SUY TIM mạn và SUY TIM cấp (BỆNH học nội)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008... Nguyên nhân suy tim THA % Rối loạn chức năng % Thiếu máu Không thiếu Cục bộ máu cục bộ Bệnh c

NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Định nghĩa suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

Và

•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

Và

• Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay

cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)

Nguyên nhân suy tim

THA %

Rối loạn chức năng %

Thiếu máu Không thiếu

Cục bộ máu cục bộ

Bệnh cơ tim dãn nở vô căn %

Phân loại suy tim

 Mới khởi phát (New onset):

 Lần đầu xuất hiện

 Khởi phát cấp hoặc từ từ

 Tái diễn hoặc từng cơn

 TD: Viêm cơ tim nhẹ

Biểu hiện lâm sàng của suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim

thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)

Suy tim phải

Khó thở Mệt, yếu sức

Ăn kém ngon

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộnYếuLạnh chi

Khó thởKhó thởMệt

Phù ngoại viTăng áp lực tĩnh mạch cổPhù phổi

Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)Suy kiệt

Ran ở phổi, tràn dịchTim nhanh, thở nhanh

Giảm tưới máu ngoại vi

HA t th< 90 mmg

Vô niệu hoặc thiểu niệu

Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn

Chứng cớ của rối loạn chức năng thất phải

Tăng áp lực tĩnh mạch cổPhù ngoại vi, gan lớn

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc

(ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân độ chức năng NYHA

(NewYork Heart Assocication)

Giai đoạn suy tim/cấu trúc và thương

Có bệnh tim thực thể chưa có triệu chứng cơ năng hay thực thể

Suy tim có triệu chứng cơ năng kèm bệnh tim thực thể

Bệnh tim thực thể nặng, triệu chứng cơ năng nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội khoa tối đa

Hạn chế nặng vận động Vận động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở

Có triệu chứng cơ năng lúc nghỉ Vận động dù rất ít cũng mệt, khó thở

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh

nhân suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất

THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị

hiện nay và trước

đây

Các điểm chính trong khám thực thể bệnh

nhân suy tim

 Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng

Suy tim nặng Phù phổi (ran khớp phế trường)

Sốc tim

Hạ huyết áp (HATTh < 90 mmHg); dấu hiệu co mạch ngoại vi (tím, toát mồ hôi, tiểu ít)

1 Áp lực bết mao mạch phổi tưới máu bình thường (Áp lực bít = Ước lượng từ áp lực nhĩ trái)

2 Tưới máu kèm áp lực bít thấp (giảm mao mạch phổi thể tích)

3 Tưới máu gần bình thường, áp lực bít mao mạch phổi cao

(phù phổi)

4 Tưới máu kém và áp lực bít mao mạch phổi cao (sốc tim)

Khám lâm sàng, ECG, phim

ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP

chắn

Khả năng cao suy tim

mạn

thường hoặc đổ đầy hạn chế)

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Ba kiểu rối loạn chức năng tâm trương thất trái

1 “Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A Giai

đoạn sớm của RLCN TTr/TT Thường gặp ở THA

và người cao tuổi Áp lực đổ đầy TT bình thường hay thấp

2 Đổ đầy hạn chế Tăng cao E/A

TD: Giảm độ chun giãn thất, quá tải thể tích, hở

2 lá

3 Kiểu giả bình thường

Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mô vận động vòng van 2 lá

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Triệu chứng cơ năng phù hợp

Triệu chứng thực thể phù hợp

Rối loạn chức năng tim/siêu âm tim

Đáp ứng điều trị giảm TC/CN hoặc TC/TT

++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Chẩn đoán suy tim

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Xét nghiệm

Tăng NT proBNP/BNP

NTproBNP/ BNP thấp hoặc bình thường

Giảm natri máu

Giảm loạn chức năng thận

Tăng nhẹ Troponin

+++

+ + + +

+ +++

+ + +

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Chẩn đoán suy tim

ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình

thường hoặc không có

Sung huyết phổi (X-quang ngực)

+ ++

+ ++

ECG/ chẩn đoán suy

tim

 ECG bình thường : cẩn thận khi

chẩn đoán suy tim

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115- 1140

 Yếu tố tiên lượng/suy tim

 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :

executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Siêu âm tim/ chẩn

đoán suy tim

 Rất quan trọng

 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối

loạn chức năng tim lúc nghỉ

 Phân xuất tống máu : phân biệt ST

tâm thu và ST tâm trương

 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không

điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy

tim không bệnh

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Td:

dụng thuốc độc

với tim; tiền sử

có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT

Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể

kèm khó thở, mệt

giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng

cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệ

nh tim thự

c thể

Tiế

n triể

n đến triệ

u chứ

ng

cơ năn

g suy tim

Triệ

u chứ

ng cơ năn

g khá

ng trị lúc nghỉ

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Yếu tố làm nặng suy tim

 Không tuân thủ điều trị và dinh dưỡng

 Loạn nhịp

 Nhiễm trùng

 Thuyên tắc phổi

 Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai,

cường giáp

 Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp,

dạ dầy ruột

 Thiếu máu cục bộ

 Độc tố : rượu, thuốc

 Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp cơ

tim, giữ muối

Tĩm tắt các triệu chứng cơ năng

của suy tim

 Không : - Thật sự không triệu chứng cơ năng dù

có suy tim

- Không triệu chứng cơ năng vì ít hoạt động

 Khó thở gắng sức

 Khó thở phải ngồi

 Cơn khó thở kịch phát về đêm

 Phù

 Đau bụng và chướng hơi

 Ngất hay gần ngất

 Các triệu chứng do Thuyên Tắc (thần kinh trung

ương, ngoại vi)

