Tài liệu KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008 doc

Đề xuất chiến lược xử tríMục đích của chiến lược 1 Kiểm soát tần số thất -Tần số thất được kiểm soát không cần đợi sự khôi phục và duy trì nhịp xoang 2 Dự phòng thuyên tắc mạch - Dùng li

KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN

- Trưởng tiểu ban: PGS.TS Huỳnh Văn Minh

- Tham gia: TS Trần Văn Huy ,TS Phạm Quốc Khánh, TS Tôn Thất Minh, PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS Nguyễn Anh Vũ,,

GS TS Nguyễn Phú Kháng, GS.TS Nguyễn Mạnh Phan.

- Ban thư ký: ThS Hồ Anh Bình, ThS Huỳnh Văn Thưởng,

ThS Trần Võ Vinh Sơn, ThS Hoàng Anh Tiến.

Rung nhĩ

1 Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự

hoạt hoá nhĩ không đồng bộ với hậu quả làm xấu

đi chức năng cơ học

2 Là dạng rối loạn nhịp hầu như kéo dài dai dẳng

3 Tần suất tăng dần theo tuổi

4 Thường liên quan đến bệnh lý cấu trúc cơ tim

5 Rối loạn huyết động và các biến cố thuyên tắc

mạch dẫn đến gia tăng tình trạng bệnh tật, tử

vong và chi phí điều trị

Vĩnh viễn (2)

Đánh giá tối thiểu

1 Khám thực thể và bệnh sử để xác định

• Sự hiện diện và bản chất triệu chứng liên quan RN

• Thể lâm sàng của RN (phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)

• Khởi đầu của cơn có triệu chứng đầu tiên hoặc

ngày phát hiện RN

• Tần suất, độ dài, các yếu tố làm dễ, cách kết thúc

của RN

• Sự đáp ứng với thuốc đã được sử dụng

• Có bệnh tim có trước hoặc những bệnh có thể hồiphục (tăng hoạt tuyến giáp, uống rượu)

2 Đo ECG đánh giá

3 Siêu âm tim ngoài lồng ngực xác định:

• Bệnh lý van tim

• Kích thước nhỉ trái và nhỉ phải

• Hình thái và chức năng thất trái

• Đo áp lực đỉnh thất phải (áp lực ĐM phổi)

• Loại trừ TMCB trước khi chọn lựa điều trị

cho bệnh nhân loại thuốc chống loạn nhịp

thuộc nhóm IC

3 Holter điện tâm đồ

• Nếu có vấn đề chẩn đoán các loại loạn

nhịp

• Là phương tiện đánh giá sự kiểm soát tần

số thất

4 Siêu âm tim qua thực quản

• Phát hiện huyết khối nhĩ trái (trong tiểu

nhĩ)

• Hướng dẫn khử rung

5.Thăm dò điện sinh lý

• Làm rõ cơ chế nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng.

• Nhận biết sự làm dễ rối loạn nhịp tim như

cuồng động nhỉ hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất.

• Tìm kiếm vị trí để cắt đốt

6.Chụp X-quang phổi đánh giá

• Nhu mô phổi khi lâm sàng gợi ý tổn thương.

• Hệ mạch phổi, khi lâm sàng gợi ý tổn thương

Đề xuất chiến lược xử trí

Mục đích của chiến lược

1) Kiểm soát tần số thất

-Tần số thất được kiểm soát không cần đợi

sự khôi phục và duy trì nhịp xoang

2) Dự phòng thuyên tắc mạch

- Dùng liệu pháp chống đông

3) Điều chỉnh rối loạn nhịp tim

- Khôi phục và/hoặc duy trì nhịp xoang

- Có thể xem xét kiểm soát nhịp thất

Điều trị bằng thuốc/ RN mới phát hiện

nếu cần

Kiểm soát nhịp tim và chống đông máu theo mức cần thiết

Xem xét điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp

Chuyển nhịp

Không cần điều trị lâu dài bằng thuốc chống

loạn nhịp

Điều trị bằng thuốc/RN kịch phát tái diễn

Rất ít hoặc không có triệu chứng

Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim

Cắt đốt nếu điều trị bằng thuốc thất bại

RUNG NHĨ KỊCH PHÁTTÁI DIỄN

Xử dụng thuốc đối với RN dai dẳng

hoặc tái phát thường xuyên

Chống đông máu và kiểm soát tần số* nếu cần

đông máu* Tiếp tục chống đông máu

theo yêu cầu và trị liệu để duy trì nhịp xoang*

Xét khả năng cắt bỏ đối với RN tái phát có triệu chứng nghiêm trọng sau khi trị liệu không thành công với ≥ 1

