KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét tình trạng thiếu máu ở các BN suy tim mạn phân số tống máu giảm tại viện tim mạch BV bạch mai

LỜI CAM KẾTEm xin cam đoan đề tài khóa luận ”Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng

Em cũng xin gởi lời cám ơn đến Ths.Huỳnh Thị Nhung, người hướng dẫn 2, cám

ơn cô đã tận tình chỉ dạy và giúp đỡ em trong quá trình làm nghiên cứu

Em xin gởi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa khoa QH2014Y,những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho emtrong quá trình học tập và nghiên cứu

Do chưa có nhiều kinh nghiệm làm đề tài cũng như những hạn chế về kiến thức,trong bài tiểu luận chắc chắn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong nhận được

sự nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía các thầy cô để bài tiểu luận được hoànthiện hơn

Lời cuối cùng, em xin kính chúc thầy nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

1

LỜI CAM KẾT

Em xin cam đoan đề tài khóa luận ”Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Ths.Bs Trần Bá Hiếu và Ths.Huỳnh Thị Nhung Các số liệu và kết quả trongnghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứunào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

MỤC LỤC

ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔ NG QUAN 3

1 ổ ng T quan v ề suy tim 3

1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.2.1 T ỷ l ệ m ắ c suy tim 3

1.2.2 T ỷ l ệ t ử vong trong suy tim 3

1.3 Sinh lý b ệ nh suy tim 4

1.3.1 Các y ế u t ố ảnh hưở ng t ới cung lượ ng tim 5

1.3.2 Các cơ chế bù tr ừ trong suy tim 6

1.4 H ậ u qu ả c ủ a suy tim 7

1.5 Phân lo ạ i suy tim 8

1.6 Nguyên nhân suy tim 9

1.7 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng suy tim 11

1.8 Thăm dò cậ n lâm sàng 12

1.9 Ch ẩn đoán xác đị nh suy tim 14

1.10 Điề u tr ị 16

2 ổ ng T quan v ề thi ế u máu 17

1.1 Đại cương thiế u máu 17

1.2 Phân lo ạ i thi ế u máu 17

1.2.1 Phân lo ạ i thi ế u máu d ự a theo nguyên nhân sinh b ệ nh 17

1.2.2 Phân lo ạ i thi ế u máu d ựa trên đặc điể m c ủ a h ồ ng c ầ u 18

1.2.3 Phân lo ạ i thi ế u máu d ự a theo m ức độ thi ế u máu 18

1.3 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng c ủ a thi ế u máu 18

1.3.1 Lâm sàng 18

1.3.2 Tri ệ u ch ứ ng c ậ n lâm sàng 19

1.4 Ch ẩn đoán thiế u máu 19

1.5 Điề u tr ị 20

3 ổ ng T quan v ề thi ế u máu và suy tim m ạ n 21

3.1 ỷ l ệ thiT ế u máu ở b ệ nh nhân suy tim m ạ n 21

3.2.Nguyên nhân thi ế u máu trong suy tim m ạ n 21

3.3 Cơ chế bù tr ừ và h ậ u qu ả sinh lý b ệ nh c ủ a thi ế u máu 24 3.4 u trĐiề ị 25

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 29

1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 29

1.1.Tiêu chu ẩ n ch ọ n b ệ nh nhân 29

2 Phương pháp nghiên cứ u 30

2.1.Thi ế t k ế nghiên c ứ u: 30

2.2.Địa điể m nghiên c ứ u 30

2.3.C ỡ m ẫ u và cách ch ọ n m ẫ u 30

3 Phương pháp tiế n hành: 30

4 Các thông s ố nghiên c ứ u 31

5 X ử lý s ố li ệ u 34

6.Đạo đứ c trong nghiên c ứ u 35

CHƯƠNG 3: KẾ T QU Ả 36

3.1 Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 36

3.2 ả o sátKh tình tr ạ ng thi ế u máu c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 39

3.2.1.T ỷ l ệ thi ế u máu c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 39

3.2.2.Đặc điể m thi ế u máu c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 40

3.3 ố i liênM quan gi ữ a thi ế u máu và suy tim 40

3.3.1.M ố i liên quan gi ữ a thi ếu máu và các đặc điể m trên lâm sàng 40

3.3.2.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và m ức độ suy tim theo NYHA 46

3.3.3.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu v ớ i nguyên nhân gây suy tim 47

CHƯƠNG IV: BÀN LU Ậ N 49

4.1 điểĐặc m chung 49

4.2 ỷ l ệ vàT đặc điể m thi ế u máu ở b ệ nh nhân suy tim phân s ố t ố ng máu gi ả m 50

4.2.1.T ỷ l ệ thi ế u máu ở b ệ nh nhân suy tim phân s ố t ố ng máu gi ả m 50

4.2.2 Đặc điể m thi ế u máu ở các b ệ nh nhân suy tim phân s ố t ố ng máu gi ả m 51

4.3 ố i liênM quan gi ữ a thi ế u máu v ớ i nguyên nhân và m ức độ thi ế u máu 52

4.3.1.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và nguyên nhân suy tim 52

4.3.2.Liên quan gi ữ a thi ế u máu và m ức độ suy tim theo NYHA 52

4.3.3.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và m ức độ suy tim trên lâm sàng 53

4.3.4.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và các xét nghi ệ m sinh hóa 53

4.3.5.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và điện tâm đồ 53

4.3.6.M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và X-quang 53

K Ế T LU Ậ N 54

KI Ế N NGH Ị 55

TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O 56

Ph ụ L ụ c 1 62

Ph ụ l ụ c 2 67

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG B

ả ng 1 1 Nguyên nhân suy tim 9

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 Các cơ chế có thể tham gia vào sự phát sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy tim 23 Sơ

đồ 2 Chuỗi sự kiện có thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu máu mạn tính 25

Sơ đồ 2 1 Chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2016

32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3 2 Thời gian phát hiện suy tim 39

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 39

Biểu đồ 3 4 Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu. 40

10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh lý về tim mạch như cácbệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành,… Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởcác nước phát triển như Mỹ và châu Âu và một số nước khác Bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ

tử vong và chi phí điều trị cao

Mỗi năm tại Mỹ có gần 6 triệu người mắc suy tim, trên 550000 ca suy tim mớimắc được chẩn đoán, trên 1 triệu lượt nhập viện do suy tim và tỷ lệ tử vong ước tínhsau 1 năm và 5 năm tương ứng là 30% và 50% [1] Theo ESC 2016, có khoảng 1-2%người trưởng thành mắc suy tim và tỷ lệ này gia tăng trên 10% ở những người trên 70tuổi [2] Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [3], [4]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 50 % số bệnh nhân suy tim sẽ chếttrong vòng 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày đối vớibệnh nhân suy tim lên tới 35% Do đó suy tim vẫn được coi là một gánh nặng đối với y

tế và quốc gia.Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựatrên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6triệu người suy tim cần điều trị [5], [6] Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạchQuốc Gia (1991), cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm

tỷ lệ 59%) [3]

Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưngsuy tim hiện vẫn đang là một một gánh nặng cho toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhómbệnh nhân này vẫn ở mức cao Người ta thấy rằng thiếu máu thường xảy ra ở nhữngbệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên, trên lâm sàng, thiếu máu thường ít được pháthiện và đánh giá ở bệnh nhân suy tim Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thiếumáu ở bệnh nhân suy tim mạn [7], [8]

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tình trạng thiếu máu thì phổ biến ở bệnhnhân suy tim mạn và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh Trong các thử nghiệmlâm sàng có nhiều người bệnh suy tim được lựa chọn vào nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máudao động trong khoảng 15% đến 60% và 14%-70% trong số những bệnh nhân nhậpviện [9] Sau 1 năm, tỷ lệ thiếu máu mắc mới gia tăng thêm 9.6% ở những bệnh nhântham gia thử nghiệm SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) [10] , 16.9% ởnhững bệnh nhân tham gia thử nghiệm Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) [11] ,

và 14.2% ở những bệnh nhân thử nghiệm COMET (Carvedilol Or Metoprolol EuropeanTrial) [12]

Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” nhằm 2 mục tiêu:

1 0

1 Khảo sát tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác.

1 Tổng quan về suy tim

1.1 Định nghĩa suy tim

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

Trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa vềsuy tim Năm 1928 Osỉer đã cho là “suy tim khi ở nhữngquả tim này lực dự trữ đã cạn, và với tình trạng đó không

đủ khả năng đáp ứng yêu cầu duy trì tuần hoàn khi gắngsức lớn”

Trong những năm 50 - 60 của thế kỷ XX nhờnhững tiến bộ về nghiên cứu siêu cấu trúc và chuyển hóa

tế bào cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suygiảm chức năng co bóp của tim nên một số tác giả lại chorằng “suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chứcnăng co bóp của tim làm cho tim mất khả năng cung cấpmáu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau

đó cả lúc nghỉ ngơi”

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra địnhnghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hộichứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thươngthực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thấtkhông đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương)hoặc tống máu (suy tim tâm thu) “

Theo khuyến cáo ESC 2016: “ Suy tim là một hộichứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình(VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm vớicác dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phùngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chứcnăng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áplực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” [2]

1.2 Dịch tễ học suy tim 1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giớicao hơn so với nữ giới Trong nghiên cứu Framingham,

tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở nam giới 3/1000người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độtuổi 80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong 50-59

và 22/1000 người trong độ tuổi 80-89 [13] Một nghiêncứu lớn khác được tiến hành tại Scotland từ tháng 4/1999đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới

độ tuổi 45-64 là 4,3/1000người và 134/1000 người

ở độ tuổi trên 85, với nữgiới tỷ lệ này là 3,2/1000người và 85,2/1000 người

ở độ tuổi trên 85 [13]

1.2.2 Tỷ lệ tử vong

trong suy tim

Tử vong trong suytim thường do 2 nhómnguyên nhân chính là suybơm và rối loạn nhịp Tỷ

lệ tử vong ở BN suy tim

là rất cao Tỷ lệ này cũngtăng theo tuổi Nghiêncứu Framingham chothấy tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân trong 1 nămcủa BN suy tim là 57% ở

nữ và 64% ở nam, tỷ lệsống sót sau 5 năm ở nam

là 25% và ở nữ là 38%[13]

Nghiên cứu tại Scotland trên các BN suy tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ra viện là10,41% ở nhóm BN tuổi dưới 55 và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 46,75%, ngược lại tỷ lệnày ở nhóm BN tuổi 75-84 là % trong 30 ngày sau ra viện và 88% trong vòng 5 năm[14].

1.2.3 Tỷ lệ nhập viện do suy tim.

Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ sống sót

ở BN suy tim đã được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim vẫn tăng

từ 92/1000 người trong năm 1990-1991 đến 124/1000 người trong năm 1997-1998 Táinhập viện ở BN suy tim chiếm một phần đáng kể trong gánh nặng nhập viện của cácbệnh lý tim mạch Theo Feldman và cộng sự trên các BN lớn tuổi suy tim, có khoảng16,6%- 22% BN tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7% đến 49,4% trong vòng

6 tháng [15]

Suy tim đã được coi như là một đại dịch và là một vấn đề sức khỏe của cộngđồng cũng như các nhà lâm sàng Mặc dù có những tiến bộ trong việc giảm tỷ lệ tửvong do suy tim nhưng tình trạng nhập viện vì suy tim vẫn ở mức cao và tiếp tục tăng.Suy tim cũng là một vấn đề y tế công cộng, với tỷ lệ hơn 5,8 triệu tại Hoa Kỳ và hơn 23triệu trên toàn thế giới [16] Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 780 000 trường hợp suytim mới được chẩn đoán [17] Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005 tỷ lệ mắc suytim ở các nước Châu Âu vào khoảng 0,4 - 2%, với số người bị suy tim có triệu chứnglên tới 10 triệu người [16], [18]

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi: Theo nghiên cứu Framingham theo dõitrong vòng 34 năm cho thấy tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi từ 0,8% ở lứa tuổi

50 - 59, tăng lên 2,3% ở lứa tuổi 60- 69, và tăng cao tới 9,1% ở lứa tuổi 80 - 89 [19],[20] Tại Anh, theo một nghiên cứu ở Luân Đôn cho thấy tỷ lệ mắc suy tim là 0,6% dânthuộc lứa tuổi < 65 và tăng lên 2,8% ở lứa tuổi>65 [21]

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắcsuy tim trong cộng đồng Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắcsuy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong.Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lêntới 56,6% Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tínhnước ta có khoảng

320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [22], [23]

1.3 Sinh lý bệnh suy tim

Trong suy tim, cung lượng tim thường giảm xuống Khi cung lượng tim giảm cơthể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim, để cố duy trìcung lượng này cho nhu cầu của cơ thể Nhưng khi cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy

ra suy tim với nhiều hậu quả của nó

Cung lượng tim

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim

Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim [24]

Sức co bóp của cơ tim

- Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

- Độ giãn của tâm thất

b Sức co bóp của cơ tim

Sức co bóp của cơ tim tuân theo định luật Starling, đó là mối tương quan giữa áplực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp Khi áp lực hoặcthể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thểtích nhát bóp sẽ tăng lên