Các triệu chứng thực thể của

suy tim

 Mạch cảnh Bình thường hay giảm lực

 Aùp lực tĩnh mạch cổ Bình thường hay ↑

 Phản hồi gan TM cổ + hay –

 Dấu nâng trước xương ức + hay –

 Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch ngoài đường

trung đòn

 T3, T4 hoặc P2 (của T2) sờ thấy + hay

- T1 Bình thường hay ↓ cường độ

 Cổ chướng + hay –

 Gan lớn + hay –

 Teo cơ + hay –

 Huyết áp Bình thường hay ↑ hay ↓ , hạ HA tư thế đứng

nhân nghi suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu

Loại I : Thường chỉ định, luôn luôn được chấp nhận

 X quang ngực

 Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi

 Điện tâm đồ

 Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T

 Phì đại thất trái

 Huyết đồ

 Thiếu máu làm nặng suy tim

 Phân tích nước tiểu

 Hội chứng thận hư làm phù nặng hơn

 Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu

 Suy thận

 Đái tháo đường

 Rối loạn điện giải

 Albumin máu

 Thấp làm phù nặng hơn

 T4, TSH

 Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhĩ hoặc có triệu chứng gợi ý cường giáp

 Siêu âm tim qua thành ngực

 Chức năng tâm thu, tâm trương, van tim

 Thông tim / Chụp ĐMV

 Có cơn đau thắt ngực ; có nguy cơ bệnh ĐMV

Dấu hiệu TMCB ở trắc nghiệm không xâm nhập

 Có nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân cần phẫu thuật tim ngoài ĐMV

 Trắc nghiệm không xâm nhập : phát hiện TMCB ở bệnh nhân có khả

năng cần tái lưu thông ĐMV

 Không CĐTN nhưng khả năng cao bệnh ĐMV

 Không CĐTN nhưng có tiền sử NMCT để tìm cơ tim còn sống

 Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp

 Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần ghép tim

Tiên lượng suy tim mạn

Phân độ NYHA Tử vong %

Định nghĩa suy tim cấp

 Khởi đầu hoặc biến đổi nhanh chóng

triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, dẫn đến cần điều trị khẩn cấp

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim cấp

 Phù phổi cấp

 Sốc tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Nguyên nhân và yếu tố làm nặng suy tim cấp

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

-Hội chứng ĐMV cấp

-Biến chứng cơ học của NMCT cấp

-Nhồi máu thất phải

-Viêm cơ tim cấp

Tăng huyết áp/loạn nhịp

Mất bù của suy tim mạn

-Kém tuân thủ -Tăng tái thể tích -Nhiễm trùng, đặc biệt viêm phổi -Tổn thương mạch máu não

-Phẫu thuật -Rối loạn chức năng thận -Suyễn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn -Ma túy

-Nghiện rượu

Phân loại lâm sàng suy tim cấp

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

ASC and HF

Suy tim cấp do THA

Mất bù cấp của suy tim mạn

Phù phổi

Sốc tim Suy tim phải

Lượng định mất bù cấp/ suy tim mạn

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khô và lạnh Ướt và lạnh

Sung huyết phổi

Phân loại lâm sàng

Qui trình lượng định bệnh nhân suy tim cấp

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Lượng định TC/CN và TC/TT

ECG bất thường?

Khí máu bất thường?

Sung huyết phổi trên x-quang?

Peptide bài niệu bất thường?

Đã biết bệnh tim hoặc suy tim mạn?

Lượng định bằng siêu âm tim

Suy tim được xác định

Qui trình điều trị ban đầu suy tim cấp

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Điều trị ngay TC/CN

Bệnh nhân đau ngực nặng

Sung huyết phổi

Độ bão hòa oxy máu động

mạch < 95%

Tần số và nhịp tim bình thường

Giảm đau an thần

Điều trị nội Lợi tiểu/ dãn mạch

Tăng FiO2 Cần nhắc thở CPAP, NIPPV, thở máy

Tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp, sốc điện

có có

có

không

Kết luận

 Chẩn đoán suy tim: lâm sàng, ECG, X- quang

ngực, siêu âm tim, NT-ProBNP hoặc BNP

 Phân biệt suy tim tâm thu với suy tim CNTTr

bảo tồn

 Điều trị suy tim: