Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ

Mặc dù sự choáng váng này có thể được làm dịu đi bởi một điều kiện nào đó hoặc một thời gian ngắn của RN, khuyên dùng chất chống đông trong thời gian chuyển nhịp ở tất cả bệnh nhân có RN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS Huỳnh Văn Minh Các ủy viên:

TS.BS Phạm Quốc Khánh; TS.BS Tôn Thất Minh; PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh;

PGS.TS.BS Nguyễn Anh Vũ; TS.BS Trần Văn Huy; PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa; GS.TS.BS Nguyễn Lân Việt; GS.TS.BS Nguyễn Phú Kháng; GS.TS.BS Nguyễn Văn Phan

do thấp, Basedow… Tuy nhiên việc điều trị giải quyết rung nhĩ không đơn giản Ngày nay với

sự áp dụng của những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới tại một số trung tâm trong nước như Holter, thăm dò điện sinh lý đã giúp cho khả năng tiếp cận các thông tin liên quan rung nhĩ

thuận lợi hơn Bài viết sau đây chủ yếu tổng hợp, chắt lọc từ những khuyến cáo mới nhất của các hội đoàn tim mạch lớn trên thế giới như ESC, ACC, AHA Tác giả cũng tham khảo thêm các khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam trước đây có liên quan RN Khuyến cáo

được sắp xếp theo thứ tự một bài báo giản lược nhất cũng như đã tách làm hai phần, phần văn viết, phần biểu bảng riêng giúp quí đọc giả dễ theo dõi.

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa Rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ làm cho suy chức năng cơ học của nhĩ Trên điện tâm đồ, RN được đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bởi những sóng rung nhanh khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ thất còn nguyên vẹn Sự đáp ứng thất với RN phụ thuộc vào đặc điểm điện sinh lý của nút nhĩ thất và các tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động của thần kinh phế vị và hệ giao cảm, có hay không có đường dẫn truyền phụ, và tác động của các thuốc.

RN gắn liền với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhất

là ở phụ nữ Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân RN gần gấp đôi so với bệnh nhân có nhịp xoang bình thường và có mối liên quan với các bệnh tim tiềm ẩn.

1.2 Phân loại RN

Có nhiều phân loại khác nhau đã được đề nghị cho RN.

‒ Phân loại dựa trên điện tâm đồ

‒ Phân loại dựa trên ghi thượng tâm mạc hoặc nội buồng tim bản đồ điện học hoạt động của nhĩ.

‒ Phân loại dựa vào lâm sàng cũng đã được kiến nghị tuy nhiên không đầy đủ cho toàn bộ các dạng rung nhĩ.

Để hữu ích về mặt lâm sàng, cách phân loại phải đầy đủ các đặc điểm và phải mang ý nghĩa ứng dụng điều trị đặc hiệu.

Các tên được dùng để miêu tả loại rung nhĩ bao gồm rung nhĩ cấp, mạn, kịch phát, từng lúc, hằng định, tồn tại, dai dẳng, tuy nhiên với sự thay đổi thất thường của định nghĩa như thế làm

cho khó có sự so sánh các nghiên cứu rung nhĩ hay hiệu quả điều trị dựa vào các định nghĩa đó.

‒ Nên phân biệt rung nhĩ được phát hiện lần đầu dù nó có triệu chứng hay không, mặc dù có

thể không chắc chắn về độ dài cơn cũng như về những thời kỳ bệnh không được phát hiện trước đó.

‒ Khi một bệnh nhân có hai hoặc nhiều hơn đợt bệnh được gọi là rung nhĩ tái phát.

‒ Nếu loại rối loạn nhịp này tự hết thì rung nhĩ tái phát được gọi là kịch phát.

‒ Khi rung nhĩ kéo dài > 7 ngày được gọi là rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) Cắt rung nhĩ bằng

thuốc hoặc sốc điện không làm thay đổi cách định danh rung nhĩ Rung nhĩ phát hiện lần đầu

có thể là kịch phát hoặc là dai dẳng.

‒ Những trường hợp rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) kể cả trường hợp rung nhĩ kéo dài (>1 năm),

thường là rung nhĩ vĩnh viễn, những trường hợp này điều trị chuyển nhịp kém đáp ứng hoặc

không được thử điều trị chuyển nhịp.

‒ Thuật ngữ rung nhĩ ‘đơn độc’ thường gặp ở những người trẻ (<60 tuổi) không có bằng

chứng trên lâm sàng, siêu âm các bệnh tim phổi và tăng huyết áp Những bệnh nhân này có tiên lượng nói chung tốt liên quan đến biến chứng tắc mạch và tử vong Theo thời gian bệnh nhân

có thể không còn được xếp loại rung nhĩ đơn độc do quá tuổi hoặc có sự bất thường về tim như dãn nhĩ trái.

1.3 Dịch tễ học

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng, 1/3 ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nhập viện Ở Mỹ có khoảng 2.3 triệu người và 4.5 triệu ở liên minh Châu Âu (EU) có RN kịch phát hoặc rung nhĩ bền bĩ.

Ước tính tỉ lệ hiện mắc của RN là 0,4%‒1% trên toàn thế giới, tăng theo tuổi Theo một nghiên cứu cắt ngang thì tỉ lệ hiện mắc thấp hơn ở độ tuổi 60, tăng lên 8% ở tuổi lớn hơn 80 Tuổi trung bình của RN là 75 Khoảng xấp xỉ 70% bị mắc ở tuổi 65‒85 Tính tổng chung thì nam và

nữ bị RN với tỉ lệ tương đương nhau, nhưng xấp xỉ 60% bệnh nhân RN trên 75 tuổi là nữ Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tim phổi thì bị RN <12% so với tổng số bệnh nhân RN Tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim sung huyết, bệnh van tim, đái đường là những bệnh hay gặp phối hợp với rung nhĩ.

Rung nhĩ đặt ra vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng cực kỳ tốn kém Tỷ lệ đột quỵ trung bình

ở những bệnh nhân RN không do van tim khoảng 5%/năm, gấp 2‒7 lần so với người không có

RN Cứ mỗi 6 trường hợp đột quỵ thì có một trường hợp xảy ra trên bệnh nhân RN Hơn nữa khi có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và biểu hiện lâm sàng đột quỵ “im lặng” chỉ phát hiện bệnh qua chẩn đoán hình ảnh thì tỷ lệ thiếu máu cục bộ não thường đi kèm với RN không do bệnh lý van tim lớn hơn 7% mỗi năm Ở bệnh nhân bị bệnh tim hậu thấp và RN trong nghiên cứu Framingham Heart Study, nguy cơ đột quỵ tăng lên 17 lần so với nhóm chứng cùng độ tuổi, cao hơn 5 lần so với bệnh nhân RN không bị bệnh thấp khớp Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi; theo nghiên cứu của Framingham, nguy cơ hàng năm đột quỵ do RN là 1,5% ở tuổi từ 50

‒ 59 và 23,5% ở tuổi từ 80 – 89.

Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại thành phố Huế là 0.44%; tại miền Bắc

Việt nam ở người già trên 60 là 1.1% Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong nhồi máu cơ tim là 15% và tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu cơ tim.

1.4 Bệnh sinh

1.4.1 Cơ chế của rung nhĩ

‒ Thuyết ổ tự động: Giả thuyết ổ rung nhĩ khu trú được phù trợ bởi mô hình thực nghiệm của

aconitine (cây phụ tử) và rung nhĩ tạo ra bằng tạo nhịp trong đó loạn nhịp tim chỉ tồn tại trong những vùng cơ nhĩ bị cô lập Trong khi van ĐMP là nguồn gốc quan trọng nhất của xung động nhĩ nhanh, những vị trí khác cũng đã được tìm thấy như ở tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái, mào tận cùng, xoang vành.

‒ Giả thuyết đa sóng nhỏ: Giả thuyết đa sóng như là cơ chế vào lại của rung nhĩ được đưa ra

bởi Moe và cộng sự, họ cho rằng phân đoạn của các sóng thẳng lan truyền qua nhĩ dẫn tới tự duy trì “các sóng con” Theo mô hình này, số lượng của các sóng trong bất kì thời điểm nào phụ thuộc vào thời kì trơ, khối cơ, và tốc độ dẫn truyền ở các phần khác nhau của tâm nhĩ Một khối cơ nhĩ lớn với thời kì trơ ngắn và dẫn truyền chậm tăng số lượng sóng nhỏ, làm dễ cho

RN bền bỉ Việc ghi đồng thời nhiều điện cực củng cố giả thuyết đa sóng nhỏ ở người.

1.4.2 Những yếu tố tham gia vào rung nhĩ

‒ Các yếu tố có liên quan đến phát sinh và duy trì rung nhĩ bao gồm viêm, hoạt động hệ thần kinh tự động, thiếu máu nhĩ, dãn nhĩ, dẫn truyền lệch hướng (anisotropic), thay đổi cấu trúc có liên quan đến tuổi Các sang chấn oxi hóa và viêm có thể tham gia vào bệnh sinh rung nhĩ.

‒ Tăng trương lực giao cảm và phó giao cảm có thể khởi phát rung nhĩ Các hạch giao cảm thần kinh tự động có các sợi giao cảm và phó giao cảm có ở trên bề mặt thượng tâm mạc ở cả nhĩ phải và nhĩ trái, tập trung ở thành sau nơi đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và xoang vành, tĩnh mạch phổi.

‒ Có sự liên quan chặt chẽ giữa hội chứng ngừng thở lúc ngủ, tăng huyết áp và rung nhĩ Có thể

là sự giảm chức năng tâm trương thất trái có vai trò trong bệnh sinh rung nhĩ thông qua sự tăng

áp lực tác động đến các cảm thụ quan tĩnh mạch phổi và các vùng khác của nhĩ hoặc gây ra những thay đổi trực tiếp trong cơ nhĩ.

1.4.3 Huyết khối thuyên tắc

Mặc dù đột quỵ và lấp mạch trong RN là thông thường được qui cho huyết khối xuất phát từ

NT, sinh bệnh học của tắc mạch là phức tạp 25% đột quỵ ở bệnh nhân RN có thể do bệnh lý

về mạch máu não hoặc có nguồn từ huyết khối từ tim hoặc bệnh xơ cứng động mạch chủ gốc Cục máu đông ở bệnh nhân RN hay thấy trong tiểu nhĩ thường khó thấy qua siêu âm tim qua lồng ngực Doppler tiểu nhĩ trên siêu âm qua thực quản là phương pháp có độ đặc hiệu và nhạy hơn để đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái và phát hiện sự hình thành huyết khối Cục máu đông thường gặp ở bệnh nhân RN có đột quỵ hơn bệnh nhân không bị đột quỵ Mặc dù theo dõi lâm sàng là cơ bản để dự đoán sự hình thành huyết khối đòi hỏi tiến triển của RN trong 48h, các cục máu đông được xác định bởi siêu âm thực quản thường có thời gian ngắn hơn.

Huyết khối hình thành với tam chứng của Wirchow: ứ máu, rối loạn chức năng nội mạc, và tăng yếu tố đông máu Những nghiên cứu siêu âm thực quản của nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong thời gian chuyển từ RN sang nhịp xoang đã chứng minh giảm tốc độ dòng chảy tiểu nhĩ trái có quan hệ với sự mất chức năng co cơ học trong thời gian RN Sự choáng váng của tiểu nhĩ trái dường như là thủ phạm của sự gia tăng của biến cố lấp mạch sau chuyển nhịp bất kể bằng phương pháp nào (điện, thuốc, tự nhiên) Choáng váng nhĩ cực đại ngay lập tức sau sốc điện với quá trình cải thiện chức năng của nhĩ trong vài ngày, nhưng đôi khi kéo dài 3‒4 tuần và phụ thuộc vào thời gian của RN Các quan sát chỉ ra rằng sau thủ thuật tim mạch 80% hiện tượng lấp mạch xảy ra sau 3 ngày đầu và phần lớn xảy ra trong vòng 10 ngày sau Sự choáng

váng nhĩ thấy nhiều ở bệnh nhân RN có bệnh tim thiếu máu cục bộ hơn ở bệnh nhân mắc bệnh tim do THA hay RN đơn độc Mặc dù sự choáng váng này có thể được làm dịu đi bởi một điều kiện nào đó hoặc một thời gian ngắn của RN, khuyên dùng chất chống đông trong thời gian chuyển nhịp ở tất cả bệnh nhân có RN > 48h hoặc không rõ thời gian, bao gồm RN đơn độc, ngoại trừ khi chống chỉ định thuốc chống đông.

Sự suy giảm dòng chảy bên trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái trong thời gian RN phối hợp với hiện tượng âm cuộn, hình thành huyết khối, biến cố tắc mạch Đặc biệt, có thể thấy âm cuộn bằng

SA qua lồng ngực hay qua thực quản trong điều kiện dòng chảy chậm Hiện tượng này liên quan với ngưng tập hồng cầu qua trung gian fibrinogen và không tan bởi chất chống đông Có bằng chứng để chứng tỏ âm cuộn là dấu hiệu của sự ứ máu gây ra bởi RN Các yếu tố dự đoán độc lập của âm cuộn ở bệnh nhân RN gồm: nhĩ trái lớn, giảm tốc độ dòng chảy của tiểu nhĩ trái, rối loạn chức năng thất (T), nồng độ Fibrinogen và hematocrit Ích lợi của âm cuộn để dự đoán khả năng tắc mạch về sau vượt xa đánh giá lâm sàng, tuy nhiên chưa được khẳng định Mặc dù rối loạn chức năng nội mạc là khó chứng minh rõ ràng cho sự hình thành huyết khối nhưng nếu đi kèm ứ máu thì góp phần làm tăng đông Ở một số bệnh nhân thấy tăng nồng độ P‒selectin và yếu tố von Willebrand, và rung nhĩ phối hợp với các chất chỉ điểm sinh hóa đông máu (tăng fibrinogen, D‒dimer fibrin) cũng như hoạt độ tiểu cầu (thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu) phản ánh tình trạng tăng đông toàn thể.

1.5 Nguyên nhân

1.5.1 Nguyên nhân rung nhĩ hồi phục

‒ Rung nhĩ có thể liên quan với bệnh cấp tính, nguyên nhân tạm thời bao gồm uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cường giáp và những rối loạn chuyển hóa khác.

‒ Rung nhĩ là biến chứng sớm thường gặp sau mổ tim hay phẫu thuật lồng ngực.

1.5.2 Rung nhĩ không kèm bệnh tim

Khoảng 30% đến 45% rung nhĩ kịch phát và 20% đến 25% rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng) xảy ra ở

bn trẻ mà không có bệnh lý nào (rung nhĩ đơn độc) Mặc dù rung nhĩ có thể xảy ra mà không kèm bệnh lý tim mạch nền ở người lớn tuổi, sự thay đổi cấu trúc và chức năng tim đi cùng với tuổi, như sự gia tăng tính xơ cứng cơ tim, có thể đi kèm với rung nhĩ.

1.5.3 Bệnh nội khoa phối hợp với rung nhĩ

‒ Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển của rung nhĩ Giảm bớt cân nặng

là gắn với thoái triển dãn nở nhĩ trái.

‒ Các bệnh tim mạch đặc biệt phối hợp với rung nhĩ bao gồm bệnh van tim (thường gặp nhất bệnh van hai lá), suy tim, bệnh mạch vành và tăng huyết áp (nhất là khi có dày thất trái).

