh nhân có TDMP lượng lớn

và 963 bệnh nhân có TDMP lượng ít cho thấy tỷ lệ căn nguyên ác tính ở nhómTDMP lượng lớn là 53,72% còn ở nhóm TDMP lượng ít là 38,31% [56]

1.2.2 Định nghĩa tràn dịch màng phổi ác tính

TDMP nếu xảy ra trong các trường hợp ung thư ác tính sẽ được gọi làTDMPAT hoặc TDMP bán ác tính [107] TDMPAT được định nghĩa khi có sựhiện diện tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc có u ác tính trên màng phổiqua sinh thiết màng phổi hoặc khi phát hiện u ác tính trong khoang màng phổitrên hình ảnh học TDMP bán ác tính được định nghĩa khi TDMP xảy ra nhưngkhông phát hiện tế bào trong dịch màng phổi hoặc không phát hiện u ác tính trênmàng phổi khi chẩn đoán bằng hình ảnh học hoặc mô bệnh học Sự phân biệt haithể TDMP này rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn ung thư, tiên lượngcũng như phương pháp điều trị trên bệnh nhân TDMPAT xảy ra khi ung thư đãtiến triển, bệnh nhân có tiên lượng bệnh xấu và việc chữa trị thường gặp nhiềukhó khăn Trong khi đó TDMP bán ác tính xảy ra là do các u ác tính chưa xâmlấn trực tiếp hoặc di căn đến màng phổi hoặc khoang màng phổi, do đó tiênlượng bệnh thường tốt hơn so với TDMPAT [32]

1.2.3 Căn nguyên gây ra tràn dịch màng phổi ác tính

Mặc dù hầu hết các loại ung thư đều có thể di căn gây TDMPAT, nhưngtrong nhiều nghiên cứu ung thư phổi di căn màng phổi là nguồn gốc gâyTDMPAT phổ biến nhất, với khoảng 7-15% bệnh nhân ung thư phổi được báocáo có TDMP [107] Loại ung thư ác tính phổ biến thứ hai gây TDMPAT là ungthư vú [107, 109].Trong các nghiên cứu hai loại ung thư này gây TDMP > 75%các trường hợp TDMPAT [47, 50, 78, 107, 118] Ung thư hạch lympho cũng làloại ung thư phổ biến gây TDMP sau ung thư phổi và ung thư vú [122] Cácnguyên nhân khác xếp theo thứ tự phổ biến gây TDMPAT bao gồm u trung biểu

mô màng phổi nguyên phát, ung thư buồng trứng, ung thư ống tiêu hóa, ung thư

tuyến tụy, ung thư xương chậu, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tuyến giáp, ungthư đầu và cổ và các loại carcinôm tuyến không rõ nguồn gốc khác [107] Tuynhiên, có khoảng 7-10% bệnh nhân có TDMP không rõ nguồn gốc khi đượcchẩn đoán TDMP [121] Một nghiên cứu vào năm 2003 phân tích số liệu 5nghiên cứu với 2040 trường hợp TDMPAT cho thấy ung thư phổi gây TDMPtrong 37,5% trường hợp, ung thư vú là 16,8%, ung thư hạch lympho là 11,5%,ung thư tiết niệu là 9,4%, ung thư ống tiêu hóa là 6,9%, các loại ung thư khác là7,3% và không rõ nguồn gốc là 10,7% [21].

1.2.4 Cơ chế sinh bệnh học của tràn dịch màng phổi ác tính

Tương tự như cơ chế sinh bệnh học của TDMP do các nguyên nhân khác,TDMPAT cũng hình thành do sự tăng hình thành dịch trong khoang màng phổihoặc do giảm thoát dịch khỏi khoang màng phổi

Tăng hình thành dịch trong khoang màng phổi có thể do các u ác tính xâmlấn trực tiếp vào khoang màng phổi hoặc u ác tính xâm nhập qua đường máu vào

lá phổi thành Các phản ứng viêm cục bộ nhằm đáp ứng lại sự xâm nhập của u áctính sẽ gây tăng tính thấm thành mạch từ đó tăng tiết dịch vào khoang màngphổi

Đối với cơ chế giảm thoát dịch màng phổi, vì hầu hết các trường hợpTDMPAT là do ung thư phổi, ung thư vú và ung thư hạch lympho nên một giảthuyết được các nhiều nhà khoa học chấp nhận là dịch màng phổi không thểthoát qua hệ mạch bạch huyết lá phổi thành do tổn thương các hạch lympho vì sự

di căn của tế bào ung thư Trong các trường hợp ung thư di căn màng phổi, các tếbào ung thư từ hệ tuần hoàn đi vào lá phổi tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào màngphổi (từ phổi hoặc đôi khi từ vú) Từ lá phổi tạng, các tế bào ung thư có thể lantràn sang lá phổi thành qua các chỗ nối giữa hai lá này Từ lớp trung biểu mô của

lá thành các tế bào ung thư lan tràn vào hệ bạch huyết của lá thành từ đó dichuyển đến các hạch lympho vùng Cơ chế này đã được chứng minh thông quacác nghiên cứu mổ tử thi cho thấy các hạch lympho thường bị tổn thương trongcác trường hợp TDMPAT [32, 85] Còn trong các trường hợp ung thư màng phổinguyên phát, các tế bào u lại phát triển từ lá thành trước khi lan sang lá tạng [66].Trong TDMPAT tỷ lệ TDMP dạng dịch thấm rất thấp (5% bệnh nhân) [22].Trong các trường hợp TDMPAT dạng dịch thấm thường do thuyên tắc phổi gây

ra (30% trường hợp)