thuốc chống đông máu + kiểm soát tần số tim Chống đông máu và kiểm

soát tần số* nếu cầm

Xử dụng thuốc duy trì nhịp xoang/

Khôn g

Có

Flecainide Propafenon Sotalol

Amiodaron e

Amiodaron e Dofetilide

Triệt bỏ loạn nhịp bằng cắt đốt

Triệt bỏ loạn nhịp bằng cắt đót

Bệnh MV

Dofetilide Sotalol

Amio daron e

Triệt bỏ loạn nhịp bằng cathet er

Suy tim

Amiodarone Dofetilide

Triệt bỏ loạn nhịp bằng cắt đót

Triệt bỏ loạn nhịp bằng cắt đốt

Thuốc khuyến cáo khử rung đối với

RN kéo dài ≤ 7 ngày

Các thuốc ít hiệu quả hơn hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ

Không nên dùng

Thuốc được khuyến cáo chuyển nhịp

đối với RN > 7 ngày

Các thuốc ít hiệu quả hơn hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ

Không nên cho dùng

Điều trị thuốc trước khi khử rung ở RN dai dẳng

Hiệu quả

Hỗ trợ chuyển nhịp bằng sốc điện trực tiếp và phòng tránh tái phát RN ngay

Ức chế tái phát RN bán cấp và duy

trì

Nhóm khuyến cáo

Mức chứng cứ

Đã được

biết

Amiodarone Flecainide Ibutilide Propafenone Quinidine Sotalol

Tất cả các thuốc trong loại

I được khuyến cáo (ngoại

trừ ibutilide) + các thuốc chẹn beta

Disopyramide Dofetilide

Procainamide Verapamil

Diltiazem Dofetilide Verapamil

IIb C

Liều lượng tiêu biểu thuốc dùng duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân có RN

Disopyramid

e

400 – 750 mg

Xoắn đỉnh, suy tim, tăng nhãn áp, bí tiểu, khô miệng

Thuốc kiểm soát tần số thất ở RN

khuyến cáo

ØHA, bloc AV ØNhịp tim, hen, suy tim

ØHA, bloc AV ØNhịp tim, hen, suy tim

ØHA, bloc AV ØNhịp tim, hen, suy tim

ØHA, bloc AV, suy tim

ØHA, bloc AV, suy tim Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ

Amiodarone IIaC Ø HA, bloc AV, ngộ độc hô hấp, rối loạn

sắc da, suy giáp, cường giáp, lắng đọng giác mạc, bệnh thần kinh thị giác, tương tác warfarin, chậm xoang

Kiểm soát tần số thất ở bn suy tim không có đường dẫn truyền phụ

Digoxin

Amiodarone

IB IIaC

Ngộ độc Digitalis, Bloc AV, tần số tim Như trên

Thuốc kiểm soát tần số thất bn RN

ØHA, bloc AV ØNhịp tim, hen, suy tim ØHA, bloc AV ØNhịp tim, hen, suy tim ØHA, bloc AV, suy tim

ØHA, bloc AV, suy tim, tương tác digoxin

Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân suy tim không có đường dẫn truyền phụ

Digoxin

Amiodarone

IC IIb C

Ngộ độc Digitalis, Bloc AV, Ø tần số tim, Ø HA, bloc

AV, ngộ độc hô hấp, rối loạn sắc da, suy giáp, cường giáp, lắng đọng giác mạc, bệnh thần kinh thị, tương tác warfarin, chậm xoang

Nguy cơ đột quỵ ở bn RN không tổn thương van tim,

không điều trị chống đông với chỉ số CHADS 2

CHADS 2

– Tiền sử đột quỵ hoặc TIA 2 điểm

Bệnh nhân (n=1733)

Tỉ lệ đột quỵ đã điều chỉnh (%/năm) (95%

CI)

Điểm CHADS 2

120 463 523 337 220 65 5

1.9(1.2-3.0) 2.8(2.0-3.8) 4.0(3.1-5.1) 5.9(4.6-7.3) 8.5(6.3-11.1) 12.5(8.2-17.5) 18.2(10.5-27.4)

0 1 2 3 4 5 6

LIỆU PHÁP CHỐNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Phân loại yếu tố nguy cơ Liệu pháp khuyến cáo

- Không có yếu tố nguy cơ Aspirin 81-325 mg / ngày

- Một yếu tố nguy cơ vừa Aspirin 81-325 mg / ngày hoặc

Warfarin ( INR 2.0-3.0, mục tiêu 2.5)

