VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (nội BỆNH lý)

thấy nhiều phế cầu.hóa đỏ Sau một, hai ngày thùy phổi bị viêm có màu đỏ chắc như gan, gọi là thùy phổi bị đông đặc.. Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều

Viêm ph i là tình tr ng nhi m trùng c a nhu mô ổ ạ ễ ủ

ph i bao g m viêm ph nang, ng và túi ph nang, ti u ổ ồ ế ố ế ể

ph qu n t n ho c viêm t ch c k c a ph i.ế ả ậ ặ ổ ứ ẽ ủ ổ

ĐỊNH NGHĨA

DỊCH TỂ

• Thứ 4 /nguyên nhân tử vong

• Ở VN, tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều trị

trung bình 10-14 ngày

• Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ tử

vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng

• Lớp nhầy lông

• IgA: chống virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố

VK, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc.

• IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết

và opsonin VK, hoạt hoá bỗå thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố VK và ly giải VK

• ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

mao và bên trên là lớp nhầy dạng gel

( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )  Vi nhung mao

vận chuyển lớp nhầy bằng những móc cực nhỏ ở đầu vi nhung mao

Figure 2-44 part 3 of 3

Figure 2-53 part 1 of 3

Figure 2-53 part 2 of 3

Figure 2-53 part 3 of 3

Figure 9-1 part 1 of 2

Figure 9-1 part 2 of 2

thấy nhiều phế cầu.

hóa đỏ

Sau một, hai ngày thùy phổi bị viêm có màu đỏ chắc như gan, gọi

là thùy phổi bị đông đặc Trong phế nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu

và vi khuẩn Mảnh phổi cắt ra bỏ vào nước thì chìm.

• Giai đoạn gan hóa xám

Vùng phổi vị viêm màu xám, trên mặt

có mủ, trong phế nang có nhiều bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào,

ít hồng cầu Thực bào nuốt các phế cầu và các tế bào còn lại trong dịch tiết, tiếp tục đến khi khỏi gọi là giai đoạn gan hóa vàng

• T n th ng gi i ph u b nh T n th ng gi i ph u b nh ổ ổ ươ ươ ả ả ẫ ẫ ệ ệ trong viêm ph qu n – ph i ế ả ổ

TIÊU CHU N CH N ĐOÁN Ẩ Ẩ

Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc không ở trong bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

1 Có một trong những biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, uể oải, ớn lạnh, ăn uống kém, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.

2 Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.

3 Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ.

4 Xquang ngực: đông đặc/thâm nhiễm mới.

1 Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.

2 Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần

Thơ.

3 Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired

pneumonia in adults: 2009 update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27

PHÂN LOẠI

• Theo hình thái: phế quản phế viêm và viêm

phổi thùy, viêm phổi mô kẽ

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Heamophilus influenzae

Nhiễm trùng phối hợp

Vi khuẩn gram âm đường ruột

Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

Virus hô hấp

Legionella spp

VPCĐ chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU

Streptococcus pneumoniae

Vi khuẩn gram âm đường ruột

Staphylococcus aureus

Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae

CAP – Tác nhân

40-60% - không xác định được 2-5% - ≥ 2 tác nhân được xác định

- Nguyên nhân th ng g p ườ ặ

- VP thùy (th ng 1 thùy) ườ

- Th ng g p BN l n tu i, ườ ặ ở ớ ổ nhi u b nh đ ng m c ề ệ ồ ắ

Streptococcus pneumoniae

Ti n s nôn ói và gi m ý ề ử ả

th c ứ Ph bi n viêm ph i hít và viêm ph i t o hangổ ế ởổ ạ ổ Vi khu n k khíẩ ị Hi m g p ặế

Streptococcus pneumoniae

Tu i < 2 ho c > 65 Gi i nam ổ ặ ớ

Thói quen sinh ho t: nghi n r ạ ệ ượ u n ng, hút thu c lá ặ ố

B nh đ ng m c: b nh gan m n, b nh th n m n, suy tim sung huy t, suy dinh d ệ ồ ắ ệ ạ ệ ậ ạ ế ưỡ ng, b nh tâm ệ

th n, COPD, suy gi m mi n d ch, nhi m HIV, ghép c quan ầ ả ễ ị ễ ơ

B nh ph i n n t ng: COPD, ung th ph qu n, b nh x nang ệ ổ ề ả ư ế ả ệ ơ

B nh n i khoa m n tính: đái tháo đ ệ ộ ạ ườ ng, suy th n ậ

Nhi m siêu vi: influenza, s i T c u là nguyên nhân hàng th hai sau ph c u gây viêm ph i sau ễ ở ụ ầ ứ ế ầ ổ nhi m cúm ễ

Tiêm chích xì ke, thuyên t c huy t kh i nhi m trùng trong viêm n i tâm m c nhi m trùng ắ ế ố ễ ộ ạ ễ

Y u t nguy c nhi m các tác nhân viêm ph i khác ế ố ơ ễ ổ

nhau

Y u t nguy c VPCĐ do P.aeruginosae: b nh c u trúc ph i nh b nh x nang, giãn ph qu n, COPD n ng (FEV ế ố ơ ệ ấ ổ ư ệ ơ ế ả ặ 1

< 30%), dùng kháng sinh th ườ ng xuyên.