‒ RN có thể phối hợp với bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn, bệnh tim bẩm sinh đặc biệt là thông liên nhĩ ở người lớn Những nguyên nhân khác có thể có gồm bệnh cơ tim hạn chế (ví dụ như bệnh amylosis, xơ nội mạc cơ tim ), những khối u ở tim, và bệnh viêm màng ngoài tim

co thắt.

‒ Những bệnh tim khác, ví dụ như sa van hai lá kèm hoặc không kèm hở van, vôi hóa các vòng van, tâm phế, dãn vô căn của nhĩ phải phối hợp với tần suất cao với rung nhĩ.

‒ Rung nhĩ cũng gặp ở những bệnh nhân với hội chứng ngừng thở khi ngủ.

1.5.4 Rung nhĩ gia đình (di truyền)

Rung nhĩ gia đình được định nghĩa như là một rung nhĩ đơn độc có ở nhiều người trong một gia đình, phổ biến hơn so với những nhận định trước đây, nhưng nên phân biệt với RN thứ phát của những bệnh di truyền khác như bệnh cơ tim có tính gia đình.

1.5.5 Các ảnh hưởng thần kinh tự động trong rung nhĩ

Nhìn chung, RN qua trung gian của hệ phó giao cảm xuất hiện vào ban đêm hay sau các bữa

ăn, trong khi RN liên quan đến hệ giao cảm xuất hiện trên bệnh nhân ban ngày có bệnh tim,

RN qua trung gian của hệ phó giao cảm là hình thức phổ biến hơn Và trong những trường hợp này các thuốc chẹn giao cảm hay digitalis đôi khi gây ra những triệu chứng xấu đi và những thuốc kháng cholinergic như disopyramide đôi khi lại tốt trong phòng tái phát rung nhĩ Phân loại giao cảm hay phó giao cảm chỉ có ý nghĩa giới hạn trong điều trị Đối với rung nhĩ loại adrenegic thuốc ức chế beta là sự điều trị ban đầu được lựa chọn.

2 TRIỆU CHỨNG HỌC

2.1 Triệu chứng

‒ Rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể có hay không có các bệnh tim đã được phát hiện Rung nhĩ có thể tự hết hoặc cần can thiệp thuốc để cắt cơn Sau một thời gian, có thể xác định được một số đặc điểm như số lượng cơn, độ dài cơn, tần suất, kiểu khởi phát và đáp ứng với điều trị.

‒ Có thể được ghi nhận rung nhĩ ngay nhờ cảm giác đánh trống ngực hoặc bởi hậu quả lên huyết động hoặc thuyên tắc mạch của nó hoặc theo sau một khoảng thời gian không triệu chứng Ghi ECG ngoại trú liên tục có thể thấy RN với những lúc có và không triệu chứng Với những bệnh nhân có rối loạn nhịp vĩnh viễn sẽ giảm không còn đánh trống ngực sau này nhất

là ở những người lớn tuổi.

‒ Biểu hiện ban đầu của RN có thể là một biến chứng tắc mạch hoặc đợt suy tim nặng lên, nhưng hầu hết bệnh nhân kêu nhịp tim nhanh (hồi hộp), đau ngực, khó thở, mệt mỏi, đầu óc quay cuồng, hoặc ngất.

‒ Đa niệu có thể liên quan với sự giải phóng peptid lợi niệu nhĩ, đặc biệt khi bắt đầu hay kết thúc của RN RN liên quan với đáp ứng thất nhanh bền bỉ có thể dẫn tới bệnh cơ tim gây ra do nhịp nhanh, đặc biệt ở bệnh nhân không biết có rối loạn nhịp.

‒ Ngất là một biến chứng không thường gặp của RN, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.

‒ Mặc dù đột quỵ được qui cho nhiều tổn thương chức năng liên quan với RN, các dữ kiện đã

có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm đáng kể ở bệnh nhân có RN so với nhóm chứng cùng

độ tuổi.

2.2 Khám lâm sàng

‒ Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên tiền sử và khám lâm sàng và khẳng định bằng ghi ECG, đôi khi

ở dạng đo từ xa (telemetry) hoặc ghi Holter ngoại trú Đánh giá ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định RN cần làm rõ kiểu loạn nhịp kịch phát hay dai dẳng, xác định nguyên nhân của nó, các yếu tố tại tim và ngoài tim phối hợp ứng với nguyên nhân, tính dung nạp, bệnh sử của những lần điều trị trước đó Một bệnh sử đầy đủ sẽ cho kết quả lên kế hoạch tốt cho điều trị.

‒ Khám lâm sàng có thể biết được rung nhĩ dựa trên mạch không đều, đập của tĩnh mạch cổ không đều, cường độ của tiếng T1 khác nhau Khám cũng có thể thấy bệnh van tim, bất thường

cơ tim, hoặc suy tim Trong cuồng nhĩ có thể thấy các triệu chứng tương tự ngoại trừ nhịp tim

có thể đều và có thể nhìn thấy sóng rung tĩnh mạch nhanh ở tĩnh mạch cổ.

2.2 Xét nghiệm

‒ Chẩn đoán của RN cần có ECG ghi ít nhất một chuyển đạo trong lúc rối loạn nhịp, có thể có

dữ liệu ECG ở khoa cấp cứu, ghi Holter, ghi ECG từ xa Ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp hoặc phá rung, chức năng chẩn đoán và ghi nhớ có thể cho phép phát hiện tự động chính xác rung nhĩ.

‒ Chụp phim phổi có thể phát hiện lớn các buồng tim và suy tim nhưng giá trị lớn nhất là để phát hiện bệnh phổi nền và đánh giá giường mạch phổi.

‒ Như là một phần của lượng giá ban đầu, tất cả bệnh nhân bị RN nên có SA tim hai chiều để

đo kích thước nhĩ trái, thất trái và độ dày thành và chức năng thất trái và loại trừ bệnh van tim kín đáo hoặc bệnh màng ngoài tim và bệnh cơ tim phì đại.

‒ Việc đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái giúp hướng dẫn điều trị thuốc chống loạn nhịp và chống thuốc đông Siêu âm tim nhất là qua thực quản giúp chẩn đoán cục máu đông trong nhĩ và tiểu nhĩ.

‒ Quan trọng là chức năng tuyến giáp, thận, và gan, điện giải, và huyết đồ được đo ít nhất một lần trong quá trình đánh giá bệnh nhân bị rung nhĩ.

‒ Cả peptid lợi tiểu Natri typ B (định lượng bằng đo BNP hay N‒ terminal pro‒BNP) và peptid lợi niệu nhĩ (ANP) đều liên quan với RN Nồng độ huyết thanh của cả hai peptid đều tăng ở bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát lẫn dai dẳng và giảm nhanh sau khi trở về nhịp xoang Vì vậy nên cân nhắc có rung nhĩ khi đọc kết quả xét nghiệm những peptid này Trong khi không có suy tim, có một sự tương quan nghịch giữa thể tích nhĩ trái và mức BNP, ANP; sự đổi tự nhiên

về nhịp xoang có liên quan với nồng độ ANP cao hơn trong rung nhĩ và với thể tích nhĩ trái nhỏ hơn Khi RN dai dẳng, mức ANP thấp có thể liên hệ với sự thoái hóa tế bào cơ nhĩ Mức cao của BNP có thể báo trước thuyên tắc mạch và rung nhĩ tái đi tái lại, nhưng cần có thêm các nghiên cứu tiếp tục để đánh giá ích lợi BNP như là một chất đánh dấu tiên lượng.

‒ ECG ngoại trú (Holter) cũng hữu ích để nhận định kiểm soát tần số có tốt hay không Kỹ thuật này giúp cung cấp những thông tin có giá trị để hướng dẫn liều thuốc nhằm kiểm soát tần

số hoặc kiểm soát nhịp.

‒ Trắc nghiệm gắng sức cũng nên thực hiện nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim và trước khi bắt đầu điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm 1C.

‒ Siêu âm qua thực quản: không phải là kiểm tra cơ bản ở bệnh nhân RN Đây là kỹ thuật nhạy

và đặc hiệu nhất để phát hiện nguồn gốc và cơ chế tiềm tàng cho những tắc mạch nguồn gốc từ tim Kỹ thuật này đã được dùng để phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân có RN và hướng dẫn cho khử rung Một vài đặc điểm nhận biết trên SATQ kết hợp với thuyên tắc mạch ở bệnh nhân RN không van, bao gồm huyết khối RN/TNT, âm cuộn NT/TNT, giảm vận tốc dòng chảy TNT và xơ vữa động mạch chủ Tuy nhiên người ta đã thấy thuyên tắc mạch sau khi trở về nhịp xoang ở những trường hợp không thấy cục máu đông qua SATQ, điều này củng cố cho thái độ duy trì liên tục liệu pháp chống đông ở những bệnh nhân chuẩn bị khử rung ngay cả khi không thấy cục máu đông Cộng hưởng từ tăng độ tương phản là một kỹ thuật nhạy hơn siêu

âm tim qua lồng ngực và ngang bằng với SATQ trong việc phát hiện máu đông trong tim Hình ảnh cộng hưởng từ có cản quang là một kỹ thuật nổi bật để phát hiện thuyên tắc trong tim nhạy hơn so với siêu âm qua lồng ngực và SATQ.

‒ Thăm dò điện sinh lý: có thể hữu ích khi RN là kết quả của nhịp nhanh vào lại như là cuồng nhĩ, vòng vào lại trong nhĩ, hoặc vào lại tại nút nhĩ thất liên quan đến đường phụ Nếu có sóng delta trên ECG ở bệnh nhân có tiền sử RN hoặc ngất là một chỉ định bắt buộc cho nghiên cứu ĐSL và cắt bỏ đường dẫn truyền phụ Ở bệnh nhân RN có chỉ định cắt đốt, cần nghiên cứu ĐSL để xác định vị trí cắt đốt ở nhĩ trái và/hoặc vùng cấu trúc bên phải Một số bệnh nhân đã từng có cuồng nhĩ cũng có rung nhĩ, và loại bỏ cuồng nhĩ có thể loại trừ được rung nhĩ mặc dù cắt bỏ thành công cuồng nhĩ không loại bỏ khả năng phát triển rung nhĩ trong tương lai RN kết

hợp với đáp ứng thất nhanh và hình ảnh phức bộ QRS rộng có thể đôi khi nhầm lẫn là nhịp nhanh thất, lúc này nghiên cứu ĐSL sẽ phân biệt được hai loại rối loạn nhịp này Tóm lại ĐSL

là chỉ định khi điều trị cắt đốt loạn nhịp gây khởi phát RN hoặc có kế hoạch cắt bỏ RN.

‒ Cho dù chiến lược kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số được áp dụng cũng phải chú ý đến điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối.

‒ Ở lần đầu, một chiến lược điều trị sẽ được xem xét nhiều yếu tố: (1) Loại và thời gian RN (2) Độ trầm trọng và loại của triệu chứng (3) Bệnh tim mạch phối hợp (4) Tuổi bệnh nhân (5) Tình trạng bệnh phối hợp (6) Mục đích điều trị (7) Quan niệm điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc.

3.2 Quan niệm điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc

‒ Thuốc và cắt đốt đều hiệu quả cho kiểm soát tần số và nhịp, và trong một vài trường hợp đặc biệt phẫu thuật lại thích hợp hơn.

‒ Đối với việc kiểm soát nhịp, thuốc được chọn lưạ đầu tiên, cắt đốt nhĩ trái là chọn lựa thứ hai, đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng Trong một vài b/n, đặc biệt là những b/n trẻ với rung nhĩ có triệu chứng mà họ cần phải có nhịp xoang thì cắt đốt có lẽ là thích hợp hơn dùng thuốc lâu dài Những bệnh nhân bị RN trước khi phẫu thuật trải qua một phẫu thuật tim thì đối diện với nguy cơ Trong khi một vài b/n là đối tượng để phẫu thuật điều trị tiệt căn

RN bằng thủ thuật MAZE hay kỹ thuật cắt đốt nhĩ trái, những biện pháp này có thể hiệu quả phối hợp với cầu nối mạch vành hoặc phẫu thuật sửa van để phòng ngừa RN tái phát sau phẫu thuật.

‒ Thuốc là điều trị đầu tiên để kiểm soát tần số trong hầu hết b/n bị RN Trong khi cắt đốt hệ thống dẫntruyền nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là một lựa chọn thường giảm triệu chứng đáng kể, mối quan tâm ngày càng cao về hiệu quả không mong muốn của đặt máy tạo nhịp thất phải lâu dài làm giảm chiến lược điều trị ban đầu Ngược lại, đặt máy tạo nhịp thất trái có thể khắc phục nhiều nhược điểm về huyết động học của đặt máy tạo nhịp thất phải

3.3 Điều trị RN bằng thuốc

3.3.1 Thuốc điều chỉnh hệ Renin‒Angiotensin‒Aldosterone

Những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chứng tỏ rằng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin có thể giảm tỷ lệ RN Ức chế men chuyển có tác dụng giảm áp lực nhĩ, giảm tần số ngoại tâm thu nhĩ, giảm xơ hóa và có thể làm giảm tần số tái phát sau chuyển nhịp ở b/n RN Những thuốc này có thể giảm thời gian sóng P trung bình tín hiệu, số lần chuyển nhịp RN để hồi phục nhịp xoang, và

số tái nhập viện do RN Ngưng thuốc ức chế men chuyển sau phẫu thuật làm xuất hiện RN ở b/n bắc cầu mạch vành và điều trị với ức chế men chuyển và thuốc chống loạn nhịp làm tăng duy trì nhịp xoang

Những b/n RN kéo dài và chức năng thất trái bình thường, sự kết hợp enalapril hoặc irbesartan cùng với amiodarone làm giảm tần suất tái phát RN sau chuyển nhịp hơn dùng amiodarone đơn độc Vai trò của điều trị ức chế thụ thể trong duy trì kéo dài nhịp xoang ở b/n có nguy cơ phát triển RN tái phát đòi hỏi lựa chọn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên trước khi đưa ra khuyến cáo thường quy

3.3.2 Thuốc ức chế men HMG CoA Reductase (Statins)

Có nhiều chứng cớ cho thấy thuốc có hiệu quả của thuốc giảm Cholesterol nhóm statin trong việc duy

trì nhịp xoang ở b/n RN kéo dài Statin làm giảm nguy cơ tái phát sau khi chuyển nhịp thành công và không ảnh hưởng đến ngưỡng phá rung Cơ chế của thuốc với tác dụng phòng ngừa tái phát RN còn

mơ hồ nhưng bao gồm ức chế sự tiến triển bệnh mạch vành, chống viêm và chống oxy hóa và hiệu quảchống loạn nhịp trực tiếp và làm thay đổi kênh ion xuyên màng

3.3.3 Kiểm soát tần số tim và kiểm soát nhịp tim

Thử nghiệm AFFIRM cho thấy không có sự khác biệt nào về tỉ lệ đột quỵ, tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân Thử nhiệm RACE thấy rằng để dự phòng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh thì kiểm soát tần số không kém hiệu quả so với kiểm soát nhịp

Sự tái phát im lặng về lâm sàng của RN không triệu chứng được điều trị với các thuốc chống loạn nhịp

có thể là gây ra những biến cố về thuyên tắc sau khi ngừng kháng đông Do đó, bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ có thể cần chống đông bất kể chiến lược kiểm soát nào (tần số hoặc nhịp) được chọn,

nhưng thử nghiệm AFFIRM đã không được thiết kế cho mục tiêu này Nếu có triệu chứng, kiểm soát tần số là điều trị đầu tiên hợp lý ở bệnh nhân già có RN kéo dài kèm theo tăng HA hoặc bệnh tim Đối với bệnh nhân trẻ, đặc biệt là bệnh nhân có RN kịch phát đơn độc thì kiểm soát nhịp lại là điều trị đầu tiên Thường thì những thuốc có cả hai tác dụng vừa chống loạn nhịp vừa kiểm soát tần số

được ưa chuộng chọn lựa hơn Điều trị cắt đốt qua catheter nên xem xét để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân một khi đã thất bại với các thuốc chống loạn nhịp

Về lý thuyết, kiểm soát nhịp có nhiều ưu điểm hơn, tuy nhiên xu hướng hạ thấp tỉ lệ tử vong đã được quan sát ở nhóm kiểm soát tần số trong AFFIRM và nhiều thử nghiệm khác nhau Điều này gợi

ý rằng những cố gắng để phục hồi nhịp xoang với những thuốc chống loạn nhịp có sẵn hiện nay là quanđiểm lỗi thời RACE và AFFIRM đã không nhằm vào các bệnh nhân có triệu chứng, trẻ, có bệnh tim gốc không đáng kể, ở những người này việc phục hồi nhịp xoang bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc các phương tiện không dùng thuốc vẫn phải được cân nhắc như là một hướng điều trị có lợi Có thể kết

luận từ những nghiên cứu này là kiểm soát tần số là chiến lược hợp lý ở bệnh nhân RN già có triệu chứng tối thiếu Ở bệnh nhân RN, tần số thất có thể tăng nhanh quá mức khi vận động cũng như nghỉ

ngơi dù đã được kiểm soát tốt Ngoài việc cho phép thời gian đủ để làm đầy thất và tránh thiếu máu

do tần số, thì sự tăng dẫn truyền trong thất với làm giảm tần số có thể làm cải thiện huyết động Những tiêu chuẩn về kiểm soát tần số thay đổi theo tuổi bệnh nhân nhưng thường liên quan đến sự đặt tần số thất giữa 60 – 80/phút lúc nghỉ và 90 – 115/phút lúc vận động vừa phải Với AFFIRM, kiểm soát tần số thích hợp được định nghĩa là nhịp tim trung bình 80/phút mà không có khi nào > 100% tần

số tim cực đại dự kiến khi vận động đã được điều chỉnh theo tuổi hoặc tần số tim cực đại là 110 lần/phút trong khi thực hiện test đi bộ 6 phút Với RACE, kiểm soát tần số được xác định là 100

lần/phút lúc nghỉ Chỉ có 5% bệnh nhân từ những thử nghiệm lớn này đòi hỏi phải cắt đốt nhĩ thất để đạt sự kiểm soát tần số trong những giới hạn này

3.3.4 Kiểm soát tần số tim trong RN bằng thuốc

Những khuyến cáo về kiểm soát tần số tim trong RN bằng thuốc

Nhóm I:

1 Đối với bệnh nhân RN kéo dài hoặc vĩnh viễn

Đo tần số tim lúc nghỉ và kiểm soát tần số bằng thuốc được khuyến cáo (chẹnβ hoặc chẹn kênh Calci

không phải dihydropyridine trong hầu hết các trường hợp) (Mức bằng chứng: B)

2 Nếu không có h/c tiền kích thích, dùng chẹn beta tĩnh mạch (esmolol, metoprolol hay propranolol) hoặc ức chế Ca không dihydropyridine (verapamil, diltiazem) được khuyên để làm giảm tần số thất

Chú ý ở những bệnh nhân có hạ huyết áp hoặc suy tim.(Mức bằng chứng: B).

3 Bệnh nhân RN và suy tim, không dẫn truyền qua đường phụ Tĩnh mạch: Digoxin hoặc Amiodarone

(Mức bằng chứng: B)

4 Bệnh nhân RN có triệu chứng khi vận động

Kiểm soát tần số phù hợp khi vận động, điều chỉnh thuốc khi cần để giữ tần số trong khoảng sinh lý

(Mức bằng chứng: C)

5 Digoxin có hiệu quả sau dùng đường uống để kiểm soát tần số lúc nghỉ ở bệnh nhân RN và được chỉ

định cho những bệnh nhân có suy tim, suy chức năng thất trái hoặc những bệnh nhân tĩnh tại (Mức bằng chứng: C).

Nhóm II a:

1 Kết hợp Digoxin và chẹn bêta hoặc chẹn Calci không phải dihydropyridine là hợp lý để kiểm soát tần

số cả lúc nghỉ và lúc vận động Lựa chọn thuốc nên cá nhân hóa và liều điều chỉnh để tránh nhịp chậm

4 Khi chuyển nhịp bằng điện là không cần thiết ở bệnh nhân RN có đường phụ thì dùng procainamide

hoặc ibutilide tĩnh mạch là lựa chọn hợp lý (Mức bằng chứng C).

Nhóm II b:

1 Khi tần số thất không được kiểm soát phù hợp cả khi nghỉ lẫn khi vận động ở những bệnh nhân đangdùng chẹn beta, chẹn Calci không phải dihydropyridine hoặc digoxin đơn độc hoặc kết hợp thì có thể

dùng amiodarone uống (Mức bằng chứng: C)

2 Dùng đường tĩnh mạch procainamide, disopyramid, ibutilide hoặc amiodarone có thể được xem xét

để ổn định huyết động ở những bệnh nhân RN có dẫn truyền đường phụ (Mức bằng chứng: B)

3 Khi tần số thất không kiểm soát được bằng thuốc hoặc khi nghi ngờ bệnh lý cơ tim do nhịp nhanh thì

xem xét cắt đốt nút AV trực tiếp qua catheter để kiểm soát tần số (Mức bằng chứng: C).

3 Ở b/n RN mất bù và suy tim dùng đường tĩnh mạch thuốc ức chế canxi nondihydropyridine có thể

làm xấu tình trạng huyết động và không khuyến cáo (Mức bằng chứng C).

4 Dùng đường tĩnh mạch digital hoặc thuốc ức chế canxi nhóm nondihydropyridine ở bệnh nhân RN

có h/c tiền kích thích có thể tăng đáp ứng thất kịch phát và không được khuyến cáo (Mức bằng chứng C)

3.3.4.1 Chẹn beta

‒ Dùng tĩnh mạch với propranolol, atenolol, metoprolol, esmolol hiệu quả tác dụng kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN Những thuốc này đặc biệt có lợi trong tình trạng trương lực adrenergic cao Ví dụ RN sau phẫu thuật Sau phẫu thuật không phải tim, esmolol tĩnh mạch làm chuyển nhịp xoang nhanh hơn diltiazem, nhưng nhịp tim sau 2 giờ và 12 giờ như nhau

‒ Các nghiên cứu so sánh cho thấy chẹn beta an toàn và hiệu quả trong kiểm soát tần số ở bệnh nhân

RN, hơn hẳn placebo Trong đó nadolol và atenolol là hiệu quả nhất Bệnh nhân dùng chẹn beta có thể

có nhịp chậm lúc nghỉ, hoặc dung nạp vận động có thể bị tổn hại khi đáp ứng tần số bị giảm quá mức Sotalol, chẹn beta không chọn lọc kiểm soát tần số tuyệt vời trong RN tái phát và có thể đạt nhịp tim thấp hơn metroprolol khi vận động Atenolol, metoprolol và sotalol kiểm soát tần số khi có nhịp nhanh

do vận động tốt hơn Digoxin Carvedilol cũng làm giảm tần số thất lúc nghỉ và trong khi vận động ở những bệnh nhân như thế và làm giảm ngoại tâm thu thất

‒ Trong nghiên cứu AFFIRM, không có digoxin, chẹn beta là nhóm thuốc hiệu quả nhất, đạt kiểm soát tần số trong 70% bệnh nhân dùng chẹn Calci Chẹn beta nên được khởi đầu thận trọng ở bệnh nhân cósuy tim giảm EF

3.3.4.2 Chẹn Canxi không dihydropyridine

‒ Verapamil và diltiazem được dùng phổ biển và là những thuốc duy nhất có cải thiện chất lượng sống

và dung nạp khi hoạt động Tiêm bolus tĩnh mạch có hiệu quả kiểm soát tần số dù thời gian tác dụng ngắn cần truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì tác dụng Cần dùng cẩn thận hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu vì chúng có tác dụng giảm co bóp Ở những bệnh nhân có

co thắt phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn Diltiazem và Verapamil có thể thích hợp hơn ức chế beta khi dùng lâu dài

‒ Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh ức chế Calci với placebo thấy giảm tần số tim có ý nghĩa với

Diltiazem Verapamil làm giảm nhịp cả lúc nghỉ (8 – 23 nhịp/phút) lẫn lúc vận động (20 – 34 nhịp/phút)

So sánh trực tiếp giữa hai thuốc này đã chứng minh có hiệu quả như nhau với bảo tồn hoặc cải thiện dung nạp vận động trong hầu hết bệnh nhân

3.3.4.3 Digoxin

‒ Mặc dù Digoxin tĩnh mạch có thể làm chậm đáp ứng thất của RN khi nghỉ, có một khoảng chậm trễ ít nhất 60 phút trước khi khởi phát tác dụng điều trị trong đa số bệnh nhân và hiệu quả cực đại đã khôngxảy ra trước 6 giờ Digoxin không hiệu quả hơn placebo trong việc chuyển RN sang nhịp xoang và có thể làm cho RN kéo dài vĩnh viễn Hiệu quả của Digoxin bị giảm trong trường hợp trường lực giao cảm cao, có khả năng thúc đẩy RN kịch phát Khảo sát 139 cơn RN kịch phát bằng Holter thấy không có sự khác biệt về tần số thất giữa hai nhóm bệnh nhân có dùng và không dùng Digoxin Tuy nhiên những nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng Digoxin làm giảm tần suất và độ trầm trọng của RN tái phát và

sự kết hợp của Digoxin và Atenolol là hiệu quả trong kiểm soát tần số Với những thuốc hiện có sẵn thì Digoxin hiện nay không còn dùng như liệu pháp đầu tiên trong xử lý nhanh RN ngoại trừ bệnh nhân

có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.

‒ Digoxin chỉ gây ra tác dụng làm chậm nhịp thoáng qua ở những bệnh nhân RN mới khởi phát có lẽ dotác dụng dây X lên nút AV Ngược lại với tác dụng làm giảm nhịp một cách hạn chế ở bệnh nhân RN kịch phát, digoxin có tác dụng trung bình ở những bệnh nhân RN kéo dài, đặc biệt là khi có suy tim Tác dụng phụ thường gặp nhất của digoxin là rối loạn nhịp thất, block AV, ngừng xoang và tất cả chúng đều không phụ thuộc liều Sử dụng đồng thời với Verapamil hoặc propafenone, amiodarone thì nồng độ Digoxin có thể tăng lên và tăng độc tính do tương tác thuốc

3.3.4.4 Các thuốc chống loạn nhịp

‒ Amiodarone: có cả hai đặc tính là đối vận Calci và hủy giao cảm, ức chế dẫn truyền AV và có hiệu quả trong kiểm soát nhịp tâm thất ở bệnh nhân RN Dùng tĩnh mạch nói chung dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân nặng có loạn nhịp nhĩ nhanh trơ với các điều trị thường quy khác, nhưng hiệu quả của nó không được đánh giá đầy đủ trong chỉ định này Amiodarone được xem là một thuốc thay thế thích hợp để kiểm soát tần số khi các biện pháp thường qui không hiệu quả, nhưng ở Mỹ và một số nước khác thì việc sử dụng này chưa được công nhận và sự ích lợi của thuốc phải được cân nhắc với nguy cơđộc tính của nó Bệnh nhân không chuyển được sang nhịp xoang nếu dùng Amiodarone sẽ có hiệu quả thực sự làm giảm tần số thất hơn so với placebo, nhưng những tác dụng phụ nghiêm trọng làm thuốc này thành sự lựa chọn thứ hai trong kiểm soát tần số Liều tải amiodarone đường uống cao có thể làm xấu đi rối loạn huyết động ở bệnh nhân suy tim mất bù và bệnh nhân huyết áp thấp

‒ Dofetilide và Ibutilide: có hiệu quả trong chuyển nhịp rung nhĩ nhưng không hiệu quả trong kiểm soáttần số thất

‒ Propafenone: có tác dụng chẹn beta nhẹ có thể làm chậm dẫn truyền qua nút AV nhưng khả năng này không đủ để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân RN và dẫn truyền AV có thể tăng nhanh khi nhịp nhĩ trở nên chậm hơn và đều hơn, vì thế những thuốc khác gồm propaferone nói chung được yêu cầu

để duy trì kiểm soát nhịp tim khi RN tái phát

‒ Kết hợp thuốc có thể cần để kiểm soát tần số hợp lý trong một số trường hợp RN nhưng cần phải thận trọng để tránh nhịp chậm Phối hợp các thuốc khác nhau với Digoxin khá phổ biến để kiểm soát tần số trong khi vận động Digoxin kết hợp Atenolol có tác dụng đồng vận lên nút AV, Digoxin kết hợp Pindolol kiểm soát tần số tốt hơn trong khi vận động so với Digoxin đơn độc hoặc Digoxin kết hợp với Verapamil Nói chung, Digoxin kết hợp với một chẹn beta dường như hiệu quả hơn Digoxin kết hợp với

chẹn Calci.

‒ Các thuốc làm giảm dẫn truyền qua nút AV đường tĩnh mạch như: chẹn beta, digital, adenosine, lidocaine, chẹn Calci không phải dihydropyridine là chống chỉ định ở bệnh nhân WPW là nhịp nhanh có h/c tiền kích thích thất, vì các thuốc này làm tăng dẫn truyền xuôi dòng dọc theo con đường phụ trong khi RN và sẽ gây ra tăng nhịp thất, hạ huyết áp hoặc rung thất Tuy nhiên, khi loạn nhịp có rối loạn huyết động thì chuyển nhịp trực tiếp bằng dòng điện là được chỉ định Ở bệnh nhân h/c tiền kích thích

có huyết động ổn định thì các thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc amiodarone có thể được dùng đường tĩnh mạch; chẹn bêta và chẹn Calci dùng đường uống trong điều trị lâu dài

3.3.5 Điều hòa dẫn truyền nút NT bằng tạo nhịp

Qua tạo nhịp thất thời kỳ trơ của nút AV kéo dài do kết quả của dẫn truyền ngược chiều ẩn, điều này sẽloại trừ những chu kỳ thất dài hơn và có thể làm giảm số lượng những chu kỳ thất ngắn do dẫn truyền nút AV nhanh trong RN Tạo nhịp ở xấp xỉ mức tần số thất trung bình trong dẫn truyền AV tự phát nên

có thể điều chỉnh được nhịp thất trong RN Điều này có thể sử dụng cho bệnh nhân có những thay đổi

rõ tần số thất hoặc những bệnh nhân có nhịp chậm lúc nghỉ trong khi điều trị bằng thuốc Ở một số bệnh nhân, ích lợi huyết động của tái tạo nhịp có thể được bù đắp bằng hoạt hóa thất không đồng bộ khi tạo nhịp thất phải

3.3.6 Đốt nút NT

‒ Đốt nút AV kèm cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn mang lại hiệu quả kiểm soát tần số cao và cải thiện triệu

chứng ở những bệnh nhân RN chọn lọc Nói chung, những bệnh nhân hưởng lợi từ điều trị này là những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bệnh lý cơ tim do nhịp nhanh có liên quan đến tần số thất; nhất là khi RN không thể kiểm soát bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc làm giảm nhịp tim Hậu phân tích của 21 nghiên cứu từ 1988 đến 1998 gần 1.181 bệnh nhân kết luận rằng đốt nút AV và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn làm cải thiện có ý nghĩa triệu chứng tim, chất lượng sống, và sử dụng chăm sóc sức khỏe ở những bệnh nhân RN có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa Trong nghiên cứuATP, 156 bệnh nhân với RN trơ đã cải thiện chất lượng sống, khả năng vận động và chức năng thất hơn

1 năm Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ với những bệnh nhân có RN kịch phát kéo dài, cho thấy tỉ lệ cải thiện đáng kể trong triệu chứng và chất lượng sống sau đốt nút AV, nhiều hơn là với điều trị nội khoa Trong thử nghiệm AFFIRM, có 2.027 bệnh nhân ngẫu nhiên hóa, đốt nút AV được làm ở 5% bệnh nhân sau điều trị nội khoa thất bại Đốt qua Catheter ở đường vào nhĩ dưới với nút AV làm chậm tần số thất trong RN và cải thiện triệu chứng mà không cần đặt máy tạo nhịp Kỹ thuật này có một số hạn chế gồm block AV hoàn toàn ngoại ý và có khuynh hướng tăng dần tần số thất sau đốt 6 tháng Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ so sánh kiểu đốt nút AV hoàn toàn cải biên này với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho thấy kiểu đốt hoàn toàn làm giảm triệu chứng tốt hơn

‒ Đốt những đường vào nút AV trong nhĩ: đốt chọn lọc các đường nhanh và chậm của nút AV Sau đó nếu cần, đốt giữa những đường vào để chẹn nút AV hoàn toàn Những biến chứng của đốt nút AV gồmnhững biến chứng liên quan đến đặt máy tạo nhịp, loạn nhịp nhất, huyết khối tắc mạch liên quan đến ngưng kháng đông kéo dài Tỉ lệ tử vong sau 1 năm của đốt nút AV và tạo nhịp vĩnh viễn là xấp xỉ 6,3% (95% khoảng tin cậy CI) kể cả 2% nguy cơ đột tử (95% CI 1,5%2,6%) Mặc dù quan hệ nhân quả giữa thủ thuật và đột tử còn đang bàn cãi, người ta gợi ý rằng việc đặt chương trình cho máy tạo nhịp ở một tần số tương đối cao (90 lần/phút) ở những tháng đầu tiên sau đốt có thể làm giảm nguy cơ

‒ Mặc dù những ích lợi về mặt triệu chứng của đốt nút AV là rõ ràng, chiến lược điều trị này có nhiều hạn chế bao gồm: nhu cầu dùng thuốc chống đông kéo dài, mất đồng bộ AV, phụ thuộc máy tạo nhịp suốt đời Cũng có nguy cơ chừng mực trong đột tử do xoắn đỉnh hoặc rung thất những bệnh nhân có bất thường độ dãn (đàn hồi) thất tâm trương phụ thuộc vào sự đồng bộ AV để duy trì cung lượng tim, như những bệnh nhân có bệnh lý cơ tim phì đại hoặc bệnh nhân bệnh tim tăng huyết áp thì họ có thể trải qua những triệu chứng kéo dài sau khi đốt và đặt máy tạo nhịp Vì vậy với những bệnh nhân này nên được tham vấn về những tình trạng này trước khi tiến hành biện pháp

3.3.6 Phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân RN đã chuyển nhịp

Những khuyến cáo về điều trị huyết khối ở b/n RN đã chuyển nhịp

Nhóm I

1 Điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối được khuyên cho tất cả bệnh nhân RN, ngoại trừ b/n

RN đơn thuần hay có CCĐ (Mức bằng chứng: A)

2 Lựa chọn thuốc kháng đông dựa vào nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ với chảy máu và nguy cơ tương

đối với ích lợi đối với b/n (Mức bằng chứng: A)

3 Đối với b/n không có van tim cơ học có nguy cơ cao với đột quỵ, khuyến cáo điều trị kháng đông uống lâu dài với một kháng vitamin K chỉnh liều sao cho đạt được liều đích là INR =2.0 ‒ 3.0, trừ khi có CCĐ Những yếu tố liên quan đến nguy cơ cao đột quỵ ở b/n RN là bị thuyên tắc huyết khối trước đó

(đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hay thuyên tắc mạch hệ thống) và hẹp van hai lá do thấp (Mức bằng chứng: A)

4 Chống đông với kháng vitamin K được khuyến cáo ở các bệnh nhân có hơn một yếu tố nguy cơ trungbình Bao gồm: tuổi ≥ 75 tuổi, tăng huyết áp, suy tim, suy chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 35% hoặc

FS ≤ 25%) và đái tháo đường (Mức bằng chứng: A)

5 INR sẽ được xác định ít nhất là hai tuần lúc bắt đầu điều trị và hai tháng khi kháng đông ổn định

(Mức bằng chứng: A).

6 Aspirin, 81–325 mg mỗi ngày, được khuyến cáo dùng thay thế kháng vitamin K ở b/n có nguy cơ

thấp hoặc b/n có CCĐ với kháng đông loại uống (Mức bằng chứng: A)

7 B/n RN có van tim cơ học, đích kháng đông cần đạt được tùy thuộc vào loại van, duy trì sao cho INR

là b/n nữ), tăng huyết áp, suy tim, chức năng tâm thu thất trái bị suy hoặc đái tháo đường (Mức bằng chứng: A).

2 B/n RN không do bệnh van tim chỉ có một hay hơn một yếu tố nguy cơ sau, điều trị kháng đông với hoặc aspirin hoặc một kháng vitamin K là hợp lý cho phòng ngừa huyết khối: Tuổi 65 ‒ 74, nữ, hay bệnh mạch vành Chọn lựa thuốc sẽ dựa vào nguy cơ chảy máu khả năng an toàn dùng kháng đông kéo

dài, và những b/n thích hợp (Mức bằng chứng: B)

3 Lựa chọn điều trị kháng đông một cách hợp lý bằng cách sử dụng tiêu chuẩn giống nhau bất kể loại

RN nào (kịch phát, kéo dài hay vĩnh viễn) (Mức bằng chứng: B).

4 B/n RN không có van cơ học, hợp lý là ngưng kháng đông trên 1 tuần không thay thế heparin đối với

những thủ thuật chẩn đoán hay phẫu thuật có nguy cơ chảy máu (Mức bằng chứng: C)

5 Cần phải tái đánh giá kháng đông ở những khoảng thời gian đều đặn (Mức bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1 B/n ≥ 75 tuổi có nguy cơ chảy máu nhưng không có CCĐ với thuốc kháng đông uống, và ở những b/nkhác với yếu tố nguy cơ vừa với thuyên tắc mà không thể dung nạp thuốc kháng đông ở đích chuẩn của INR 2.0 ‒ 3.0, đích INR 2.0 (khoảng 1.6 ‒ 2.5) có thể được xem xét để phòng ngừa tiên phát đột

quỵ và thuyên tắc hệ thống (Mức bằng chứng: C)

2 Khi phẫu thuật đòi hỏi phải ngưng điều trị kháng đông uống hơn 1 tuần ở b/n nguy cơ cao, heparin không phân đoạn có thể được dùng hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, mặc dù hiệu

quả những thay đổi này trong tình huống này thì không chắc (Mức bằng chứng: C)

3 Tiếp sau can thiệp mạch vành qua da hoặc hoặc phẫu thuật tái tạo mạch máu ở b/n RN, liều thấp aspirin (<100 mg mỗi ngày) và hoặc clopidogrel (75 mg mỗi ngày) có thể cho đồng thời với kháng đông

để phòng ngừa biến cố thiếu máu cơ tim, nhưng những chiến lược này không được đánh giá thấu đáo

và liên quan với nguy cơ tăng chảy máu (Mức bằng chứng: C)

4 B/n đang trải qua can thiệp mạch vành qua da, nên ngưng kháng đông để phòng ngừa chảy máu ở vịtrí chọc động mạch ở ngoại biên, nhưng kháng vitamin K sẽ được dùng lại ngay khi có thể sau thủ thuật

và liều sẽ được điều chỉnh để đạt INR trong khoảng điều trị Aspirin có thể được cho tạm thời trong thời gian ngưng kháng đông, nhưng mẫu duy trì sau đó sẽ bao gồm sự kết hợp clopidogrel, 75 mg /ngày, cộng warfarin (INR 2.0‒ 3.0) Clopidogrel sẽ được cho ít nhất 1 tháng sau khi đặt stent thường, ítnhất là 3 tháng với stent phủ sirolimus, ít nhất 6 tháng với stent phủ thuốc paclitaxel, và ≥ 12 tháng đối với một số b/n chọn lọc, tiếp theo đó warfarin có thể được tiếp tục như là đơn trị liệu nếu không có biến cố mạch vành sau đó Khi warfarin được cho kết hợp với clopidogrel hay liều thấp aspirin, liều cao

phải được theo dõi cẩn thận (Mức bằng chứng: C).

5 B/n RN < 60 tuổi không có bệnh tim hay những yếu tố nguy cơ của thuyên tắc (RN đơn thuần), nguy

cơ thuyên tắc thấp không điều trị và hiệu quả của aspirin đối với phòng ngừa tiên phát của đột quỵ liên

quan với nguy cơ chảy máu không được xác định (Mức bằng chứng: C)

6 B/n RN bị đột quỵ do thiếu máu kéo dài hay thuyên tắc mạch hệ thống trong quá trình điều trị với ngưỡng kháng đông (INR 2.0 ‒ 3.0), thích hợp hơn là thêm một kháng ngưng tập tiểu cầu, hợp lý là

tăng kháng đông đến đích tối đa INR3.0 ‒ 3.5.(Mức bằng chứng: C)

Nhóm III

Kháng đông kéo dài với một kháng vitamin K không được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát đột quỵ

cho b/n < 60 tuổi không có bệnh tim (RN đơn thuần) hay bất cứ yếu tố nguy cơ nào về thuyên tắc (Mức bằng chứng: C)

3.4 Phân tầng nguy cơ đột quỵ trong RN

3.4.1 Các yếu tố nguy cơ

‒ Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng độc lập chắc chắn của đột quỵ Trong 7 nghiên cứu đượcđánh giá, các tỷ lệ rủi ro tính trung bình 1.5 mỗi thập kỷ Gần một nửa rung nhĩ liên quan tới đột quỵ xảy ra ở bệnh nhân trên 75 tuổi và rung nhĩ là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra đột quỵ tàn tật ở phụ

nữ lớn tuổi

‒ Giới tính nữ nổi lên như là một yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ trong 3 nghiên cứu thuần tập ởbệnh nhân rung nhĩ nhưng không có trong nhiều nghiên cứu khác Sự gia tăng tương đối là 1.6 ở nghiên cứu lớn nhất của nhóm ATRIA Trong phân tích SPAF ở bệnh nhân điều trị với aspirin, giới tính

và tuổi có ảnh hưởng lẫn nhau chẳng hạn phụ nữ trên 75 tuổi là nguy cơ cao đặc biệt, nhưng điều này không có trong nhóm ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation)

‒ Tương tự, tăng huyết áp cũng là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ và chắc chắn, có 5 nghiên cứu trong

đó tăng huyết áp là yếu tố tiên lượng độc lập (nguy cơ tương đối khoảng 2.0) và huyết áp tâm thu có ý nghĩa quan trọng trong 2 nghiên cứu khác (nguy cơ tương đối khoảng 2.0) Tiền sử tăng huyết áp và huyết áp tâm thu trên 160mmHg là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ trong nhóm SPAF có điều trị với aspirin

‒ Đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng có trong 4 nghiên cứu, liên quan với một nguy cơ tương đối trung bình 1.8, nhưng không có ở 2 nghiên cứu khác Khả năng tiên lượng của đái tháo đường có thể lớn hơn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp với rung nhĩ, sự thúc đẩy nghiên cứu đó

có thể liên quan tới đột quỵ không do huyết khối từ bệnh lý tim mạch Đái tháo đường là một yếu tố tiên lượng độc lập nhưng không mạnh bằng các yếu tố như tiền sử đột quỵ, tăng huyết áp hoặc tuổi, nhưng phân tích về loại, thời gian hoặc kiểm soát bệnh đái tháo đường không chắc cải thiện được giá trị tiên lượng của nó đối với tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ Sự giảm bớt đột quỵ trong

số những bệnh nhân đái tháo đường điều trị với warfarin là dưới trung bình trong 2 nghiên cứu

‒ Ở 2 nghiên cứu, bệnh động mạch vành là một yếu tố tiên lượng không thay đổi của đột quỵ ở bệnh nhân nguy cơ thấp khác; nó không cho thấy giá trị tiên lượng độc lập đối với đột quỵ ở bệnh nhân rungnhĩ

‒ Suy tim lâm sàng tỏ ra là yếu tố tiên lượng không chắc chắn đối với đột quỵ ở bất kì nghiên cứu nào

về rung nhĩ Trong nghiên cứu SPAF I và II, suy tim hoặc suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 25%) mới xảy ra (trong vòng 3 tháng) là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, tương tự như vậy là yếu tố rối loạn chức năng tâm thu thất trái xác định bằng siêu âm 2D ở những bệnh nhân điều trị giả dược trong một số nghiên cứu nhưng không có ở những nghiên cứu khác

3.4.2 Siêu âm tim và phân loại nguy cơ.Siêu âm tim có giá trị trong việc xác định nguồn gốc của rung

nhĩ (ví dụ: bệnh van 2 là do thấp hoặc bệnh cơ tim phì đại) và có thể thêm thông tin hữu ích để phân loại nguy cơ tắc mạch do huyết khối Trong số những bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao, suy giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim qua thành ngực, huyết khối, hồi âm dày đặc hoặc giảm vận tốc máu trong tiểu nhĩ trái và mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ ngực trên siêu âm qua thực quản có mối liên quan với tắc mạch do huyết khối, và thuốc kháng động đường uống có hiệu quả làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân rung nhĩ có những yếu tố trên Đường kính nhĩ trái và những bất thường sợi hóa canxi ở lớp nội mạc ít liên quan hơn tới tắc mạch do huyết khối Dù không có những bất thường này trên siêu âm tim thì vấn đề an toàn khi không sử dụng kháng đông ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp chưa được xác định, sự giới hạn giá trị của siêu âm tim như là một yếu tố quyết định ban đầu của sự cần thiết điều trị kháng đông lâu dài ở bệnh nhân rung nhĩ

‒ Siêu âm tim qua thành ngực Phân tích gộp của 3 nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng thất trái từ

trung bình đến nặng trên siêu âm tim chỉ là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ sau khi điều chỉnh những đặc điểm lâm sàng; đường kính nhĩ trái ít có giá trị Những phân tích kế tiếp ở những bệnh nhân điều trị với aspirin ở các thử nghiệm đa trung tâm cho những kết quả khác nhau về vai trò của siêu âm tim qua thành ngực trong việc tiên lượng nguy cơ tắc mạch do huyết khối Trong nghiên cứu SPAF I và II, phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn 25% (xác định bằng M‒mode) chỉ

là một yếu tố tiên lượng siêu âm tim độc lập của đột quỵ Trong số 2.012 bệnh nhân điều trị với aspirin

ở những nghiên cứu SPAF, không có tham số siêu âm tim qua thành ngực độc lập dự đoán tắc mạch dohuyết khối khi những yếu tố nguy cơ lâm sàng được xem xét Cũng như thế, không có yếu tố tiên lượngđộc lập của tắc mạch do huyết khối được xác định bởi siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản trong nghiên cứu ELAT (Embolism in the Left Atrial Thrombi) với 409 bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim dùng aspirin 160mg mỗi ngày

‒ Siêu âm tim qua thực quản Đây là một phương pháp nhạy và đặc hiệu để phát hiện huyết khối

trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, vượt trội so với siêu âm tim qua thành ngực Phương pháp này cũng cho phép đánh giá tốt hơn những nguyên nhân gây tắc mạch khác có nguồn gốc từ tim, cũng như đo lườngchức năng tiểu nhĩ trái Nhiều chi tiết siêu âm tim qua thực quản có liên quan tới tắc mạch do huyết khối, gồm có huyết khối, giảm vận tốc dòng máu, tăng độ hồi âm trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, bệnh lý

xơ vữa động mạch chủ Huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái là một chống chỉ định của sốc điện trong rung nhĩ Đáng tiếc, việc không phát hiện huyết khối không thể ngăn ngừa đột quỵ sau sốc điện chuyển nhịp ở bệnh nhân không điều trị kháng đông Có thể so sánh kết quả tử vong và tắc mạch do huyết khối khi sốc điện chuyển nhịp theo hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ và điều trị kháng đông thông thường 3 tuần trước sốc điện và 4 tuần sau đó

3.4.3 Những phương pháp đánh giá nguy cơ đột quỵ

‒ Bộ tiêu chuẩn của AFI (Atrial Fibrillation Investigators) dựa trên sự phân tích tổng hợp đa biến ở 1.593 người tham gia là những nhóm chứng hay dùng giả dược của 5 thử nghiệm dự phòng ban đầu ngẫu nhiên có 106 trường hợp đột quỵ thiếu máu xảy ra trung bình sau 1.4 năm

‒ Tiêu chuẩn nghiên cứu SPAF dựa trên phân tích đa biến 854 bệnh nhân điều trị với aspirin trung bình 2.3 năm, 68 trường hợp đột quỵ thiếu máu được theo dõi Những tiêu chuẩn này sau đó được sử dụng

để chọn nhóm nguy cơ thấp và cho điều trị với aspirin trong nghiên cứu SPAF III

‒ Nghiên cứu Framingham Heart khảo sát những yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ trong số 705 bệnh nhân có rung nhĩ mới phát hiện, loại trừ những trường hợp đang bị đột quỵ thiếu máu, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc tử vong trong vòng 30 ngày sau khi được chẩn đoán (425) Chỉ có những yếu tố tiên

lượng quan trọng của đột quỵ thiếu máu là tuổi (RR = 1.3 mỗi mười năm), giới tính nữ (RR = 1.9), tiền

sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua (RR = 1.9) và đái tháo đường (RR=1.8) là phù hợp với những nghiên cứu ban đầu Huyết áp tâm thu trở thành một yếu tố tiên lượng đột quỵ quan trọng khi warfarin phụ thuộc thời gian trong mô hình Cox (Cox proportional hazards model)

‒ Phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes,

Stroke [Doubled] – suy tim, tăng huyết áp, tuổi, tiểu đường, đột quỵ kép) kết hợp các yếu tố từ nhiều phương pháp nói trên Chỉ số CHADS2 được dựa trên một hệ thống điểm trong đó 2 điểm cho tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua và mỗi điểm cho các yếu tố như > 75 tuổi, tiền sử tăng huyết

áp, tiểu đường hoặc suy tim gần đây

Mặc dù có nhiều phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ để xác định những bệnh nhân được hưởng nhiều nhất và ít nhất lợi ích từ điều trị kháng đông, thời điểm để bắt đầu điều trị kháng đông còn đangtranh cãi Cái mốc của việc điều trị kháng đông đối với bệnh nhân rung nhĩ rất thay đổi; một số người quyết định điều trị kháng đông ở nhóm nguy có trung bình, một số khác thì không Nguy cơ tắc mạch

do huyết khối toàn bộ liên quan đến cuồng nhĩ có thể hơi có phần thấp hơn so với rung nhĩ, thận trọngkhi đánh giá nguy cơ bằng cách sử dụng tiêu chuẩn phân loại giống nhau cho cả 2 loại loạn nhịp cho đến khi có thêm những dữ liệu giá trị

3.4.4 Chiến lược sử dụng kháng đông dự phòng đột quỵ do thiếu máu và tắc mạch toàn thể ở bệnh nhân RN

Thuốc kháng vitamine K

Khả năng bảo vệ tối đa chống lại đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân rung nhĩ hầu như đạt được với INR trong khoảng 2.0 đến 3.0, ngược lại INR trong khoảng từ 1.6 đến 2.5 thì chỉ đạt khoảng 80% hieu quả điều trị Hai nghiên cứu ngẫu nhiên với mục tiêu INR từ 1.4 đến 2.8 (trung bình INR đạt được từ 2.0 đến 2.1) cho thấy giảm tối đa nguy cơ đột quỵ thiếu máu Một nghiên cứu bệnh nhân rung nhĩ với tiền

sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua với INR trong khoảng từ 2.2 đến 3.5 so với NIR từ 1.5 đến 2.1 cho thấy tỷ lệ xuất huyết quan trọng lớn hơn Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, INR từ 1.6 đến 3.0 là có hiệu quả và tương đối an toàn Đối với dự phòng ban đầu ở hầu hết bệnh nhân < 75 tuổi và đối với dự phòng thứ phát, INR 2.5 (mục tiêu 2.0‒3.0) được khuyến cáo Mục tiêu INR 2.0 (mục tiêu trong khoảng 1.6‒2.5) có vẻ như hợp lý đối với dự phòng ban đầu ở bệnh nhân > 75 tuổi đó là những người có nguy cơ cao xuất huyết Trong những nghiên cứu lâm sàng về sau INR thường là ở dưới hơn là ở trên giới hạn cần đạt Cần giảm thiểu thời gian hiệu quả kháng đông thấp dưới khoảng điều trị điều này làm cho khả năng bảo vệ khỏi đột quỵ giảm đi một cách đáng kể Tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong 5 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên là 1.2% mỗi năm

Aspirin

Khả năng bảo vệ chống lại đột quỵ của aspirin đối với rung nhĩ chỉ ở mức vừa phải Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ giảm đột quỵ là 19% (2% ‒ 34% với khoảng tin cậy 95%) Hiệu quảcủa aspirin trong đột quỵ ở các nghiên cứu này ít chắc chắn hơn so với kháng đông dạng uống, nhưng

sự khác biệt ở đặc điểm của từng bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của aspirin Ví dụ, aspirin giảm 33% biến cố đột quỵ ở trong các nghiên cứu dự phòng ban đầu (trong các nghiên cứu này tỷ lệ đột quỵ với giả dược trung bình 5% mỗi năm) so với 11% trong các nghiên cứu dự phòng thứ phát (trong các nghiên cứu này tỷ lệ đột quỵ với giả dược trung bình 14% mỗi năm) Aspirin có thể có hiệu quả hơn đối với bệnh nhân rung nhĩ có tăng huyết áp hoặc tiểu đường và giảm tắc mạch có nguồn gốc

từ tim so với đột quỵ thiếu máu do tắc mạch có nguồn gốc từ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ Đột quỵ tắc mạch có nguồn gốc từ tim thường hay gây tàn tật hơn so với đột quỵ không tắc mạch không cónguồn gốc từ tim Aspirin xem ra ngăn ngừa đột quỵ không tàn tật hơn là đột quỵ có tàn tật Như vậy, nguy cơ đột quỵ tàn tật do tắc mạch có nguồn gốc từ tim cao hơn ở những bệnh nhân rung nhĩ, khả năng bảo vệ kém hơn có thể do aspirin

So sánh 1.853 bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch do huyết khối có dùng aspirin trong các nghiên cứu SPAF I, II và III, tỷ lệ đột quỵ thiếu máu là 2.7% mỗi năm Ở nhóm AFI với 2.732 bệnh nhân từ 6

nghiên cứu ngẫu nhiên (khoảng ½ từ những nghiên cứu

SPAF), không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua, tỷ lệ đột quỵ thiếu máu là 2.15 mỗi năm với điều trị aspirin Trong số 210 bệnh nhân trong nghiên cứu

Cardiovascular Health Study (tuổi trung bình 74) không có kháng đông, tỷ lệ đột quỵ là

2.6% mỗi năm Khi phân loại theo CHADS2, những bệnh nhân trong nhóm ATRIA với một yếu tố nguy

cơ đột quỵ riêng rẽ (chiếm 32% của nhóm) không điều trị kháng đông có tỷ lệ đột quỵ và tắc mạch hệ thống 1.5% mỗi năm (1.2% ‒ 1.9% với khoảng tin cậy 95%) Trong 670 bệnh nhân được điều trị với aspirin ở 6 nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ đột quỵ là 2.2% mỗi năm với số điểm CHADS2 là 1 (1.6% ‒ 3.1% mỗi năm với khoảng tin cậy 95%)

Hiệu quả thuốc kháng đông cao hơn so với aspirin trong việc dự phòng đột quỵ tái diễn ở bệnh nhân rung nhĩ đã được chứng minh trong nghiên cứu European Atrial Fibrillation Vì vậy, trừ khi có chống chỉđịnh rõ ràng, bệnh nhân rung nhĩ có đột quỵ gần đây hoặc thiếu máu não thoáng qua nên điều trị lâu dài với kháng đông hơn là dùng kháng tiểu cầu Không có bằng chứng kết hợp kháng đông với một thuốc kháng tiểu cầu là giảm nguy cơ đột quỵ so với điều trị kháng đông đơn thuần Vì thế, trong khi chờ đợi thêm số liệu bệnh nhân rung nhĩ bị tắc mạch nguồn gốc từ tim kéo dài trong khi điều trị kháng đông ở mức thấp, mức độ chống đông nên gia tăng để đạt mục tiêu INR tối đa trong khoảng 3.0 – 3.5 hơn là dùng thuốc kháng tiểu cầu một cách thường quy

Nói chung, kháng đông dạng uống với liều được điều chỉnh hiệu quả hơn aspirin trong ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, điều này được gợi ý từ so sánh gián tiếp và từ sự giảm 33% nguy cơ

(13% ‒ 49% với khoảng tin cậy 95%) ở một phân tích gộp của 5 nghiên cứu (420) Các nghiên cứu ngẫu nhiên bao gồm những bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao (tỷ lệ đột quỵ > 6% mỗi năm) cho thấy giảm nguy cơ tương đối lớn hơn do kháng đông dạng uống với liều phù hợp có liên quan đến aspirin, ngược lại sự giảm nguy cơ tương đối thì phù hợp ít hơn ở những nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân rung

nhĩ có tỷ lệ đột quỵ thấp Vì vậy cho nên kháng đông dạng uống có lẽ hiệu quả nhất là đối với những bệnh nhân rung nhĩ có nguy có tắc mạch do huyết khối nội tại cao hơn, chỉ giảm vừa phải trên aspirin đối với cả nguy cơ tương đối lẫn tỷ lệ đột quỵ tuyệt đối ở bệnh nhân có nguy cơ thấp.

Các thuốc kháng tiểu cầu khác

Các thuốc kháng vitamin K dạng uống được so sánh với các thuốc ức chế men cyclooxygenase của tiểucầu ngoại trừ aspirin trong 2 nghiên cứu gồm có 1.395 người tham gia Trong nghiên cứu SIFA (Italian Studio Italiano Fibrillazione Atriale), indobufen 100 – 200 mg hai lần mỗi ngày, được so sánh với warfarin (INR 2.0 – 3.5) ở 916 bệnh nhân thiếu máu não mới xảy ra Tỷ lệ mắc với điểm dừng kết hợp của đột quỵ không tử vong, xuất huyết não, tắc mạch phổi hoặc hệ thống, nhồi máu cơ tim và tử vong liên quan đến bệnh lý mạch máu thì không khác nhau có ý nghĩa giữa những nhóm điều trị, nhưng đột quy thiếu máu thường xảy ra ở nhóm dùng indobufen hơn so với nhóm dùng warfarin

Trong nhóm dự phòng ban đầu của nghiên cứu NASPEAF (Spanish National Study for Prevention of Embolism in Atrial Fibrillation), tắc mạch do huyết khối cộng với tử vong do bệnh lý tim mạch có tỷ lệ thấp hơn ở nhóm dùng acenocoumarol so với nhóm dùng triflusal Không có sự khác nhau quan trọng giữa tỷ lệ đột quỵ thiếu máu và tắc mạch hệ thống Cả indobufen và trifusal đều không phổ biến; những thuốc này chưa được so sánh với aspirin về mức độ hiệu quả và an toàn, nó cũng không đưa ra lợi thế của thuốc kháng vitamin K đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối Nghiên cứu Atrial Fibrillation Clopidogrel với Irbesartan để ngăn ngừa các biến cố mạch máu (ACTIVE‒W) đã bị dừng dựa trên khuyến cáo của Hội đồng kiểm soát và lưu trữ số liệu an toàn trước khi kế hoạch tiếp theo được hoàn tất, sự kết hợp của thuốc kháng tiểu cầu clopidogrel (75 mg mỗi ngày) với aspirin (75 – 100 mg mỗi ngày) cho thấy kém hiệu quả hơn so với đieu trị warfarin có INR trong khoảng2.3 – 3.0 ở những bệnh nhân rung nhĩ trung bình có 2 yếu tố nguy cơ Nhiều nghiên cứu khác đang được tiến hành để đánh giá sự tác động của việc điều trị này đối với những bệnh nhân không thể dùngwarfarin

Kết hợp kháng đông và kháng tiểu cầu

Sự kết hợp của thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu để giảm nguy cơ xuất huyết hoặc để tăng cường hiệu quả trên những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối, chẳng hạn như có tiền sử đột quỵ, đang được đánh giá trong nhiều nghiên cứu Phương pháp điều trị này đã thành công trong làm việc giảm nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở những bệnh nhân có van tim cơ học Việc kết hợp điều trị này còn có mục đích khác là tăng cường khả năng bảo vệ chống thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ đã được xác định có xơ vữa mạch vành hoặc đái tháo đường.