- Yếu tố nguy cơ cao hoặc > 1 yếu tố nguy

Yếu tố nguy cơ cao

Giới nữ Tuổi ≥ 75 Tiền sử đột quỵ, TBMNTQ hoặc

lấp mạch Tuổi 65-74 Tăng huyết áp Hẹp van 2 lá

DÙNG THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT TẦN SỐ RUNG NHĨ:

KHUYẾN CÁO (1)

NhómI

1 Đo tần số tim lúc nghỉ và kiểm soát tần số băng cách sử dụng thuốc được khuyến cáo cho

RN thường xuyên hoặc ổn định ( mức B )

2 Khi không có hc tiền kích thích, chẹn beta

TM ( esmolol, metoprolol, hoặc propanolol ),

diltiazem hoặc verapamil được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng thất /RN trong bệnh cảnh

cấp tính, thận trọng ở bệnh nhân hạ HA hoặc

suy tim ( mức B ).

3 Digoxin hoặc amiodaron TM được khuyến cáo để

kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân RN và suy tim không

có đường dẫn truyền phụ ( mức B ).

4 Ở những bệnh nhân đã có những triệu chứng liên

quan với RN khi gắng sức, cần phải kiểm soát tần số

tim khi gắng sức và điều trị thuốc khi cần để duy trì tần

số tim trong giới hạn sinh lý( mức C )

5 Digoxin uống có hiệu quả để kiểm soát tần số tim

RN và được chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc rối loạn CN thất trái hoăc những người ít hoạt động( mức

C ).

DÙNG THUỐC ĐỂ KIỂM SOÁT TẦN SỐ RUNG NHĨ:

KHUYẾN CÁO (1)

2 Những yếu tố chống huyết khối nên chọn dựa trênnhững yếu tố nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ và chảymáu và yếu tố nguy cơ tương đối và sự thuận lợi chobệnh nhân (mức A)

3 Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ độtquỵ cao, liệu pháp chống đông đường uống lâu dàivới chất đối kháng vitamin K (INR 2.0-3.0) đượckhuyến cáo, trừ chống chỉ định( mức A)

4 Kháng vitamin K được khuyến cáo cho những bệnh nhân

> 1 yếu tố nguy cơ trung bình ( mức A)

5 INR nên được xác định ít nhất hằng tuần trong suốt thời gian bắt đầu liệu pháp và hàng tháng khi ổn định (mức A)

6 Aspirin 81- 325 mg hằng ngày được khuyến cáo ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp hay những trường hợp

có chống chỉ định với chống đông đường uống ( mức A) 7.Đối với rung nhĩ do van tim thì đông cơ của chống đông dựa trên loại van được sữa & sao cho INR > 2.5 ( mức B)

8 Liệu pháp chống huyết khối được khuyến cáo cho những bệnh nhân cuồng nhĩ như trong trường hợp RN( mức C)

DỰ PHÒNG BỆNH HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH:

KHUYẾN CÁO (1)

CHUYỂN NHỊP RN BẰNG DÒNG ĐIỆN

TRỰC TIẾP: KHUYẾN CÁO

1.Khi RN đáp ứng thất nhanh không đáp ứng với thuốc,

chuyển nhịp bằng dòng điện trực tiếp được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim, tụt huyết áp triệu

chứng, cơn đau thắt ngực hoặc suy tim (mức độ C)

• 2.Lập tức chuyển nhịp bằng dòng điện trực tiếp được khuyến

cáo những bệnh nhân tiền kích thích khi RN xảy ra với nhịp tim nhanh quá mức hay bất ổn về huyết động (mức độ B)

• 3.Chuyển nhịp được khuyến cáo khi những triệu chứng RN

làm bệnh nhân không thể chịu đựng được Trong trường

hợp tái phát thì chuyển nhịp bắng dòng điện trực tiếp có thể lập lại sau khi chỉ định thuốc chống loại nhịp (mức độ C)

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH RUNG NHĨ ĐÃ CHUYỂN NHỊP: KHUYẾN CÁO (1)

Nhóm I

1 Đối với RN kéo dài > 48h, hoặc khi thời gian RN kéo dài không rõ, thuốc chống đông (INR 2.0-3.0) được khuyến cáo dùng ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi chuyển

nhịp bất kể phương pháp đã dùng phục hồi nhịp xoang

(mức B)

2 Đối với RN >48h đòi hỏi chuyển nhịp lập tức do sự bất

ổn về huyết động, heparin nên chỉ định đồng thời bằng

tiêm TM ban đầu sau đó bằng truyền TM liên tục ( aPTT 1.5-2 lần chuẩn) Sau đó dùng thuốc kháng đông uống

(INR 2.0-3.0) ít nhất 4 tuần sau shoc điện Heparin trọng lượng phân tử thấp không khuyến cáo.

