Cẩm năng về nội khoa: Phần 2

Sổ tay nội khoa Harrison 18th: Phần 2 được nối tiếp phần 1 cung cấp các kiến thức hô hấp; thận - tiết niệu; tiêu hóa; dị ứng - miễn dịch; nội tiết - chuyển hóa; thần kinh; phòng bệnh và nâng cao sức khỏe; tác dụng phụ của thuốc; giá trị của xét nghiệm.

mà còn c thành ng c, tu n hoàn ph i, và h th n kinh trung ương Có 3 typ

r i lo n chính v sinh lý b nh h hô h p, chúng thư ng k t h p v i nhau

t o nên các b nh ph i khác nhau: ch c năng thông khí, tu n hoàn ph i và trao đ i khí

R i Lo n Ch c Năng Thông Khí

Thông khí bao g m quá trình v n chuy n khí t i ph nang Các test ch c năng ph i đư c s d ng đ đánh giá ch c năng thông khí Phân lo i v th tích ph i, đư c đ nh lư ng qua đánh giá ch c năng ph i, đư c bi u di n

toàn ph i (TLC) t i th tích c n (RV); ch s chính trong ph dung đ là

th tích th ra trong 1s (FEV1) và dung tích s ng g ng s c (FVC) T c đ lưu lư ng dòng th ra có th đư c đánh d u d a trên đư ng cong lưu lư ng-

th tích Đ nh c a đư ng cong hít vào trên vòng lưu lư ng-th tích g i ý s

t c ngh n đư ng th l n ngoài l ng ng c, trong khi đ nh c a đư ng cong

th ra g i ý s t c ngh n đư ng th l n trong l ng ng c Các th tích ph i khác bao g m TLC và RV, đư c đánh giá đi u ki n n đ nh s d ng c heli pha loãng ho c th tích ký thân T c đ th tích và lưu lư ng ph i đư c

so sánh v i giá tr bình thư ng c a qu n th đánh giá theo tu i, cân n ng,

gi i, và ch ng t c

Có hai khía c nh chính v b t thư ng ch c năng thông khí đư c phát

137-2) S hi n di n c a t c ngh n đư c xác đ nh b ng s gi m t l FEV1/FVC (s b t thư ng đư c xác đ nh v i ngư ng < 0.7), và m c đ t c ngh n

B NG 137-1 PHÂN LO I CH N ĐOÁN CÁC B NH HÔ

Ung thư bi u mô ph qu n (t

B nh viêm nhi m

Viêm ph qu n

CHƯƠNG 137 901

Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán

B NG 137-2 S THAY Đ I TRONG CH C NĂNG THÔNG

ph i, đ c bi t là TLC Khi nhu mô ph i là nguyên nhân gây h n ch , RV cũng

gi m, nhưng FEV1/FVC thì bình thư ng Khi nguyên nhân ngoài nhu mô gây

t n thương thông khí h n ch , ví d như y u th n kinh cơ ho c b t thư ng v

l ng ng c, tác đ ng lên RV và FEV1/FVC là khác nhau Y u cơ hô h p có

th đư c đánh giá b ng vi c đo lư ng áp l c l n nh t khi hít vào và th ra

R i Lo n Tu n Hoàn Ph i

H m ch ph i bình thư ng đi u ti t cung lư ng th t ph i (~5 L/phút) v i

áp l c th p Áp l c đ ng m ch ph i (PAP) trung bình kho ng 15 mmHg Khi cung lư ng tim tăng, tr kháng m ch ph i (PVR) thư ng gi m, d n đ n PAP trung bình tăng r t ít

Đánh giá h m ch ph i c n áp l c m ch ph i và cung lư ng tim đ tính

đư c PVR PVR tăng khi oxy máu h (vì co m ch), huy t kh i n i thành

m ch (vì di n tích chi u ngang b thu h p do t c ngh n), ho c phá h y các mao m ch ph i (vì thành ph nang b phá h y ho c m t)

T t c các b nh thu c h hô h p gây h oxy máu đ u có kh năng gây tăng áp ph i Tuy nhiên, b nh nhân h oxy máu kéo dài liên quan đ n COPD, b nh ph i k , b nh thành ng c, và gi m thông khí do béo phì/ngưng

th khi ng do t c ngh n đ u gây tăng áp ph i Khi m ch máu ph i b nh

hư ng tr c ti p, v i huy t kh i tái di n ph i, s gi m di n tích c t ngang

h m ch ph i là cơ ch chính gây PVR hơn là h oxy máu

Các R i Lo n Trao Đ i Khí

và t n s th bình thư ng kho ng 15 nh p/phút, d n t i thông khí phút kho ng 7.5 L/phút Do có kho ng ch t gi i ph u, thông khí ph nang kho ng 5L/phút Trao đ i khí ph thu c vào thông khí ph nang hơn là thông khí phút.

S trao đ i khí h p lý gi a ph nang và mao m ch ph i b ng cách khu ch tán là yêu c u cho s trao đ i khí bình thư ng Khu ch tán khí có th đư c

ki m tra b ng vi c đo lư ng dung tích khu ch tán c a ph i v i n ng đ

CO th p (và an toàn) (Dlco) trong 10s ng ng th Đo Dl ph n ánh chính xác n ng đ Hb c a b nh nhân B t thư ng v khu c tán khí hi m khi là nguyên nhân c a h oxy máu lúc ngh ngơi nhưng có th gây h oxy máu lúc g ng s c Thông khí h n ch cùng Dlco gi m g i ý b nh nhu mô ph i

B nh nhân có dung tích ph i bình thư ng, th tích ph i bình thư ng, Dlco

gi m cân nh c b nh m ch ph i S trao đ i khí ph thu c vào s phù h p

gi a thông khí và khu ch tán

Đánh giá trao đ i khí thư ng thông qua khí máu, nó cung c p thông s

thông tin h u ích khi đánh giá b t thư ng trao đ i khí

(A a) gradient bình thư ng <15 mmHg ngư i dư i 30 tu i nhưng tăng lên theo tu i Đ tính toán (A a) gradient, Po2 (Paco2) ph nang

đư c tính theo công th c:

Pao2 = Fio2 × (PB PH2O) Paco2/R

trư ng h p hít khí tr i), PB = áp su t khí quy n (760 mmHg

thư ng đư c th a nh n là 0.8) Gi m oxy máu đ ng m ch n ng hi m khi x y ra vì gi m thông khí ph nang trong khi hít th không khí t i

arterial blood gas Máy đo oxy d a vào m ch đ p là m t công c giá

tr , đư c s d ng r ng rãi và không xâm nh p đ đánh giá đ bão hòa

c a máy đo oxy d a vào m ch đ p bao g m tính không nh y tương đ i

hi u tương ng khi tư i máu da gi m, và không có kh năng phân bi t oxyhemoglobin v i các d ng hemoglobin khác, ví d như carboxyhemoglobin

và methemoglobin

CHƯƠNG 137 903

Cơ Ch S B t Thư ng V Ch c Năng Hô H p

khí, (3) shunt, và (4) m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu Gi m

hai trư ng h p gi m oxy máu đ ng m ch gây nên b i gi m oxy ph nang; vì v y, (A a) gradient v n bình thư ng Dòng shunt (ví d , dòng shunt tim) gây h oxy máu b ng cách đi vòng quanh các mao m ch ph nang Dòng shunt đư c đ c trưng b i s tăng (A a) gradient và khó h i

nhân hay g p nh t gây h oxy máu, nó liên quan t i s tăng (A a)

tích oxy máu t nh ng vùng có t l thông khí/tư i máu th p M t sơ đ ti p

khí, (3) suy ch c năng bơm hô h p ho c tăng kháng tr đư ng th , và (4) trao đ i khí không hi u qu (tăng kho ng ch t ho c m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu)

Shunt

1 đi u ch nh

hô h p

1 Phá h y ph nang (x p ph i)

2 B nh th n kinh cơ

2 S l p đ y ph nang (viêm ph i, phù ph i)

3 Shunt tim

4 Shunt m ch máu trong

ph i

1 B nh đư ng th (hen, COPD)

2 B nh ph i k

3 B nh ph nang

4 B nh m ch máu ph i

PO2 th p đáp ng

HÌNH 137-2 Sơ đ ti p c n ch n đoán b nh nhân h oxy máu COPD, b nh

ph i t c ngh n m n tính (From SE Weinberger: Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed Philadelphia, Saunders, 2004; with permission.)

Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán

M c dù nh ng b t thư ng v khu c tán khí hi m khi gây nên h oxy máu khi ngh ngơi, vi c đo Dlco có th đư c s d ng đ xác đ nh ch c năng c a màng ph nang-mao m ch Các b nh ch tác đ ng lên đư ng th không gây gi m Dlco Dlco gi m trong b nh ph i k , khí ph thũng, và

b nh m ch máu ph i Dlco có th tăng trong trư ng h p xu t huy t ph nang, hen và suy tim sung huy t

PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN

PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM L N

Nghiên C u V Xquang Ng c

Xquang ng c (CXR), bao g m tư th trư c sau và tư th nghiêng, thư ng

là phương ti n ch n đoán đ u tay các b nh nhân có các tri u ch ng hô

h p V i m t s lo i tr (ví d : tràn khí màng ph i), Xquang ng c thư ng không đ đ c hi u đ xác đ nh ch n đoán; thay vì đó Xquang ng c ph c

v cho vi c nh n bi t b nh, đánh giá đ ác tính và hư ng t i nh ng hư ng

ch n đoán xa hơn V i b nh ph i lan t a, Xquang ng c có th phát hi n

m c ph nang, k ho c n t Xquang ng c cũng có th phát hi n tràn d ch màng ph i và tràn khí màng ph i, cũng như nh ng b t thư ng v r n ph i

và trung th t Tư th n m nghiêng có th đư c s d ng đ ư c lư ng m c

đ tràn d ch màng ph i t do

CT ng c đư c s d ng r ng rãi đ làm sáng t nh ng b t thư ng trên Xquang ng c Nh ng ưu đi m c a CT ng c so v i Xquang ng c bao g m (1) kh năng phân bi t đư c các c u trúc bên trên do có hình nh c t ngang theo vùng ; (2) đánh giá t tr ng c a mô, cho phép nh n đ nh chính xác kích thư c và t tr ng các n t ph i và nh n di n nh ng b t thư ng li n

k v i thành ng c, ví d như b nh màng ph i; (3) v i vi c tiêm c n quang tĩnh m ch, kh năng phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c

m ch máu, đi u này đ c bi t h u ích trong vi c đánh giá b t thư ng r n

ph i và trung th t; (4) v i CT m ch máu, có th nh n bi t đư c nh i máu

ph i; và (5) vì các chi ti t có th nhìn th y đư c nên làm tăng s nh n di n các b nh nhu mô và đư ng th , bao g m khí ph thũng, giãn ph qu n, carcinoma b ch huy t và b nh ph i k

Các kĩ thu t ch n đoán hình nh khác ít đư c s d ng hơn trong vi c đánh giá b nh hô h p Ch p c ng hư ng t MRI ít đư c dùng hơn so v i

CT trong vi c đánh giá h hô h p nhưng có th h u ích như là m t công

c không có tia x đ h tr đánh giá b nh tim m ch trong l ng ng c và

đ phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu mà không c n tiêm c n quang Siêu âm không h u ích trong đánh giá nhu mô, nhưng có th phát hi n đư c b t thư ng v màng ph i và giúp hư ng d n

ch c d ch màng ph i Ch p m ch ph i có th đánh giá h m ch ph i trong trư ng h p có huy t kh i tĩnh m ch nhưng đã đư c thay th b i CT m ch

Y H c H t Nhân Hình nh

Ch p hình s thông khí - tư i máu ph i có th đư c dùng đ đánh giá huy t

kh i ph i nhưng đã đư c thay th b i CT m ch Ghi hình b ng b c

x positron (PET) là s đánh giá và phân tích s chuy n hóa c a glucose

đã đư c đánh d u b c x

CHƯƠNG 137 905

Vì các t n thương ác tính thư ng tăng ho t đ ng chuy n hóa, ch p PET,

đ c bi t khi k t h p v i CT t o thành PET/CT, r t h u d ng khi đánh giá các n t ph i đ đánh giá s ác tính và giai đo n ung thư ph i PET b h n

ch khi t n thương có đư ng kính <1 cm; s sàng l c s âm tính v i nh ng

t n thương có s chuy n hóa kém, ví d như ung thư bi u mô t bào ti u

ph qu n ph nang Các d u hi u dương tính gi trên PET có th nh n th y trong trư ng h p viêm, ví d như viêm ph i