Y u t nguy c VP b nh vi n do P.aeruginosae:đ t n i khí qu n kéo dài, dùng kháng sinh tr ế ố ơ ệ ệ ặ ộ ả ướ c đó đ c bi t là ặ ệ kháng sinh ph r ng ổ ộ

Acinetobacter baumanii

Y u t nguy c VPCĐ do Acinetobacter baumanii:nghi n r ế ố ơ ệ ượ u, tu i già, b nh n i khoa c b n n ng ổ ệ ộ ơ ả ặ

Y u t nguy c VP b nh vi n do Acinetobacter baumanii:đ t n i khí qu n,ch n th ế ố ơ ệ ệ ặ ộ ả ấ ươ ng đ u, ph u thu t th n ầ ẩ ậ ầ kinh, hít s c, ARDS ặ

Vi khu n k khí ẩ ỵ

B nh ph i c b n: ung th ph qu n, giãn ph qu n, nh i máu ph i ệ ổ ơ ả ư ế ả ế ả ồ ổ

Viêm ph i hít ổ

Nhi m khu n k khí vùng h u h ng ễ ẩ ỵ ầ ọ

VIÊM PHỔI THÙY

 Kh i phát đ t ng t sau nhi m l nh có c n rét ở ộ ộ ễ ạ ơ run kho ng 30 phút + s t cao, đau ng c, khó ả ố ự

th , lúc đ u ho khan => ho kh c đàm m ở ầ ạ ủ (đi n hình màu r s t) ể ỉ ắ

 Toàn thân: m t m i, 1/3 herpe môi, đau ệ ỏ ở

kh p, phát ban ớ

 Gđ s m: gi m RRPN, ran n /ti ng c MP ớ ả ổ ế ọ

Gđ đi n hình: h i ch ng đông đ c ể ộ ứ ặ

Xquang ng c ự Xquang ng c ự

Hình nh đi n hình c a viêm ph i ả ể ủ ổ thuỳ là đám m hình tam giác ờ

ho c hình thang có đáy h ng ra ặ ướ ngoài thành ng c, th ng khu trú ự ườ thuỳ gi a và d i, bên ph i

nhi u h n bên trái, bên trong có ề ơ hình nh ph qu n h i, không phì ả ế ả ơ

đ i h ch r n ph i ạ ạ ố ổ

PH QU N PH VIÊM Ế Ả Ế

PH QU N PH VIÊM Ế Ả Ế

• Khởi đầu bán cấp với các triệu chứng sổ mũi,

viêm họng, sốt 38-39oC, cơn rét run ngắn, ho khan

• Toàn thân: mệt mỏi, mạch nhanh, tím tái, khó

thở, rút lõm trên ức, trên xương đòn

• Khám phổi: ran nổ, ẩm, rít, ngáy lan toả đối

xứng hai phổi

Xquang ng c ự Xquang ng c ự

Các bóng m n m c nh r n ph i ờ ằ ạ ố ổ

và xung quanh ph qu n do viêm ế ả làm d y thành ph qu n, ho c ầ ế ả ặ các đ ng m xung quanh r n ườ ờ ố

ph i và đáy ph i T n th ng lan ổ ổ ổ ươ

to hai ph i, ch y u thuỳ ả ở ổ ủ ế ở

d i ướ

VIÊM PH I MÔ K Ổ Ẽ

hô hấp trên, ho khan hoặc khạc đàm nhầy, sốt nhẹ, mệt mỏi

máu tán huyết, viêm gan, ruột, đau cơ khớp, hội chứng Stevens-Johnson, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, viêm tuỷ ngang, viêm hạch…

hình, có thể nghe rải rác ran ẩm, ran nổ.

Xquang ng c ự Xquang ng c ự

T n th ng mô k th ng ổ ươ ẽ ườkhu trú r n n n ph i không ở ố ề ổ

h th ng và không thu n ệ ố ầ

nh t Gđ s m có hình nh ấ ớ ảkính m ho c l i nh , khi ờ ặ ướ ỏ

ti n tri n thì th y các đ m ế ể ấ ốđông đ c ph i nh r i rác ặ ổ ỏ ả

ch y u thuỳ d i.ủ ế ở ướ

Không điển hình

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức

là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày

Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• HAP: Viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện,

bệnh nhân không đang trong thời kỳ ủ bệnh lúc nhập viện

• VAP: Viêm phổi xuất hiện hơn 48-72 giờ sau khi

bệnh nhân được đặt NKQ.

