ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Mạch vành có vai trò cung cấp máu cho mô cơ tim. Khi mạch vành bị hẹp gây nên sự thiếu máu cơ tim và khi mạch vành bị tắc sẽ gây nên tổn thương và hoại tử cơ tim. Các tình trạng thiếu máu, tổn thương và hoại tử cơ tim sẽ gây ra các bất thường trên điện tâm đồ. Bài giảng này mô tả các bất thường điện tâm đồ trong bệnh mạch vành.

Điện tâm đồ trong Bệnh mạch vành

BSCKI Trần Thanh TuấnĐại học Y Dược TP.HCM

Nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh lên

Giới thiệu

 Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng cấp cứu thường gặp.

 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và sự thay đổi trên ECG.

 Nhận biết sớm các dấu hiệu trên ECG giúp chẩn đoán chính xác và kịp

thời giúp điều trị tích cực ( chụp và can thiệp mạch vành, thuốc tiêu sợi huyết) giúp cứu sống và làm giảm tổn thương cho tim

Mục tiêu

1 Tiêu chuẩn ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim cấp

2 Các giai đoạn trong nhồi máu cơ tim cấp

3 Phân vùng trong nhồi máu cơ tim cấp

Động mạch vành là hệ thống mạch máu cung cấp máu cho

cơ tim

Động mạch vành gồm 2 động mạch vành phải (RCA và

động mạch vành trái LCA)

Động mạch vành xuất phát từ xoang Valsava

Khi tim co bóp đẩy máu vào động mạch chủ, trong thời kỳ tâm trương, van động mạch chủ đóng lại, máu đổ ngược

về làm xoang valsava phình

ra và máu đổ vào trong mạch

Giải phẩu hệ động mạch vành

Động mạch vành phải bò sát

bề mặt thất phải cho nhánh nuôi thất phải và thành dưới thất trái

Động mạch vành trái chia làm

2 nhánh, nhánh xuống trái trước ( LAD) nuôi vách liên thất và phần lớn thành trước thất trái Nhánh mũ (LCx) vòng ra phía sau nuôi thành sau và thành dưới thất trái

Giải phẩu hệ động mạch vành

Các mạch máu bò theo lớp thượng mạc của tim sau đó cho các nhánh xuyên.

Các nhánh xuyên đi từ thượng mạc xuống nội mạc, càng xuống mạch máu càng nhỏ Do đó khi tim co bóp, các mạch máu bị ép lại làm cho nội mạc dễ bị thiếu máu

Giữa các nhánh xuyên có các nhanh nối có tên gọi là bàng hệ

Hệ thống nhánh xuyên

Mảng xơ vữa không ổn định

vỡ ra làm tiểu cầu kết tập tạo thành cục máu trắng

Cục máu trắng hình thành kích hoạt dòng thác đông máu tạo thành cục máu đỏ

Cục máu đỏ to dần và gây tắc nghẽn động mạch vành

Cơ chế gây nhồi máu cơ tim cấp

Động mạch vành bị tắc nghẽn dẫn đến tình trạng tổn thương

ở vùng cơ tim do động mạch vành chi phối

Sự tổn thương bắt đầu từ thượng mạc cho đến nội mạc

Giai đoạn đầu tiên thượng bị thiếu máu cấp tính, dẫn đến tổn thương và hoại tử Tiếp theo là vùng nội mạc bị thiếu máu

Cơ chế gây nhồi máu cơ tim cấp

Vùng tổn thương nằm ở thượng mạc bao gồm :

- Vùng hoại tử nằm giữa

- Vùng tiếp theo là vùng tổnthương

- Vùng bên ngoài là vùngthiếu máu

Tổn thương trong nhồi máu cơ tim cấp

Pha khử cực ( pha 0 và pha 1) có tương ứng với phức bộ QRS

Pha bình nguyên ( pha 2 ) tương ứng với đoạn ST

Pha tái cực (pha 3 và pha 4 ) tương ứng với sóng T

Hoạt động điện tâm đồ bình thường

Pha khử cực ( pha 0) có điện thế thấp hơn

Pha bình nguyên ( pha 2 ) có điện thế thấp hơn

Thời gian hoạt động điện bị rút ngắn

Pha tối cấp trong nhồi máu cơ tim cấp

Giai đoạn sớm thiếu máu xảy

ra ở lớp thượng mạc Làm cho điện thế của lớp nội mạc

bị rút ngắn lại

Do thời gian hoạt động điện của lớp thượng mạc ngắn hơn lớp nội mạc nên điện thế pha 3 của thượng mạc thấp hơn nội mạc