Trong suy tim giai đoạn đầu khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâmthất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng để bù trừ Tuynhiên, tim không thể cứ bù trừ mãi được, khi sức co bóp của cơ tim kém dần thể tíchnhát bóp sẽ giảm đi và khi đó tim sẽ bị giãn ra Tim càng suy thì thể tích nhát bóp cànggiảm

c Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất Sức cảncàng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn để thắng lại Nếu sức cản thấp quá cóthể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản càng tăng cao sẽ làm tăngcông của tim cũng như làm tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim từ đó sẽ làm giảm sức cobóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim.

d Tần số tim

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạnggiảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim Nhưng nếu nhịp timtăng quá nhiều thời gian tâm trương ngắn lại, làm thể tích cuối tâm trương giảm ( theođinh luật Starling, thì thể tích nhát bóp cũng bị giảm đi) Bên cạnh đó, nhịp tim nhanhlàm cho nhu cầu oxy của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu

đi một cách nhanh chóng

1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim

a Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp cuốitâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài sợi cơ tim và theo địnhluật Starling , sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ tim vẫn còn

- Phì đại tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặckhông kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim.Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậugánh Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơtim phải tăng bề dày lên

- Sự thái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình Khi suy tim, các tế bào cơ timthường có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo chương trình diễn ranhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu Quá trình tái cấu trúc này chủyếu là làm tim dày và giãn ra (tăng thể tích khối cơ tim) nhằm thích nghi với điều kiệnmới (định luật Starling và Laplace)

b Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch

- Hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượngcatecholamine từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làmtăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cùng với cơ chế tại tim, việc tăng nhịptim và sức co bóp của cơ tim do hoạt hóa hệ giao cảm giúp cung lượng tim sẽ được điềuchỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ giải quyết trong

một chừng mực nào đó mà thôi Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ beta trong các sợi cơ tim và giảm đáp ứng với

catecholamine

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm sẽ làm co mạchngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ở bụng và ở các cơ nhằm thíchnghi để ưu tiên máu có các cơ quan trọng yếu

- Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS): việc tăng cường hoạt hóa hệthần kinh giao cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renintrong máu Renin sẽ hoạt hóa angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổnghợp angiotensin II Chính angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nótham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đầu tận cùng cácsợi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận Cũng chínhangiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosterone, từ đó cũng làm tănghấp thu natri và nước ở ống thận, với mục tiêu ban đầu là duy trì cung lượng tim và ưutiên cho các cơ quan sống còn Tuy nhiên, khi suy tim tiến triển, cơ chế này lại trởnên có hại Do vậy, các thuốc ức chế hệ RAAS, có tác dụng rất đáng kể trong điều trịsuy tim

- Hệ arginine-vasopressin: trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yênđược kích thích để tiết ra arginin-vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vicủa angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận Cả 3 hệ thống comạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làmtăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và muối, tăng công và nhu cầu tiêu thụ oxycủa cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn

- ANP và BNP: ANPvà BNP là những chất nội tiết peptid được bài tiết ra khi có sự kíchthích do sự căng/giãn của tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích hoặc áp lực ANP

và BNP là những chất có tác dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điềuhòa có lợi trong suy tim Tuy vậy cơ chế điều hòa này yếu và ít có tác dụng một khi suytim xảy ra Trong thực tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ : NT-BNP,NT-proBNP….) là những marker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng nhưtiên lượng bệnh nhân suy tim

- Một số yếu tố khác: trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú haytoàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với bradykinin, các prostaglandin (PGI2,PGE2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết Các yếu tố này đóng vai trò khiêm tốntrong suy tim

1.4 Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoạn đầu bị vượt qua ngưỡng có thể thì

sẽ xảy ra suy tim với các hậu qua như sau:

1.4.1 Giảm cung lượng tim

Cung lượng tim giảm sẽ gây:

- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

- Có sự phối hợp lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảmbớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng là một số tạng khác để ưu tiên máu cho não vàđộng mạch vành Do vậy các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong suy tim như daxanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi,

- Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng sẽrất ít và có thể biểu hiện thiểu niệu…

1.4.2 Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

- Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ

đó sẽ làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to,phù, tím tái,…

- Suy tim trái: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái, làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làmtăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và các mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở các mao mạchphổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém

đi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng đến một mức nào đó

sẽ phá vỡ hàng rào phế nang nao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phếnang gây ra hiện thượng phù phổi

1.5 Phân loại suy tim

Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau dựa trên cơ sở:

- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ Đây là cách thườngđược sử dụng trên lâm sàng

- Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính

- Suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng

- Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 đã đưa ra phân loại suy tim thành 3 loại:

+ Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥50%)+ Suy tim với phân suất tống máu bán bảo tồn (EF: 40-49%)+ Suy tim với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) [2]

Tuy nhiên trên lâm sàng người ta thường hay chia ra làm 3 loại: suy tim trái, suytim phải và suy tim toàn bộ

1.6 Nguyên nhân suy tim

Bảng 1 1 Nguyên nhân suy tim [2].

Bất thường giải phẩuMV

Rối loạn chức năng nội mô

Tổn thương do

nhiễm độc

Lạm dụng chất kíchthích

Alcohol, cocaine, amphetamine, anabolicsteroids

Các loại thuốc

Thuốc ức chế tế bào (ví dụ anthracyclines),thuốc thay đổi miễn dịch (ví dụ kháng thểđơn dòng interferon như trastuzumab,Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốcchống loạn nhịp, thuốc chống viêm khôngsteroid, thuốc gây mê

Không liên quan đếnnhiễm trùng

Bệnh cơ tim phì đại, các bệnh tự miễn(bệnh ví dụ như Graves, viêm khớpdạng thấp, bệnh mô liên kết, (lupus ban

đỏ hệ thống), quá mẫn và viêm cơ timbạch cầu ái toan (Churg-Strauss)

Sự thâm nhiễm

Liên quan đến bệnh ác

Không liên quan đếnbệnh ác tính

Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis (sắt), bệnh dự trữ glycogen (ví dụ bệnh Pompe), bệnh tíchtrữ lysosome (vd bệnh Fabry)

Dinh dưỡng

Thiếu hụt thiamin , carnitine,selenium, sắt,phosphates, calcium, suy dinh dưỡng phứctạp (ví dụ bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâmthần), béo phì

Bất thường di

HCM, DCM, bệnh xốp cơ thất trái ,ARVC, bệnh cơ tim hạn chế, chứng loạndưỡng cơ và laminopathies

điều trị.

Rối loạn nhịp

truyền

ARVC: cơ tim thất phải arrhythmogenic; DCM: cơ tim giãn; EMF: bệnh tăng sinh sợiđàn hồi nội tâm mạc; GH: hormone tăng trưởng; HCM cơ tim phì đại; HES: hộichứng hypereosinophilic;

LV: thất trái

1.7 Triệu chứng lâm sàng suy tim

Bảng 1 2 Các triệu chứng lâm sàng suy tim [2].

Khó thở khi cúi người xuống trước

Tăng cân (> 2 kg / tuần)

Giảm cân (trong suy tim tiến triển).

Hủy mô (suy mòn).

Tiếng thổi tim.

Phù ngoại vi (mắt cá chân, xương cùng,bìu)

Ran phổiGiảm thông khí và gõ đục 2 phế trường(tràn dịch màng phổi)

a Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)

Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu.Định lượng peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếpcận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trường hợp siêu âm tim không thể thưc hiện đượcngay Định lượng peptide trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suytim ( trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắtmạn tính,…)

Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP< 35pg/ml hoặc Pro-BNP

<125 pg/ml chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi BNP < 100 pg/mlhoặc Pro-BNP <300pg/ml [2]

Một số nguyên nhân do tim mạch và ngoài tim mạch có thể gây nên tình trạngdương tính giả: Rung nhĩ, suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao,… [2]

b Điện tâm đồ

Các bất thường trên điện tâm đồ có thể giúp khẳng định chẩn đoán suy tim nhưng

có độ đặc hiệu thấp Các triệu chứng trên điện tâm đồ gợi ý nguyên nhân suy tim (ví dụnhồi máu cơ tim) Ngoài ra, các triệu chứng trên ECG có thể cung cấp chỉ định để điềutrị (ví dụ: thuốc chống đông cho rung nhĩ, đặt máy tạo nhịp cho nhịp chậm, CRT nếuphức bộ QRS giãn rộng) Những bệnh nhân có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường ít

có khả năng suy tim (độ nhạy 89%) [2] Do đó điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụngthường quy để loại trừ suy tim

c Siêu âm tim

Siêu âm tim rất hữu ích trong trong chẩn khi nghi ngờ có suy tim Nó cung cấpcác thông số gián tiếp như thể tích buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương, độ dầythành tim, áp lực động mạch phổi và chức năng của các van tim Các thông tin nàyđược sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân và xác định hướng điều trị

d Siêu âm tim qua thực quản

Siêu âm tim qua thực quản không cần thiết làm thường quy ở những bệnh nhânsuy tim trừ trường họp siêu âm tim qua thành ngực không đạt chất lượng và các phươngpháp thay thế khác không sẵn có hoặc không áp dụng được Siêu âm tim trong thựcquản giúp chẩn đoán trong trường họp bệnh tim phức tạp, nghi ngờ sùi van tim, giúpkiểm tra huyết khối tiểu nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ [2]

e Siêu âm tim gắng sức

Siêu âm tim gắng sức có thể được sử đụng để đánh giá khả năng thiếu máuvà/hoặc nhồi máu cơ tim và trong một số trường bệnh van tim (ví dụ hở van hai lá,chênh áp qua van thấp trong hẹp van động mạch chủ) Siêu âm tim gắng sức cũng đcgợi ý sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương liên quan tới gắng sức ở những bệnhnhân khó thở khi gắng sức, chức năng thất trái bảo tồn và các chỉ số tâm trương khôngđược kết luận khi nghỉ ngơi

f X-quang

Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim có to không? Chỉ sốtim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi

Giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi, trànkhí màng phổi.

Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to, chỉ số tim/lồng ngực

>0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi Có thểthấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp

g Chụp mạch vành

Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biếu hiện của đau thắt ngực hoặc

có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc xét nghiệm gắng sức dương tính(ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức) Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ởbệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp do hội chứng mạch vành cấp

h Chụp cộng hưởng từ tim

Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tình trạng viêm và thâm nhiễm tại

cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiên lượng ở những bệnh nhân này [97] Cũng

có ý nghĩa trong chẩn đoán khối u tim, nghi ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màngngoài tim

i Thăm dò huyết động

Hiện nay thăm dò huyết động xâm lấn (thông tim) thường chỉ còn được chỉ địnhtrong các trường hợp theo dõi điều trị tích cực các tính trạng suy tim cấp và nặng (sốctim) và điều trị các thuốc đường truyền liên tục Thông thường, ống thông loại SwanGanz có bóng ở đầu được đưa lên động mạch phổi đo áp lực mao mạch phổi bít Thôngtim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các thủ thuật tim mạch canthiệp (động mạch vành, van tim,…) hoặc để bổ sung thông tin khi các biện pháp chẩnđoán thông thường không khẳng định được

Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đocung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lựccuối tâm trương của thất trái ( tăng trong suy tim trái, bình thường nhỏ hơn 5 mmHg)

Thăm dò huyết động cũng cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ củamột số bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh…

1.9 Chẩn đoán xác định suy tim

- Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu âu 2016

(Sơ đồ 2.1)

- Đánh giá các mức độ suy tim:

Có nhiều cách đánh giá mức độ suy tim Trong thực tế lâm sàng có 2 cách phânloại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New York ( New York Heart Association)viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơnăng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường mônTim mạch Hoa Kỳ ( AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi.

- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Bảng 1 3 Phân độ suy tim theo NYHA [24]

sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

bị giảm nhẹ hoạt động về thể lực

chế nhiều các hoạt động thể lực

bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

- Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)

Bảng 1 4 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) [23]

bệnh lý tổn thương cấu trúc tim

chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim

chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim

D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc hiệu.

1.10 Điều trị

Điều trị suy tim bao gồm:

Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp

Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim [3], [23] , [25]

2 Tổng quan về thiếu máu

1.1 Đại cương thiếu máu

Hồng cầu có chứa huyết sắc tố (HST) để thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy từphổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức về phổi để đào thải ra ngoài Lượnghuyết sắc tố phải đạt một mức độ cần thiết, dưới mức đó là thiếu máu

Để nói một người thiếu máu, phải xem người đó là nam hay nữ, lứa tuổi nào vàsống trong hoàn cảnh nào Theo tổ chức y tế thế giới định nghĩa: “thiếu máu là tìnhtrạng giảm nồng độ HST ở trong máu so với người cùng tuổi cùng giới cùng trạng thái

và cùng điều kiện sống” [26]

Thiếu máu thường phổ biến ở những nước, vùng có đời sống thấp Tuy nhiênnhiều khi thiếu máu là triệu chứng của các bệnh khác Thiếu máu có thể do nhiềunguyên nhân, có thể có ở các mức độ và có đặc điểm khác nhau Để phát hiện được tìnhtrạng, nguyên nhân và xử trí được thiếu máu thì cần nắm rõ sinh lý sinh hồng cầu vàphản ứng của cơ thể khi thiếu máu

1.2 Phân loại thiếu máu

Có nhiều cách phân loại, dựa vào nguyên nhân, mức độ hay đặc điểm hồng cầu.Mỗi cách có ứng dụng riêng trong tìm nguyên nhân, điều trị khác nhau

1.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh.

Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm(mất máu) đều dẫn đến thiếu máu

Do sinh máu

Máu được sinh ra ở tủy xương Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh hưởng tớisinh máu: có thể do tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ứcchế do các bệnh máu ác tính ung thư di căn tủy) hay do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt,vitamin 12, acid folic, protein Bên cạnh đó các bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máucũng gây thiếu máu [26]

Do mất máu: chảy máu hay tan máu

Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, haymất máu do vết thương; có thể mất máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đườngruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu… [26]

Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi sinh ra sẽ vào máu và tồn tại khoảng

120 ngày , sau đó hủy ở lách, tổ chức liên võng Có nhiều nguyên nhân gây tan máu,

có thể

phân chia nguyên nhân gây tan máu là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh haymắc phải.

1.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu

Căn cứ vào các thông số: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ HSTtrung bình hồng cầu (MCHC), để phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường haynhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc:

Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 fl (femtolit), MCHC từ 300-360g/l Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (80-100 femtolit),MCHC bình thường từ 300-360 g/l

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV<80 femtolit, MCHC <300 g/l [26]

1.2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu.

Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ánh mức độ thiếu huyết sắc tố,

mà còn phụ thuộc vào diễn biến bệnh Người thiếu máu mạn tính có lượng HST 70g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng huyết sắc tố đó ở cùng một người

60-bị mất máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) thì biểu hiện lâm sàng nặng nề Với thiếumáu mạn tính thì có thể phân loại dựa vào nồng độ huyết sắc tố như sau:

Ở cả nam và nữ bình thường huyết sắc tố trong máu có khác nhau nhưng có thểcoi dưới 120g/l là thiếu máu, và có thể chia ra:

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l

Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90 g/l

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60 g/l

Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30 g/l [26]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu

1.3.1 Lâm sàng

a Triệu chứng cơ năng

Cảm giác mệt mỏi chán ăn, hay bị hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thếnhư đang ngồi đứng dậy nhanh

Cảm thấy khó thở: biểu hiện nhẹ là chỉ xảy ra khi gắng sức, đi lại nhiều; biểuhiện nặng là khó thở thường xuyên

Cảm giác đánh trống ngực nhất là khi làm việc nặng

b Triệu chứng thực thể

Da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay trắng, móng tay khum, tóc khô dễ gãy; ở phụ nữ có thể có rối loạn hay mất kinh nguyệt

Tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể biểu hiện:

Sốt, rét run từng cơn hay sốt liên tục trong tan máu, sốt rét, lơ-xê-mi

Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, có thể kém loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xe mi hay suy tủy

Có thể có vàng da và niêm mạc, nước tiểu vàng sậm trong tan máu

Có thể có dị dạng mặt, sọ, lách to, trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyếtsắc tố)

Có thể có xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu có kèm giảm tiểu cầu (lơ- xê-mi cấp hay suy tủy xương)

Có thể có phù: thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy thận

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Huyết học

+ Xét nghiệm huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố, hematocritgiảm Chú ý số lượng hồng cầu không phải luôn luôn phản ánh tình trạng và mức độthiếu máu Nhiều trường hợp hồng cầu bình thường, thậm chí cao hơn bình thườngnhưng vẫn thiếu máu, đó là các trường hợp bị bệnh nhiễm sắc tố, ở bệnh này hồng cầubệnh nhân rất nhỏ

+ Một số thông số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng huyết sắc

tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) cóthể tăng, giảm hay bình thường tùy theo nguyên nhân thiếu máu

- Xét nghiệm tủy đồ: tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể có các hình ảnh tủy đồkhác nhau

- Hồng cầu lưới ở máu và tủy có thể tăng, bình thường hay giảm tùy theo nguyên nhânthiếu máu

- Xét nghiệm hóa sinh

Một số xét nghiệm hóa sinh có giá trị trong định hướng nguyên nhân thiếu máu

đó là: Bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin, haptoglobin

1.4 Chẩn đoán thiếu máu

Chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng huyết sắc tố trong máu, nhưng giới hạnnồng độ huyết sắc tố trong máu lại tùy thuộc vào lứa tuổi và trạng thái Nồng độ huyếtsắc tố theo lứa tuổi như sau:

Bảng 1 5 Bảng nồng giới hạn một số chỉ số hồng cầu theo lứa tuổi [26]

Tìm nguyên nhân; điều trị theo nguyên nhân [26], [27]

20

3 Tổng quan về thiếu máu và suy tim mạn

3.1 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn

Tần suất thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm daođộng nhiều từ 4-61% (trung bình là 18%) Sự khác nhau này là do một phần sử dụngcác định nghĩa không đồng nhất về thiếu máu của các báo cáo Theo tổ chức y tế thếgiới, định nghĩa thiếu máu ( nồng độ hemoglobin <13,0 g/dL ở nam và 12,0 ở nữ giới)

có tính đến sự khác biệt của giới tính vào sự phân bố giá trị hemoglobin, trái lại HiệpHội Thận Quốc Gia định nghĩa thiếu máu khi hemoglobin ≤ 12 g/dL ở nam và phụ nữmãn kinh[15] Mặc dù không thống nhất về định nghĩa, nhưng các nghiên cứu đều chothấy tần suất thiếu máu tăng ở những bệnh nhân suy tim mạn có bệnh lý nền đi kèm,tuổi cao, và có nhiều triệu chứng nặng hơn (khoảng từ 30 đến 61%) khi so sánh vớinhững người ít triệu chứng hơn (khoảng từ 4 đến 23%) Một số nghiên cứu về thiếumáu ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn cũng cho thấy tần suất thiếumáu cũng gặp khá cao trong nhóm này [28] [29]

3.2 Nguyên nhân thiếu máu trong suy tim mạn.

a Bất thường chất tạo máu

Giảm hấp thu và chảy máu đường tiêu hóa do aspirin có thể dẫn đến thiếu sắt.Các nghiên cứu chi tiết về sắt trong môi trường nội môi không sẵn có Các tiêu chuẩncũng thiếu (ví dụ, độ bão hòa transferrin, mức receptor của transferrin hòa tan haymức độ ferritin), theo báo cáo, tần suất thiếu sắt thay đổi từ 5-21% [30] [31] Trongmột nghiên cứu gần đây, 43% bệnh nhân có nồng độ thấp sắt huyết thanh (8 mol/l) hayferritin (30g/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp 6% những bệnh nhân Trái lại,theo Nanas và cộng sự, dự trữ sắt thấp ở tủy xương khoảng 73% các bệnh nhân mặc

dù sắt, ferritin và erythropoietin huyết thanh bình thường [7] Thể tích trung bình củahồng cầu ở mức giới hạn dưới của bình thường, điều này cho phép nghĩ rằng thiếu máuhồng cầu nhỏ không xuất hiện ở tất cả những bệnh nhân này Các phát hiện này có thểđược giải thích bởi sự vận chuyển sắt từ tủy xương tới kho dự trữ võng nội mô khác,nơi mà sắt không sẵn sàng để tạo hồng cầu mặc dù sắt và ferritin huyết thanh bìnhthường hoặc tăng, đặc điểm thiếu máu của bệnh mạn tính [32] Do đó, thiếu sắt tuyệtđối hoặc tương đối có thể phổ biến hơn suy nghĩ trước đây

b Rối loạn chức năng thận và sự giảm sản xuất erythropoietin.

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở thận bởi các nguyên bào sợi biệt hóacạnh ống thận thuộc phần vỏ và phần ngoài của tủy thận [32] [33] Sự sản xuấterythropoietin được kích thích chủ yếu bởi phân áp O2 thấp, điều này hoạt hóa yếu tố 1cảm ứng bởi sự giảm O2 ở các nguyên bào sợi cạnh ống thận, bao gồm cả sựphiên mã cả gene erythropoietin Thận rất dễ cảm ứng với tình trạng O2 thấp mặc dù

nó nhận gần 25% lưu

31

lượng tim và sử dụng ít hơn 10% lượng O2 được chuyển đến Để duy trì gradient thẩmthấu tạo bởi ống của quai Henle, các động mạch và tĩnh mạch cung cấp máu cho cácống này chạy ngược chiều nhau và nằm sát nhau, do đó, O2 khuếch tán tắt giữa độngmạch và tĩnh mạch, điều này làm giảm phân áp O2 khắp nhu mô thận, phân áp này hạthấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của các tháp vỏ thận, nơi mà erythropoietin được sảnxuất [32] Vùng này rất nhạy cảm với những thay đổi nhỏ của phân áp O2 do sự cungcầu O2 mất cân bằng xảy ra liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ở các ốnglượn gần do lưu lượng máu đến thận (RBF) và mức cầu thận thấp.

Trong suy tim, lưu lượng máu tới thận giảm, và một vài rối loạn chức năng thậnthường xảy ra [34], nhưng bệnh thận cấu trúc có thể làm giảm sản xuất erythropoietinhiếm khi xảy ra Do đó, lưu lượng tưới máu thận giảm sẽ làm tăng erythropoietin Thậtvậy, erythropoietin tăng tỷ lệ thuận với mức độ suy tim, nhưng thấp hơn ngưỡng mongđợi của mức độ thiếu máu, điều này cho thấy sự sản xuất erythropoietin vẫn thiếu Cácnghiên cứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng tưới máu thận và sự bài tiếterythropoietin trong suy tim không được thống nhất [32], [34]

c Thiếu máu và hệ renin-angiotensin

Angiotensin II làm giảm phân áp O2 do làm giảm lưu lượng tưới máu thận vàlàm tăng nhu cầu oxy, do đó kích thích sản xuất erythropoietin Angiotensin II cũngkích thích các tế bào gốc dòng hồng cầu của tủy xương Sử dụng thuốc ức chế menchuyển (ACE) và ức chế thụ thể angiotensin làm giảm nhẹ hemoglobin do sự giảmsản xuất erythropoietin và do ngăn chặn sự phân hủy của các chất ức chế tạo máu N-acetyl-seryl- aspartyl-lysyl-proline [33]

d Tình trạng viêm, rối loạn chức năng tủy xương, và thiếu máu của các bệnh mạn

tính.

Yếu tố hoại tử khối u, interleukin(IL)-6, và một vài cytokine tiền viêm khác,protein phản ứng C tăng trong suy tim và tỷ lệ nghịch với hemoglobin IL-6 và yếu tốhoại tử khối u ức chế sản xuất erythropoietin tại thận bằng cách hoạt hóa GATA-2 vàyếu tố B của nhân tế bào, điều này có thể giải thích đáp ứng erythropoietin giảm trongsuy tim [33] Các cytokine này cũng ức chế sự sinh sản của các tế bào gốc dòng hồngcầu của tủy xương Thật vậy, gây thực nghiệm chuột bị suy tim, tủy xương của chuộtgiảm sản xuất hồng cầu và giảm cả số lượng các tế bào gốc dòng hồng cầu, nhưng cơchế vẫn chưa được biết Tuy nhiên, IL-6 kích thích sự sản xuất hepcidin ở gan, điều nàyngăn làm giảm sự hấp thu sắt ở tá tràng Vả lại, IL-6 điều hòa giảm biểu hiện củaferroportin, ngăn chặn giải phóng sắt từ các kho dự trữ của cơ thể Do đó, các cytokinetiền viêm là một thành phần quan trọng của thiếu máu trong bệnh mạn tính, có thể gópphần làm phát triển thiếu máu gây ra bởi nhiều cơ chế (Sơ đồ 1) [35]

Trong một nghiên cứu trên 148 bệnh nhân suy tim ổn định, nguyên nhân cụ thểcủa thiếu máu chỉ xác định được trong 43% các trường hợp [36] Thiếu sắt chỉ có ở 5%các bệnh nhân Trong 57% còn lại, sự hoạt động của cytokine tiền viêm, sự sản xuấtthiếu hụt erythropoietin, và/hoặc sự thiếu hụt sắt được phát hiện mặc dù dự trữ sắt đủ,điều này gợi ý đến thiếu máu của bệnh mạn tính [37] Do đó, thiếu máu của bệnh mạntính có thể là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trong suy tim

e Hòa loãng máu

Thiếu máu có thể là do sự hòa loãng máu Androne và cộng sự thấy rằng gần ½bệnh nhân có cùng thể tích dịch thể trên lâm sàng được ghép tim có hiện tượng hòaloãng máu gây giả thiếu máu Tuy nhiên, Những bệnh nhân còn lại có thể tích máu bìnhthường [38]

Sơ đồ 1 Các cơ chế có thể tham gia vào sự phát sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy

tim

[59]

Viết tắt: ACE-I: Chất ức chế men chuyển; AcSDKP: N-aetyl-seryl-asparyl-lysyl-prolin;ARB: chất ức chế thụ thể angiotensin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; HIF-1α:hypoxia-inducible factor-1α; IFN-γ, interferon-γ; IL: interleukin; TNF-α: tumor necrosisfactor-α.