1.3 Triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ác tính

TDMP lượng lớn (dịch chiếm trọn hoặc hầu như toàn bộ một bên lồngngực trên phim X-quang phổi) là một đặc trưng của TDMPAT[75] Tuy nhiên cókhoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứng nghĩa là chỉ được phát hiện tình cờnhờ thăm khám hoặc chụp X-quang phổi[32] Triệu chứng lâm sàng thường xuấthiện từ từ và không rõ ràng Đa số các bệnh nhân khi phát hiện ra bệnh hoặc khinhập viện đã có những biến chứng nặng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi,xâm lấn trung thất…

Khó thở là triệu chứng phổ biến nhất, xảy ra > 50% các trường hợpTDMPAT [32] Khó thở là do sự kết hợp giữa giảm co giãn thành ngực, cơhoành bị chèn ép một bên và giảm thể tích phổi gây kích thích phản xạ thầnkinh[40, 58] Vì bệnh nhân TDMPAT thường mắc bệnh lý ác tính trong giaiđoạn tiến triển do đó bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng toàn thân chẳnghạn sụt cân, chán ăn và mệt mỏi

Các triệu chứng khác có thể xuất hiện tùy vào loại bệnh ác tính mà bệnhnhân mắc phải Đau ngực là triệu chứng phổ biến trong u trung biểu mô ác tính

có thể bắt gặp ở bệnh nhân TDMPAT với biểu hiện đau nhói như dao đâm, nặng

lên khi hít thở sâu Đau ngực thường là do tổn thương lá phổi thành (lá phổi tạngkhông có các cấu trúc sợi nhạy cảm với đau do đó đau màng phổi là do tế bàoung thư đã di căn đến lá phổi thành), xương sườn và các cấu trúc gian sườn khác.Đau ngực có thể khu trú hoặc lan tỏa.Cơn đau giảm khi băng cố định ngực hoặcgiảm tích dịch trong phổi Vì khó thở và đau ngực là các triệu chứng không đặctrưng của TDMP do đó không thể dựa trên triệu chứng để chẩn đoán TDMPAT.Bệnh nhân TDMPAT ho ra máu có thể là do mắc bệnh ung thư phế quản phổi

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

Khai thác tiền sử sức khỏe và khám thực thể là điều đầu tiên cần thực hiện

để đánh giá về mặt lâm sàng của TDMP Sau đó để xác định sự tồn tại củaTDMP cần phải sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh học như chụp X-quang phổi và/hoặc siêu âm lồng ngực, hoặc chụp CT-scan lồng ngực Chọc dòdịch màng phổi được thực hiện tiếp theo để chẩn đoán hoặc phục vụ cho côngtác điều trị Bên cạnh đó cũng cần tiến hành song song việc lấy máu làm xétnghiệm (trong vòng 30 phút sau khi lấy được dịch màng phổi) để có các đánh giá

về dịch màng phổi cẩn thận hơn ví dụ như để phân biệt dịch tiết hoặc dịch thấm

Trong hầu hết trường hợp TDMPAT, việc phân tích sinh hóa dịch màngphổi đóng vai trò quan trọng cung cấp nhiều thông tin hữu ích về dịch màngphổi Ngoài phân tích sinh hóa, một số loại xét nghiệm khác có thể thực hiệnthêm để xác định căn nguyên gây TDMPAT [46, 69]

1.4.1 Xét nghiệm hình ảnh học

Hầu hết bệnh nhân có TDMPAT đều khó thở khi gắng sức với mức độkhác nhau và trên phim X-quang phổi thẳng thường thấy TDMP với lượng dịchdao động từ 500-2.000 ml [32] Với lượng dịch như vậy, hình ảnh thường gặptrên phim X-quang phổi là TDMP lượng lớn chiếm toàn bộ bán phần ngực Tuy

nhiên có khoảng 15% bệnh nhân có TDMP < 500 ml và những bệnh nhân nàythường không có triệu chứng lâm sàng Trên phim X-quang còn có thể thấy cơhoành bên phổi lành không di chuyển do trung thất cố định, tắc nhánh phế quảnlớn do các u ác tính hoặc do tổn thương màng phổi lan tỏa Chụp X-quang tư thếnằm sau hoặc chụp nằm hai bên có thể thấy được dịch chảy tự do ở một hoặc haibên phổi.

Chụp CT-scan có thể giúp xác định được các trường hợp TDMP lượng ítchưa được phát hiện trước đó Chụp CT-scan có thể hỗ trợ trong việc đánh giábất thường của nhu mô phổi (chẳng hạn ung thư phổi), bất thường màng phổi (utrung biểu mô) và có thể có ích trong chẩn đoán thuyên tắc phổi ở bệnh nhân thểtrạng ổn định

Siêu âm có thể giúp xác định các tổn thương màng phổi ở bệnh nhânTDMPAT và có thể có ích trong việc định hướng chọc dò dịch màng phổi ởbệnh nhân có lượng dịch ít tránh những biến chứng cho bệnh nhân khi thực hiệnthủ thuật này [43]

Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán TDMPAT còn hạnchế, nhưng chụp MRI vẫn có thể có ích trong việc ước lượng mức độ xâm lấnthành ngực của u ác tính[25, 31, 93] Hiện nay có rất ít thông tin về vai trò củaphương pháp chụp cắt lớp positron fluorodeoxyglucose tomography (PET-scan)trong chẩn đoán TDMPAT mặc dù một nghiên cứu cho thấy PET có thể giúpước lượng được mức độ bệnh trong TDMPAT do u trung biểu mô ác tính [24]

Gần đây độ chính xác của các phương pháp hình ảnh học đã được cải thiệnkhá tốt[48] Tuy nhiên để có thể chẩn đoán chính xác TDMPAT cần dựa vào xétnghiệm xác định tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc mẫu sinh thiết màngphổi

1.4.2 Chọc dò dịch màng phổi

Chọc dò dịch màng phổi cần được chỉ định để xác định nguồn gốc ác tính

ở bệnh nhân có TDMP đáng kể một bên hoặc hai bên (mức dịch > 5 mm trênphim X-quang ngực thẳng hoặc 10 mm trên phim X-quang ngực tư thế nằm) và

có kích thước tim bình thường trên phim X-quang phổi [84] Chọc dò dịch màngphổi có thể thực hiện tại giường bệnh giúp thu được mẫu dịch màng phổi mộtcách nhanh chóng để làm xét nghiệm vi sinh học

Hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối với chọc dò màng phổi Một

số chống chỉ định thực hiện chọc dò màng phổi bao gồm dịch màng phổi quá ít(mức dịch trên thành ngực khi chụp bằng X-quang nằm sau < 1 cm), xuất huyếttạng, sử dụng thuốc chống đông máu và thở máy Bệnh nhân có bệnh liên quanđông máu từ nhẹ đến vừa hoặc giảm tiểu cầu khi thực hiện chọc dò dịch màngphổi cũng không tăng nguy cơ xuất huyết Tuy nhiên, bệnh nhân có nồng độcreatinine huyết thanh bằng 0,6 mg/dl có khả năng sẽ bị xuất huyết khi thực hiệnthủ thuật này Biến chứng quan trọng của chọc dò dịch màng phổi chính là trànkhí màng phổi, xuất huyết, nhiễm khuẩn, và rách tụy hoặc gan

Khi chọc dò có thể kết hợp với siêu âm lồng ngực giúp việc định vị đầukim chọc dò được tốt hơn Các nghiên cứu cho thấy khi chọc dò kết hợp với siêu

âm lồng ngực có thể giảm tỷ lệ các biến chứng cho bệnh nhân (tràn khí màngphổi: 2,5%; đau đớn: 2,7% và khó thở 1%) [57] trong khi chọc dò dịch màngphổi không kết hợp siêu âm có thể gây biến chứng ở khoảng 30% các trường hợp[60]

Các nghiên cứu cho thấy việc tăng thể tích dịch được hút ra trong chọc dòdịch màng phổi (> 60 ml) không làm tăng khả năng chẩn đoán tế bào học dịch

màng phổi Một nghiên cứu hồi cứu 31 bệnh nhân có TDMPAT cho thấy cả hailoại mẫu 50 ml và 890 ml dịch màng phổi đều cho kết quả tương tự như nhau[14] Một nghiên cứu khác trên 102 bệnh nhân lấy thể tích dịch màng phổi < 60

ml cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán TDMPAT giảm xuống Chính vì vậy,hiện nay các hướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo lượng dịch tối thiểu phải lấytrong chọc dò dịch màng phổi là từ 50-60 ml [119] Lượng dịch có thể lấy nhiềuhơn trong các trường hợp phải thực hiện nhiều xét nghiệm khác ngoài phân tích

tế bào học

Phân tích trạng thái của dịch màng phổi

Mặc dù việc phân tích trạng thái của dịch màng phổi thường không đặchiệu trong đánh giá dịch màng phổi nhưng nó cũng có thể cung cấp một số thôngtin hữu ích về căn nguyên của TDMPAT

Hầu hết dịch tiết và dịch thấm đều trong, có màu vàng rơm, không mùi,không nhầy nhớt [28] Nếu dịch có màu đỏ máu đồng nhất với hematocrit dịchmàng phổi vào khoảng 1-20% nồng độ hematocrit huyết tương thì có thể giúpkhu trú chẩn đoán là TDMPAT, TDMP do thuyên tắc phổi hoặc chấn thương.Nếu hematocrit của dịch màng phổi cao trên ½ hematocrite trong máu ngoại biênthì có thể gợi ý là tràn khí màng phổi Dịch màng phổi bị đục có thể là do có sựhiện diện của tế bào và cặn lắng hoặc là do hàm lượng lipid cao trong dịch Nếudịch trong nổi lên trên còn cặn lắng ở dưới khi quay ly tâm dịch màng phổi đụcthì hiện tượng đục dịch màng phổi có thể là do tế bào và chất cặn lắng trongviêm mủ màng phổi Ngược lại nếu dịch vẫn đục sau khi quay ly tâm chứng tỏdịch chứa nhiều lipid và điều này gợi ý đến nguyên nhân tràn dưỡng chấp màngphổi Tuy nhiên để xác định dịch đục do tràn dưỡng chấp thường dựa vào nồng

độ triglyceride > 1,2 mmol/l Dịch có màu nâu ngà có thể gợi ý áp-xe gan do

amip trong khi dịch có màu đen gợi ý nhiễm Aspergillus [46, 83].