Trong 2 nghiên cứu, SPAF III và Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirrin và kháng đông (AFASAK) 2, khả năng bảo vệ chống lại đột quỵ không tăng lên nhiều khi kết hợp liều thấp kháng động dạng uống (INR <1.5) với aspirin so với dùng aspirin đơn độc ở bệnh nhân rung nhĩ

Ở 2 nghiên cứu khác, thực chất kết hợp kháng đông mạnh hơn và các thuốc ức chế tiểu cầu đã được đánh giá ở bệnh nhân rung nhĩ Nghiên cứu FFAACS (French FluindioneAspirin Combination in High Risk Patients With AF) đã so sánh kháng đông dạng uống fluindione (mục tiêu INR 2.0 – 2.6) cộng với giả dược hoặc kết hợp với aspirrin 100 mg mỗi ngày so với dùng fluindione đơn độc ở bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ Nghiên cứu đã chấm dứt và chỉ có 157 bệnh nhân được kết nạp (trung bình sau 0.84 năm) bởi vì xuất huyết quá nhiều ở nhóm được điều trị kết hợp

Trong một nghiên cứu lớn của Tây Ban Nha về dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do thấp(NASPEAF), các bệnh nhân được phân thành nhóm nguy cơ cao (n = 495) với rung nhĩ và hẹp van 2 lá

do thấp hoặc rung nhĩ và có tiền sử đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hoặc tắc mạch hệ thống, và nhóm nguy cơ thấp (n = 714) với bệnh nhân rung nhĩ và tuổi > 60, tăng huyết áp, hoặc suy tim Kết quả ban đầu là sự kết hợp của tắc mạch do huyết khối và tử vong do bệnh lý tim mạch (đột tử hoặc tử vong do tắc mạch do huyết khối, đột quỵ, xuất huyết, hoặc suy tim nhưng có nhồi máu cơ tim) Bệnh ở

cả 2 nhóm nguy cơ có khi được điều trị kết hợp có nguy cơ đối với các biến cố ban đầu đó thấp hơn so với khi dùng acenocoumarol đơn độc Những quan sát này gợi ý kết hợp ức chế tiểu cầu và điều trị kháng đông có thể hiệu quả nếu INR mục tiêu gần với giới hạn chuẩn hơn, nhưng điều trị kết hợp có mạnh hơn so với điều trị đơn thuần kháng vitamin K trong dự phòng đột quỵ thiếu máu và nhồi máu

cơ tim chưa được đánh giá thuyết phục

Kết hợp aspirin với mức độ kháng đông mạnh hơn của thuốc kháng đông dạng uống có thể nặng thêm xuất huyết não, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ lớn tuổi (466) Trong một phân tích hồi cứu 10.093 bệnh nhân rung nhĩ sau khi xuất viện (tuổi trung bình 77), thuốc ức chế tiểu cầu có liên quan tới tỷ lệ cao hơn của xuất huyết não (nguy cơ tương đối 3.0, 1.6% ‒ 5.5% với khoảng tin cậy 95%) (467), nhưng có 2 nghiên cứu đối chứng cho kết quả đối lập (454,468)

Từ kết quả của những nghiên cứu lớn hơn về điều trị lâu dài bệnh nhân thiếu máu cơ tim cấp (470 – 473) và

từ nghiên cứu CHAMP (Combined Hemotherapy and Mortality Prevention), (474) cho thấy sử dụng kháng động dạng uống với hiệu quả kháng đông cao (INR 3.0 – 4.0) thì tốt hơn dùng aspirin nhưng lại gia tăng nguy cơ xuất huyết Sự kết hợp aspirin và kháng đông mức độ trung bình (INR 2.0 ‒ 3.0) hiệu quả tương tự sử dụng kháng đông mức độ cao nhưng lại có nguy cơ xuất huyết giống nhau Hiện có nhiều nghiên cứu, tuy nhiên không nói về hiệu lực của việc sử dụng kháng đông mức độ trung bình (INR 2.0 – 3.0) đơn độc Thiếu bằng chứng trực tiếp nên không thể giả thuyết rằng warfarin với hiệu quả kháng đông trung bình thì tốt hơn aspirin trong dự phòng tử vong hoặc tái nhồi máu Vì thế lựa chọn phương pháp quản lý lâu dài bệnh nhân bị bệnh động mạch vành và rung nhĩ bao gồm aspirin đơn độc, aspirin kết hợp warfarin với mức độ kháng đông trung bình (INR 2.0 – 3.0) hoặc warfarin đơn thuần (INR 2.0 – 3.0) Đối với những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, 2 phương pháp điều trị sau cùng

có hiệu quả hơn dùng aspirin đơn độc nhưng có nhiều nguy cơ xuất huyết và phiền phức hơn Hơn nữa, không kiểm soát INR chặt chẽ thì sự kết hợp điều trị này sẽ làm cho nguy cơ xuất huyết lớn hơn Đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ có bệnh động mạch vành ổn định, kháng đông warfarin dùng đơn độc (mục tiêu INR 2.0 – 3.0) sẽ làm cho việc sử dụng kháng đông dự phòng các biến cố thiếu máu cơ tim và não trở nên an toàn

‒ Cần phải ngưng điều trị kháng đông để chuẩn bị những phẫu thuật chọn lọc Bệnh nhân với van tim

cơ học, nói chung heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp thích hợp dùng thay thế để ngăn ngừa huyết khối Những bệnh nhân rung nhĩ không có van cơ học, dựa vào phép ngoại suy từ tỷ lệ tắc mạch do huyết khối hàng năm ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim thuốc kháng đông có thể ngưng tới 1 tuần đối với các thủ thuật chẩn đoán hoặc liên quan đến phẫu thuật rằng mang tới nguy cơ xuất huyết và không có thay thế heparin Ở những bệnh nhân nguy cơ cao(đặc biệt có tiền sử đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua hoặc tắc mạch hệ thống) hoặc khi có nhiều thủ thuật yêu cầu ngưng kháng đông dạng uống trong khoảng thời gian dài hơn, heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp có thể dùng tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.

‒ Ngoài ra có nghiên cứu chưa đầy đủ để áp dụng phổ biến trên lâm sàng, đó là phương pháp chống đông máu bằng cách loại bỏ tiểu nhĩ trái để loại trừ nguyên nhân chính gây ra sự hình thành huyết

khối Để trực tiếp phẫu thuật cắt bỏ tiểu nhĩ trái, nhiều phương pháp đã được phát triển với catheter đưa vào lòng mạch hoặc tiếp cận qua màng ngoài tim

3.5 Chuyển nhịp rung nhĩ

Việc khử rung có thể thực hiện được bằng thuốc hoặc bằng sốc điện Thuốc thường được dùng trước khi khử rung bằng sốc điện trực tiếp trở thành quy trình chuẩn Việc phát triển các loại thuốc mới đã giúp khử rung bằng thuốc trở nên phổ biến hơn, nhưng các bất lợi lại gồm có nguy cơ xoắn đỉnh do thuốc hoặc các hiện tượng loạn nhịp nghiêm trọng khác Ngoài ra, chuyển nhịp bằng thuốc kém hiệu quả hơn khử rung bằng sốc điện bằng điện 1 chiều khi sốc 2 pha được sử dụng Điểm bất lợi của khử rung bằng sốc điện là yêu cầu phải tiền mê hoặc gây mê toàn thân, trong khi chuyển nhịp bằng thuốc thì không cần Không có một bằng chứng nào cho thấy nguy cơ thuyên tắc mạch huyết khối hoặc đột quỵ là có khác biệt giữa các phương pháp chuyển nhịp bằng thuốc và bằng sốc điện Do đó, các khuyếncáo về chống đông là như nhau cho cả 2 phương pháp

Khuyến cáo sử dụng thuốc trong chuyển nhịp RN

Nhóm I

Khuyến cáo dùng flecainide, dofetilide, propafenone, hoặc ibutilide đối với khử rung nhĩ (Mức độ chứng cứ: A)

Nhóm IIa

1 Cho dùng amiodarone là một lựa chọn hợp lý đối với khử rung tâm nhĩ (Mức độ chứng cứ: A)

2 Điều trị ngoại trú có thể cho uống một liều bolus viên propafenone hoặc flecainide (“thuốc mang trong người”) để chấm dứt hiện tượng rung nhĩ dai dẳng một khi việc điều trị nội trú đã tỏ ra an toàn đối với những bệnh nhân không có hiện tượng rối loạn chức năng nút xoang hoặc nút nhĩ thất, blốc nhánh, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim cấu trúc Trước khi bắt đầu cho dùng thuốc chống loạn nhịp tim, nên cho một loại chẹn beta hoặc thuốc ức chế calci nonhydropyridine để

dự phòng hiện tượng dẫn truyền nhĩ thất nhanh trong trường hợp xảy ra cuồng nhĩ (Mức độ chứng cứ: C)

3 Việc cho dùng amiodarone có thể khi điều trị ngoại trú đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch

phát hoặc dai dẳng khi việc phục hồi nhanh nhịp xoang xét thấy không cần thiết (Mức độ chứng cứ: C)

Nhóm IIb

Có thể xem xét việc cho dùng quinidine hoặc procainamide đối với khử rung nhĩ bằng thuốc, nhưng

mức độ lợi ích của các thuốc này chưa được xác lập rõ ràng (Mức độ chứng cứ: C)

Nhóm III

Digoxin và Sotalol có thể có hại khi dùng cho khử rung nhĩ nên không được khuyến cáo dùng (Mức độ chứng cứ: A)

Không nên bắt đầu cho dùng quinidine, procainimide, disopyramide, và dofetilide bên ngoài bệnh viện

đối với chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc sang nhịp xoang (Mức độ chứng cứ: B)

3.5.1 Khử rung bằng thuốc

Mặc dù hai phương pháp chuyển nhịp bằng thuốc và bằng sốc điện (DC) chưa được so sánh trực tiếp với nhau, nhưng các phương pháp dùng thuốc tỏ ra đơn giản hơn nhưng cũng ít hiệu quả hơn Rủi ro

lớn nhất ngộ độc các loại thuốc chống loạn nhịp tim Chuyển nhịp bằng thuốc dường như có hiệu quả nhất khi được bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi khởi phát một đợt rung nhĩ Khử rung tự phát ít xảy rahơn ở các bệnh nhân có rung nhĩ trong thời gian hơn 7 ngày, và hiệu quả của chuyển nhịp bằng thuốc cũng giảm sút thấy rõ ở các bệnh nhân này

3.5.1.1 Các loại thuốc có hiệu quả rõ với chuyển nhịp rung nhĩ

Amiodarone Có thể dùng truyền tĩnh mạch hoặc uống và hiệu quả thuốc khác nhau theo đường sử

dụng Năm phân tích tổng hợp các thử nghiệm được dùng để so sánh amiodarone với giả dược hoặc các loại thuốc khác để chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát Trong số đó, có một phân tích cho

amiodarone truyền tĩnh mạch không hiệu quả hơn giả dược, trong khi một phân tích khác cho thấy amiodarone có hiệu quả nhưng lai đi liền với những phản ứng ngược Một phân tích tổng hợp khác cho thấy amiodarone có hiệu quả hơn giả dược sau 6‒8 tiếng và ở mốc 24 tiếng, không ở mốc 1‒2 tiếng Amiodarone kém hơn các thuốc loại IC trong thời gian lên đến 8 tiếng, nhưng không có khác biệt

ở mốc 24 tiếng, cho thấy hiện tượng chuyển nhịp trễ với amiodarone Trong một phân tích tổng hợp với 21 thử nghiệm đối với các đối tượng không đồng nhất, thì tỷ lệ tương đối đạt được nhịp xoang trong thời gian 4 tuần khi uống/truyền TM amiodarone là 4,33 ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng hơn 48 tiếng và 1,40 ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng dưới 48 tiếng Trong một phân tích tổng hợp gồm 18 thử nghiệm, hiệu quả của amiodarone là từ 34% đến 69% với liều bolus bằng viên uống (3‒7 mg/kg thể trọng) và là từ 55% đến 95% khi sau viên uống có truyền liên tục (900‒3.000mg/ngày) Amiodarone không tỏ ra ưu thế hơn các thuốc chống loạn nhịp khác trong chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát nhưng tương đối an toàn ở các bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, kể cả các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái chống chỉ định đối với các thuốc loại IC Mặc dù tốc độ đáp ứng có khác trong suốt thời gian duy trì uống thuốc, amiodarone, propafenone, và sotalol dường như đều hiệu quả như nhau trong việc chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng sang nhịp xoang Ngoài việc điều trị bằng thuốc truyền tĩnh mạch để chuyển nhịp sớm sau khi khởi phát rung nhĩ (trong vòng 24 tiếng), còn có thể chỉ định cácthuốc chống loạn nhịp trong một thời gian dài hơn để đạt được khử rung sau một thời rung nhĩ dài hơn Trong các trường hợp này, việc cho uống amiodarone tương ứng với mức chuyển nhịp từ 15% đến 40% trong vòng 28 ngày.Trong một nghiên cứu đối chiếu, amiodarone và propafenone tương ứng với các tỷ lệ tương tự (40%) về chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng với khoảng thời gian kéo dài trung bình

là 5 tháng Điều đáng ghi nhận là tất cả các trường hợp trong đó hiện tượng chuyển nhịp sau khi dùng amiodarone xảy ra sau 7 ngày, với các phản ứng tiếp tục đến 28 ngày, trong khi đó thì hiện tượng chuyển nhịp xảy ra nhanh hơn với propafenone (từ 1 đến 14 ngày)

Các tác dụng phụ của amiodarone gồm có: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, rối loạn thị giác, bất thường của tuyến giáp, buồn nôn, và táo bón sau khi uống thuốc và viêm tính mạch sau khi truyền tĩnh mạch ngoại vi Đã có báo cáo về nhiễm độc cao, kể cả tử vong do chậm nhịp tim kết thúc bằng ngưng tim

Dofetilide Thuốc dofetilide uống hiệu quả hơn giả dược đối với chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng hơn 1

tuần, nhưng các nghiên cứu đã có vẫn chưa phân loại bệnh nhân dựa trên khoảng thời gian loạn nhịp tim Dofetilide có vẻ hiệu quả hơn khi chuyển nhịp cuồng nhĩ so với rung nhĩ Nếu uống thì tác dụng có thể có trong vài ngày hoặc vài tuần Dạng truyền tĩnh mạch đang còn được thăm dò

Flecainide Flecainide dùng bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch tỏ ra hiệu quả đối với chuyển

nhịp rung nhĩ mới khởi phát trong các thử nghiệm đối chứng bằng giả dược Trong 7 nghiên cứu, tỷ lệ thành công của một liều tải đơn theo đường uống (300 mg) rung nhĩ mới khởi phát là từ 57% đến 68%

ở 2‒4 tiếng và 75% đến 91% ở 8 tiếng sau khi uống Các phác đồ đường uống và đường truyền tĩnh mạch với flecainide có hiệu quả như nhau, nhưng tác dụng thường diễn ra trong vòng 3 tiếng đối với đường uống và sau 1 tiếng đối với đường truyền tĩnh mạch Các triệu chứng loạn nhịp tim, bao gồm rung cuồng nhĩ với nhịp thất nhanh và hiện tượng chậm nhịp tim sau khi chuyển nhịp, là các tác dụng ngược tương đối thường thấy Tình trạng hạ huyết áp thoáng qua và các tác dụng phụ nhẹ về thần kinhcũng có thể xảy ra Xét tổng thể, các phản ứng ngược có hơi thường xuyên xảy ra hơn với flecainide so với propafenone, và 2 loại thuốc này nên tránh được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh tim thực

thể tiềm tàng liên quan đến thất trái có chức năng bất bình thường.