3.3 Cơ chế bù trừ và hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu.

Các đáp ứng phi huyết động với thiếu máu bao gồm: tăng sản xuất hồng cầu đểtăng khả năng vận chuyển oxy, và tăng 2,2-diphosphoglycerat của hồng cầu làm đườngcong phân ly hemoglobin-oxy dịch sang phải và cải thiện sự vận chuyển oxy tới mô[39] Do sự sản xuất hồng cầu bị giảm trong suy tim, đáp ứng của huyết động có thểtrở nên chiếm ưu thế Trong thiếu máu nặng mạn tính, hemoglobin thấp làm giảm trởkháng của mạch máu hệ thống do độ nhớt của máu giảm và tăng chất giãn mạchNO(nitric oxide) Trở kháng của mạch máu thấp làm giảm huyết áp và kích hoạt hệthống thần kinh-thể dịch qua các thụ thể cảm áp, tương tự như trong suy tim cunglượng thấp Tăng hoạt động của hệ renin-angitensin và thần kinh giao cảm làm giảmtưới máu thận và mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng giữ muối và nước bởi thận vàlàm tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương Hiệu quả phối hợp của tăngthể tích giãn mạch làm tăng cung lượng tim, chính điều này có thể giúp tăng vậnchuyển oxy Điều chỉnh thiếu máu ở những bệnh nhân có chức năng thất trái bìnhthường dẫn đến phục hồi nhanh và hoàn toàn hội chứng suy tim cung lượng tăng [40].Mặc dù những đáp ứng của huyết động và thần kinh dịch thể này được quan sát thấy ởnhững bệnh nhân thiếu máu nặng, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng cơ chế này có phát huytác dụng ở bệnh nhân thiếu máu nhẹ hay không Tuy nhiên, những thay đổi tương tựcũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thiếu máu từ nhẹđến trung bình McMahon cùng cộng sự đã thấy ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạntính khi hemoglobin tăng lên dần ( từ 8,5 đến 10 đến 14 g/dl) với opoetin, thì cunglượng tim tương ứng (7.0 đến 6.6 đến 5,2 l/phút) và chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái tươngứng (36% đến 33% đến 29%) giảm đáng kể Do đó, dữ liệu này chỉ ra rằng việc điềuchỉnh thiếu máu không thích hợp để làm cải thiện chức năng thất trái Trình tự xảy ra

các sự kiện của bệnh học suy tim trong thiếu máu mạn tính được biểu hiện như sơ đồ 2

bên dưới

Sơ đồ 2 Chuỗi sự kiện có thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu

Health Services Research & Development Service’s Evidence-based SynthesisProgram (HSR&DSESP) đã tập hợp các tài liệu từ năm 1949 đến tháng 11 năm 2010 và

xuất bản một bài đánh giá điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn và bệnh tim domạch vành Mặc dù kết quả còn hạn chế, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng điều trị thiếu máuhay thiếu sắt có thể cải thiện kết quả hay không.

Cũng đã có báo cáo cho rằng sự giảm nhẹ nồng độ hemoglobin có thể làm kếtquả và triệu chứng suy tim mạn trở nên xấu đi, trong khi cải thiện tình trạng thiếu máucũng có thể cải thiện phân loại NYHA, phân suất tống máu thất trái, phì đại thất trái vàđáp ứng với lợi tiểu [41] Điều trị cũng tập trung vào việc sử dụng thuốc kích hồngcầu(ESAs) và việc bổ sung sắt bằng đường tiêm, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cógiá trị hạn chế Mặt khác, cách duy nhất để làm tăng nhanh chóng lượng để cung cấpoxy cho mô là truyền hồng cầu Tuy nhiên, các khuyến cáo đề cập đến thiếu máu trongsuy tim mạn đều khuyến cáo điều trị mọi nguyên nhân có thể gây thiếu máu chẳng hạnnhư thiếu sắt, axit folic, vitamin B12 Mục tiêu điều chỉnh Hb cũng không được xácđịnh rõ ràng Truyền hồng cầu khối khi giá trị Hb nhỏ hơn 9 g/dl hay khi hematocrit

<30% có thể được chỉ định [42]

Có rất nhiều tài liệu cho thấy rằng thiếu sắt có thể góp phần làm tăng tỷ lệ tửvong ở những bệnh nhân suy tim mạn Các tài liệu này cũng chỉ ra rằng cải thiện tìnhtrạng thiếu sắt có thể cải thiện các triệu chứng và tình trạng của bệnh Tuy nhiên, điềunày vẫn chưa được xác nhận đầy đủ [43] Có một vài nghiên cứu trong suy tim mạn cóthiếu sắt, có hoặc không có thiếu máu, chỉ ra rằng cải thiện thiếu sắt bằng sử dụng cácchế phẩm đường tĩnh mạch có thể cải thiện các triệu chứng cơ năng và thực thể củasuy tim mạn, chẳng hạn như sóng S, tỷ số E/E’ (tỷ số giữa vận tốc sóng đổ đầy đầu tâmtrương qua van hai lá (E) và vận tốc của vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) ghi trênsiêu âm Doppler mô), đỉnh sức căng tâm thu, nhóm NYHA, đi bộ 6 phút, thậm chíkhông có sự cải thiện phân suất tống máu hay tăng nồng hemoglobin mà không có tácdụng phụ lớn Điều chỉnh thiếu sắt có thể cải thiện thời gian gắng sức cũng như chấtlượng cuộc sống ở những bệnh nhân suy tim mạn ổn định và bệnh thận mạn tính nhẹ[44] Cũng có những nghiên cứu khác chỉ ra rằng thiếu máu trong suy tim mạn có thểđược cải thiện với điều trị bằng chế phẩm sắt tĩnh mạch mà không phải sử dụng chếphẩm sắt đường uống [45] [46] , trong khi sử dụng sắt đường uống trong thời gian dàidường như không cải thiện bất kỳ thông số nào của suy tim mạn [47] Điều này dườngnhư là hợp lý vì trong suy tim mạn có tăng sự xuất hiện của hepcidin ngăn sử dụng sắt,ngay cả khi sắt được hấp thu Nói chung, sẽ thích hợp hơn khi sử dụng chế phẩm sắtđường tĩnh mạch thay vì đường uống để điều trị, mặc dù nó có thể gây ra mất cân bằngoxy hóa Khi sử dụng chế phẩm đường tĩnh mạch, phần lớn liều được dự trữ trong cáckho lâu dài Một phần nhỏ sắt này nhanh chóng gắn với transferrin và sẵn sàng để vậnchuyển đến tủy xương Sử dụng một lượng lớn sắt hàng ngày lâu dài có thể dẫn đếnlắng đọng sắt ở mô, hình thành các gốc tự do, và tăng nguy cơ nhiễm trùng, do sự suygiảm miễn dịch tế bào và sự thúc đẩy vi khuẩn phát triển Mối quan tâm khác của điềutrị bằng sắt là làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhưng vẫn chưa

được khẳng định [43] Tóm lại, không có dữ liệu hiệu quả nào cung cấp bằng chứngchính xác rằng điều trị bằng sắt ở những bệnh nhân suy tim mạn không thiếu sắt có thểcải thiện được bệnh tim mạch Tuy nhiên nó có nhiều giá trị để nhận ra sự thiếu sắtngay cả khi không có thiếu máu và để kiểm soát nó.