Xét nghi m đ m

Đ m có th có th l y đư c b ng cách kh c t nhiên, ho c sau hít hóa ch t

t bình phun như hypertonic saline Đ m đư c phân bi t v i nư c dãi b i

s hi n di n c a t bào bi u mô và đ i th c bào ph nang trái ngư c v i t bào bi u mô v y Xét nghi m đ m bao g m s xem xét có m t c a máu, màu s c, mùi, cũng như nhu m Gram và nuôi c y vi khu n thông thư ng Nuôi c y vi khu n t đ m kh c ra có th b nh m l n vì nhi m h vi khu n chí t h ng mi ng B nh ph m đ m có th đánh giá đư c nhi u nguyên nhân khác, như mycobacteria, n m và virus B nh ph m đ m sau khi hít hypertonic saline có th nhu m đ xác đ nh s có m t c a Pneumocystis jiroveci Xét nghi m t bào t b nh ph m đ m có th đư c áp d ng như

m t test sàng l c ban đ u v b nh ác tính

PHƯƠNG PHÁP XÂM NH P

N i soi ph qu n

N i soi ph qu n là m t phương pháp cung c p cái nhìn tr c ti p cây khí

ph qu n, đ c bi t là phân m c th b c N i soi hu nh quang đư c dùng trong h u h t trư ng h p, nhưng n i soi ng c ng l i có giá tr trong các trư ng h p đ c bi t, bao g m trư ng h p ch y máu t và đ lo i b d v t

N i soi hu nh quang ng m m cho phép quan sát đư ng th ; nh n di n

đư c các b t thư ng trong ph qu n, bao g m kh i u và v trí ch y máu; và giúp l y b nh ph m đ ch n đoán b ng cách r a, ch i, sinh thi t R a ph

qu n nh mu i saline vô trùng nh gi t qua ng n i soi vào b m t t n thương; m t ph n saline s quay tr l i qua ng n i sôi và đư c xét nghi m t bào và vi sinh Ch i ph qu n có th ch m t i b m t t n thương ph qu n ho c t m t kh i xa hơn ho c m t kh i thâm nhi m (dư i s hư ng d n c a n i soi hu nh quang) giúp nghiên c u v t bào

h c và vi sinh h c Kim sinh thi t có th đư c dùng đ sinh thi t t n thương trong ph qu n ho c đi xuyên qua nhu mô ph nang quanh ph

qu n (thư ng dư i hư ng d n c a n i soi hu nh quang) đ sinh thi t xuyên ph qu n v i nhu mô ph i phía xa hơn Sinh thi t xuyên ph qu n

đ c bi t h u d ng trong ch n đoán viêm nhi m lan t a, s lan r ng kh i u theo đư ng b ch m ch và các b nh u h t Các bi n ch ng c a sinh thi t xuyên ph qu n bao g m ch y máu và tràn khí màng ph i

R a ph qu n ph nang (BAL) ph thu c vào n i soi hu nh quang, cho phép l y t bào và d ch t kho ng không phía xa Sau khi đưa ng n i soi vào đư ng th , saline s đư c nh và sau đó quay tr l i ng n i soi đ

ti n hành phân tích, bao g m t bào h c, vi sinh và đ m s lư ng t bào BAL đ c bi t h u d ng trong ch n đoán viêm ph i do P jiroveci và m t vài b nh viêm nhi m khác

Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán

Kim có th đưa xuyên qua thành ng c và đưa vào t n thương ph i đ l y

b nh ph m làm xét nghi m t bào h c và vi sinh h c Kim ch c hút dư i da thư ng đư c dùng dư i s hư ng d n c a CT Do kích thư c nh c a b nh

ph m l y đư c, các l i c a b nh ph m là h n ch c a phương pháp này

Ch c Hút Màng Ph i

Ch c hút màng ph i nên đư c s d ng như là bư c đ u tiên trong quá trình đánh giá d ch màng ph i chưa rõ nguyên nhân Phân tích d ch màng ph i

hút d ch màng ph i s lư ng l n có th là li u pháp đi u tr giúp làm

gi m khó th

N i Soi Trung Th t

Sinh thi t nhu mô các kh i trung th t ho c h ch lympho thư ng đư c

th c hi n đ ch n đoán ung thư và giai đo n c a ung thư N i soi trung th t

đư c th c hi n phía trư c xương c, và ng n i soi c ng đư c đưa vào đ sinh thi t H ch lympho khu v c ph i- đ ng m ch ch yêu c u c n ph i

m trung th t c nh xương c m i có th sinh thi t

Ph u Thu t L ng Ng c Có Video H Tr

Ph u thu t l ng ng c có video h tr (VATS), hay còn g i là n i soi l ng ng c,

đư c s d ng r ng rãi trong ch n đoán t n thương màng ph i cũng như

t n thương thâm nhi m nhu mô ngo i vi và h ch VATS, đòi h i b nh nhân ch u đư c thông khí ph i đơn đ c trong su t th thu t, đưa m t ng soi c ng cùng camera qua m t troca vào khoang màng ph i; thi t b có th

đư c đưa vào và thao tác qua l r ch khoang liên sư n VATS đã thay

th “sinh thi t m ” - can thi p c n ph i m l ng ng c

For a more detailed discussion, see Kritek P, Choi AMK: Approach to the Patient With Disease of the Respiratory System, Chap 251, p 2084, in HPIM-18; Naureckas

ET, Solway J: Disturbances of Respiratory Function, Chap 252, p 2087, in HPIM-18; and Fuhlbrigge AL, Choi AMK: Diagnostic Procedures in Respiratory Disease, Chap 253, p 2094, in HPIM-18

CHƯƠNG 138 907Hen

đư ng th v i các d nguyên, d n đ n t c ngh n đư ng th và các tri u ch ng

hô h p bao g m khó th và th rít (wheezing) M c dù hen có nh ng giai

đo n mà ch c năng ph i bình thư ng do t c ngh n đư ng th không liên

t c, m t s b nh nhân l i ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính

T l hen đã gia tăng đáng k trong vòng 30 năm qua các nư c phát tri n,

x p x 10% ngư i l n và 15% tr em m c hen H u h t b nh nhân m c hen

do d ng, và h thư ng m c viêm mũi d ng và/ho c eczema Ph n l n ngư i b nh b hen m c b nh t h i còn nh S ít các b nh nhân không b

d ng (test l y da âm tính v i các d nguyên thông thư ng và n ng đ IgE huy t thanh bình thư ng) Nh ng ngư i này, cònđư c g i là m c hen n i sinh, m c b nh khi trư ng thành Hen ngh nghi p có nguyên nhân t các

ch t hóa h c, bao g m toluene diisocyanate và trimellitic anhydride, và có

th b t đ u khi trư ng thành

Ngư i b nh b hen có th ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính

và các tri u ch ng hô h p có th đáp ng v i nhi u kích thích khác nhau

D nguyên hít ph i có th kích thích hen ti m tàng v i nh ng b nh nhân

nh y c m đ c hi u v i các d nguyên này Nhi m virus đư ng hô h p trên thư ng gây nên cơn hen c p Thu c ch n -Adrenergic có th làm t i t đi các tri u ch ng hen và c n ph i tránh đ i v i ngư i b hen Ho t đ ng th

l c thư ng kích thích cơn hơn, thư ng b t đ u khi ho t đ ng th l c k t thúc Các y u t kích thích khác làm tăng tri u ch ng cơn hen bao g m ô nhi m không khí, không khí l nh, phơi nhi m do ngh nghi p và stress

Đánh Giá Lâm Sàng D a Vào B nh S

Các tri u ch ng hô h p thư ng g p trong hen bao g m ti ng rít wheezing, khó th và ho Các tri u ch ng này thư ng khác nhau gi a các cá th , và chúng có th thay đ i m t cách t nhiên ho c theo tu i, theo mùa trong năm và theo đi u tr Chúng thư ng tăng lên v đêm, s

th c gi c khi ng v đêm là d u hi u ch đi m cho s ki m soát hen không thích h p M c đ tri u ch ng c a b nh nhân hen cũng như yêu

c u c n dùng corticoid toàn thân, nh p vi n và h i s c tích c c, đ u r t quan tr ng c n ph i lưu ý Các y u t kích thích hen v i các b nh nhân

đ c bi t c n ph i đư c xác đ nh, g n đây b nh nhân m i phơi nhi m v i các y u t này Kho ng 1-5% s b nh nhân nh y c m v i aspirin và các

ch t c ch cyclooxygenase khác; h không b d ng và có polyp mũi Hút thu c lá có th đưa b nh nhân nh p vi n nhi u hơn và suy gi m ch c năng ph i nhanh hơn; vì v y c n ph i ng ng hút thu c

Khám Th c Th

Đi u quan tr ng là đánh giá các tri u ch ng c a suy hô h p, bao g m th nhanh,

s d ng các cơ hô h p ph và xanh tím Khi khám ph i, có th có ti ng wheezing

và ti ng rhonchi qua l ng ng c, nghe rõ hơn thì th ra hơn thì hít vào

Ti ng wheezing khu trú có th ch ra m t t n thương trong lòng khí qu n

B ng ch ng v b nh d ng mũi, xoang ho c da c n ph i đư c đánh giá Khi hen đư c ki m soát t t, khám th c th có th bình thư ng

Đo Ch c Năng Ph i

Hô h p ký thư ng ch ra s t c ngh n đư ng th v i FEV1 và FEV1/FVC

gi m Tuy nhiên, hô h p ký có th bình thư ng, đ c bi t n u các tri u ch ng hen đã đư c đi u tr t t Test h i ph c ph qu n đư c mô t b i s tăng FEV1

tác d ng ng n (thư ng là albuterol hít đ nh li u 2 nhát ho c 180 g) Nhi u b nh nhân hen, nhưng không ph i là t t c , có s ph c h i c a giãn

ph qu n; đi u tr thu c t i ưu có th gi m thi u test ph c h i ph qu n Tăng đáp ng đư ng th là đ c đi m c a hen; nó đư c đánh giá b ng cách phơi nhi m tr c ti p v i các y u t gây co th t ph qu n tr c ti p như methacholine ho c histamine S đáp ng c a đư ng th l n liên quan

t i các tri u ch ng hen Lưu lư ng đ nh th ra có th đư c s d ng

b nh nhân ki m soát hen t i nhà Đo lư ng th tích ph i không đư c làm, nhưng có th nh n th y s tăng dung tích toàn ph i và th tích khí c n

Kh năng h p th carbon monoxide thư ng bình thư ng

Các Xét Nghi m Khác

Xét nghi m máu thư ng không có tác d ng Công th c máu b ch c u

án toan tăng Đ nh lư ng IgE đ c hi u đ i v i d nguyên hít ph i (RAST)

ho c test l y da góp ph n xác đ nh d nguyên kích thích IgE huy t thanh toàn ph n tăng đáng k trong viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m

viêm đư ng th tăng b ch c u ái toan

D u Hi u Xquang

Xquang ng c thư ng bình thư ng Trong đ t c p có th g p tràn khí màng

ph i Trong b nh viêm ph qu n-ph i d ng do nhi m n m Aspergillus (ABPA) có th g p thâm nhi m b ch c u ái toan CT ng c thư ng không

đư c ch đ nh trong hen thông thư ng nhưng có th cho th y hình nh giãn

ph qu n trung tâm

Ch n Đoán Phân Bi t

Ch n đoán phân bi t b nh hen g m các b nh gây nên ti ng rít wheezing và khó th T c ngh n đư ng th trên do u ho c phù thanh qu n có th gi ng hen, nhưng ti ng stridor đư ng th l n là khá đi n hình khi ti n hành thăm khám đư ng th l n Ti ng wheezing khu trú trong l ng ng c nghĩ

đ n kh i u trong lòng ph qu n ho c d v t Suy tim sung huy t có th gây

b ch c u ái toan và h i ch ng Churg-Strauss có th có wheezing

CHƯƠNG 138 909Hen

R i lo n ch c năng dây thanh âm có th gi ng cơn hen n ng và có th c n

ph i n i soi h u h ng đ đánh giá Khi hen tr thành t c ngh n đư ng th

m n tính, phân bi t hen v i COPD tr nên r t khó khăn

Hen M n

ĐI U TR

N u tác nhân kích thích đ c hi u gây nên tri u ch ng hen đư c xác đ nh

và lo i b , đây là đi u tr t i ưu Hai lo i thu c chính là giãn ph qu n, làm

gi m nhanh các tri u ch ng b ng cách giãn cơ trơn đư ng th , và ki m soát hen, làm h n ch quá trình viêm đư ng th

GIÃN PH QU N Lo i thu c đư c s d ng nhi u nh t là ch v n 2

nh t là: tác d ng ng n (SABA) và tác d ng kéo dài (LABA)

6h SABA là thu c c p c u hi u qu , nhưng không phù h p trong ki m soát hen SABA có th làm gi m hen do ho t đ ng th l c n u đư c dùng trư c khi g ng s c LABA, bao g m salmeterol và formoterol,

có tác d ng ch m hơn nhưng kéo dài >12 h LABA đã thay th vi c s

d ng SABA thư ng xuyên, nhưng chúng không ki m soát quá trình viêm

đư ng th và không nên dùng mà không có corticoid d ng hít (ICS) đi kèm Ph i h p LABA và ICS làm gi m cơn hen c p và mang l i s l a

ch n phương án đi u tr trong th i gian dài m t cách t i ưu đ i v i m c

đ hen trung bình dai d ng ho c n ng hơn

run cơ và đánh tr ng ng c Các tác d ng ph này đáng chú ý hơn khi dùng thu c đư ng u ng, d ng thu c mà không khuy n cáo s d ng Có nh ng

nhưng v n chưa đư c gi i quy t tri t đ Dùng LABA mà không kèm ICS có th gây tăng nguy cơ này

Các thu c giãn ph qu n khác có th dùng bao g m kháng cholinergic

và theophylline Kháng cholinergic, dư i d ng hít tác d ng ng n và tác

d ng kéo dài, thư ng đư c dùng trong COPD Dư ng như chúng có ít

xem như là phương pháp đi u tr b sung n u các thu c hen khác không mang l i s ki m soát hen phù h p Theophylline có c tác d ng giãn

ph qu n và ch ng viêm; nó không đư c s d ng r ng rãi vì tác d ng gây đ c ti m tàng khi có n ng đ cao trong huy t thanh Li u th p

ngư ng đi u tr chu n, và đây là phương pháp h u ích v i hen n ng

ĐI U TR KI M SOÁT ICS là phương pháp đi u tr ki m soát t t

nh t v i b nh hen ICS thư ng đư c dùng 2 l n m t ngày, và có nhi u

lo i thu c ICS có th dùng đư c M c dù chúng không làm gi m tri u

ch ng ngay t c thì, các tri u ch ng hô h p và ch c năng hô h p c a

ph i thư ng b t đ u c i thi n trong vài ngày sau khi b t đ u dùng

thu c ICS làm gi m các tri u ch ng liên quan đ n g ng s c, các tri u

ch ng v đêm, và c nh ng đ t c p Đi u tr ICS làm gi m s tăng đáp

ng đư ng th

Tác d ng ph c a ICS bao g m khàn gi ng và n m mi ng; nh ng tác d ng này có th đư c gi m thi u t i đa khi s d ng khoang đ m và súc r a mi ng sau khi dùng ICS

Li u pháp ki m soát khác trong b nh hen bao g m corticosteroid toàn thân M c dù khá h u ích trong vi c qu n lí cơn hen c p, steroid đư ng

u ng ho c tiêm tĩnh m ch n u có th thì không nên dùng trong qu n lí

b nh hen m n tính vì tác d ng ph c a nó Thu c kháng leukotrien, ví

d như montelukast và zafirlukast, có th có ích v i m t s b nh nhân Cromolyn sodium và nedocromil sodium không đư c s d ng r ng rãi

vì th i gian tác d ng ng n và tác d ng khá khiêm t n Omalizumab là

ch t kháng kháng th trung hòa IgE; khi tiêm dư i da, nó giúp gi m thi u t n s cơn hen c p trong hen n ng Tuy nhiên, thu c này l i r t đ t

và ch đư c cân nh c v i nh ng b nh nhân có tăng IgE huy t thanh và các tri u ch ng c a cơn hen dai d ng m c dù đã đi u tr ICS và giãn

ph qu n d ng hít t i đa

PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR T NG QUÁT Đ h n ch phơi

nhi m v i các y u t kích thích t môi trư ng trong b nh hen, b nh nhân nên nh n đư c li u pháp đi u tr b c thang phù h p v i m c đ

thư ng đư c qu n lí v i SABA dùng khi c n thi t S d ng SABA hơn

3 l n m t tu n g i ý c n ph i ki m soát cơn hen, có th ICS 2 l n m t ngày n u c n thi t N u các tri u ch ng không đư c ki m soát t t khi dùng ICS thì có th dùng thêm LABA N u các tri u ch ng v n không

đư c ki m soát, li u cao ICS và/ho c li u pháp đi u tr thay th nên

Trung bình dai d ng

N ng dai d ng

R t n ng dai d ng

CH ƯƠNG 139 911

B nh ph i do môi trư ng

CƠN HEN C P

Đ c Đi m Lâm Sàng

Cơn hen c p là giai đo n b nh hen tr nên c p tính v i các tri u ch ng đe d a

s s ng Cơn hen c p thư ng đư c kích thích b i nhi m virus đư ng hô h p trên, nhưng các y u t khác cũng có th đóng vai trò Các tri u ch ng g m khó

th tăng, wheezing, và căng t c ng c Khám th c th có th th y m ch ngh ch thư ng cũng như khó th nhanh, nh p tim nhanh, và căng giãn ph i Xét nghi m ch c năng ph i nh n th y gi m FEV1 và PEF Gi m oxy máy;

đ nh li u v i khoang đ m; dùng thư ng xuyên (cách nhau 1h ho c hơn)

có th áp d ng ngay l p t c Thu c giãn ph qu n lo i kháng cholinergic

d ng hít có th dùng cùng v i SABA Corticosteroid đư ng tĩnh m ch, như methylprednisolone ( 80 mg tĩnh m ch m i 8h), có th đư c dùng, m c dù corticosteroid đư ng u ng cũng có th cân nh c B sung oxy là c n thi t đ duy trì SaO2 thích h p (>90%) N u suy hô h p x y

ra, th máy nên đư c s d ng, v i áp l c đư ng th nh nh t và PEEP Vì tình tr ng nhi m khu n hi m khi gây cơn hen c p, kháng sinh không đư c dùng tr khi có d u hi u c a viêm ph i

auto-Khi n l c đi u tr cơn hen c p trư c khi tr nên n ng, b nh nhân hen c n đư c nh n k ho ch can thi p v i nh ng hư ng d n t x trí ban đ u d a trên các tri u ch ng hô h p và s gi m PEF

For a more detailed discussion, see Barnes PJ: Asthma, Chap 254, p 2102, in HPIM-18

B nh Ph i Do Môi Trư ng

Kh năng phát tri n các b nh v ph i ph thu c vào các y u t c a môi trư ng Chương này s t p trung vào s phơi nhi m ngh nghi p và các ch t hóa h c đ c h i Tuy nhiên, r t nhi u s phơi nhi m ngoài tr i không liên quan t i ngh nghi p như khói thu c lá (ung thư ph i), khí radon (ung thư

ph i), và khói b p (COPD) cũng nên đư c xem xét Kích thư c c a các

h t là y u t quan tr ng tác đ ng vào s phơi nhi m t môi trư ng vào

B nh Ph i Do Môi Trư ng

h hô h p Các h t đư ng kính >10 m đư c b t gi b i đư ng hô h p trên Các h t đư ng kính 2.5–10 m s l ng đ ng t i cây khí ph qu n phía trên, trong khi các h t nh hơn (bao g m các h t nano) s đi t i ph nang Khí d ng hòa tan trong nư c như ammonia đư c h p th đư ng th trên

và gây kích thích và co ph qu n ph n ng, trong khi khí ít hòa tan trong

ư c (ví d , phosgene) có th đi t i ph nang và gây viêm ph i c p nguy

k ch do ch t hóa h c

TI P C N

B NH NHÂN

Do có nhi u lo i b nh ph i ngh nghi p (pneumoconio-sis) có th tương

t v i các b nh không rõ s liên quan t i các y u t môi trư ng, vi c khai thác ti n s ngh nghi p m t cách c n th n là đi u c n thi t V i nhi u lo i ngh nghi p, phơi nhi m v i môi trư ng đ c bi t, vi c s d ng các thi t b

b o v đư ng th và s thông khí trong môi trư ng làm vi c có th mang

l i nh ng thông tin quan tr ng Đánh giá s phát tri n theo th i gian c a các tri u ch ng liên quan t i công vi c c a ngư i b nh cũng r t h u ích.Xquang ng c h u ích trong vi c đánh giá b nh ph i ngh nghi p, nhưng

nó có th đánh giá quá m c ho c đánh giá th p vài trò tác đ ng c a b nh

b i ph i Ki m tra ch c năng ph i nên đư c ti n hành đ đánh giá m c đ

t n thương, nhưng chúng không g i ý ch n đoán đ c hi u S thay đ i trong

hô h p k trư c và sau khi thay đ i công vi c có th mang l i b ng ch ng

rõ ràng v s co th t ph qu n khi nghi ng b nh hen do ngh nghi p M t

s phương pháp giúp phân bi t các b nh ph i ngh nghi p; Xquang ng c

đư c s d ng r ng rãi, và CT ng c có th đưa l i nh ng đánh giá chi ti t hơn

PHƠI NHI M NGH NGHI P VÀ B NH PH I NGH NGHI P

䡵 B I VÔ CƠ

B nh Ph i Liên Quan Đ n Amiăng

S phơi nhi m amiăng có th x y ra trong su t quá trình s n xu t amiăng (t khai thác đ n s n xu t), thư ng thì s phơi nhi m amiăng x y ra ngh đóng tàu và các vi c xây d ng khác (ví d , đ t ng d n nư c, công nghi p xanh

ch o) và trong s n xu t qu n áo b o h và v t li u ma xát (ví d , phanh xe

và côn) Bên c nh s phơi nhi m nh ng khu v c này, phơi nhi m bên ngoài (ví d , v ch ng) có th là nguyên nhân c a b nh ph i liên quan đ n amiăng

M t s b nh hô h p có liên quan đ n phơi nhi m amiăng S xơ c ng màng

ph i ám ch đã có tình tr ng nhi m amiăng x y ra, nhưng chúng không ph i

là tri u ch ng B nh ph i k thư ng liên quan t i nhi m amiăng, v b nh

h c và nguyên nhân thì gi ng v i b nh xơ ph i t phát; nó thư ng đư c đi kèm b i tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m kh năng khu ch tán khí CO (Dlco) qua xét nghi m ch c năng ph i B nh ph i do amiăng

có th phát tri n sau 10 năm phơi nhi m, và không có phương pháp đi u

tr đ c hi u

Tràn d ch màng ph i lành tính có th x y ra sau nhi m amiăng Ung thư

ph i r t có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng l i không có bi u hi n rõ ràng trong ít nh t 15 năm sau khi nhi m l n đ u tiên Ung thư ph i lành tính có th xu t hi n sau nhi m amiăng Ung thư ph i hoàn toàn có liên quan t i nhi m amiăng, nhưng không có bi u hi n trong ít nh t 15 năm

CHƯƠNG 139 913

B nh Ph i Do Môi Trư ng

k t l n nhi m đ u tiên Nguy cơ ung thư ph i tăng lên nhi u l n khi hút thu c lá Thêm n a, u trung bi u mô (c màng ph i và màng b ng) đ u liên quan t i nhi m mesothe-liomas, nhưng l i không liên quan t i hút thu c

Vi c nhi m mesothe-liomas trong th i gian ng n cũng có th d n t i u trung bi u mô, b nh này không phát tri n sau l n nhi m đ u tiên trong c

th p k Sinh thi t màng ph i, đ c bi t là khi ph u thu t m l ng ng c, là

đi u b t bu c đ ch n đoán u trung bi u mô

B nh b i ph i silic c p có th n ng và không ng ng ti n tri n, trong khi

r a ph i có th là phương pháp đi u tr hi u qu

Nhi m silic trong th i gian dài có th gây nên b nh silicosis đơn thu n,

v i hình c n quang d ng vòng nh t i thùy trên c a ph i S vôi hóa các

h ch r n ph i có th mang t i hình nh “v tr ng” đ c trưng Xơ hóa

h ch ti n tri n trong b nh silicosis ph c t p có th gây nên kh i có đư ng kính > 1cm Khi các kh i như v y tr nên l n hơn, thu t ng xơ hóa d ng

kh i ti n tri n đư c s d ng đ di n t nguyên nhân Vì suy gi m mi n

d ch qua trung gian t bào, b nh nhân silicosis có nguy cơ cao b lao ph i, nhi m các mycobacteria không đi n hình và n m ph i Silic cũng có th gây nên ung thư ph i

B nh B i Ph i Do Khai Thác Than-Coal Worker’s Pneumoconiosis (CWP)

Phơi nhi m b i than do ngh nghi p d n t i b nh CWP, ít g p các công nhân khai thác than t i phía tây nư c M vì nguy cơ t nh a than r i đư ng khu v c này là tương đ i th p CWP đơn thu n đư c đ nh nghĩa v m t xquang là các n t c n quang nh và không đi n hình; tuy nhiên, l i d n

đ n nguy cơ cao COPD S phát tri n thành các n t l n hơn (đư ng kính

> 1cm), thư ng thùy trên, là đ c trưng c a CWP ph c t p CWP ph c

t p thư ng có tri u ch ng đi n hình và đi kèm v i suy gi m ch c năng

ph qu n là đi u c n thi t đ ch n đoán b nh nhi m beryllium m n Cách t t

nh t đ phân bi t b nh nhi m beryllium m n v i sarcoidosis là đánh giá s quá m n mu n v i beryllium qua xét nghi m tăng sinh lympho trong máu

ho c qua r a ph qu n Lo i b s nhi m beryllium là c n thi t, và corticosteroid có th đư c ch đ nh.

B I H U CƠ

B i Cotton (B nh B i Ph i Bông - Byssinosis)

Nhi m b i x y ra trong quá trình s n xu t s i ch trong d t may Vào giai

đo n s m c a b nh, t c ng c x y ra vào lúc cu i ngày làm vi c đ u tiên trong tu n các trư ng h p n ng hơn, các tri u ch ng còn bi u hi n trong

su t c tu n làm vi c Sau ít nh t 10 năm phơi nhi m, t c ngh n đư ng th

m n tính có th x y ra nh ng cá nhân đã có tri u ch ng thì vi c h n ch phơi nhi m là c n thi t

B i H t

Nông dân và nh ng ngư i tr ng lúa có nguy cơ cao b b nh ph i liên quan

đ n b i h t, g n gi ng v i b nh COPD Tri u ch ng g m ho xu t ti t, wheezing, và khó th Ki m tra ch c năng ph i th y t c ngh n đư ng th

B nh Ph i C a Ngư i Nông Dân

Phơi nhi m v i n m m c có ch a actinomycete ưa nhi t có th d n t i s

ti n tri n c a b nh viêm ph i quá m n Trong vòng 8h đ u sau nhi m, các

bi u hi n c p g m s t, ho và khó th N u tái nhi m s ti n tri n thành

b nh ph i k m n tính

Ch t Đ c Hóa H c

Nhi u ch t đ c hóa h c có th gây b nh ph i dư i d ng hơi nư c và khí Ví

d , hít ph i khói có th gây ch t ngư i lính c u h a và n n nhân qua nhi u

cơ ch khác nhau any toxic chemicals can affect the lung in the form of vapors and gases Ng đ c CO có th gây h oxy máu tr m tr ng t i m c đe

d a s s ng Đ t cháy nh a và polyurethane làm gi i phóng các ch t đ c trong đó có cyanide B nh hen ngh nghi p có nguyên nhân t s phơi nhi m

v i diisocyanates có trong polyurethane và acid anhydride có trongepoxide Khí radon, đư c gi i phóng t v t ch t trong đ t và ch y u trong xây d ng, là y u t nguy cơ c a ung thư ph i

PRINCIPLES OF MANAGEMENT

Đi u tr b nh ph i do môi trư ng bao g m vi c h n ch ho c tránh phơi nhi m v i các ch t đ c B nh ph i k m n tính (ví d : b nh ph i do amiăng, CWP) không đáp ng v i glucocorticoid, nhưng phơi nhi m c p tính v i b i h u cơ có th đáp ng v i corticosteroid Đi u tr b nh hen ngh nghi p (ví d : diisocyanate) ph i tuân theo hư ng d n đi u tr hen thông

For a more detailed discussion, see Balmes JR, Speizer FE: Occupational and Environmental Lung Disease, Chap 256,

p 2121, in HPIM-18

b i s gi m t s FEV1/FVC (FEV1: th tích th ra t i đa trong giây đ u tiên; FVC: dung tích s ng th m nh) Bên c nh s gi m t s FEV1/FVC,

đo n I 80%; giai đo n II 50–80%, giai đo n III 30–50% và giai đo n IV

<30% Khói thu c lá là y u t nguy cơ ch y u t môi trư ng đ i v i b nh COPD Nguy cơ b COPD tăng lên cùng v i s lư ng khói thu c, đư c tính dư i d ng bao-năm (M t bao thu c m i ngày hút trong m t năm thì

đư c tính là 1 bao-năm) Ngư i b nh có tăng đáp ng đư ng th và phơi nhi m v i y u t ngh nghi p (ví d , khai thác đá, khai thác vàng và ch

d t) dư ng như cũng làm tăng nguy cơ m c COPD

B NG140-1 TIÊU CHU N GOLD PHÂN LO I M C Đ COPD Giai đo n M c đ Tri u ch ng Ph dung k

Vi t t t: GOLD, Global Initiative for Lung Disease.

Ngu n: From RA Pauwels et al: Am J Respir Crit Care Med 163:1256, 2001; with permission.

nh ng qu c gia s d ng năng lư ng sinh kh i trong n u ăn, s tăng nguy

cơ COPD ph n đã đư c ghi nh n COPD là b nh ti n tri n; tuy nghiên,

t c đ gi m ch c năng ph i thư ng s ch m đáng k n u ng ng hút thu c

nh ng ngư i kh e m nh, FEV1 đ t đ nh vào lúc 25 tu i, đ t giai đo n cao nguyên, và sau đó s gi m d n d n B nh nhân có th xu t hi n COPD khi

gi m ch c năng ph i đã đ t m c t i đa, giai đo n cao nguyên ng n l i, ho c suy gi m nhanh chóng ch c năng ph i

Các tri u ch ng thư ng ch xu t hi n khi COPD ti n tri n; vì v y, vi c

đã rơi xu ng ngư ng <25% so v i d đoán B nh nhân COPD có FEV1 tương t nhau có th có nh ng tri u ch ng khác nhau và suy gi m ch c năng khác nhau COPD thư ng bao g m nh ng th i k có các tri u ch ng

hô h p tăng lên, như khó th , ho và tăng ti t đ m dãi, đây là đ t c p COPD Các đ t c p này xu t hi n thư ng do nhi m khu n và/ho c virus đư ng hô

h p Các đ t c p thư ng g p hơn là s tăng m c đ b nh, nhưng m t vài

b nh nhân l i d m c đ t c p hơn nh ng ngư i khác khi có cùng m c đ

Ti n s

Đ i tư ng m c COPD thư ng hút thu c 20 bao-năm Các tri u ch ng thư ng

g p bao g m ho và tăng ti t đ m dãi; b nh nhân có ho kh c đ m m n tính trong 3 tháng m i năm và trong vòng 2 năm trư c đó thì đư c coi là viêm

ph qu n m n Tuy nhiên, viêm ph qu n m n không có t c ngh n đư ng

th thì không đư c coi là m c COPD Khó th khi g ng s c là tri u ch ng thư ng g p và không có kh năng h i ph c b nh nhân COPD G y sút cân

và suy như c hay g p khi b nh ti n tri n H oxy máu và tăng CO2 máu

d n đ n s d ch, đau đ u vào bu i sáng, r i lo n gi c ng , tăng h ng c u

th phát và ch ng xanh tím

Đ t c p hay g p hơn khi b nh ti n tri n và y u t kích thích hay g p

nh t là nhi m khu n hô h p, thư ng do vi khu n Ti n s m c đ t c p l n trư c là y u t d báo m nh m cho các đ t c p trong tương lai

D u Hi u Th c Th

Khám th c th v n bình thư ng cho t i khi COPD ti n tri n Khi b nh

n ng lên, d u hi u tăng thông khí s n i b t, bao g m l ng ng c hình thùng

và h n ch di đ ng cơ hoành Ti ng rít (wheezing) khi th ra có th nghe

đư c, nhưng nó không d báo v m c đ t c ngh n ho c đáp ng v i đi u

tr Ti ng rít khu trú dai d ng và ngón tay dùi tr ng tăng kh năng ung thư

ph i

Khi đ t c p COPD x y ra, d u hi u suy hô h p có th s n i tr i, bao

g m nh p tim nhanh, khó th nhanh, s d ng các cơ hô h p ph và ch ng xanh tím

ti n tri n khác khi đánh giá hàng ngày và lo i tr viêm ph i khi đ t c p CT

ng c có đ nh y cao hơn trong vi c phát hi n khí ph thũng và đ đánh giá

b nh ti n tri n khi ch đ nh ph u thu t đư c cân nh c, ví d như làm gi m

th tích ph i và ghép ph i

Ki m Tra Ch c Năng Ph i

B ng ch ng khách quan v t c ngh n đư ng th r t c n thi t trong ch n đoán COPD Vi c xác đ nh giai đo n COPD c n d a vào đo ch c năng hô h p

dư i 0.7 M c dù g ng s c khi th ra trong th i gian dài, b nh nhân có th

v n không đ t đư c m c FVC cao nh t Tăng TLC và RV, cũng như gi m Dlco, hay g p trong khí ph thũng

C n Lâm Sàng

m ch nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân có thay đ i tình tr ng ý th c, suy

hô h p đáng k , COPD r t n ng ho c có ti n s tăng CO2 máu T ng phân tích t bào máu r t có ích trong vi c đánh giá tăng h ng c u trong khi b nh

ti n tri n, có th xu t hi n th phát sau gi m oxy máu và thi u máu, đây là

nh ng y u t làm n ng tình tr ng khó th

COPD

ĐI U TR

QU N LÍ B NH NHÂN NGO I TRÚ

D ng Hút Thu c D ng hút thu c lá đư c cho là làm gi m thi u s gi m

ch c năng hô h p và kéo dài s s ng b nh nhân COPD M c dù ch c năng ph i v căn b n không c i thi n sau khi ng ng hút thu c, nhưng

t c đ gi m FEV1 l i thư ng trái ngư c v i nh ng ngư i không hút thu c Đi u tr thu c trong vi c h tr b thu c lá có th có ích Vi c s

d ng li u pháp thay th nicotine (mi ng dán dư i da, k o cao su, thu c

x t mũi và x t đư ng mi ng) có th làm tăng t l b thu c lá; bupropion

đư ng u ng (kh i đ u 150 mg ngày 1 l n trong 3 ngày, sau đó 150

mg m t ngày 2 l n) cũng mang l i l i ích và có th ph i h p v i li u pháp thay th nicotine Varenicline, thu c đ ng v n m t ph n v i receptor nicotinic acetylcholine, cũng có th kích thích vi c b thu c lá

T t c ngư i trư ng thành, không ph i ph n có thai, không có ch ng

ch đ nh thì nên áp d ng đi u tr thu c đ h tr cai thu c lá

Đi u Tr Không Dùng Thu c Ph c h i ch c năng ph i làm c i thi n

khó th , ch c năng ph i và gi m t l nh p vi n Tiêm vaccin cúm hàng năm đư c khuy n cáo r ng rãi; thêm n a, vaccin ph c u cũng đw c khuy n cáo

Giãn Ph Qu n M c dù thu c giãn ph qu n d ng hít không ch ng

minh làm tăng tu i th b nh nhân COPD, chúng v n làm gi m tri u

ch ng hô h p m t cách có ý nghĩa SABA và LABA, SAMA

và LAMA và theophylline đ u có th đư c s d ng M c dù thu c

đư ng u ng liên quan t i t l bám dính cao hơn, thu c d ng hít nói chung l i có ít tác d ng ph hơn

B nh nhân m c b nh nh có th đư c qu n lí b ng SAMA d ng hít như ipratropium ho c SABA như albuterol S ph i h p đi u tr , LABA và/ho c LAMA nên đư c thêm vào đ i v i b nh nhân n ng Do ranh

gi i gi a n ng đ đi u tr và n ng đ gây đ c khá g n nhau nên đã h n

ch s d ng theophylline, chính vì v y c n ph i s d ng li u th p và

qu n lí thư ng xuyên n ng đ thu c trong huy t thanh

Corticosteroid Đi u tr corticosteroid đư ng toàn thân kéo dài không

đư c khuy n cáo trong b nh nhân COPD vì nh ng r t nhi u nguy cơ tác d ng ph , trong đó có loãng xương, tăng cân, đ c th y tinh th và đái tháo đư ng M c dù corticoid d ng hít (ICS) không ch ng minh

kh năng làm h n ch t c đ gi m FEV1 b nh nhân COPD, nhưng corticoid d ng hít làm gi m đư c t n s đ t c p nh ng b nh nhân

m c COPD n ng S ph i h p gi a ICS và LABA làm gi m s đ t

c p và t l t vong - m c dù đi u này v n chưa hoàn toàn ch c ch n

và c i thi n s s ng b nh nhân COPD là nh ng ngư i h oxy máu

các d u hi u và tri u ch ng c a tăng áp l c đ ng m ch ph i ho c suy tim ph i Đ i v i nh ng b nh nhân tuân theo nh ng hư ng d n này,

li u pháp oxy liên t c đư c khuy n cáo vì s gi s d ng oxy m i ngày

tr c ti p liên quan đ n c i thi n t vong

B sung oxy cũng có th áp d ng nh ng b nh nhân COPD nh t đ nh,

nh ng ngư i mà ch thi u oxy khi g ng s c ho c trong khi ng , m c

dù b ng ch ng v n chưa rõ ràng

L a Ch n Ph u Thu t V i B nh Nhân COPD N ng Có hai phương

án ph u thu t áp d ng cho b nh nhân COPD giai đoan cu i C t gi m

th tích ph i có th gi m t l t vong và c i thi n ch c năng ph i

nh ng b nh nhân nh t đ nh có khí ph thũng ưu th thùy trên và kh năng g ng s c kém (sau khi ph c h i ch c năng ph i) Nh ng b nh