Ibutilide Trong các thư nghiệm đối chứng bằng giả dược, thuốc ibutilide truyền tĩnh mạch tỏ ra hiệu

quả trong chuyển nhịp trong vòng một vài tuần sau khi rung nhĩ khởi phát Các dữ kiện có được vẫn chưa đủ để xác lập tính hiệu quả trong chuyển nhịp đối với rung nhĩ dai dẳng có thời gian dài hơn Có thể sử dụng ibutilide cho những bệnh nhân không chuyển nhịp được sau khi điều trị bằng

propafenone hoặc cho các bệnh nhân có hiện tượng loạn nhịp tái phát trong khi được điều trị bằng propafenone hoặc flecainide Nguy cơ xoắn đỉnh là khoảng 1% trong các nghiên cứu này, thấp hơn con

số xấp xỉ 4% quan sát thấy được trong suốt quá trình trị liệu đơn bằng ibutilide Điều này được giả thiết là có liên quan đến tác dụng bảo vệ chẹn kênh natri của các thuốc loại IC Ibutilide hiệu quả trong chuyển nhịp đối với cuồng nhĩ hơn là đối với rung nhĩ Tác dụng dự kiến có thể diễn ra sau khi dùng thuốc được 1 tiếng Trong lâm sàng, có 4% nguy cơ nhanh nhịp thất xoắn đỉnh và từ đó phải có ngay tạichỗ thiết bị hồi sức phù hợp Phụ nữ dễ bị biến chứng này hơn nam giới (5,6% so với 3% theo một phân tích tổng hợp) Cần phải tránh sử dụng ibutilide cho các bệnh nhân có phân suất tống máu thấp hoặc bị suy tim do có nguy cơ cao về loạn nhịp thất do thuốc Cần phải đo nồng độ kali và magie máu trước khi cho dùng ibutilide, và bệnh nhân phải được theo dõi ít nhất trong vòng 4 tiếng sau đó Hạ huyết áp là một phản ứng ngược không thường xuyên

Propafenone Các thử nghiệm đối chứng bằng giả dược đã xác nhận rằng propafenone, dùng theo

đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, là có hiệu quả đối với chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc Hiệu quả xuất hiện từ 2 đến 6 tiếng sau khi uống và sớm hơn nếu truyền tĩnh mạch, và khi so sánh với phác đồ điều trị bằng truyền tĩnh mạch, hiệu quả của propafenone uống là hiện tượng chuyển nhịp ít hơn trongvòng 2 tiếng đầu Trong 12 thử nghiệm đối chứng bằng giả dược, tỷ lệ thành công của propafenone uống (600 mg) đối với khử rung nhĩ mới khởi phát là 56% đến 83% Propafenone uống cũng hiệu quả như flecainide nhưng lại hiệu quả hơn amiodarone uống và quinidine cộng với digoxin Số liệu còn hạn chế đã cho thấy hiệu quả giảm sút ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, trong chuyển nhip cuồng nhĩ, và ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc Các tác dụng ngược tuy không phổ biến nhưng gồm cuồng nhĩ nhanh, nhịp nhanh thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, hạ huyết áp, và chậm nhịp tim khi chuyển nhịp Vẫn còn quá hiếm dữ liệu về việc sử dụng các phác đồ propafenone khác nhau ở những bệnh nhân có bênh tim thực thể Loại thuốc này cần phải sử dụng một cách cẩn trọng hoặc không dùng đối với chuyển nhịp rung nhĩ trong các trường hợp nói trên và cần phải tránh dùng ở những bệnhnhân bị suy tim hoặc bị bệnh phổi tắc nghẽn nặng

3.5.1.2 Các loại thuốc dùng duy trì nhịp xoang có hiệu quả rõ

Amiodarone Các chứng cứ đã có cho thấy rằng amiodarone tỏ ra hiệu quả hơn các thuốc loại I,

sotalol, hoặc giả dược trong việc duy trì nhịp xoang lâu dài ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng kháng các thuốc khác Tuy nhiên, amiodarone có thể liên quan đến việc xảy ra nhiễm độc ngoài tim nghiêm trọng tương đối cao, khiến nó trở thành loại thuốc “cấp hai” hoặc cuối cùng mới dùng đến trong nhiều trường hợp Việc sử dụng amiodarone liều thấp (200 mg mỗi ngày hoặc ít hơn) có thể hiệu quả và liên quan đến ít tác dụng phụ so với các phác đồ liều cao hơn Ở nhữngbệnh nhân bị phì đại thất trái, suy tim, bênh động mạch vành, và/hoặc nhồi máu cơ tim, thì

amiodarone liên quan đến nguy cơ thấp về tiền loạn nhịp, giúp cho amiodarone trở thành lựa chọn phù hợp ban đầu để ngăn ngừa rung nhĩ tái phát trong các trường hợp này Việc sử dụng amiodarone điều trị rung nhĩ còn liên quan đến đến lợi ích khác là kiểm soát hiệu quả nhịp tim, thường xuyên là không cần đến các loại thuốc khác để kiểm soát tần số thất

Số lớn trong 403 bệnh nhân trong nghiên cứu của CTAF561 bị rung nhĩ kịch phát lần đầu (46%) hoặc rung nhĩ dai dẳng (54%) kéo dài dưới 6 tháng Amiodarone duy trì nhịp xoang thành công hơn

propafenone hoặc sotalol (69% so với 39%) trong khoảng thời gian 16 tháng tiếp sau đó Tuy nhiên, 18% số bệnh nhân đã ngưng dùng amiodarone do các tác dụng phụ sau khoảng thời gian bình quân

468 ngày, so với 11% số bệnh nhân được chỉ định dùng sotalol hoặc propafenone

Trong số 222 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên để dùng hoặc amiodarone hoặc thuốc loại I trong nghiên cứu

của AFFIRM, thì 62% được điều trị bằng amiodarone duy trì được nhịp xoang sau 1 năm so với 23% điều trị bằng thuốc loại I Trong số 256 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên chia ra dùng amiodarone và sotalol,thì 60% duy trì được nhịp xoang so với 38% Ở những bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát, amiodarone tỏ

ra hiệu quả hơn propafenone và sotalol, nhưng ưu thế này lại bị mất đi do khả năng xảy ra tác dụng phụ cao hơn Amiodarone giúp tăng tỷ lệ thành công của khử rung bằng sốc điện và ngăn ngừa tái phátbằng cách ức chế lạc vị tâm nhĩ ở những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng

Amiodarone đã được thử nghiệm như là một loại thuốc “cấp một” trong các bệnh nhân sau khử rung được phân loại theo lứa tuổi, thời lượng rung nhĩ, bệnh van 2 lá, và phẫu thuật tim Sau 6 tháng, amiodarone tỏ ra hiệu quả (83% số bệnh nhân duy trì nhịp xoang) hơn quinidine (43%) Amiodarone tác dụng phụ ít hơn quinidine trong vòng 6 tháng, nhưng tác dụng phụ lại xảy ra thường xuyên sau khi điều trị bằng amiodarone kéo dài

Thử nghiệm mù đôi có đối chứng bằng giả dược của SAFE‒T292 được tiến hành với 665 bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, trong số đó 267 người được cho dùng amiodarone, 261 người dùng sotalol, và 137 người dùng giả dược Sotalol và amiodarone, khi cho dùng thường xuyên, cũng hiệu quả như nhau trong việc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang Ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, thì quãng thời gian trung gian để tái phát rung nhĩ là không khác biệt mấy giữa amiodarone (569 ngày)

và sotalol (428 ngày) Mặc dù amiodarone có hiệu quả hơn sotalol, nhưng sotalol vẫn có hiệu quả tương tự ở những bệnh nhân mạch vành, và đối với những bệnh nhân này thì sotalol vẫn được chọn vì độc tính thấp hơn

Thuốc chẹn beta Các loại thuốc chẹn beta thường không được xem là liệu pháp sơ cấp để duy trì nhịp

xoang ở những bệnh nhân Nhiều loại thuốc chẹn beta khác nhau cho thấy hiệu quả tuy có hạn chế nhưng ổn định trong việc phòng ngừa tái phát rung nhĩ hoặc giảm tần suất kịch phát rung nhĩ, so với các loại thuốc chống loạn nhịp truyền thống Một nghiên cứu đối chứng bằng giả dược gồm 394 bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng cho thấy nguy cơ thấp hơn về tái phát sớm sau khi chuyển nhịp và đáp ứng thất chậm hơn với metoporol thải chậm so với giả dược Hai nghiên cứu khác cho thấy atenolol và bisoprolol cũng hiệu quả như sotalol và tốt hơn giả dược trong việc cắt giảm tần suất và thời lượng rung nhĩ kịch phát và trong việc cắt giảm khả năng tái phát sau khử rung, nhưng các sự cố tiền loạn nhịp lại xuất hiện thường xuyên hơn khi điều trị bằng sotalol Ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, carvedilol và bisoprolol được dùng đầu tiên sau chuyển nhịp cũng giúp giảm tái phát tương tự như vậy trong khoảng thời gian 1 năm Các kết quả này khẳng định một nghiên cứu quan sát trước đây trong

đó các thuốc chẹn beta giúp giảm nguy cơ phát sinh rung nhĩ trong một thời gian sau đó trung bình là 3,2 năm Các thuốc chẹn beta có ưu điểm là kiểm soát được tần số thất khi rung nhĩ tái phát, và giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng đi kèm, nhưng không ý thức được rung nhĩ tái phát có thể có những bất lợi

Dofetilide Các kết quả của nghiên cứu SAFIRE‒D cho thấy dofetilide liên quan đến chuyển nhịp về nhịp

xoang, đa số trường hợp (87%) là trong vòng 30 tiếng sau khi bắt đầu điều trị Với dofetilide (500 mcg/ngày) cho thấy hiệu quả 58% trong việc duy trì nhịp xoang 1 năm sau khi khử rung so với con số chỉ là 25% của nhóm giả dược Trong nghiên cứu DIAMOND588 gồm các bệnh nhân bị tổn thương chức năng thất trái, nhịp xoang được duy trì ở 79% số người trong nhóm dùng dofetilide so với 42% của nhóm giả dược Tỷ lệ xảy ra xoắn đỉnh là 8%

Disopyramide Một số nghiên cứu ngẫu nhien, quy mô nhỏ khẳng định hiệu quả của disopyramide

trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát sau khi khử rung bằng dòng điện trực tiếp (dòng điện 1 chiều DC) Một nghiên cứu so sánh propafenone và disopyramide cho thấy 2 loại thuốc hiệu quả như nhau, nhưng propafenone được dung nạp tốt hơn Trong một nghiên cứu, quá trình điều trị bằng

disopyramide trong hơn 3 tháng sau khi khử rung cho ra một kết quả rất tốt và lâu dài: 98 trong số 106 bệnh nhân không bị rung nhĩ tái phát, 67% duy trì được nhịp xoang sau một khoảng thời gian trung bình là 6,7 năm Mặc dù khoảng thời gian rung nhĩ là hơn 12 tháng ở đa số bệnh nhân, nhưng ít người

có bệnh tim tiềm tàng đáng kể ngoài nhiễm độc giáp đã được điều trị trước đó Do đó, disopyramide

có phải là tác nhân quan trọng nhất trong việc ức chế rung nhĩ hay không, vẫn chưa khẳng định được Disopyramide có các tác dụng giảm co thắt và giảm dẫn truyền có thể gây suy tim hoặc tắc nghẽn nhĩ thất Disopyramide có thể được xem là liệu pháp “cấp một” đối với rung nhĩ do thần kinh phế vị, và tácdụng giảm co thắt có thể có lợi đối với những bệnh nhân phì đại cơ tim liên quan đến hiện tượng nghẽn đường ra.

Flecainide Hai nghiên cứu đối chứng bằng giả dược cho thấy flecainide có hiệu quả trong việc làm

chậm lần tái phát rung nhĩ đầu và toàn bộ thời gian bỏ ra trong rung nhĩ; ở các nghiên cứu ngẫu nhiên khác hiệu quả của flecainide có thể so với quinidine, kèm với ít tác dụng phụ hơn Một số nghiên cứu không đối chứngcho thấy rằng flecainide có làm chậm tái phát Không quan sát thấy trường hợp tiền loạn nhịp thất nghiêm trọng hoặc đột tử ở liều lượng trung bình 199 mg hàng ngày trong số các bệnh nhân có ít hoặc không có bệnh tim thực thể Flecainide (200 mg/ngày) tỏ ra ưu thế hơn quinidine tác dụng kéo dài (1.100 mg/ngày) trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp và ít có liên quan đến tác dụng phụ hơn

Propafenone Nghiên cứu UK PSVT là một thử nghiệm đối chứng bằng giả dược, ngẫu nhiên, có quy

mô lớn về sử dụng propafenone trong đó biện pháp theo dõi từ xa được dùng để phát hiện tái phát rung nhĩ Một liều 300 mg hai lần mỗi ngày tỏ ra hiệu quả và 300 mg ba lần mỗi ngày càng hiệu quả hơn, nhưng liều cao hơn lại liên quan đến nhiều tác dụng phụ thường xuyên hơn Trong một nghiên cứu nhỏ, có đối chứng bằng giả dược, propafenone – so sánh với giả dược – đã giảm được số ngày rung nhĩ từ 57% xuống 27% Propafenone hiệu quả hơn quinidine trong một đối chiếu ngẫu nhiên khác Trong một nghiên cứu mở ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân rung nhĩ (có tỷ lệ rung nhĩ kịch phát vàrung nhĩ dai dẳng đều nhau), thì propafenone và sotalol có hiệu quả như nhau trong việc duy trì nhịp xoang (lần lượt là 30% so với 37% số bệnh nhân giữ nhịp xoang sau 12 tháng)

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, propafenone và disopyramide có vẻ hiệu quả như nhau trong việc phòng ngừa rung nhĩ sau khử rung, nhưng propafenone được dung nạp tốt hơn Một số nghiên cứu qua quan sát bao gồm bệnh nhân bị cả rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng cho thấy propafenone

có hiệu quả xét về duy trì nhịp xoang và làm giảm các cơn mệt liên quan đến loạn nhịp Giống như các thuốc loại I hiệu quả cao khác, không nên dùng propafenone ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu

cơ tim hoặc bị rối loạn chức năng thất trái do nguy cơ cao về tác dụng tiền loạn nhịp Cần phải theo dõichặt chẽ sau khi dùng thuốc để tránh các tác dụng bất lợi do phát sinh thiếu máu cục bộ hoặc suy tim

Sotalol Sotalol không hiệu quả đối với chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang, nhưng có thể sử dụng

phòng tránh rung nhĩ Hai nghiên cứu đối chứng bằng giả dược, gồm những bệnh nhân có nhịp xoang

và ít nhất một đợt rung nhĩ được ghi nhận trước đó, cho thấy sotalol là an toàn và hiệu quả với các liều

từ 80 đến 160 mg 2 lần mỗi ngày Những bệnh nhân được xem là có nguy cơ tiền loạn nhịp, suy tim, hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất đã được loại trừ; không thấy báo cáo về việc có ai trong số bệnh nhân tham gia các nghiên cứu trước đó đã có qua khử rung bằng dòng điện trực tiếp chưa Các tác dụng ngược của sotalol và nguy cơ tiền loạn nhịp có thể lớn hơn sau khi chuyển nhịp sang tần số chậm hơn ở nhịp xoang, so với thời gian rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh

Trong một nghiên cứu khác sotalol và propafenone có vẻ hiệu quả như nhau đối với việc duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân có rung nhĩ Trong nghiên cứu CTAF, sotalol và propafenone (cho dùng riêng biệt) đã ít hiệu quả hơn amiodarone, theo đánh giá của số bệnh nhân không có tiền sử tái phát rung nhĩ Sự khác biệt về kết quả của các thuốc này đã ít rõ rệt hơn khi xem xét số bệnh nhân tiếp tục điều trị mà không có tác dụng phụ Trong một nghiên cứu không đối chứng về một phương pháp từng bướcbắt đầu với propafenone và – sau khi thất bại – rồi dùng sotalol, thì rung nhĩ kịch phát xuất hiện ở gần như 50% số bệnh nhân, nhưng chỉ ở 27% những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng chuyển nhịp về nhịp xoang sau 6 tháng.Trong một nghiên cứu đa trung tâm, so với quinidine sulfate thải chậm, thì sotalol cũng hiệu quả tương tự và được dung nạp tốt hơn trong việc phòng tránh rung nhĩ tái phát Ngoài ra, sotalol còn hiệu quả hơn trong việc ức chế các triệu chứng ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ, có lẽ bởi vì sotalol giúp tạo tấn số thất chậm hơn Ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ, propafenone cũng

hiệu quả như sotalol trong việc duy trì nhịp xoang 1 năm sau khi khử rung Những đợt tái phát đã xảy

ra sau đó và ít có triệu chứng hơn đối với hoặc thuốc hoặc giả dược Một số nghiên cứu cho thấy sotalol và việc kết hợp quinidine với verapamil là hiệu quả như nhau sau chuyển nhịp rung nhĩ, mặc dù các cơn loạn nhịp thất (bao gồm xoắn đỉnh) xảy ra thường xuyên hơn với quinidine Cần phải tránh dùng sotalol ở những bệnh nhân bị hen, suy tim, thiểu năng thận, hoặc có đoạn QT kéo dài