• HCAP: Viêm phổi ở bệnh nhân đã từng nhập viện ít

nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày trước, bệnh nhân sống trong trại điều dưỡng, bệnh nhân mới được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trị hoặc chăm sóc vết thương (mổ) trong vòng 30 ngày trước, bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

– Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticosteroids)

– Bệnh nội khoa kết hợp: ĐTĐ, suy tim, bệnh lý ác tính, bệnh gan mạn

– Tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày

– Bệnh cấu trúc phổi (bronchiectasis)

– Điều trị Corticosteroid (>10 mg prednisone/day)

– Điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng qua

– Suy dinh dưỡng

Yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt (trực khuẩn gram âm, Pseudomonas spp và kháng thuốc), cần xác định ngay khi nhập viện (theo hội lao và bệnh phổi Việt Nam)

1

2

3

4

Nhóm 1

Tử vong thấp

Nhóm 2

Tử vong trung bình

Nhóm 3

Tử vong cao

Có thể thích hợp

để điều trị tại nhà

Xem xét điều trị theo dõi trong bệnh viện

Các l a ch n có th g m: ự ọ ể ồ

N i trú ng n h n; ộ ắ ạ Ngo i vi n theo dõi t i ạ ệ ạ

b nh vi n ệ ệ

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi

nặng

Đánh giá chuy n ICU ể

đ c bi t n u đi m ặ ệ ế ể CURB-65 = 4 ho c 5 ặ

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

TIÊN L ƯỢ NG T VONG Ử

PORT Scoring – PSI

Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)

Phân độ nặng - PORT

CAP – Qu n lý t thang đi m PSI ả ừ ể

Giảm tỉ lệ Bn nguy cơ thấp cần nhập viện từ 50% còn 43%, nhưng 9% BN xuất viện lúc đầu theo nguyên tắc này cần nhập viện sau đó

Nhiễm trùng ngoài phổi

Nguy cơ viêm phổi hít

Bệnh đồng phát không ổn định

Tổn thương trên X quang phổi:

Tổn thương nhiều thùy

Tiến triển nhanh >50%/24h

Abcess, tràn dịch màng phổi

NO

Điều trị ngoại trú

YES

Có một trong những dấu hiệu sau:

Shock hoặc dấu hiệu giảm tưới máu

• Tụt huyết áp

• Rối loạn tri giác

• Nước tiểu < 30ml/p Suy hô hấp?

Nhập ICU

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy)

Tiên Đoán nhập ICU

0 – 2 pts: Nguy cơ thấp

3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)

5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)

≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3)

Điểm tối đa là 11

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

• Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

– Nhịp thở  30 lần/min– Lú lẫn/mất phương hướng– BUN  20 mg/dL

– Giảm BC ( < 4000 cells/mm3 )

– Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg– Thâm nhiễm nhiều thùy

– Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250– Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm3 )

– Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng của ATS/IDSA

Normal CXR & Pneumonic Consolidation

Lobar Pneumonia – S.pneumoniae

CXR – PA and Lateral Views

Lobar versus Segmental - Right Side

Lobar Pneumonia

Special forms of Consolidation

Complications of Pneumonia

Empyema

5202/23/21 52

Xét nghi m h tr khác ệ ỗ ợ

XN Đàm:

• Soi, Nhu m Gram:Soi, Nhu m Gram:ộộ

– G i ý lo i vi trùng gây b nh Gram (-) hay (+).G i ý lo i vi trùng gây b nh Gram (-) hay (+).ợợ ạạ ệệ

Pseu Aeguginosae H.Influenzae. Staphylococcus_aureus

Klebsiella Pneumoniae Streptococcus Pneumoniae

5402/23/21 54

Streptococcus Pneumonia Staphylococcus_aureus

H.Influenzae Pseu Aeguginosae

– Kháng nguyên S.pneumoniae và Legionella trong n c ti uKháng nguyên S.pneumoniae và Legionella trong n c ti uướ ể ướ ể

– Đ nh y và đ đ c hi u cao cho c hai test.Đ nh y và đ đ c hi u cao cho c hai test.ộ ạ ộ ạ ộ ặ ộ ặ ệ ệ ả ả

– Có th s d ng đ c ngay c khi đã dùng kháng sinh Có th s d ng đ c ngay c khi đã dùng kháng sinh ể ử ụ ể ử ụ ượ ượ ả ả thích h p Tuy nhiên, test còn nhi u gi i h n ợ ề ớ ạ

thích h p Tuy nhiên, test còn nhi u gi i h n ợ ề ớ ạ

H ướ ng x trí theo phân t ng nguy c ử ầ ơ

57 02/23/21

BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)

