SUY TIM mạn và SUY TIM cấp NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN lâm SÀNG và CHẨN đoán (BỆNH học nội)

Định nghĩa suy timSuy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm: •Triệu chứng cơ năng điển hình khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân Và •Triệu chứng thực thể điển hình

NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM

SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Định nghĩa suy tim

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

Và

•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

Nguyên nhân suy tim

Nghiên cứu Bệnh sử

THA %

Rối loạn chức năng %

Thiếu máu Không thiếu Cục bộ máu cục bộ

Bệnh cơ tim dãn nở vô căn

%

Phân loại suy tim

 Mới khởi phát (New onset):

 Thoáng qua (Transient)

 Mạn tính (Chronic)

Biểu hiện lâm sàng của suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim

thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)

Suy tim phải

Khó thở Mệt, yếu sức

Ăn kém ngon

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộnYếuLạnh chi

Khó thởKhó thởMệt

Phù ngoại viTăng áp lực tĩnh mạch cổPhù phổi

Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)

Suy kiệt

Ran ở phổi, tràn dịchTim nhanh, thở nhanh

Giảm tưới máu ngoại vi

HA t th< 90 mmg

Vô niệu hoặc thiểu niệu

Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn

Chứng cớ của rối loạn chức năng thất phải

Tăng áp lực tĩnh mạch cổPhù ngoại vi, gan lớn

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh

nhân suy tim

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

mạch NMCT cấp Tiêu sợi huyết

Can thiệp ĐMV Thông tim can thiệp Phẫu thuật khác BC ĐMV

Dung mạo Bệnh sử gia đình, hút

nguy cơ thuốc lá, tăng lipid máu,

THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị

hiện nay và trước

đây

Các điểm chính trong khám thực thể bệnh

nhân suy tim

 Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (1)

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (3)

ECG/ chẩn đoán suy tim

 ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán

suy tim

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim

 BNP, NT-proBNP

 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim

 Yếu tố tiên lượng/suy tim

 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim

 Rất quan trọng

 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức

năng tim lúc nghỉ

 Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và

ST tâm trương

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn

đoán suy tim

 Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều

trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Yếu tố làm nặng suy tim

 Không tuân thủ điều trị và dinh dưỡng

 Loạn nhịp

 Nhiễm trùng

 Thuyên tắc phổi

 Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp

 Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dạ dầy ruột

 Thiếu máu cục bộ

 THA

 Độc tố : rượu, thuốc

 Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp cơ tim, giữ muối

Tĩm tắt các triệu chứng cơ năng

của suy tim

 Không : - Thật sự không triệu chứng cơ năng dù có suy tim

- Không triệu chứng cơ năng vì ít hoạt động

 Khó thở gắng sức

 Khó thở phải ngồi

 Cơn khó thở kịch phát về đêm

 Mệt

 Phù

 Đau bụng và chướng hơi

 Hồi hộp

 Ngất hay gần ngất

 Các triệu chứng do Thuyên Tắc (thần kinh trung ương, ngoại vi)

Các triệu chứng thực thể của

suy tim

 Mạch cảnh Bình thường hay giảm lực

 Aùp lực tĩnh mạch cổ Bình thường hay 

 Phản hồi gan TM cổ + hay –

 Dấu nâng trước xương ức+ hay –

 Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch ngoài đường trung đòn

 T3, T4 hoặc P2 (của T2) sờ thấy + hay

- T1 Bình thường hay  cường độ

 Cổ chướng + hay –

 Huyết áp Bình thường hay  hay , hạ HA tư thế đứng

nhân nghi suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu

Loại I : Thường chỉ định, luôn luôn được chấp nhận

 X quang ngực

 Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi

 Điện tâm đồ

 Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T

 Phì đại thất trái

 Huyết đồ

 Thiếu máu làm nặng suy tim

 Phân tích nước tiểu

 Hội chứng thận hư làm phù nặng hơn

 Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu

 Suy thận

 Đái tháo đường

 Rối loạn điện giải

 Albumin máu

 Thấp làm phù nặng hơn

 T4, TSH

 Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhĩ hoặc có triệu chứng gợi ý cường giáp

 Siêu âm tim qua thành ngực

 Chức năng tâm thu, tâm trương, van tim

 Thông tim / Chụp ĐMV

 Có cơn đau thắt ngực ; có nguy cơ bệnh ĐMV

Dấu hiệu TMCB ở trắc nghiệm không xâm nhập

 Có nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân cần phẫu thuật tim ngoài ĐMV

 Trắc nghiệm không xâm nhập : phát hiện TMCB ở bệnh nhân có khả năng cần tái lưu thông ĐMV

 Không CĐTN nhưng khả năng cao bệnh ĐMV

 Không CĐTN nhưng có tiền sử NMCT để tìm cơ tim còn sống

 Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp

 Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần ghép tim

Tiên lượng suy tim mạn

Phân độ NYHA Tử vong %