3.5.1.3 Điều trị ngoại trú bằng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ

Một vấn đề thường xuyên được bàn bạc có liên quan đến chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc là có nên bắt đầu trị liệu bằng thuốc chống loạn nhịp tại bệnh viên hay trong điều trị ngoại trú Mối quan tâm lớn nhất là khả năng có thể xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, kể cả xoắn đỉnh Ngoại trừ những tácdụng phụ liên quan đến amiodarone uống liều thấp, gần như tất cả các nghiên cứu về chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc đều gồm các bệnh nhân điều trị nội trú

Chiến lược “thuốc mang theo người” gồm việc tự uống một liều đơn một thời gian ngắn sau khi khởi phát rung nhĩ có triệu chứng để cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm khả năng nhập viện, và giảm bớt chi phí Các khuyến cáo về việc bắt đầu dùng thuốc hoặc dùng thuốc không liên tục trong điều trị ngoạitrú là khác nhau theo bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng Đối với bệnh nhân có rungnhĩ kịch phát, mục đích dùng thuốc là để chấm dứt một đợt rung nhĩ hoặc để phòng ngừa tái phát Ở những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, mục đích là đạt được chuyển nhịp bằng thuốc, phòng tránh nhu cầu khử rung bằng sốc điện trực tiếp, hoặc để nâng cao hiệu quả của khử rung bằng sốc điện trực tiếp bằng cách hạ thấp ngưỡng phá rung và ngăn ngừa tái phát rung nhĩ sớm

Ở bệnh nhân rung nhĩ đơn độc không có bệnh tim thực thể, có thể bắt đầu cho dùng các thuốc loại IC trong điều trị ngoại trú Đối với các bệnh nhân chọn lọc khác không bị suy chức năng nút xoang hoặc nút nhĩ thất, blốc bó‒nhánh, đoạn QT kéo dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim cấu trúc, thì chế độ điều trị ngoại trú bằng “thuốc mang theo người” với propafenone và flecainide trở thành một lựa chọnmột khi điều trị nội trú đã tỏ ra an toàn (không có nhiễm độc cơ quan và dự kiến khả năng xảy ra tiền loạn nhịp thấp) Tuy nhiên, trước khi bắt đầu cho dùng các thuốc này, thường nên dùng một loại thuốc chẹn beta hoặc thuốc kháng kênh canxi nondihydropyridine để phòng tránh dẫn truyền nhanh nhĩ thất trong trường hợp cuồng nhĩ Trừ phi suy dẫn truyền nút nhĩ thất, thì nên cho dùng một loại thuốc chẹnbeta hoặc thuốc đối kháng kênh canxi nondihydropyridine tác dụng nhanh ít nhất 30 phút trước khi cho dùng một loại thuốc chống loạn nhịp loại IC để chấm dứt một đợt rung nhĩ cấp tính, hoặc nên chỉ định các thuốc chẹn nút nhĩ thất làm cách trị liệu nền tảng liên tục Tình trạng đột tử liên quan đến phá rung thất tự phát có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hội chứng Brugada sau khi được cho dùng các thuốc chống loạn nhịp loại I, ngay cả ở những bệnh nhân có tim bình thường về cấu trúc Do việc kết thúc rung nhĩ kịch phát có thể liên quan đến chậm nhịp tim do rối loạn nút nhĩ thất hoặc nút xoang,cho nên cần thử khử rung ban đầu trong bệnh viện trước khi tuyên bố là bệnh nhân phù hợp điều trị ngoại trú bằng “thuốc mang theo người” là flecainide hoặc propafenone để chuyển nhịp các tái phát rung nhĩ sau đó Độ hiệu quả và an toàn của việc tự uống flecainide và propafenone trong việc chấm dứt rung nhĩ mới khởi phát bên ngoài bệnh viện đã được phân tích ở 268 bệnh nhân có bệnh tim tối thiểu với rung nhĩ mới khởi phát được dung nạp tốt về mặt huyết động

Với điều kiện đoạn QT chưa điều chỉnh của đường cơ sở dưới 450 ms, điện giải đồ bình thường, và các yếu tố rủi ro gắn với tiền loạn nhịp liên quan đến thuốc loại III được xem xét, thì sotalol có thể bắt đầu chỉ định cho các bệnh nhân ngoại trú có ít hoặc không có bệnh tim An toàn nhất là bắt đầu cho dùng sotalol khi bệnh nhân giữ được nhịp xoang Thông thường cũng có thể cho dùng amiodarone một cách

an toàn khi điều trị ngoại trú, ngay cả đối với bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, bởi vì amiodarone gây ra

ức chế cơ tim một cách tối thiểu và có khả năng tiền loạn nhịp thấp, nhưng liều tải trong điều trị nội trú có thể là cần thiết để phục hồi nhịp xoang sớm hơn ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc các dạng tổn thương huyết động khác liên quan đến rung nhĩ

Không nên bắt đầu cho dùng quinidine, procainamide, và disopyramide trong điều trị ngoại trú Hiện nay, việc dùng dofetilide ngoại trú đã bị cấm Có thể dùng biện pháp theo dõi từ xa hoặc các phương

pháp theo dõi điện tâm đồ khác để theo dõi nhịp tim và độ dẫn truyền khi bắt đầu sử dụng liệu pháp bằng thuốc chống loạn nhịp ở những bệnh nhân rung nhĩ Cần phải đo khoảng PR (khi dùng flecainide, propafenone, sotalol, hoặc amiodarone), khoảng QRS (đối với flecainide hoặc propafenone), và khoảng

QT (đối với dofetilide, sotalol, hoặc amiodarone) Theo quy tắc chung, các thuốc chống loạn nhịp phải bắt đầu cho dùng ở liều tương đối thấp sau đó điều chỉnh dựa trên sự đáp ứng, và điện tâm đồ cần phải được đánh giá lại sau mỗi lần thay đổi liều lượng Nhịp tim cần phải được theo dõi trong thời giancách khoảng gần 1 tuần bằng việc kiểm tra mạch, hoặc đọc các tham chiếu điện tâm đồ có tại văn phòng Cần phải giảm liều các loại thuốc kiểm soát nhịp tim khác khi nhịp tim chậm lại sau khi bắt đầu cho sử dụng amiodarone và phải ngưng nếu nhịp tim quá chậm Các biện pháp trị liệu bằng thuốc sử dụng đồng thời cần phải được theo dõi chặt chẽ, và cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc phải cảnh giác với cáctương tác thuốc nguy hiểm có thể xảy ra Đặc biệt, liệu các thuốc digoxin và warfarin thường phải đượcgiảm lại khi bắt đầu dùng amiodarone, dự phòng tình trạng tăng mức digoxin huyết thanh và tăng tỷ lệ INR thường xảy ra

3.5.1.4 Các loại thuốc mới điều trị RN

Các thuốc chọn lọc trên nhĩ Các thuốc chẹn dòng IKur (NIP‒142, RSD1235, AVE0118) kéo dài thời gian trơ của tâm nhĩ (bên trái dài hơn bên phải) mà không ảnh hưởng đến tái phân cực tâm thất, và cho

thấy hiệu quả cao về chống loạn nhịp thất AVE0118 là thuốc chẹn IKur và Ito mà – không giống như

dofetilide, – làm tăng thời gian trơ ở tâm nhĩ đã được tổ chức lại bằng điện, kéo dài độ dài bước sóng tâm nhĩ, và chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng về nhịp xoang mà không ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền trong nhĩ hoặc kéo dài khoảng QT

Các thuốc chẹn kênh ion không chọn lọc Azimilide và dronedarone chẹn các dòng kali, natri và canxi

liên tục và kéo dài điện thế tác dụng tim mà không gây lệ thuộc ngược Có ít bệnh nhân hơn trong nhóm dùng azimilide bị rung nhĩ hoặc bị suy tim mới hoặc suy tim nặng hơn so với số nhận giả dược,và

có nhiều bệnh nhân hơn trong nhóm dùng azimilide chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang Các tác dụng bất lợi chủ yếu của azimilide là giảm bạch cầu nghiêm trọng (dưới 500 tế bào mỗi microlít) ở 0,9% và xoắn đinh ở 0,5% số bệnh nhân được điều trị Dronedarone là một chất dẫn xuất không iod từ amiodarone Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng bằng giả dược gồm 204 bệnh nhân có qua khử rung nhĩ dai dẳng, dronedarone (800 mg/ngày) làm chậm đợt tái phát đầu tiên từ 5,3 đến 60 ngày Các liều cao hơn (1.200 và 1.600 mg/ngày) đã không hiệu quả hơn và có liên quan đến các tác dụng phụ về tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, và ói mửa) Cho đến nay, chưa có báo cáo về cả nhiễm độc

cơ quan lẫn tiền loạn nhịp

Tedisamil, một loại thuốc chống co thắt vành, chẹn một số kênh kali và gây ra kéo dài khoảng QT Tedisamil (0,4 và 0,6 mg/kg) ưu thế hơn giả dược trong việc nhanh chuyển nhịp (trong vòng 35 phút) đối với rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ mới khởi phát Các tác dụng phụ chủ yếu là đau chỗ truyền thuốc và nhanh nhịp thất

3.5.2 Khử rung nhĩ và cuồng nhĩ bằng điện trực tiếp (DC)

Khuyến cáo

Nhóm I

1 Khi đáp ứng thất nhanh không phản ứng nhanh trước các biện pháp dược lý đối với bệnh nhân bị rung nhĩ có hiện tượng tiếp tục bị thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp có triệu chứng, đau thắt ngực, hoặc suy tim, thì khuyến cáo nên sử dụng ngay khử rung bằng dòng điện trực tiếp đồng bộ tương ứng sóng

R (Mức độ bằng chứng: C)

2 Khuyến cáo sử dụng ngay khử rung bằng dòng điện DC đối với bệnh nhân bị rung nhĩ có kích thích

sớm khi xảy ra tình trạng nhịp tim tăng quá nhanh hoặc mất ổn định về huyết động (Mức độ bằng chứng: B)

3 Khuyến cáo khử rung đối với bệnh nhân không mất ổn định huyết động khi các triệu chứng rung nhĩ

là không thể chấp nhận được đối với người bệnh Trong trường hợp tái phát sớm sau chuyển nhịp, có

thể nỗ lực lặp lại khử rung bằng sốc điện trực tiếp sau khi cho dùng thuốc chống loạn nhịp (Mức độ

bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1 Khử rung bằng dòng điện trực tiếp DC có thể hữu ích để phục hồi nhịp xoang như là một phần của

chiến lược kiểm soát lâu dài đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ (Mức độ bằng chứng: B)

2 Sự lựa chọn của bệnh nhân là một xem xét hợp lý trong việc chọn khử rung lặp lại không thường

xuyên để kiểm soát rung nhĩ có triệu chứng hoặc rung nhĩ tái phát (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III

1 Việc thường xuyên lặp lại biện pháp khử rung bằng dòng điện trực tiếp không được khuyến cáo đối với bệnh nhân có những khoảng ngắn về nhịp xoang giữa các lần tái phát rung nhĩ sau nhiều quy trình

khử rung, mặc dù đã có dùng thuốc điều trị chống loạn nhịp (Mức độ bằng chứng: C)

2 Không được chỉ định khử rung bằng sốc điện đối với bệnh nhân bị nhiễm độc thuốc digitalis hoặc bị

hạ kali máu (Mức độ bằng chứng: C)

3.5.2.1 Các nguy cơ và biến chứng của khử rung nhĩ bằng dòng điện trực tiếp

Các nguy cơ của khử rung nhĩ bằng dòng điện trực tiếp chủ yếu liên quan đến nghẽn mạch và loạn nhịptim Các sự cố nghẽn mạch đã được báo cáo ở 1%‒7% số bệnh nhân không được chống đông máu dự phòng trước khi khử rung nhĩ.Liệu pháp chống nghẽn mạch dự phòng được bàn luận sau đây

Các tình trạng loạn nhịp lành tính khác nhau, đặc biệt là nhịp tim sớm ở thất và trên thất, chậm nhịp tim, và các khoảng thời gian ngắn tim ngưng đập do xoang, có thể xuất hiện sau khi khử rung và thường tự động bớt đi Các cơn loạn nhịp nguy hiểm hơn, như nhanh thất và rung thất, có thể phát sinh cùng với hạ kali máu, ngộ độc thuốc digitalis, hoặc đồng bộ hóa không đúng Nồng độ kali huyết thanh phải ở mức bình thường để khử rung được an toàn và hiệu quả Bổ sung magersium không tăng cường khử rung Chống chỉ định khử rung trong các trường hợp nhiễm độc digitalis vì loạn nhịp nhanh thất do thuốc có thể khó chấm dứt Nồng độ digitalis huyết thanh trong khoảng trị liệu cho phép không loại trừ khả năng nhiễm độc lâm sàng nhưng thường không liên quan với loạn nhịp thất ác tính trong khi khử rung, do đó thường không cần thiết ngưng dùng digoxin trước khi tiến hành khử rung nhĩ chọn lọc Tuy nhiên, điều quan trọng là phải loại trừ các dấu hiệu vượt mức digitalis lâm sàng và trên điện tâm đồ, và hoãn khử rung cho đến khi tình trạng nhiễm độc đã được khắc phục – thường là yêu cầu rút lại digoxin trong thời gian hơn 24 tiếng

Ở các bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng, khử rung thường làm lộ dạng rối loạn chức năng nút xoang tiềmtàng Đáp ứng thất chậm đối với rung nhĩ khi không có thuốc làm chậm độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất

có thể nói lên khuyết tật dẫn truyền nội sinh Cần phải luôn luôn nhớ đến điều này khi xem xét bệnh nhân trước khi khử rung, để có thể sử dụng máy tạo nhịp qua tĩnh mạch hoặc qua da với mục đích dự phòng

3.5.2.2 Thuốc hỗ trợ cho khử rung nhĩ bằng sốc điện trực tiếp

2 Ở những bệnh nhân tái phát rung nhĩ sau khử rung thành công, điều có thể có ích là lặp lại quy trình

sau khi cho dùng các loại thuốc chống loạn nhịp dự phòng (Mức độ chứng cứ: C)

Nhóm IIb

1 Đối với bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng, có thể xem xét việc cho dùng các thuốc chẹn beta,

disopyramide, diltiazem, dofetilide, procainide, hoặc verapamil, mặc dù hiệu quả của các chất này trong việc tăng cường tỷ lệ thành công của khử rung bằng sốc điện trực tiếp hoặc trong việc phòng

ngừa tái phát rung nhĩ sớm là chưa chắc chắn (Mức độ chứng cứ: C)

2 Có thể xem xét bắt đầu cho dùng thuốc chống loạn nhịp trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân

không có bệnh tim để tăng cường tỷ lệ thành công của khử rung nhĩ (Mức độ chứng cứ: C)