Yes

Chẩn đoán LS VPCĐ NO

ĐI U TR (theo ATS – IDSA 2007) Ề Ị

Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin,

Gemifloxacin)

hay Macrolide mới + Beta lactam

*: Azithromycin, Clarithromycin

ĐI U TR (theo ATS – IDSA 2007) Ề Ị

Fluoroquinolone hô hấp

hay Macrolide mới + Beta lactam

*: Amoxicillin liều cao, amoxicillin clavulanate, cefpodoxime, cefuroxime, ceftriaxon

ĐI U TR (theo ATS – IDSA 2007) Ề Ị

BN NHẬP ViỆN

KHOA NỘI Và/hoặc dùng KS trước

Fluoroquinolone hô hấp

hay Macrolide mới + Beta lactam

Macrolide mới + Beta lactam*

hay Fluoroquinolone hô hấp

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

* (IV): Ceftriaxon, Cefotaxime, Ampicillin-sulbactam, ertapenem

Nếu MRSA: Vancomycin hoặc Linezolid

d ng beta ị ứ lactam

Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam*

/penem + Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam

/penem + Aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam

+ Fluoroquinolone

hô hấp + Aminoglycoside

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

*: piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem

63

Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr VPCĐ (theo ERS ế ử ụ ệ ề ị 2011)

Nhóm b nh nhân ệ Khuy n cáo đi u tr ế ề ị

N i trú ộ

(Không ICU) ở

(meropenem) + Ciprofloxacin

Aminopenicillin/kháng b-lactamase Levofloxacin

Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Macrolide (azithromycin) ± Rifampicin

a Có th s d ng thu c t ể ử ụ ố ươ ng đ ươ ng

b erythromycin

c Trong nhóm fluoroquinolones, moxifloxacin có ho t tính di t ph c u t t nh t ạ ệ ế ầ ố ấ

BN nguy có cao nhi m vi khu n gram (-), th ng dùng b-lactamase ph r ng, n u không nguy

c nhi m P aeruginosa, ertapenem có th s d ng ơ ễ ể ử ụ

d Ceftazidime + penicillin G đ bao vây S pneumoniae ể

N i trú/ngo i trú: ộ ạ b-lactam/kháng b-lactamase ho c Clindamycin ho c ặ ặ cephalosporin™ + metronidazole (u ng) ho c ố ặ

moxifloxacin ICU:

Clindamycin + cephalosporin ho c ặ Cephalosporin + metronidazole

Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g u ng × ố 2 l n/ngày ầ ho c ặ Erythromycin 0.5g u ng × 4 l n/ố ầ ngày

PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g u ng/8h ho c ố ặ Moxifloxacin 0.4g 1v u ng/l n/ngày ố ầ

Nguy

c ơ

n ng ặ

PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Cephalosporin II,III

PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Ceftazidim 1-2g TMC/8h

N ng ặ PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Cetriaxon 2g TM/l n/ngày ầ

PĐ 3+ Ceftazidim 2g TMC/8h ho c ặ Ertapenem 1g TTM/ngày

80mg TM/8h

Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr VPCĐ ế ử ụ ệ ề ị (theo B Y t Vi t Nam 2013) ộ ế ệ

Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr ế ử ụ ệ ề ị

VPCĐ

(theo B Y t Vi t Nam 2015) ộ ế ệ

Nhóm b nh nhân ệ Khuy n cáo đi u tr ế ề ị

Ngo i trú ạ - B nh nhân kh e m nh và không dùng kháng sinh g n đây ệ ỏ ạ ầ

- Có bi u hi n c a b nh lý n n ể ệ ủ ệ ề * ho c s d ng thu c c ch mi n d ch ặ ử ụ ố ứ ế ễ ị

- nh ng n i có t l nhi m trùng cao và t l cao ph c u kháng Ở ữ ơ ỷ ệ ễ ỷ ệ ế ầ

N i trú ộ

(Không ICU) ở

N i trú ộ

(Khoa ICU)

(B ng ch ng m c đ I) ằ ứ ứ ộ

và aztreonam

Các tr ườ ng h p ợ

đ c bi t ặ ệ

Ciprofloxacin/levofloxacin 750 mg.

azithromycin.

Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr ế ử ụ ệ ề ị

VPCĐ

(theo B Y t Vi t Nam 2015) ộ ế ệ

* Bệnh lý nền bao gồm: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh gan, bệnh thận, đái tháo đường, nghiện rượu, các bệnh

ác tính, cắt lách, suy giảm miễn dịch.

** Fluoroquinolon đường hô hấp: Moxifloxacin, Levofloxacin

Cúm A và B Amantadin 100 mg, 2 l n/ngày, 5 ngày (dùng ầ

mg/ml khí dung qua mask trong 2

gi , 3 l n/ngày ờ ầ

thai nhi, đ t bi n gen, ộ ế