Phân tích đặc tính sinh hóa của dịch màng phổi

Bước đầu tiên trong đánh giá sinh hóa dịch màng phổi là xác định dịch làdịch tiết hay dịch thấm Dịch thấm hình thành do các bệnh lý toàn thân không doviêm chẳng hạn như suy tim và xơ gan Nếu là dịch thấm, bệnh nhân sẽ đượcđiều trị bệnh lý căn nguyên Dịch tiết hình thành do quá trình viêm hay quá trìnhxâm lấn của tế bào ác tính vào màng phổi dẫn đến tăng tính thấm thành mạchgây tích lũy dịch trong khoang màng phổi Các nguyên nhân phổ biến củaTDMP dạng dịch tiết là viêm phổi, ung thư, lao và thuyên tắc phổi [69, 98]

Trên lâm sàng, bộ tiêu chí Light đã được sử dụng rộng rãi trong vào 40năm qua để xác định dịch tiết hoặc dịch thấm[70] Trong nghiên cứu ban đầu củamình Light báo cáo độ nhạy của bộ tiêu chí này là 99% và độ đặc hiệu là 98%trong việc xác định dịch tiết Trong các nghiên cứu sau đó, độ nhạy của bộ tiêuchí Light được kiểm chứng tương tự như nghiên cứu ban đầu, nhưng độ đặc hiệugiảm xuống (dao động từ 65-86%) và có một tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đoán lầm

từ dịch thấm thành dịch tiết[28, 106, 120] Mặc dù có những hạn chế đó, nhưng

bộ tiêu chí Light vẫn mang lại hiệu quả vượt trội hơn so với việc xác định dựatrên kinh nghiệm dịch tiết và dịch thấm[104]

Bộ tiêu chí Light sử dụng nồng độ protein và LDH trong dịch màng phổi

và máu để chẩn đoán dịch tiết Nếu ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau thỏa thì dịchkiểm tra là dịch tiết: (1) tỷ số protein dịch màng phổi/huyết tương > 0,5 hoặc (2)

tỷ số LDH dịch màng phổi/huyết tương > 0,6 hoặc (3) LDH dịch màng phổi cao

> 2/3 ngưỡng trên bình thường LDH trong huyết tương

Một vài nghiên cứu gần đây cố gắng hoàn thiện bộ tiêu chí Light về khíacạnh hiệu quả-chi phí mà không làm giảm độc chính xác của công cụ này Mộtnghiên cứu so sánh hiệu quả của protein trong bộ tiêu chí Light và hiệu quả củalactate dehydrogenase (LD) trong xác định dịch tiết cho thấy LD có khả năngchẩn đoán tốt hơn protein[80] Một cuộc khảo sát sơ bộ khác cho thấy nồng độcholesterol trong dịch màng phổi > 1,6 mmol/lcó thể dùng để thay thế cho bộtiêu chí Light vì tính chi phí-hiệu quả cao hơn mà vẫn giữ được độ chính xáctrong xác định dịch tiết[44] Tuy nhiên kết quả của hai nghiên cứu này khôngđược kiểm chứng bởi các nghiên cứu khác [29, 105] Một số nghiên cứu khác lại

cố gắng kết hợp các chỉ số khác để xác định dịch tiết Porcel và cộng sự đề nghị

sử dụng cholesterol và LD thay vì bộ tiêu chí Light để xác định dịch tiết màkhông cần lấy mẫu máu[97], trong khi Costa và cộng sự báo cáo nồng độcholesterol > 1,2 mmol/L và/hoặc nồng độ LD > 200 U/lcho độ chính xác tương

tự với bộ tiêu chí Light trong xác định dịch tiết[35] Một số chỉ số sinh hóa khácnhư albumin đặc hiệu cho thiếu máu cục bộ (IMA), alkalinephosphatase (ALP),creatine kinase và uric acid cũng được nghiên cứu để dùng làm tiêu chí chẩnđoán dịch tiết thay cho tiêu chí Light nhưng tính giá trị của các chỉ số này khôngtốt hơn so với tiêu chí Light

Sau khi đã xác định dịch màng phổi là dịch tiết, bước tiếp theo cần phảixác định căn nguyên gây TDMP Các xét nghiệm thực hiện tiếp theo bao gồm đo

số lượng tế bào tổng và từng loại, soi và cấy dịch màng phổi để xác định tácnhân lây nhiễm, phân tích các chỉ số sinh hóa thêm, phân tích tế bào học

Trong dịch tiết, thường có > 500 x 106/ltế bào bạch cầu[108] Mặc dù việcxác định các loại bạch cầu khác nhau ít có giá trị trong chẩn đoán TDMPATnhưng chúng có thể phản ánh các giai đoạn của đáp ứng viêm cũng như giúp thu

hẹp khả năng chẩn đoán Nếu dịch màng phổi có nhiều bạch cầu trung tính chỉ rarằng một quá trình viêm cấp tính đang diễn ra trong màng phổi và có thể là doviêm phổi, thuyên tắc phổi, nhiễm virus, bệnh tiêu hóa và viêm màng phổi dolao Nếu dịch chứa nhiều tế bào đơn nhân gợi ý rằng một quá trình viêm mạntính hay bán cấp tính Nếu dịch màng phổi chứa nhiều tế bào lympho có thể là dobệnh ác tính hoặc viêm phổi do lao trong khi dịch chứa nhiều bạch cầu ái toanchủ yếu là do máu hoặc khí tràn vào khoang màng phổi trong một số bệnh lý như

Việc xác định triglyceride và nồng độ cholesterol có ích trong việc chẩnđoán phân biệt giữa TDMPAT và tràn dưỡng chấp màng phổi Trong tràn dưỡngchấp màng phổi nồng độ triglyceride > 1,2 mmol/l còn nồng độ cholesterol < 5,2mmol/l Tuy nhiên tiêu chí vàng để phân biệt giữa TDMPAT và tràn dưỡng chấp

màng phổi chính là đo nồng độ chylomicrons trong dịch màng phổi thông quacác xét nghiệm phân tích thành phần lipoprotein[81, 114].

