CHẨN đoán XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO vỡ GIÃN TMTQ

Triệu chứng cơ năng: - TS bệnh gan mạn tính với tăng áp lực TM cửa: giãn vỡ TMTQ Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá: - Nôn máu: + Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý XHTH cao, + Màu sắc: nếu

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO VỠ GIÃN TMTQ

- XHTH Do vỡ giãn TM TQ – phình vị: khởi phát đột ngột và nặng 75% giãn vỡ ở TQ Giãn TM gặp 40 - 60% xơ gan và 25 – 35% giãn TM sẽ chảy máu 1/3 chảy máu tử vong Lưu ý: 1/ 2 BN tăng áp TM cửa XHTH do không phải giãn TMTQ

Triệu chứng cơ năng:

- TS bệnh gan mạn tính với tăng áp lực TM cửa: giãn vỡ TMTQ

Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá:

- Nôn máu:

+ Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý XHTH cao,

+ Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu,hoặc nâu đen

+ Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính

+ Cần phân biệt với ho ra máu

- Đi ngoài phân đen:

+ Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm

+ Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng

+ Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu

Khám LS:

 Tình trạng mất máu cấp

- Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:

- < 500ml/15-30p: chưa có TCLS giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức

- Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt HA khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát

- Giảm 40%(2000ml): BN có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, HA tụt, trụy mạch

 Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu

 Triệu chứng của TALTMC – xơ gan:

- Vàng da vàng mắt,

- sao mạch, lòng bàn tay son,

- xuất huyết dưới da

- Gan to chắc

- Tuần hoàn bàng hệ

 Biểu hiện khác;

- Sốt: Do phân hủy máu ở ruột

- Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH

Đặt sonde dạ dày:

- Nên đặt ở tất cả BN XHTH cao và một số TH XHTH thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao

- Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên

- Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý Nếu không

có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn

vị không cho máu trào ngược lên dạ dày Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao

- XHTH do giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss Rất thận trọng nếu BN vừa mổ thắt TMTQ trước đó

Các xét nghiệm:

- Công thức máu:

+ HC, Hb, He giảm Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ) Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm

+ Vì vậy trong những giờ đầu sau XHTH thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng + TC tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng BC đa nhân trung tính, các giá trị này về BT sau vài ngày

- Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH

- Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông

- ECG:

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu

+ CĐ ở BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở hoặc shock

+ Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm

Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:

- Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt

- Nếu giãn TMTQ và phình vị: thắt bằng vòng cao su

Các biện pháp khác:

- Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu: (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở BN chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút

- Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút

- Nội soi bóng kép