Vector hướng từ nội mạc ra thượng mạc tạo thành sóng T dương cao

Sự tạo thành sóng T cao

Do đó vector hướng từ nội mạc ra thượng mạc do đó đoạn ST chênh lên

Sự chênh lên của đoạn ST

Ở vùng hoại tử :

Đỉnh pha khử cực ( pha 0) của lớp thượng mạc có điện thế thấp hơn đỉnh pha khử cực của lớp nội mạc

Chiều của pha khử cực là từ điện thế thấp đến điện thế cao

Do đó vector hướng từ thượng mạc vào nội mạc do

đó ghi nhận được sóng âm (sóng Q)

Sự hình thành sóng Q hoại tử

Sau nhồi máu thiếu máu xảy

ra ở lớp nội mạc Làm cho điện thế của lớp nội mạc bị rút ngắn lại

Khi thời gian hoạt động điện của nội mạc bằng ngoại mạc thì ghi nhận sóng T dẹp

Khi thời gian hoạt động điện của nội mạc ngắn hơn, nghĩa

là điện thế của nội mạc cao hơn ngoại mạc do đó vector hướng từ ngoài vào trong và

Sự đảo pha của sóng T

Vùng hoại tử biểu hiện là sóng Q

Vùng tổn thương biểu hiện bằng sự chênh lên của đoạn

• Giai đoạn tối cấp sóng T cao nhọn đối xứng

 Sóng T :

• Cao, nhọn và đối xứng ( > 10 mm ở chuyển đạo trước ngực, > 5 mm ở chuyển đạo ngoại vi

• Xuất hiện sớm nhất – giai đoạn tồi cấp

Tiêu chuẩn sóng T cao

Sóng Q : DII, DIII, aVF

Sóng Q hoại tử

Tiêu chuẩn ST chênh lên

Tiêu chuẩn ST chênh lên

Tiêu chuẩn ST chênh lên

ST chênh lên

 Giúp xác định động mạch vành thủ phạm  xử trí và can thiệp

thích hợp.

 Tiên đoán được biến chứng:

• Nhồi máu thành trước:

• Suy tim

• Phình vách thất

• Thủng vách liên thất gây thông liên thất thứ phát

• Nhồi máu thành dưới:

• Loạn nhịp tim

• Đứt cơ nhú sau gây hở van hai lá cấp

• Nhồi máu thất phải đi kèm (50%)

Phân vùng nhồi máu

Phân vùng nhồi máu

Nhồi máu cơ tim thành trước

Nhồi máu cơ tim thành bên

Nhồi máu cơ tim thành dưới

Nhồi máu cơ tim thành sau

Nhồi máu cơ tim cấp thành sau

Phình vách thất

Biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp thành trước

ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực

 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh gồm 4 giai đoạn: giai đoạn tối

cấp, cấp, bán cấp và sau nhồi máu.

 Tổn thương biểu hiện ST chênh lên, hoại tử biểu hiện bằng sóng Q.

 Tiêu chuẩn đoạn ST chênh lên giúp chẩn đoán.

 Xác định vùng giúp tiên đoán động mạch vành thủ phạm

Tóm tắt

Hội chứng vành cấp không

ST chênh lên

Giới thiệu

 Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên gồm hai thể lâm sàng là Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định

 Có ECG giống nhau : bằng sự thay đổi của đoạn ST

 Khác biệt hai nhóm là sự thay đổi men tim

• Trong NMCT không ST chênh có sự tăng men tim,

• Trong đau thắt ngực không ổn định men tim bình thường

Cơ chế gây ra tổn thương cơ tim

 Mảng xơ vữa không ổn định vỡ ra làm tiểu cầu kết tập tạo thành cục máu trắng

 Cục máu trắng hình thành kích hoạt dòng thác đông máu tạo thành cục máu đỏ

 Cục máu đỏ to dần và gây tắc nghẽn động mạch vành

Cơ chế gây ra tổn thương cơ tim

 Hiện tượng tiêu huyết tự nhiên của cơ thế xảy

ra làm cho cục máu tan một phần vàmáu có thể đi qua chỗ hẹp để nuôi cho cơ tim

 Tuy nhiên lượng máu ít hơn so với bình thường nên làm giảm lượng máu nuôi nội mạc cơ tim