Để chẩn đoán phân biệt giữa TDMP do lao và TDMPAT, hai chỉ sốInterferon-γ (IFN-γ) và adenosine deaminase (ADA) thường được sử dụng IFN-

γ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán TDMP do lao Các nghiên cứucho thấy độ nhạy của IFN-γ lên đến 89% và độ đặc hiệu là 97% [63] ADA làmột enzyme tham gia vào quy trình chuyển hóa purine được cho rằng có thểphản ánh hoạt động của các tế bào miễn dịch ADA được phóng thích bởi các tếbào lympho, đại thực bào và bạch cầu trung tính và được xem là chất đánh dấuviêm không đặc hiệu Độ nhạy của ADA trong chẩn đoán TDMP do lao lên đến92% và độ đặc hiệu lên đến 90% với ngưỡng cắt là 40 U/L [82] Tuy nhiên haichỉ số này cũng tăng lên trong các bệnh lý khác do đó thường phải kết hợp vớicác xét nghiệm khác mới có thể chẩn đoán phân biệt TDMP do lao

Các nhà khoa học cũng nhận thấy các chất C-reactive protein (CRP), IL-8,IL-6, tumor necrosis factor(TNF)-αvà procalcitonin tăng cao trong dịch màngvà procalcitonin tăng cao trong dịch màngphổi của bệnh nhân TDMP không ác tính Dựa vào các chất này một số nhà khoahọc đề nghị sử dụng chúng để chẩn đoán phân biệt giữa TDMPAT và TDMPlành tính Một nghiên cứu cho thấy ngưỡng cắt 53 mg/l CRP trong dịch màngphổi có thể được sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa TDMP do viêm phổi vàTDMPAT hoặc TDMP do lao [62] CRP khi kết hợp với IL-8 cũng có thể được

sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa TDMP viêm phổi biến chứng và khôngbiến chứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [46]

Phân tích tế bào học dịch màng phổi

Phân tích tế bào học dịch màng phổi là phương pháp đơn giản nhất đểchẩn đoán nguồn gốc TDMPAT.Đối với loại ung thư di căn màng phổi, loại tế

bào ác tính tìm thấy được trong dịch màng phổi chủ yếu là carcinôm tuyến, cònlại là carcinôm tế bào nhỏ, carcinôm tế bào gai, và carcinôm tế bào lớn.

Đối với ung thư u trung biểu mô màng phổi nguyên phát, vì cấu trúc màngphổi đa dạng do đó các loại tế bào ác tính cũng có hình thái đa dạng bao gồm utrung biểu mô dạng biểu mô (60%), u trung biểu mô dạng sarcôma (20% và dạngđặc biệt là u trung biểu mô dạng bó sợi (2-3%), u trung biểu mô dạng hỗn hợp(20%) Ngoài các dạng tế bào học kể trên còn có thể có các biến thể khác như utrung biểu mô dạng màng rụng, u trung biểu mô dạng lymphô-mô bào, u trungbiểu mô dạng bất sản, u trung biểu mô dạng nhú biệt hóa cao

Việc phân tích tế bào tìm căn nguyên gây TDMPAT mặc dù nhanh và hiệuquả nhưng độ nhạy chỉ vào khoảng 40%-87% các trường hợp TDMPAT [18, 51,100] Lý do của điều này là do nhiều loại tế bào sinh u của ung thư có thể khóphân biệt vì chúng có nhiều đặc điểm chung về tế bào học Ngoài ra các yếu tốkhác như kỹ năng đọc kết quả, quy trình chuẩn bị mẫu bệnh phẩm cũng ảnhhưởng đến độ chính xác của kết quả phân tích tế bào học Vì vậy, các xét nghiệmkhác như hóa mô tế bào, soi kính siêu hiển vi và hóa mô miễn dịch sử dụng cáckháng thể đơn dòng đối với các chất chỉ điểm u và phân tích nhiễm sắc thể đượcthực hiện để hỗ trợ hóa mô tế bào trong chẩn đoán TDMPAT Các nghiên cứucho thấy trong 3 phương pháp hỗ trợ kể trên, hóa mô miễn dịch có giá trị caohơn so với hai phương pháp còn lại [45, 91]