CHƯƠNG 140 919

B nh Ph i T c Ngh n M n Tính

ph thũng phân b lan t a, ho c là Dlco <20% so v i lí thuy t) không nên cân nh c c t gi m th tích ph i Ghép ph i nên đư c cân nh c

b nh nhân COPD có s t c ngh n đư ng th m n tính r t n ng và g n như tàn t t tu i còn tương đ i tr m c dù đã đi u tr thu c t i ưu

X TRÍ Đ T C P COPD Đ t c p COPD là nguyên nhân chính

gây nên s tàn t t và t vong Nh ng quy t đ nh mang tính then ch t trong vi c qu n lí b nh bao g m c vi c nh p vi n là c n thi t M c dù không có hư ng d n c th nào đ quy t đ nh b nh nhân COPD nào

c n nh p vi n vì đ t c p, nhưng s ti n tri n c a toan hô h p, h oxy máu n ng, COPD n ng không ki m soát, viêm ph i ho c các y u t xã

h i mà không có s chăm sóc t i nhà thích h p thì nên cân nh c ch

đ nh nh p vi n

Các thu c chính trong đi u tr đ t c p bao g m giãn ph qu n, kháng sinh và s d ng trong th i gian ng n corticoid toàn thân

Kháng Sinh Vì s nhi m khu n gây nên đ t c p COPD, kháng sinh nên

đư c cân nh c, đ c bi t là khi có tăng th tích đ m ho c thay đ i màu

s c c a đ m Các b nh nguyên thông thư ng bao g m Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis S l a

ch n kháng sinh ph thu c vào đ nh y c a kháng sinh t i ch , k t qu

c y đ m trư c đó v i t ng b nh nhân và c m c đ b nh

lý v i nh ng b nh nhân m c COPD nh đ n v a; kháng sinh ph r ng nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân COPD n ng không ki m soát và/ho c có nh ng đ t c p COPD n ng

Giãn Ph Qu n Giãn ph qu n r t c n trong khi di n ra đ t c p

COPD SABA d ng hít (ví d , albuterol m i 2 gi ), thêm vào đó là thu c kháng cholinergic (ví d , ipratropium m i 4–6h) Vi c s d ng giãn ph qu n b ng bình x t đư c s d ng ngay t đ u vì r t d dàng

s d ng b nh nhân suy hô h p Vi c chuy n sang dùng giãn ph qu n hít đ nh li u có th đ t đư c khi có s luy n t p thích h p gi a hư ng

d n viên và b nh nhân

Glucocorticoid Corticoid toàn thân giúp làm gi m tri u ch ng và gi m tái phát nh ng đ t c p lên t i 6 tháng Systemic steroids hasten resolution

of symptoms and reduce relapses and subsequent exacerbations for

li u 30-40 mg prenisolon hàng ngày (ho c tiêm tĩnh m ch), dùng trong 10-14 ngày Tăng đư ng huy t là bi n ch ng thư ng g p nh t đư c ghi

nh n và nên đư c ki m soát

h p đ đ t m c bão hòa oxy ~90% là m c tiêu chính Vì v y, vi c b sung oxy nên t p trung vào vi c cung c p m t n ng đ oxy thích h p mà không c n thi t ph i cung c p đ bão hòa oxy cao B nh nhân có th

c n b sung oxy sau khi xu t vi n cho t i khi đ t c p hoàn toàn đư c gi i quy t

Thông Khí H Tr Nhi u nghiên c u đã ch ra r ng thông khí không

xâm nh p (NIV) b ng m t n có th c i thi n đư c các ch s trong đ t

Ch ng ch đ nh c a NIV bao g m s không n đ nh v tim m ch, suy gi m tình tr ng ý th c, không có kh năng h p tác, tăng ti t đ m dãi nhi u, các b t thư ng v xương s - xương m t và ch n thương hàm m t, béo phì, ho c b ng Ưu thán ti n tri n, h oxy máu dai

d ng, ho c s thay đ i tình tr ng ý th c làm nh hư ng t i kh năng

th máy không xâm nh p, m t n đ nh v huy t đ ng, và ng ng th

có th c n thi t ph i th máy qua ng n i khí qu n Th i gian th ra

c n ph i v a đ đ tránh hi n tư ng auto-PEEP

For a more detailed discussion, see Reilly JJ Jr., Silverman

EK, Shapiro SD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Chap 260, p 2151, in HPIM-18

Viêm ph i, Giãn ph

qu n và Áp xe ph i

VIÊM PH I

Viêm ph i, tình tr ng viêm nhi m nhu mô ph i, đư c phân lo i thành viêm

ph i m c ph i c ng đ ng (CAP) ho c viêm ph i liên quan t i vi c chăm sóc

s c kh e (HCAP) Phân lo i HCAP l i đư c chia thành viêm ph i b nh vi n (HAP) và viêm ph i liên quan đ n th máy (VAP) HCAP đư c xác đ nh sau khi nh p vi n 48 h, nh p vi n 2 ngày trong 3 tháng trư c, s ng t i vi n

dư ng lão ho c cơ s chăm sóc s c kh e tích c c, đi u tr kháng sinh 3 tháng trư c đó, l c máu m n tính, truy n d ch t i nhà, chăm sóc v t thương t i nhà

và ti p xúc v i thành viên trong gia đình b nhi m khu n đa kháng thu c

SINH LÝ B NH

t h u h ng (con đư ng hay g p nh t), hít ph i các gi t nư c b ô nhi m, qua đư ng máu, ho c qua đư ng k c n t màng ph i b viêm ho c t trung th t

l n hơn kh năng th c bào c a đ i th c bào và các thành ph n khác c a

h mi n d ch (ví d , protein surfactant A và D) trong vi c làm s ch vi khu n

CHƯƠNG 141 921Viêm ph i, Giãn ph qu n và Áp xe ph i

due to Streptococcus pneumoniae) thư ng m t thùy và tr i qua b n giai đo n đ c trưng b i nh ng thay đ i ph nang

lòng ph nang

th đư c d báo trư c b i hình nh thâm nhi m ph i trên Xquang

VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG

Vi Sinh

M c dù có nhi u vi khu n, virus, n m và đ ng v t nguyên sinh có th gây viêm ph i m c ph i c ng đ ng (CAP), h u h t trư ng h p đ u có nguyên nhân t m t s ít nguyên nhân Trong hơn 50% trư ng h p, nguyên nhân

đ u không đư c xác đ nh

influen-zae, Staphylococcus aureus, và vi khu n gram âm như Klebsiellapneumoniae và Pseudomonas aeruginosa

(ví d : influenza viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses)

c ng đ ng mà c n ph i nh p vi n

– 10–15% s trư ng h p viêm ph i c ng đ ng gây nên b i nhi u vi sinh v t và trong đó có s ph i h p gi a vi sinh v t đi n hình và không đi n hình

c ng đ ng ch khi hít ph i vi khu n trư c đó vài ngày ho c vài tu n , thư ng gây nên khí ph thũng đáng k

D ch T H c

Viêm ph i c ng đ ng tác đ ng đ n kho ng ~ 4 tri u ngư i trư ng thành

m i năm M , 80% trong s đó đư c đi u tr ngo i trú Viêm ph i c ng

đ ng gây t vong cho 45000 ca m i năm và chi phí hàng năm lên đ n 9-10

t đô

cao tu i (<4 tu i và >60 tu i)

mi n d ch, các cơ s t thi n và 70 tu i (so v i nhóm 60–69 tu i)

(MRSA), nh p vi n g n đây ho c đi u tr kháng sinh- đ u nh hư ng

t i b nh nguyên và c n ph i cân nh c ch n đoán nguyên nhân

• Các tri u ch ng khác bao g m nôn, bu n nôn, tiêu ch y, m t m i, đau

đ u, đau cơ và đau kh p

thư ng mơ h , ho c ít khi có nh ng bi u hi n khác

gõ trong ho c đ c ph n ánh m t cách tương đ i s đông đ c và tràn d ch màng ph i; ti ng ran; ti ng th ph qu n; ho c là ti ng c màng ph i

Ch n Đoán

dù không có tài li u nào nói r ng đi u tr tr c ti p nguyên nhân gây b nh

hi u qu hơn đi u tr theo kinh nghi m, nhưng ch n đoán nguyên nhân cho phép làm h n ch s đi u tr theo kinh nghi m, nh n di n đư c các

vi sinh v t như Mycobacterium tuberculosis, influenza virus, và ki m soát

đư c xu hư ng kháng kháng sinh

trong m i môi trư ng thích h p đ nuôi c y Đ nh y c a nuôi c y đ m

là r t khác nhau; nh ng trư ng h p xác đ nh đư c viêm ph i do t

c u, t l nuôi c y đ m dương tính là 50%

C y máu là l a ch n t i ưu cho h u h t b nh nhân viêm ph i c ng

đ ng, nhưng ch áp d ng cho nh ng b nh nhân có nguy cơ cao (ví d như b nh nhân có b nh gan m n tính ho c đã c t lách)

Legionella pneumophila type 1 có th có ích

trong ch n đoán viêm ph i do m t s căn nguyên, tuy nhiên, th i gian

đ có đư c k t qu cu i cùng s gây h n ch v m t lâm sàng

Viêm Ph i M c Ph i C ng Đ ng

ĐI U TR

QUY T Đ NH NH P VI N

không Chưa rõ ràng là b tiêu chu n nào s ưu vi t hơn, ng d ng

c a m i thang đi m c n ph i đư c cân nh c b ng vi c xem xét các

y u t nh hư ng t i t ng b nh nhân

(PSI): Có 20 ch s , bao g m tu i, b nh kèm theo, các tri u ch ng

th c th và các ch s xét nghi m Trên cơ s đó, b nh nhân đư c phân lo i vào m t trong năm lo i nguy cơ t vong

CHƯƠNG 141 923Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n, Áp Xe Ph i

(C); ure máu >7 mmol/L (U); nh p th - respiratory rate 30/

trương 60 mmHg (B); và tu i 65

0 đi m: đi u tr t i nhà 2 đi m: nh p vi n 3 đi m: c n ph i đi u

tr t i các đơn v h i s c tích c c (ICU)

ĐI U TR KHÁNG SINH

d n c a M luôn luôn hư ng t i S pneumoniae và các căn nguyên không đi n hình Các tài li u h i c u đ u cho r ng phương pháp ti p

c n này s làm gi m t l t vong

chuy n sang đư ng u ng ngay khi h ăn đư c và h p thu đư c thu c,

có s n đ nh v huy t đ ng và đang có s c i thi n v lâm sàng

nhưng v i li u trình fluoroquinolon trong 5 ngày là v a đ v i nh ng trư ng h p m c viêm ph i không ph c t p Li u trình dài hơn áp d ng cho nh ng b nh nhân b nhi m khu n huy t, di căn ho c nhi m m t lo i virus đ c bi t và trong h u h t trư ng h p viêm ph i n ng

nhân không đáp ng v i đi u tr t i ngày th 3 nên đư c đánh giá

l i, hãy xem xét nh ng ch n đoán khác, s kháng kháng sinh c a căn nguyên gây b nh, và kh năng dùng sai thu c

Bi n Ch ng

Các bi n ch ng hay g p c a viêm ph i c ng đ ng n ng bao g m suy hô

h p, s c và suy đa ph t ng, r i lo n đông máu và đ t c p c a các b nh

đ ng m c Nhi m trùng di căn (ví d : áp xe não, viêm n i tâm m c)

hi m khi x y ra và c n ph i lưu ý ngay l p t c

khu n gây nên b i m t vi khu n đơn đ c (ví d : MRSA (CA-MRSA)

ho c P aeruginosa) C n đ t d n lưu và dùng kháng sinh thích h p

đ ch n đoán và đi u tr N u d ch có pH <7, glucose <2.2 mmol/L, và LDH >1000 U ho c n u như vi khu n đư c soi th y ho c nuôi c y, d ch

đó nên đư c d n lưu; d n lưu màng ph i là c n thi t

Các nguyên nhân bao g m căn nguyên đa kháng thu c và không đa kháng thu c;

s n i b t c a căn nguyên gây b nh ph thu c vào th i gian n m vi n vào th i

đi m b viêm nhi m

B NG 141-1 ĐI U TR KHÁNG SINH THEO KINH NGHI M

VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG

B nh Nhân Ngo i Trú

Ti n s kh e m nh và không đi u tr kháng sinh trư c đó 3 tháng

(500 mg m t l n duy nh t, sau đó 250 mg ngày 1 l n)] ho c

• Doxycycline (100 mg u ng 2 l n m t ngày)