3.Đối với RN < 48h bất ổn về huyết động thì chuyển nhịp lập tức mà không cần chống đông (mức C)

DUY TRÌ NHỊP XOANG: KHUYẾN CÁO

RUNG NHĨ SAU PHẨU THUẬT: KHUYẾN CÁO

Nhóm I

1 Trừ khi có chống chỉ định, chẹn beta uốngđược khuyến cáo để dự phòng RN sau phẫu thuậtcho tất cả bệnh nhân phẩu thuật tim (mức A)

2 Thuốc ức chế nút nhĩ thất được khuyến cáo đểkiểm soát tần số ở bệnh nhân RN xuất hiện sauphẩu thuật (mức B)

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: KHUYẾN CÁO

Nhóm I

1 Chuyển nhịp bằng điện trực tiếp được khuyếncáo cho những bệnh nhân rối loạn huyết động nặng, thiếu máu cục bộ khó kiểm soát tần số tim thích hợpvới các thuốc ở NMCT cấp và RN (mức C)

2 Amiodaron TM được khuyến cáo để làm chậmđáp ứng thất nhanh với RN và để cải thiện chức năngthất trái ở NMCT cấp (mức C)

3 Chẹn BetaTM và chất chẹn kệnh calcinondihydropyridin được khuyến cáo để làm chậm đápứng thất nhanh với RN/ NMCT cấp không có rối loạnchức năng thất trái, co thắt phế quản hay block nhĩ-

thất (mức C)

4 Đối với RN / NMCT cấp, heparin không phânđoạn được khuyến cáo (aPTT 1,5 – 2,0 lần chuẩn), ngoại trừ chống chỉ định (mức độ C)

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ VỚI HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH

nhân có thời kỳ trơ đường nối tắt phía trước ngắn ở

RN đáp ứng thất nhanh có rối loạn huyết động (mứcB)

3 Procainamide hoặc ibutilide TM được khuyếncáo để phục hồi nhịp xoang ở bệnh nhân có h/c WPW không có sự bất ổn về huyết động với phức hợp QRS rộng trên ECG ( >=120ms) hoặc đáp ứng thất tiền

kích thích nhanh ( (mức C)

CƯỜNG GIÁP: KHUYẾN CÁO

Nhóm I

1 Chẹn beta được khuyến cáo để kiểm soáttần tim ở bệnh nhân RN do biến chứng của nhiễmđộc giáp, ngoại trừ chống chỉ định (mức B)

2.Khi chẹn beta có chống chỉ định, chẹn kênhcalci nondihydropyridin được khuyến cáo để kiểmsoát nhịp thất ở RN và nhiễm độc giáp (mức B)

3 Thuốc chống đông uống (INR 2,0 – 3,0) được khuyến cáo ở bệnh nhân RN và nhiễm độcgiáp (mức C)

4 Khi CN tuyến giáp trở về bình thường , dựphòng chống huyết khối sẽ áp dụng bệnh nhânkhông có cường giáp (mức C)

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KHI CÓTHAI: KHUYẾN CÁO

1.Digoxin, chẹn beta hoặc chẹn kệnh calci

nondihydropyridin được khuyến cáo để kiểm soát nhịp thất ở phụ nữ có thai RN (mức C)

2.Chuyển nhịp bằng dòng điện trực tiếp được

khuyến cáo ở phụ nữ có thai có rối loạn huyết

động do RN (mức C)

3 Việc chống huyết khối tắc mạch được khuyến cáo dùng trong suốt thời gian mang thai cho phụ

nữ có thai RN ngoại trừ trường hợp nguy cơ

thuyên tắc lấp mạch thấp Nên chọn lựa thuốc

chống đông hoặc aspirin theo giai đoạn thai kỳ

(mức C)

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI:

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH PHỔI:

KHUYẾN CÁO

Nhóm I.

1.Đối với RN trong giai đoạn bệnh phổi cấp hoặc đợt cấp của bệnh phổi mãn, cần điều chỉnh thiếu oxy máu và nhiễm toan là biện pháp đầu tiên (mức C)

2.Diltiazem hay verapamil được khuyến cáo

để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh

Xin chân thành cám ơn