1.4.3 Xét nghiệm phân tích màng phổi

Trong các trường hợp phân tích tế bào học kết hợp với hóa mô miễn dịchvẫn không thể chẩn đoán chính xác nguồn gốc TDMPAT thì bệnh nhân cần phảitiến hành thủ thuật xâm lấn hơn là sinh thiết màng phổi để xác minh chẩn đoán

bằng cách sinh thiết màng phổi tại các vùng bất thường của màng phổi dưới sự

hỗ trợ từ các công cụ trực quan

Sinh thiết màng phổi mù

Trong chẩn đoán TDMPAT, sinh thiết mù màng phổi có độ nhạy kém hơn

so với phân tích tế bào học dịch màng phổi Các nghiên cứu báo cáo độ nhạy củaphương pháp này từ 40-75% trong lần sinh thiết đầu tiên[72, 100, 116] Tỷ lệnày có thể tăng lên nếu bệnh nhân mắc các loại bệnh ung thư máu với 21% chokết quả âm tính giả Nếu sinh thiết lần hai thì xác suất chẩn đoán dương tính chỉcòn 10-15% Nếu sinh thiết lần thứ ba thì khả năng chẩn đoán hầu như là bằngkhông Độ chính xác của thủ thuật này thấp là do nhiều yếu tố chẳng hạn nhưtrong giai đoạn sớm của ung thư các tổn thương màng phổi thường ít, các u áctính không nằm trong khu vực được sinh thiết và kinh nghiệm của phẫu thuậtviên[30] Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng có 7-12% bệnh nhân TDMPAT

có thể được chẩn đoán chính xác nguồn gốc ác tính khi phân tích tế bào âmtính[72, 100]

Chống chỉ định của sinh thiết màng phổi mù bao gồm xuất huyết nội tạng,

sử dụng thuốc kháng đông máu, nhiễm khuẩn thành ngực, và bệnh nhân khônghợp tác Biến chứng quan trọng của sinh thiết màng phổi mù bao gồm tràn khímàng phổi, xuất huyết màng phổi và phản ứng tâm phế vị Tràn khí màng phổisau khi sinh thiết thường là do không khí tràn vào thông qua vị trí kim trong suốtquá trình thực hiện thủ thuật vì vậy không cần các điều trị đối với tràn khí màngphổi

Nội soi lồng ngực

Trong trường hợp sinh thiết màng phổi mù hai lần nhưng vẫn âm tính thì

có thể sử dụng phương pháp nội soi lồng ngực Phương pháp nội soi lồng ngực

này có lợi điểm là chỉ cần gây tê cục bộ và sử dụng các dụng cụ có thể tái sửdụng do đó được xem như là thủ thuật ít xâm lấn và ít đắt tiền hơn so với nội soilồng ngực có sự hỗ trợ của video (VATS) Kỹ thuật này có thể giúp quan sát mộtcách trực quan khoang màng phổi từ đó giúp phẫu thuật viên có thể sinh thiếtmàng phổi từ tất cả các vị trí trong khoang màng phổi từ thành ngực, phúc mạc,trung thất cho đến phổi Chỉ định của nội soi lồng ngực là ước lượng TDMPdạng dịch thấm chưa rõ nguyên nhân, ước lượng giai đoạn tiến triển của u trungbiểu mô ác tính hoặc ung thư phổi và phục vụ việc điều trị u ác tính hoặc cácTDMP tái phát bằng phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc Một mụcđích nữa của thủ thuật này là sinh thiết phúc mạc, phổi, trung thất hoặc màngtim Các nghiên cứu cho thấy độ chính xác của thủ thuật nội soi lồng ngực caohơn so với phân tích tế bào học và sinh thiết mù trong đó tỷ lệ chẩn đoán chínhxác của phân tích tế bào học là 62%, còn sinh thiết mù là 44% còn nội soi lồngngực là 95%

Nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ của video (VATS)

Thủ thuật VATS luôn đòi hỏi gây mê toàn thân và thở máy một bên phổicòn lại Thủ thuật thường sử dụng các công cụ mang tính xâm lấn hơn hẳn so vớinội soi lồng ngực y khoa VATS bị chống chỉ định khi bệnh nhân không thể chịuđựng thở máy một bên phổi, bệnh nhân có chất gây kết dính màng phổi làm cảntrở việc chèn ống nội soi và phẫu thuật viên không đủ kinh nghiệm để xử lý cácbiến chứng do thủ thuật gây ra Độ nhạy của phương pháp VATS > 90% còn độđặc hiệu là 100% và tỷ lệ tử vong do phẫu thuật chỉ < 0,5% [65, 79, 101] Tuynhiên phương pháp này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện tại nhiều cơ sở

y tế [51]

Sinh thiết phế quản

Sinh thiết phế quản có giá trị chẩn đoán thấp ở bệnh nhân chưa từng đượcchẩn đoán TDMP và không nên được thực hiện như thủ thuật chẩn đoán thườngquy Tuy nhiên thủ thuật này có thể được chỉ định khi có nghi ngờ các tổnthương nội phế quản do ho ra máu, xẹp phổi hoặc TDMP lượng lớn với trungthất không di chuyển phía phổi đối bên Sinh thiết phế quản phổi cũng nên đượcthực hiện để loại trừ tắc nghẽn nội phế quản trước khi thực hiện thủ thuật gâydính màng phổi

1.5 Phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch

TDMPAT thường có đặc trưng về tế bào học thường trùng lắp với cáctăng sinh trung biểu mô lành tính hoặc các u không phải biểu mô ở thanh mạc

Vì vậy các y bác sĩ thường gặp khó khăn trong chẩn đoán TDMPAT nếu chỉdùng xét nghiệm tế bào học bình thường đặc biệt trong các trường hợp mẫu môthanh mạc sinh thiết được nhỏ Vì lý do đó, nhiều kỹ thuật chẩn đoán hỗ trợchẳng hạn hóa mô tế bào, soi siêu hiển vi và hóa mô miễn dịch đã được khuyếncáo sử dụng để có thể chẩn đoán mang tính khách quan hơn với hai mục đích là(1) xác định nguồn gốc trung biểu mô và (2) xác định bản chất ác tính của tổnthương