Có b nh đ ng m c ho c đã dùng kháng sinh trong 3 tháng tr l i

đây: l a ch n kháng sinh thay th t nhóm kháng sinh khác

(320 mg ngày 1 l n), ho c levofloxacin (750 mg ngày 1 l n)] ho c

• -lactam [ưu tiên: amoxicillin li u cao(1 g ngày 3 l n) ho c amoxicillin/ clavulanate (2

g ngày 2 l n); thay th : ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 l n), cefpodoxime (200 mg

u ng ngày 2 l n), ho c cefuroxime (500 mg u ng ngày 2 l n)] k t h p macrolidea

nh ng nơi có t l l n ph c u kháng macrolid m c cao, cân nh c thay th các thu c trên v i nh ng b nh nhân có b nh đ ng m c

B nh nhân n i trú, không n m t i khoa HSTC

• Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg u ng ho c tiêm tĩnh m ch ngày 1 l n), gemifloxacin (320 mg u ng ngày 1 l n), ho c levofloxacin (750 mg u ng ho c tiêm tĩnh m ch ngày 1 l n)]

• -lactamc [cefotaxime (1–2 g tiêm TM m i 8h), ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 l n), ampicillin (1–

2 g tiêm TM m i 4–6h), ho c ertapenem (1 g tiêm TM ngày 1 l n nh ng b nh nhân có ch đ nh)] k t

h p macrolided [clarithromycin ho c azithromycin u ng (áp d ng tương t trên v i nh ng b nh nhân

ti n s kh e m nh) ho c tiêm TM azithromycin (1 g 1 l n duy nh t, sau đó 500 mg ngày 1 l n)]

B nh nhân n i trú, đi u tr t i khoa HSTC

• -lactame [cefotaxime (1–2 g tiêm tĩnh m ch m i 8h), ceftriaxone (2 g tiêm

TM ngày 1 l n), ho c ampicillin-sulbactam (2 g tiêm TM m i 8h)]

• Azithromycin ho c fluoroquinolone (tương t như các b nh nhân không n m t i khoa HSTC)

Lưu ý đ c bi t

N u là ph c u thì cân nh c

• -lactam di t ph c u, Pseudomonas [piperacillin/tazobactam (4.5 g tiêm TM

m i6h), cefepime (1–2 g tiêm TM m i 12h), imipenem (500 mg tiêm RM m i 6h), ho c meropenem (1 g tiêm TM m i 8h)] k t h p v i ho c ciprofloxacin (400 mg tiêm TM m i 12h) ho c levofloxacin (750 mg tiêm TM ngày 1 l n)

• -lactam (như trên) k t h p aminoglycoside [amikacin (15 mg/kg ngày 1

l n) ho c tobramycin (1.7 mg/kg ngày 1 l n)] k t h p azithromycin

di t ph c u

N u là viêm ph i CA- MRSA thì cân nh c

• Thêm linezolid (600 mg tiêm TM m i 12h) ho c vancomycin (1 g tiêm TM m i 12h)

a Doxycycline (100 mg u ng ngày 2 l n) thay th cho macrolide.

b MICs >16 g/mL trong 25% dùng đơn đ c

cFluoroquinolone nên đư c dùng v i b nh nhân d ng penicillin.

d Doxycycline (100 mg tiêm TM m i 12h) thay th cho macrolide.

eV i b nh nhân d ng, s d ng fluoroquinolone và aztreonam (2 g tiêm TM

m i 8h).

fV i b nh nhân d ng penicillin, thay b ng aztreonam.

Vi t t t: CA-MRSA, viêm ph i m c ph i c ng đ ng do t c u vàng kháng

methicillin.

CHƯƠNG 141 925Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n và Áp Xe Ph i

D ch T , Nguyên Nhân, Bi u Hi n Lâm Sàng

T l viêm ph i liên quan đ n th máy (VAP) ư c tính t 6-52 ca m i 100

b nh nhân, v i t l g p cao nh t trong 5 ngày đ u tiên th máy

các vi sinh v t gây b nh vào mi ng h ng, hít ph i các vi sinh v t gây

b nh vào đư ng hô h p dư i, và s t n thương c a cơ ch b o v bình thư ng c a ngư i b nh

Ch n Đoán

Vi c áp d ng các tiêu chu n lâm sàng thư ng s gây ch n đoán quá m c b nh viêm ph i liên quan đ n th máy Vi c s d ng nuôi c y đ nh lư ng đ phân bi t

gi a s xâm nh p và viêm nhi m th c s qua vi c xác đ nh s lư ng vi khu n có

th h u ích; vi c l y m u ch n đoán v trí càng xa trên cây ph qu n, k t qu s càng chính xác

Viêm Ph i Liên Quan Đ n Th Máy

ĐI U TR

• Xem B ng 141-2 đ i v i nh ng l a ch n đư c khuy n cáo cho vi c đi u tr theo kinh nghi m b nh vi m ph i liên quan t i chăm sóc s c kh e (HCAP) – T l t vong cao hơn liên quan t i đi u tr kháng sinh theo kinh nghi m ban đ u không h p lý

– Đi u tr kháng sinh ph r ng nên đư c thay đ i khi căn nguyên đư c xác

đ nh

– S c i thi n lâm sàng, n u có, thư ng rõ ràng trong vòng 48-72h đ u sau

đi u tr kháng sinh

• Th t b i trong đi u tr viêm ph i liên quan đ n th máy không ph i hi m g p,

đ c bi t là khi có vai trò c a vi khu n kháng đa thu c; MRSA (T c u vàng kháng methicillin) và P aeruginosa là các nguyên nhân gây t l đi u tr th t

b i cao

• Các bi n ch ng viêm ph i liên quan t i th máy bao g m th i gian th máy kéo dài, th i gian đi u tr ICU tăng, và viêm ph i ho i t k t h p xu t huy t

ph i ho c giãn ph qu n Viêm ph i liên quan th máy có t l t vong cao

• Các chi n lư c có hi u qu trong vi c ngăn ch c viêm ph i liên quan t i th máy đư c li t kê trong B ng 141-3

䡵 VIÊM PH I M C PH I B NH VI N

Ít đư c nghiên c hơn viêm ph i liên quan t i th máy (VAP), viêm ph i m c

ph i b nh vi n (HAP) thư ng có liên quan t i căng nguyên không ph i đa kháng thu c hơn Các vi khu n k khí có th hay g p hơn b nh nhân không

m c VAP vì nguy cơ hít ph i các vi sinh v t kích thư c l n cao hơn nh ng

b nh nhân không đ t ng n i khí qu n

䡵 GIÃN PH QU N

Nguyên Nhân Và D ch T

Giãn ph qu n là s giãn đư ng th không h i ph c ho c khu trú (vì t c ngh n)

ho c lan t a (vì b nh h th ng ho c viêm nhi m) Giãn ph qu n có th xu t hi n sau các nguyên nhân viêm nhi m ho c không

qu n tăng lên theo tu i và cao hơn ph n

• 25–50% s b nh nhân giãn ph qu n là b nh nguyên phát

Cơ Ch B nh Sinh

Cơ ch đư c nh c đ n nhi u nh t gây giãn ph qu n là “gi thuy t vòng

lu n qu n”, khi mà kh năng d b nhi m khu n và s làm s ch đư ng th

c a các t bào lông mao b suy gi m gây nên s xâm nh p c a vi khu n vào đư ng th Cơ ch gây giãn ph qu n không viêm nhi m đư c cho là các ph n ng mi n d ch qua trung gian t bào gây phá h y thành ph qu n

và nhu mô ph i, h u qu là gây nên xơ ph i (xơ hóa ph i sau x tr ho c

xơ hóa ph i nguyên phát)

Bi u Hi n Lâm Sàng

B nh nhân thư ng ho xu t ti t kéo dài dai d ng v i đ m dày dính và dai

Ch n Đoán

Ch n đoán giãn ph qu n ph thu c vào bi u hi n lâm sàng khi có các đ u

hi u Xquang phù h p, ví d như hình nh đư ng ray, d u hi u vòng nh n (di n c t ngang đư ng th v i đư ng kính ít nh t 1,5 l n m ch máu đi kèm), không có hình nh kích thư c ph qu n gi m d n, dày thành ph

qu n, ho c nang khí b t ngu n t thành ph qu n

B NG 141-2 ĐI U TR KHÁNG SINH THEO KINH NGHI M VIÊM

PH I LIÊN QUAN Đ N CHĂM SÓC S C KH E

B nh Nhân Không Có Nguy Cơ Đa Kháng Thu c

Ceftazidime (2 g tiêm TM m i 8h) ho c cefepime (2 g tiêm TM m i 8–12h) ho c

Piperacillin/tazobactam (4.5g tiêm TM m i 6h), imipenem (500mg tiêm TM m i

6h ho c 1g tiêm TM m i 8h), ho c meropenem (1g tiêm TM m i 8h) k t h p v i

Gentamicin ho c tobramycin (7 mg/kg tiêm TM m i 24h) ho c

amikacin (20 mg/kg tiêm TM m i 24h) ho c

Ciprofloxacin (400 mg tiêm TM m i 8h) ho c levofloxacin (750 mg tiêm TM m i 24h) k t h p v i

Linezolid (600 mg tiêm TM m i 12h) ho c

Vancomycin (15 mg/kg, có th t i 1 g tiêm TM m i 12h)

CHƯƠNG 141 927Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n và Áp Xe Ph i

B NG 141-3 CƠ CH B NH SINH VÀ CÁC CHI N LƯ C

NGĂN CH N VIÊM PH I DO TH MÁY

Cơ Ch B nh Sinh Chi n Lư c Ngăn Ch n

Xâm nh p vi khu n vào h ng

b;

tránh dùng các thu c làm tăng d ch

v d dày, thu c làm tăng nhu đ ng

vi khu n trong d dày

d dày; làm s ch đư ng tiêu hóa

có ch n l c b ng thu c kháng

Lây nhi m chéo t các

b nh nhân khác R a tay đ c bi t là thu c ch i r a tay có c n; giáo d c ki m soát nhi n

khu n tăng cư nga; cách ly; r a tay đúng cách b ng các thi t b tái s d ngHít ph i các v t có kích thư c l n Đ t ng n i khí qu n; tránh

dùng gi m đau; làm gi m t c ngh n ru t non

Hít ph i v t có kích thư c nh

khi th qua ng n i khí qu n

Đ t ng n i khí qu n Th máy không xâm nh pa

a; hút liên t c các ch t ti t thanh môn b ng ng

aCác chi n lư c có hi u qu trong ít nh t m t th nghi m lâm sàng.

bCác chi n lư c có k t qu th nghi m ng u nhiên âm tính ho c trái

ngư c nhau.

đích tiêu di t căn nguyên; H influenzae và P aeruginosa thư ng đư c phân l p.

thu c làm tăng đ th m th m (ví d : hypertonic saline), và v t lí tr

li u l ng ng c có th s d ng đ tăng cư ng làm s ch ch t ti t

sinh làm gi m thi u ho t đ ng c a vi khu n và làm gi m s đ t c p

Áp xe ph i - tình tr ng nhi m khu n gây ho i t nhu mô ph i - có th gây nên

b i r t nhi u các vi sinh v t Nguyên nhân ph thu c m t ph n vào đ c đi m

c a v t ch

aureus, Streptococcus milleri, K pneumoniae, group A Streptococcus)

và kí sinh trùng (ví d : Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis)

khí; S aureus, P aeruginosa, và F necrophorum (t n thương loét); n m

c c b ; và mycobacteria

asteroides, Rhodococcus equi, Legionella species, Enterobacteriaceae, Aspergillus species, và Cryptococcus species