Về thuốc kích hồng cầu (ESAs), chỉ có những nghiên cứu sơ bộ cho tác dụng củachúng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn Tăng huyết áp khó kiểm soát

và thiếu sắt là các chống chỉ định của ESAs Chúng thường được sử dụng đồng thời vớichế phẩm sắt đường tĩnh mạch, cho kết quả hứa hẹn trong việc cải thiện triệu chứng

và cải thiện chức năng tim, nhưng chỉ với bằng chứng rất hạn chế Tuy nhiên, các thụthể của EPO này có trong nhiều mô không phải mô tạo hồng cầu như các tế bào cơ tim,nội mạc, và cơ trơn mạc máu; các nơ-ron, nơi mà EPO đã cho thấy tính chất bảo vệ tếbào do những hoạt động kháng lại sự chết tế bào của EPO [48] Điều trị bằng EPO chothấy tăng hiệu quả co và giãn cơ tim [49] Do đó, EPO có thể có thêm một vai trò cảithiện triệu chứng, ngoài việc cải thiện nồng độ Hb Cần phải chú ý rằng điều trị bằngEPO ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo làm tăng nguy cơ huyết khối, đặc biệt là điều trịquá tích cực thiếu máu hoặc khi có chứng tăng tiểu cầu liên quan đến thiếu sắt đồngmắc Hiện nay vẫn chưa xác định rõ ràng mức mục tiêu của Hb của thiếu máu trongbệnh thận mạn tính, mặc dù nồng độ Hb 10 g/dL được xem là một mục tiêu được chấpnhận rộng rãi

Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim mạn vớimột sự nỗ lực cải thiện nồng độ Hb Sử dụng thuốc kích hồng cầu và sắt đường tĩnhmạch hay đường uống, và thậm chí chỉ bổ sung sắt đường tĩnh mạch mà không có ESAđều cho thấy hiệu quả cải thiện khi nhập viện, phân loại NYHA, chức năng tim và thận,chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, và giảm BNP, mà không làm tăng bất kỳ biến

cố tim mạch nào trong điều trị Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu đối chứng có kiểmsoát trong thời gian dài của ESAs và chế phẩm sắt tĩnh mạch trong suy tim vẫn cầnthiết và vẫn đang được tiến hành [50] Hơn nữa, cho đến gần đây, việc sử dụng ESA ởnhững bệnh nhân suy tim mạn ổn định có kèm theo bệnh thận nặng không thấy có bất

kỳ hiệu quả cụ thể nào trên nhóm có biến cố tim mạch với một mức bằng chứng cao,trong khi sử dụng ESAs có thể tác động tiêu cực đến sự sống còn với mức chứng cứtrung bình [44]

Nhiều nghiên cứu gần đây đã công nhận rằng thiếu máu do hòa loãng máu có tầnsuất cao ở những bệnh nhân suy tim mạn Về vấn đề này, thuốc đối kháng argininvasopressin có thể là một lựa chọn điều trị đầu tay, bằng cách làm tăng thải nước Chođến hiện nay, chỉ có bằng chứng gián tiếp ủng hộ việc sử dụng thuốc này Do đó, nghiêncứu lâm sàng trong tương lai nên tìm hiểu vai trò của con đường hoạt động argininevasopressin trong việc xác định thiếu máu do hòa loãng và, cuối cùng là xem xét nó như

là một mục tiêu điều trị [51]

Thiếu máu thường phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch Cơ sở bằngchứng đến nay không ủng hộ cho cải thiện thiếu máu Mặt khác, điều trị thiếu máu thiếusắt có thể cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng Vaitrò của truyền máu vẫn còn được nghiên cứu và chưa rõ ràng [44].

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoán suy timmạn tính có phân suất tống máu giảm do bất cứ nguyên nhân nào được nhập viện điềutrị nội trú tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, từ tháng 01 đến tháng 06 không phânbiệt tuổi, giới, nghề nghiệp

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính theo các bước chẩnđoán theo hướng dẫn ESC năm 2016

- Chỉ số chức năng phân số tống máu giảm trên siêu âm tim: EF% < 40%

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân được chẩn đoán là mắc các bệnh lý gây ra thiếumáu như:

- Các bệnh về máu: bằng cách dựa vào huyết đồ và xét nghiệm tuỷ đồ

- Các bệnh gây mất máu cấp hoặc mạn như: xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, ungthư phải kết hợp thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng đểloại trừ

- Suy tim có kèm theo suy thận mạn, chúng tôi làm xét nghiệm urê, creatinin, tínhmức lọc cầu thận Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có nồng độ creatinin máu

>110 µmol/l [7, 26]

- Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chúng tôi loại trừ khi bệnh nhân có sốt,thiếu máu, cấy máu dương tính, làm siêu âm tim phát hiện khối sùi trong tim[12]

- Các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trong vòng 1 năm, các bệnh nhân đượctruyền máu trong vòng 3 tháng

- Các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh

Các bệnh khác như:

- Tâm phế mạn, COPD… có triệu chứng khó thở giống như suy tim loại trừ bằngcách làm thêm các xét nghiệm Pro- BNP, đo chức năng hô hấp để chẩn đoán xácđịnh

- Các bệnh tim bẩm sinh biểu hiện bệnh từ nhỏ, bệnh kéo dài nhiều ngày, ít nhiềuảnh hưởng đến thể chất của bệnh nhân người bệnh gầy yếu, suy kiệt, suy dinhdưỡng do đó chúng tôi loại khỏi đối tượng nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian thu thập số liệu

Tháng 04 đến tháng 05 năm 2020

2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện:

Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân vào viện điều trị nội trú từ tháng 01 đếntháng 06 năm 2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ ởtrênnlần lượt vào nghiên cứu

3 Phương pháp tiến hành:

Các đối tượng nghiên cứu được thu thập thông tin và số liệu bằng hồi cứu bệnh

án theo mẫu bệnh án riêng (Phụ lục 1)

Chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu ra làm 2 nhóm:

- Nhóm 1: gồm những bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu máu

- Nhóm 2: gồm những bệnh nhân suy tim mạn tính không thiếu máu

30