1.5.1 Lịch sử hình thành phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch

Năm 1942, Coons và cộng sự phát triển phương pháp miễn dịch huỳnhquang gián tiếp để xác định kháng nguyên trên các mẫu mô lạnh Những thậpniên tiếp theo là hàng loạt các cải tiến kỹ thuật giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệucủa kỹ thuật hóa mô miễn dịch như Singer (1959) dùng Ferritin; Sternberger(1965) dùng Uranium; Graham và Karnovsky (1966) phát triển phương pháphorseradish peroxidase; Nakane và Pierce (1967) phát triển kỹ thuậtimmunoperoxidase [3] Một trong những cải tiến là của Avrameas và cộng sự

dùng kỹ thuật đánh dấu men và hệ thống các chất chỉ thị màu, giúp phát hiệnđược phản ứng kháng nguyên-kháng thể một cách dễ dàng bằng kính hiển viquang học Đến năm 1974, Taylor và cộng sự đã bộc lộ được một số khángnguyên trên các mô xử lý thường quy (cố định bằng formalin và vùi nến) Sau đónhiều tác giả khác cũng thực hiện được kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên mô vùinến, mở ra kỷ nguyên của HMMD trên mô xử lý thường quy

HMMD hiện nay được sử dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán bệnh, pháttriển các loại thuốc và các nghiên cứu sinh học Trong chẩn đoán bệnh, HMMD

có thể sử dụng các chất đánh dấu u đặc hiệu để chẩn đoán phân biệt giữa u lànhtính và ác tính, xác định giai đoạn và mức độ tiến triển u, và xác định loại tế bàocũng như nguồn gốc di căn nguyên phát của u Trong dược học, HMMD có thểđược sử dụng để kiểm tra hiệu quả thuốc thông qua việc phát hiện các hoạt độngcủa các tế bào đích bị bệnh[28, 53]

Trong lĩnh vực bệnh phổi và lồng ngực, HMMD có thể được chỉ định thựchiện trong các trường hợp chẩn đoán ung thư hạch nguyên phát, ung thư di cănhạch chưa rõ nguồn gốc, các trường hợp cần thực hiện liệu pháp nhắm trúngđích, các trường hợp TDMPAT chưa rõ nguồn gốc, chẩn đoán TDMPAT do utrung mạc màng phổi và các ung thư di căn màng phổi, chẩn đoán các u trungthất khó chẩn đoán (u tuyến ức, lymphôma trung thất, u tế bào mầm…), và các utrung mô khó chẩn đoán

1.5.2 Nguyên tắc thực hiện hóa mô miễn dịch

Muốn thực hiện được hóa mô miễn dịch, cần phải thỏa một số yêu cầu baogồm: (1) Mẫu mô sinh thiết đủ lớn: tối thiểu ≥ 0,5 cm; (2) Nếu mẫu mô là hạchlymphô cần lấytrọn hạch; (3) Có tế bào chứa kháng nguyên cần phát hiện (tế bào

đích); (4) Mẫu được cố định trong dung dịch formol 10% hoặc được bảo quảntrong khối paraffine.

Hiện nay vẫn chưa có một chất đánh dấu u nào cho độ nhạy và độ đặc hiệu100% đối với các loại u ác tính gây TDMPAT Các nghiên cứu phân tích cácchất đánh dấu truyền thống chẳng hạn CEA, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, vàCYFRA 21-1 cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán TDMPAT của từng chấtnày rất kém Tuy nhiên từ những phân tích trên các nhà khoa học cũng rút rađược một số kết luận quan trọng (1) CEA có thể dùng để phân biệt giữa u trungbiểu mô màng phổi nguyên phát và u thư phổi di căn màng phổi vì nếu nồng độCEA cao có thể loại trừ u trung biểu mô màng phổi ác tính; (2) CA 15-3, CA 19-

9, và CYFRA 21-1 có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp trong chẩn đoánTDMPAT và (3) Sự kết hợp của 2 hoặc nhiều chất chỉ điểm u có thể làm tăng độnhạy trong chẩn đoán TDMPAT [28, 41, 120]

Mặc dù giá trị chẩn đoán của HMMD có thể cao nhưng việc áp dụngphương pháp này vào thường quy xét nghiệm vẫn không được khuyến khích bởi

vì nó tốn nhiều chi phí Chỉ khi nào có các trường hợp nghi ngờ TDMPAT và kếtquả tế bào học âm tính hoặc bệnh nhân không có căn nguyên gây TDMP rõ ràngthì việc xác định các chất đánh dấu u có thể có ích như là công cụ chẩn đoán thaythế cho sinh thiết màng phổi

1.5.3 Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch được thực hiện trên mô cố định trongformalin và vùi nến

Cố định và bộc lộ kháng nguyên

Với những kỹ thuật nhuộm HMMD hiện nay các tác giả đều công nhậnformalin đệm trung tính là dung dịch cố định tốt nhất, vừa tốt cho hóa mô miễn

dịch, đồng thời vừa bảo tồn tốt hình thái tế bào và mô Sau khi đã cố định mẫu

mô, cần bộc lộ kháng nguyên mô Kỹ thuật bộc lộ kháng nguyên bằng nhiệt(dùng lò vi sóng hoặc nồi áp suất) hiện được sử dụng rộng rãi nhất Đặc biệt đốivới các mô được cố định trong formalin đệm trung tính 10%, formalin kẽm 10%hoặc dung dịch nước muối 10%