Bi u Hi n Lâm Sàng

Áp xe ph i không đi n hình - thư ng đư c cho là vì vi sinh v t k khí - bi u hi n

dư i d ng viêm không đau, s t, sút cân và thi u máu B nh nhân có hơi th hôi

th i ho c có b ng ch ng viêm nhi m mô quanh răng ch y m ho c viêm l i

Ch n Đoán

Ch p CT ng c là phương pháp ưu tiên đ mô t chính xác nh t t n thương

nhưng l i có đ tin c y không cao trong nuôi c y vi khu n k khí

chúng đư c ti n hành m t cách chính xác và nhanh chóng đ i v i vi khu n k khí

Huy t kh i tĩnh m ch bao g m huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT) và thuyên

t c ph i (PE) DVT đư c t o nên b i s hình thành c c máu đông trong tĩnh m ch l n, thư ng chi dư i PE là h u qu c a DVT đã t phá v và

di chuy n t i tu n hoàn đ ng m ch ph i Kho ng m t n a s b nh nhân có huy t kh i tĩnh m ch ch u ho c tĩnh m ch g c chi s ti n tri n thành PE

và thư ng không có tri u ch ng Huy t kh i tĩnh m ch đơn đ c b p chân

có nguy cơ b PE th p hơn nhi u M c dù DVT có liên quan t i hình thành

c c máu đông chi dư i và/ho c khung ch u, vi c đ t catheter tĩnh m ch

đã làm tăng s xu t hi n DVT chi trên Khi không có PE, bi n ch ng ch

y u c a DVT là h i ch ng h u viêm tĩnh m ch s gây sưng ph ng chi dư i

m n tính và gây khó ch u do phá h y van tĩnh m ch chi b b nh Đ i v i

Áp Xe Ph i

ĐI U TR

Đi u tr ph thu c vào vi c gi đ nh ho c xác đ nh đư c nguyên nhân

đi u tr ngay t đ u clindamycin (600 mg tiêm TM ngày 4 l n) Ph i

h p gi a -lactam/ c ch -lactamase đ u có th thay th

nhân h t s t và c i thi n lâm sàng

đư c khuy n cáo cho t i khi trên các phương ti n ch n đoán hình nh cho th y t n thương đã đư c xóa b ho c còn l i r t ít, đ l i s o

trong đi u tr và c n ph i lo i tr các y u t như t c ngh n, m

ph c t p và s có m t c a vi khu n kháng thu c

s t trong 5-10 ngày

ho c s d ng các phương ti n ch n đoán khác đ xác đ nh t t hơn

s thay đ i v gi i ph u và xác đ nh đư c vi khu n gây b nh

For a more detailed discussion, see Mandell LA, Wunderink R: Pneumonia, Chap 257, p 2130; and Baron RM, Bartlett JG: Bronchiectasis and Lung Abscess, Chap 258, p 2142, in HPIM-18

th n ng nh t c a b nh, h i ch ng h u viêm tĩnh m ch s gây loét da PE thư ng gây t vong, thư ng là do suy tim ph i ti n tri n Tăng áp đ ng m ch

ph i có ngu n g c thuyên t c ph i là m t bi n ch ng khác c a PE

M t s y u t nguy cơ v gen, bao g m y u t V Leiden và đ t bi n prothrombin G20210A đã đư c xác đ nh, nhưng ch hi n di n trong m t s

nh b nh huy t kh i tĩnh m ch M t s y u t nguy cơ khác bao g m b t đ ng trong th i gian dài, ung thư, béo phì, hút thu c, ch n thương, ph u thu t, mang thai, u ng thu c tránh thai và thay th hormon sau mãn kinh Các b nh làm tăng nguy cơ huy t kh i tĩnh m ch bao g m ung thư và h i ch ng kháng th kháng phospholipid

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

B nh S

DVT thư ng có bi u hi n khó ch u tăng d n b p chân Đ i v i PE, khó

th là tri u ch ng hay g p nh t Đau ng c, ho ho c ho ra máu có th ám

ch tình tr ng nh i máu ph i có kích thích màng ph i Ng t có th x y ra khi nh i máu ph i di n r ng

Khám Lâm Sàng

Nh p th nhanh và nh p tim nhanh thư ng g p trong PE Có th g p s t nh ,

nh i máu ph i di n r ng Khám th c th DVT có th ch th y đau nh b p chân Tuy nhiên, khi DVT lan r ng, có th th y sưng ph ng đùi rõ và đau vùng b n

C n Lâm Sàng

nh ng b nh nhân có nh ng đ c đi m gi ng v i PE, m c dù b nh nhân nh p

vi n thư ng tăng n ng đ d-dimer do các quá trình b nh lý khác M c dù

h oxy máu và tăng gradient oxy ph nang-đ ng m ch có th có PE, khí máu đ ng m ch hi m khi t ra h u ích trong ch n đoán PE Tăng troponin huy t thanh, tăng các protein thu c tim g n v i acid béo và tăng BNP có liên quan t i vi c tăng nguy cơ bi n ch ng và t l t vong PE Đi n t m

đ có th cho th y d u hi u S1Q3T3 PE, nhưng d u hi u này không hay

g p

Ch n Đoán Hình nh

Siêu âm tĩnh m ch có th phát hi n DVT khi m t đi tính nén c a tĩnh m ch thông thư ng Khi ph i h p v i siêu âm Doppler tĩnh m ch, phát hi n DVT qua siêu âm r t t t Đ i v i b nh nhân không đư ch n đoán qua siêu âm tĩnh m ch, CT ho c MRI có th đư c dùng đ đánh giá DVT Ch p tĩnh

m ch c n quang r t hi m khi đư c ch đ nh Kho ng m t n a s b nh nhân

PE không có b ng ch ng hình nh v DVT

Đ i v i PE, ch p xquang ng c thư ng quy hay đư c ch đ nh M c dù không hay g p nhưng gi m th tích c c b và hình nh tăng đ m đ hình chêm ngo i vi là d u hi u nh n bi t trong PE Ch p CT có tiêm c n quang tĩnh m ch là ch n đoán quy t đ nh v i PE X đ thông khí/tư i máu đư c

s d ng v i nh ng b nh nhân không có kh năng dung n p v i ch t c n quang đư ng tĩnh m ch Siêu âm tim xuyên thành có giá tr trong đánh giá

gi m v n đ ng th t ph i trong PE m c đ v a đ n n ng, nhưng không có tác d ng trong ch n đoán s hi n di n c a PE Siêu âm tim xuyên ph

CHƯƠNG 142 931

qu n có th đư c dùng đ xác đ nh PE trung tâm lan r ng khi ch p CT có c n quang tĩnh m ch t ra không thích h p (ví d : suy th n ho c d ng n ng v i thu c c n quang) Cùng v i s ti n b c a CT ng c trong ch n đoán PE, ch p

th đư c s d ng đ quy t đ nh, sau đó t i các phương ti n ch n đoán hình

phân bi t DVT bao g m v kén Baker và viêm t bào Ch n đoán phân bi t

PE r t r ng, bao g m viêm ph i, nh i máu cơ tim c p và phình tách đ ng

m ch ch

HÌNH 142-1 Ch n đoán hình nh trong ch n đoán DVT và PE

SƠ Đ CH N ĐOÁN DVT VÀ PE

Hình nh DVT Siêu âm tĩnh m ch

Xác đ nh Không xác đ nh

D ng MRI CT Ch p tĩnh m ch Hình nh PE

HUY T KH I TĨNH M CH SÂU VÀ THUYÊN T C PH I

ĐI U TR

CH NG ĐÔNG M c dù ch ng đông không giúp gi i quy t c c máu

đông trong DVT ho c PE m t cách tr c ti p nhưng chúng h n ch s hình thành c c máu đông trong tương lai và làm tan s i fibrin Đ cung

c p ch ng đông có hi u qu m t cách nhanh nh t, dùng ch ng đông song song đ i v i đi u tr b n đ u huy t kh i tĩnh m ch Theo truy n th ng, heparin không phân đo n (UFH) đư c s d ng v i m c tiêu là aPTT g p 2-3 l n giá tr gi i h n trên m c bình thư ng UFH đư c dùng v i li u bolus 5000–10,000 U, sau đó truy n liên t c kho ng 1000 U/h Đi u

ch nh li u đ đ t và duy trì m c aPTT đi u tr Tuy nhiên, th i gian bán

h y c a UFH ng n s duy trì nh ng l i ích đáng k

Thay th UFH trong vi c dùng ch ng đông c p bao g m heparin

tr ng lư ng phân t th p (LMWHs) ví d như enoxaparin và dalteparin

Ki m tra xét nghi m là không c n thi t, nhưng li u đi u tr c n đư c đi u

ch nh v i b nh nhân suy th n ho c béo phì Fondaparinux, m tpentasaccharide, là thu c thay th UFH khác không c n ph i ki m tra xét nghi m nhưng c n hi u ch nh li u theo cân n ng và m c th n suy nh ng

b nh nhân gi m ti u c u do heparin, c ch tr c ti p thrombin (như là argatroban, lepirudin, or bivalirudin) nên đư c s d ng

Sau nh ng đi u tr ban đ u b ng thu c ngoài đư ng ru t, warfarin là

ch t ch ng đông đư ng u ng đư c s d ng trong th i gian dài Warfarin

có th đư c b t đ u s m sau khi thu c ngoài đư ng ru t đư c cho; tuy nhiê, wafarin c n 5-7 ngày đ đ t đư c li u đi u tr ch ng đông Warfarin

đư c cho đ đ t m c tiêu đi u tr INR t 2.0–3.0 Các b nh nhân có li u

đi u tr r t r ng, thư ng b t đ u 5 mg/ngày, đi u ch nh theo INR

Tác d ng ph nguy hi m nh t khi dùng ch ng đông là xu t huy t

V i trư ng h p xu t huy t n ng trong khi đi u tr UFH ho c LMWH, protamine có th đư c dùng đ c ch ch ng đông Ch y máu n ng khi dùng warfarin có th đư c x lí b ng huy t tương tươi đông l nh ho c

b ng t a l nh huy t tương; xu t huy t m c đ nh hơn ho c INR tăng đáng k có th đư c x lí b ng vitamin K Ph i h p v i y u t ch ng đông VIIa mang l i m t s l a ch n ngoài danh m c hư ng d n giúp

ki m soát ch y máu t do warfarin Warfarin nên tránh s d ng ph

n có thai

Th i gian s d ng ch ng đông v i DVT ho c PE ít nh t t 3-6 tháng

B nh nhân m c DVT ho c PE do ch n thương, ph u thu t ho c tình tr ng estrogen cao đ u có t l h i ph c th p sau 3-6 tháng dùng ch ng đông Tuy nhiên, t l h i ph c l i cao nh ng b nh nhân ung thư ho c DVT/

PE t phát, không rõ nguyên nhân, và v n đ dùng ch ng đông kéo dài nên đư c cân nh c S h i ph c DVT ho c PE nói chung c n ph i dùng

ch ng đông su t đ i

CÁC PHƯƠNG TH C ĐI U TR KHÁC M c dù ch ng đông là

tr ng tâm trong đi u tr thuyên t c tĩnh m ch, các phương th c đi u tr

CHƯƠNG 143 933

B nh Ph i K

For a more detailed discussion, see Goldhaber SZ: Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism, Chap 262, p 2170, in HPIM-18

HÌNH 142-2 X trí c p c u PE (IVC, tĩnh m ch ch dư i; RV: th t ph i)

Phân t ng nguy cơ

Lư i l c IVC

Đi u tr nguyên phát

SƠ Đ X TRÍ PE

Lư i l c tĩnh m ch ch đư c dùng n u c c máu đông tái phát m c dù đã dùng ch ng đông thích h p ho c n u quá trình ch y máu tích c c gây ngăn c n thu c ch ng đông Đi u tr tan s i huy t (thư ng cùng v i ch t

ho t hóa plasminogen mô) nên đư c cân nh c trong PE gây suy tim ph i,

m c dù có nguy cơ xu t huy t C t b v t gây ngh n m ch b ng catheter

ho c ph u thu t có th đư c cân nh c v i PE di n r ng

N u b nh nhân PE ti n tri n thành tăng áp đ ng m ch ph i m n tính do

c c máu đông, can thi p ph u thu t (c t b c c huy t kh i trong lòng đ ng

m ch ph i) Không có li u pháp đi u tr hi u qu đ i v i h i ch ng viêm tĩnh m ch

B nh Ph i K

B nh ph i k (ILDs) là m t nhóm g m >200 b nh đư c đ c trưng b i các b t thư ng nhu mô lan t a ILDs chia thành 2 nhóm chính (1) nhóm b nh liên quan t i viêm và xơ hóa chi m ưu th , và (2) nhóm b nh ph n ng viêm h t

là nhóm b nh không ác tính và không viêm nhi m, thư ng m n tính Ch n đoán phân bi t ILDs thư ng bao g m các b nh viêm (ví d : mycobacteriakhông đi n hình, n m) và b nh ác tính (ung thư bi u mô ph qu n ph

Thu c (kháng sinh, amiodarone,

Liên quan đ n hút thu c

Viêm ph i k v y hóa

B nh ph i k liên quan đ n viêm

ti u qu qu n hô h p

U h t t bào Langerhans (u t

bào h t ái toan c a ph i)

Không rõ nguyên nhân

Xơ hóa ph i nguyên phát (viêm

ph i k thông thư ng) Các b nh thâm nhi m t bào lympho (viêm ph i k b ch

huy t k t h p b nh mô liên k t)Viêm ph i ái toan

Viêm ph i k c p tính (phá h y

Viêm ph i t ch c hóa không rõ

h i ch ng Hermansky-Pudlak

Crohn, xơ gan t c m t nguyên phát, viêm gan m n tính ho t

đ ng, viêm loét đ i tràng)