 Thời gian tái thông xảy ra sớm, cơ tim không bị hoại tử, men tim không tăng đây là Đau thắt ngực không ổn định

 Thời gian tái thông xảy ra muộn, cơ tim bị hoại

tử, men tim tăng lên Đây là Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Các thể lâm sàng hội chứng vành cấp

Thay đổi trên điện tâm đồ

 Vùng tổn thương nằm ở nội mạc

Điện thế nội mạc sẽ thấp hơn và ngắn hơn so với thượng mạc nên ST chênh xuống và sóng T âm

Thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ

 Dạng chúi xuống và đi ngang: ST chênh xuống hơn 0,05 mm so với đường đẳng điện vàkéo dài hơn 0,08s

 Dạng chúi lên: điểm J’ cách điểm J 0,08s vẫn nằm dưới đường đẳng điện 0,05mm

Thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ

 ST thay đổi tiên phát:

• ST chênh xuống không phải do block nhánh hoàn toàn

• ST chênh xuống không phải do lớn thất

• ST chênh xuống không phải là so gương do ST chênh lên

ST chênh xuống

ST chênh xuống

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Đường màu đỏ là nội mạc và đường màu xanh là ngoại mạc

Sự tạo thành sóng T

Nội mạc khử cực trước ngoại mạc nên đường đỏ trước

đường xanh

Sự tạo thành sóng T

Tái cực sớm , nội mạc ngoại mạc cùng lúc nên tạo thành đoạn ST đẳng điện

Sự tạo thành sóng T

Tái cực muộn, ngoại mạc tái cực sớm còn nội mạc tái cực sau

Sự tạo thành sóng T

Khi tim co bóp chèn ép các nhành xuyên do

đó làm nội mạc bị thiếu máu sinh lý Vì vậy

pha tái cực muộn hơn ngoại mạc

Sự tạo thành sóng T

Vector tái cực hướng

từ điện thế cao đến điện thế thấp Do đó vector hướng từ nội mạc ra ngoại mạc và tạo thành sóng T

dương

Sự tạo thành sóng T

Sóng T đoạn lên tà, đoạn xuống dốc

Sự tạo thành sóng T

T âm ở aVR

Có thể âm ở DIII, aVF, V1, V2, V3

Sóng T trên điện tâm đồ

Thiếu máu ở nội mạc làm điện thế tái cực ở nội mạc bị kéo dài

Trong khi đó điện thế ngoại mạc đã kết thúc tạo thành sự chênh lệch lệch điện thế

Tạo thành sóng T dương cao

Thiếu máu nội mạc

Sóng T cao nhọn đối xứng

Sóng T gọi là cao: biên độ sóng T >3/4 sóng R tương ứng

Sóng T cân – góc ST-T

Thiếu máu ở ngoại mạc làm điện thế tái cực ở ngoại mạc bị kéo dài

Thiếu máu ở ngoại mạc

Điện thế pha tái cực muộn của ngoại mạc

và nội mạc trùng nhau tạo thành sóng T dẹp

Thiếu máu ở ngoại mạc

Điện thế pha tái cực muộn của ngoại mạc dài hơn so với nội mạc Vector hướng từ ngoài vào trong tạo thành sóng T âm

Thiếu máu ở ngoại mạc

Sóng T dẹp

Sóng T gọi là dẹp: biên độ sóng T < 1/10 sóng R tương ứng

Sóng T âm

Sóng T thay đổi lan toả và sóng T thay đổi theo vùng

 Sóng T thay đổi theo từng nhóm chuyển đạo: bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Sóng T thay đổi lan tỏa:

• Sóng T cao: tăng kali máu

Sóng T âm dẹp lan toả

Sóng T âm dẹp theo nhóm chuyển đạo

 Bệnh tim thếu máu cục bộ biểu hiện bằng:

• Sự thay đổi sóng T

• Sóng T cao nhọn đối xứng (thiếu máu nội mạc)

• Sóng T dẹp – âm ( thiếu máu ngoại mạc )

• Không phân vùng trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

Tóm tắt

Cám ơn sự quan tâm của

các bạn