Ức chế men peroxidase và biotin nội sinh

Ức chế men peroxidae bằng dung dịch H2O2 và methanol Có thể ức chếbiotin nội sinh trước khi gắn biotin bằng dung dịch ức chế avidin-biotin hoặcbằng sữa không kem trong 10 phút Nhiều tác giả khuyên nên sử dụng huyếtthanh cùng loài như một kháng thể thứ hai để khóa các vị trí kháng nguyênkhông đặc hiệu

Giai đoạn rửa

Đây là bước rất quan trọng Thông thường mô được rửa bằng dung dịchPBS 0,01M, pH 7,4 hai lần, mỗi lần 5 phút (tổng cộng 10 phút), cần để dungdịch PBS ngập lam

Ủ với kháng thể thứ nhất

Phương pháp ủ kháng thể thứ nhất qua đêm đã được chứng minh rất hiệuquả trong một số tình huống cụ thể (ví dụ nhuộm HMMD cho mục dích nghiêncứu không cần phải trả kết quả sớm) Trong phương pháp này cũng cần lưu ýtránh để lam bị khô do bay hơi (phải thực hiện trong môi trường ẩm)

Chất tạo màu

Thường sử dụng hai loại DAB và AEC DAB được ưa chuộng hơn vì tạo

ra màu nâu, AEC cho màu đỏ AEC tan trong cồn và ít gây ung thư hơn DAB.Với nồng độ kháng nguyên-kháng thể-men cao, AEC có thể tạo màu vàng nâu.DAB được sử dụng với mục dích chuyên biệt là loại không tan trong cồn Có thể

tạo độ tương phản màu cao nếu xử lý thêm với muối nikel sulfate và cobaltchloride.

Nhuộm nhân

Thường nhuộm nhân bằng heatoxylin (màu tím), methylene blue (màuxanh), hoặc nuclear fast red (màu đỏ) Thời gian nhuộm phụ thuộc vào nồng độhematoxylin

Hoàn tất quy trình nhuộm

Nếu dùng DAB thì khử nước tiếp tục bằng cồn và làm trong sáng mô bằngxylen, dùng màu EAC phải bỏ qua bước này vì cồn và xylen sẽ hủy màu củaEAC Dán lamen bằng Geltol (nếu dùng EAC) hoặc Resin (nếu dùng DAB)

1.5.4 Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán nguồn gốc

Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa

Trong chẩn đoán giải phẫu bệnh cơ bản dựa vào hình thái tế bào và cấutrúc mô học của tế bào Các u có nguồn gốc biểu mô thường xếp thành mảng,các u có nguồn gốc trung mô thường xếp rời rạc Tuy nhiên trong một số hìnhảnh vi thể không đặc hiệu, trên cùng một tiêu bản có thể có nhiều chẩn đoánkhác nhau, hoặc có nhiều loại u có nguồn gốc khác nhau nhưng có biểu hiện hìnhthái giống nhau như u tế bào sáng có thể có nguồn gốc trung mô (sarcôm tế bàosáng), biểu mô (carcinôm tế bào sáng) hoặc mô lympho (lymphôm tế bào sáng).Trong các trường hợp này HMMD có thể giúp xác định nguồn gốc của các ukhông biệt hóa bằng cách xác định kháng nguyên đặc hiệu hiện diện trên tế bào.Các loại kháng nguyên dùng để chẩn đoán u chưa rõ nguồn gốc bao gồm:

 Chẩn đoán carcinôm: CK (+), Vimentin (-), LCA (-), S100 (-), NSE (-).

 Chẩn đoán sarcôm: CK (-), Vimentin (+), LCA (-), S100 (-), NSE (-)

 Chẩn đoán lymphôm: CK (+), Vimentin (+/-), LCA (+), S100 (-), NSE (-)

 Chẩn đoán u có nguồn gốc mô bào: CK (+), Vimentin (+/-), LCA (-), S100(+), NSE (-)

 Chẩn đoán u có nguồn gốc thần kinh: CK (-), Vimentin (-), LCA (-), S100(+), NSE (+)

Xác định nguồn gốc của ung thư di căn

Nhiều khi bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hạch di căn trước khi có triệuchứng của u nguyên phát HMMD có thể giúp xác định mô ung thư nguyên phátdựa trên các chất đánh dấu đặc hiệu như sau:

 CK7+/CK20+: carcinôm ống mật, carcinôm tuyến dạ dày, carcinôm dịch nhầybuồng trứng, carcinôm tuyến tụy tạng, carcinôm tế bào chuyển tiếp

 CK7+/CK20-: carcinôm tuyến vú, u trung biểu mô ác tính, carcinôm tuyến nộimạc tử cung, carcinôm dịch trong và dạng lạc nội mạc tử cung

 CK7-/CK20+: carcinôm tuyến đại tràng, carcinôm tuyến dạ dày, carcinôm tếbào Merkel

 CK7-/CK20-: carcinôm tế bào gan, carcinôm tuyến tiền liệt, carcinôm tuyếnthận, carcinôm tế bào nhỏ của phổi, carcinôm tế bào gai của phổi, thực quản

và da, carcinôm tuyến giáp (túi tuyến và nhú)