Lupus ban đ h th ng, viêm

kh p d ng th p, viêm c t s ng

dính kh p, xơ c ng toàn th ,

h i ch ng Sjögren, viêm đa cơ-

H i ch ng xu t huy t ph i

H i ch ng Goodpasture, ch ng

nhi m s t nguyên phát ph i, viêm

mao m ch ph i đơn đ c

Chưa Bi t Rõ Nguyên Nhân

U h t viêm đa m ch (Wegener), u

h t ph n ng Churg-Strauss

nang, ung thư bi u mô di căn đư ng b ch m ch) M t trong s các b nh

ph i k hay g p nh t liên quan t i ph n ng u h t tăng sinh, sarcoidosis,

nhân; tuy nhiên, m t s b nh ph i k có liên quan t i phơi nhi m v i y u t môi trư ng như amiăng, x tr và b i h u cơ

B nh Ph i K

TI P C N V I

B NH NHÂN

B nh s : Các tri u ch ng thư ng g p trong b nh ph i k bao g m khó

th và ho khan Tri u ch ng ban đ u và th i gian kh i phát có th h

tr trong ch n đoán phân bi t Các tri u ch ng m n tính (trong nhi u tháng, nhi u năm) hay g p trong các b nh ph i k , bao g m xơ ph i nguyên phát - IPF, b nh b i ph i, và b nh ph i mô bào X - PLCH (pulmonary Langerhans cell histiocytosis), hay còn g i

là b nh u h t tăng b ch c u ưa acid Các tri u ch ng bán c p tính

có th th y trong nhi u b nh ph i k , đ c bi t là sarcoidosis, b nh

ph i k do thu c, viêm ph i t ch c hóa không rõ ngu n g c

ngh n - viêm ph i t ch c hóa (BOOP)], và h i ch ng xu t huy t ph nang Các bi u hi n c p tính không hay g p trong

b nh ph i k nhưng l i hay g p trong b nh viêm ph i k c p tính (AIP), và chúng cũng có th x y ra trong b nh viêm ph i

ái toan và viêm thành ph nang quá m n Khó th kh i phát đ t

ng t có th ch ra tình tr ng tràn khí màng ph i, x y ra

M t m i và sút cân là tri u ch ng hay g p trong b nh ph i k

Bi u hi n t ng giai đo n là không hay g p, nhưng thư ng đi n hình trong viêm ph i ái toán, viêm ph i quá m n và COP

Tu i và bi u hi n lâm sàng có th giúp ch n đoán phât bi t B nh nhân IPF tu i thư ng >60, trong khisarcoidosis, PLCH, lymphangi-

k thư ng bi u hi n t tu i 20-40 LAM ch x y ra ph n trong khi viêm kh p d ng th p hay g p nam gi i Hút thu c lá là y u t nguy

cơ v i t t c các b nh ph i k , trong đó có IPF, PLCH, h i ch ng Goodpasture, và viêm ti u ph qu n hô h p Phơi nhi m v i ngh nghi p có th

là y u t nguy cơ quan tr ng v i nhi m lo i viêm ph i quá m n cũng như b nh b i ph i Đi u tr v i x tr và thu c cũng c n đư c đánh giá

Khám th c th : Nh p th nhanh và ti ng ran 2 đáy ph i cu i thì th

ra hay g p trong b nh viêm ph i k , nhưng chúng ít g p hơn trong b nh

ph i k do u h t Ngón tay dùi tr ng hay g p m t s b nh nhân có

b nh ph i k ti n tri n

C n Lâm Sàng: Kháng th kháng nhân và y u t d ng th p n ng đ

th p g p m t s b nh nhân IPF không có r i lo n mô liên k t Kháng

th huy t thanh đ c hi u có th kh ng đ nh phơi nhi m v i các kháng nguyên có liên quan t i viêm ph i quá m n, nhưng chúng không ch ng minh đư c nguyên nhân

Ch n đoán hình nh ng c: Xquang ng c không mang t i ch n đoán

đ c hi u nhưng thư ng làm tăng kh năng ch n đoán ILD b ng hình

nh d ng lư i 2 đáy ph i N t c n quang ưu th vùng đ nh ph i đư c lưu ý trong m t s b nh ILD, bao g m PLCH, sarcoidosis, viêm ph i quá m n m n tính và silicosis CT ng c phân gi i cao giúp c i thi n đ

nh y trong phát hi n s m các b nh ILD và có th đ c hi u trong ch n đoán m t s b nh như IPF, PLCH, và nhi m amiăng Hình nh t ong là hình nh ám ch xơ hóa ti n tri n

Ki m tra ch c năng hô h p: Đo ch c năng hô h p có th đánh giá ph m

vi vùng ph i b nh hư ng trong b nh ph i k H u h t các b nh ph i

Thư ng nh n th y s gi m Dlco Đánh giá ch c năng tim ph i khi g ng

s c có th giúp phát hi n gi m oxy máu liên quan đ n ho t đ ng th

l c

Ki m tra mô và t bào: Đ mang l i ch n đoán đ c hi u và đánh giá

ho t đ ng c a b nh, sinh thi t ph i thư ng đư c ch đ nh N i soi ph

qu n sinh thi t xuyên thành có th giúp ch n đoán m t s b nh ILD,

g m sarcoidosis và viêm ph i ái toan Hơn n a, n i soi ph qu n giúp

lo i tr các b nh nhi m trùng m n tính ho c ung thư bi u mô di căn

đư ng b ch m ch Tuy nhiên, đ có m t ch n đoán đ c hi u, ph u thu t

l ng ng c có video h tr đư c ch đ nh đ l y đư c b nh ph m mô

b nh r ng hơn Ch ng ch đ nh c a các th thu t sinh thi t ph i là khi có

b ng ch ng c a b nh giai đo n cu i lan r ng, ví d như có hình t ong lan t a, ho c có y u t nguy cơ v i cu c ph u thu t l n

NGUYÊN T C X TRÍ

N u tác nhân gây b nh đư c xác đ nh (ví d : actinomyces ưa nhi t trong b nh viêm ph i quá m n), c n ph i d ng ngay l p t c s thâm nhi m v i y u t

đó Vì đáp ng v i đi u tr gi a các b nh ILD khác nhau là khác nhau,

vi c xác đ nh đư c nguyên nhân là đi u c n thi t Glucocorticoid có th

có hi u qu cao đ i v i viêm ph i ái toan, COP, viêm ph i quá m n, viêm

ph i do tia x và b nh ph i k do thu c Prednisone at 0.5–1.0 mg/kg

Ph c h i ch c năng hô h p có th có ích Đ i v i nh ng b nh nhân tr m c ILD giai đo n cu i, ghép ph i nên đư c cân nh c.

CÁC B NH PH I K RIÊNG BI T

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) - Xơ Ph i Nguyên Phát

IPF, là b nh viêm ph i k thông thư ng, là b nh viêm ph i k nguyên phát hay g p nh t Hút thu c là là y u t nguy cơ v i IPF Các tri u ch ng hô h p thư ng g p bao g m khó th khi g ng s c và ho khan Khám th c th ghi nhân ran thì hít vào dư i đáy ph i Có th có ngón tay dùi tr ng Ch p CT phân gi i cao cho th y hình nh tăng t tr ng g n màng ph i ưu th phía đáy ph i, liên quan t i hình nh t ong khi b nh ti n tri n Đo ch c năng hô

h p nh n th y tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m Dlco Sinh thi t ph i qua ph u thu t đư c ch đ nh đ kh ng đ nh ch n đoán, m c dù

v i bi u hi n b nh đi n hình thì không c n sinh thi t IPF bao g m các đ t

c p đ c trưng b i tình tr ng x u đi tăng d n v m t lâm sàng qua nhi u ngày

đ n nhi u tu n IPF đáp ng kém v i đi u tr thu c

Nonspecific Interstitial Pneumonia(NSIP) - Viêm Ph i K Không Đi n Hình

NSIP v khía c nh mô b nh có th th y hình nh c a b nh v mô liên k t, liên quan t i dùng thu c và viêm ph i ái toan NSIP là quá trình h n ch bán c p v i nh ng bi u hi n gi ng nhau c a IPF Ch p CT phân gi i cao (HRCT) cho th y đám m d ng kính 2 bên và hình nh t ong thì hi m

g p Không như IPF, b nh nhân NSIP có tiên lư ng t t và đáp ng t t v i

đi u tr corticoid toàn thân

ILD Liên Quan T i Các B nh Mô Liên K t

Các bi u hi n ph i có th xu t hi n trư c các bi u hi n toàn thân

c a tình tr ng b nh mô liên k t Hơn n a v i vai trò tr c ti p c a

ph i, c n ph i cân nh c bi n ch ng đi u tr (ví d : nhi m trùng cơ

h i), y u cơ hô h p, r i lo n ch c năng th c qu n, và các b nh ác tính

đi kèm như các y u t c u thành nên nh ng b t thư ng trong nhu mô

ph i nh ng b nh nhân có b nh mô liên k t

Xơ c ng toàn thân ti n tri n (xơ c ng bì) thư ng bao g m b nh

ph i k cũng như b nh v m ch máu ph i S tham gia c a ph i khi n kháng l i phương pháp đi u tr hi n t i

Cùng v i xơ ph i, viêm kh p d ng th p có th sinh ra nhi u bi n

Viêm Ph i T Ch c Hóa Không Rõ Ngu n G c - Cryptogenic

Organizing Pneumonia (COP)

Khi BOOP (viêm ti u ph qu n t c ngh n kèm viêm ph i t ch c hóa) x y

ra mà không kèm r i lo n v ph i nguyên phát nào khác, khái ni m COP

đư c s d ng COP có th th hi n m t b nh tương t cúm Hình nh c n quang tái phát và di căn ph i hay g p Glucocorticoid thư ng có hi u qu

Viêm Ph i K Bong V y (Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP) và Viêm Tiêu Ph Qu n Hô H p K t H p ILD

DIP bao g m s tích t lan r ng các đ i th c bào trong lòng ph nang cùng

v i xơ hóa t i thi u Tình tr ng này g p h u h t nh ng ngư i hút thu c

lá và s c i thi n khi ng ng hút thu c Viêm ti u ph qu n hô h p k t h p

v i b nh ph i k là nhóm b nh DIP bao g m dày thành ph qu n, c n quang d ng kính m , và hình nh b y khí trên HRCT; tình tr ng này cũng đư c gi i quy t h u h t b nh nhân sau khi ng ng thu c

Tình Tr ng Tích T Protein Ph Nang Ph i

Tình tr ng tích t protein ph nang ph i (Pulmonary alveolar proteinosis -

c a lipoproteinaceous trong đư ng d n khí ngo i vi, hơn là m t b nh ph i

k đi n hình Hay g p hơn nam gi i, PAP thư ng có bi u hi n th m l ng,

v i khó th , m t m i, sút cân, ho và s t nh R a toàn b ph i thư ng là phương pháp mang l i l i ích

Thâm Nhi m B ch C u Ái Toan Ph i

ph i và trong máu ngo i vi Tăng b ch c u ái toan khu v c nhi t đ i liên quan đ n nhi m kí sinh trùng; viêm ph i tăng b ch c u ái toàn do thu c l i hay g p hơn M H i ch ng Löffler bao g m thâm nhi m di căn ph i và các tri u ch ng lâm sàng t i thi u Viêm phôi tăng b ch c u ái toan c p tính là tình

tr ng thâm nhi m ph i có h oxy máu n ng Viêm ph i tăng b ch c u ái toan

m n tính thư ng là ch n đoán phân bi t v i các b nh ph i k khác; nó bao g m

s t, ho và sút cân, cùng v i hình nh thâm nhi m ngo i vi trên phim Xquang

B nh này dư ng như có đáp ng nhanh chóng v i glucocorticoid

H i Ch ng Xu t Huy t Ph Nang

R t nhi u b nh có th gây nên xu t huy t ph nang lan t a, bao g m h i ch ng viêm

m ch h th ng (ví d : b nh u h t viêm đa m ch Wegener), b nh c a mô liên k t (ví d : SLE) và h i ch ng Goodpasture M c dù thư ng di n ra c p tính, nhưng các giai đo n tái phát thư ng d n đ n xơ ph i Ho ra máu có th không x y ra ngay t đ u trong m t ph n ba s trư ng h p Xquang ng c cho th y hình nh

c n quang lan t a Dlco có th tăng Li u cao methylprednisolone tiêm tĩnh m ch thư ng đư c ch đ nh, sau đó s gi m li u corticoid d n d n L c huy t tương có

th hi u qu trong h i ch ng Goodpasture

B nh Ph i Mô Bào X - B nh T Bào Langerhans Ph i (Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis - PLCH)

tu i t 20-40 Bi u hi n c a b nh thư ng g m ho, khó th , đau ng c, g y sút và s t Tràn khí màng ph i xu t hi n 25% s trư ng h p Ch p HRCT cho th y hình nh n t c n quang ưu th phía đ nh ph i và nang thành

m ng, đây g n như là ch n đoán c a b nh này D ng hút thu c là phương pháp can thi p ch y u

of pts High-resolution chest CT scan reveals upper-zone-predominant nodular opacities and thin-walled cysts, which are virtually diagnostic of this disorder Smoking cessation is the key therapeutic intervention